TRABAJO FIN DE GRADO Título Estudio y prevención de los efectos tóxicos de los citostáticos en pacientes y personal sanitario Autor/es Cristina Crespo Montoya Director/es Lucía Antón Vicente Facultad Escuela Universitaria de Enfermería Titulación Grado en Enfermería Departamento Curso Académico 2014-2015 Estudio y prevención de los efectos tóxicos de los citostáticos en pacientes y personal sanitario, trabajo fin de grado de Cristina Crespo Montoya, dirigido por Lucía Antón Vicente (publicado por la Universidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported. Permisos que vayan más allá de lo cubierto por esta licencia pueden solicitarse a los titulares del copyright. © © El autor Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2015 publicaciones.unirioja.es E-mail: [email protected] ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA UNIVERSIDAD DE LA RIOJA ESTUDIO Y PREVENCIÓN DE LOS EFECTOS TÓXICOS DE LOS CITOSTÁTICOS EN PACIENTES Y PERSONAL SANITARIO CRISTINA CRESPO MONTOYA TRABAJO FIN DE GRADO TUTOR: LUCÍA ANTÓN VICENTE ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA Fecha de entrega: 29/06/2015, curso 2014/2015. Convocatoria Junio 2015 RESUMEN Los efectos tóxicos de los citostáticos son frecuentes y en ocasiones graves. A veces, resultan inevitables ya que van unidos a su capacidad terapéutica, pero en otros casos, pueden y deben minorarse o evitarse con medidas preventivas, dirigidas a los pacientes y a todo el personal que participa en la cadena desde que se recibe el medicamento procedente del laboratorio, hasta la administración al enfermo. Desde que comenzaran a emplearse sustancias para el tratamiento de las enfermedades neoplásicas tratando de impedir la reproducción de las células cancerosas, se han realizado multitud de estudios y elaborado protocolos recopilando sus efectos negativos y las medidas convenientes en su prevención; todas ellas, han ido sufriendo transformaciones en la medida que también han evolucionado estas sustancias, química y tecnológicamente. Este documento trata de sintetizar las recomendaciones más recientes en relación con la protección tanto de pacientes como de todo el personal que interviene y se relaciona de alguna manera con los quimioterápicos citotóxicos, haciendo especial revisión en las sustancias empleadas en los cánceres más prevalentes en nuestro medio, La Rioja. ABSTRACT The toxic effects of cytostatic agents are frequent and sometimes severe. Occasionally they are inevitable, since they are associated to their therapeutic ability. But sometimes they can and must be reduced or avoided with preventive measures, directed to patients and all medical personnel involved in the whole process, from the reception of the medication to its administration. Since certain substances started to be used for the treatment of neoplastic illnesses, trying to prevent the reproduction of cancer cells, a lot of research has been carried out and a great deal of protocol has been established, gathering a list of the negative effects of these substances and taking the most appropriate measures for their prevention. These negative effects and protocols have undergone continuous transformations in the same way the substances for the treatment of neoplastic illnesses have been improved chemically and technologically. This document tries to summarise the most recent recommendations regarding the protection of patients and of all the medical personnel who interacts in any way with the cytotoxic chemotherapy agents. 2 1. INTRODUCCIÓN 1.1. ¿QUÉ ES EL CÁNCER? El cáncer engloba un conjunto de enfermedades caracterizadas por el crecimiento y división de células anormales desarrolladas, en una parte del cuerpo. Esta proliferación anormal de las células forma unas masas denominadas “tumores” o “neoplasias”, que en su expansión destruyen y sustituyen a los tejidos normales (1). 1.2 TIPOS DE CÁNCER Los tumores pueden ser benignos, los cuales no se diseminan a otras partes del cuerpo, se pueden extirpar y generalmente no reaparecen, o malignos, compuestos por células que se dividen sin control. En este tipo de tumores, a veces, las células se separan del mismo y a través de los vasos sanguíneos o linfáticos invaden otro órgano o tejido donde pueden seguir creciendo y formar nuevos tumores, recibiendo el nombre de metástasis (1). Existen más de 100 tipos de cáncer, que reciben su nombre en función del tejido u órgano en el que han sido originados o según el tipo de célula que los forma. 1.3 CATEGORÍAS DE CÁNCER Algunas categorías de cáncer que empiezan en tipos específicos de células son los siguientes (2): - Carcinomas: Son los más habituales, afectan a las células epiteliales. Incluyen muchas variedades de cáncer de pulmón, mama, colon, próstata, páncreas, etc. - Leucemias: Afectan a las células sanguíneas e infiltran a la médula ósea impidiendo la producción del resto de células normales. - Sarcomas: Originados en el tejido conectivo o conjuntivo. El más habitual es el de huesos. - Linfoma: Se forman en el tejido linfático, afectando a los linfocitos. Pueden ser de dos tipos: linfoma no-Hodgkin y linfoma Hodgkin. - Melanoma: Se origina en los melanocitos, siendo su más frecuente aparición en la piel, aunque también puede aparecer en otros tejidos con pigmentación. 3 - Mieloma Múltiple: Empieza en las células plasmáticas. También se le denomina enfermedad de Kahler. - Tumores cerebrales y de la médula espinal. - Otros tipos de tumores son los de células germinativas, neuroendocrinos y carcinoides. 1.4 FACTORES PREDISPONENTES PARA DESARROLLAR LA ENFERMEDAD Aunque en la mayoría de los casos la causa del cáncer es desconocida, existen factores favorecedores y/o predisponentes para su aparición, siendo de influencia favorable procurar hábitos de vida saludables, realizar controles de salud y evitar la exposición a tóxicos. En algunos casos se observa cierto riesgo genético familiar (el cual es muy variable), es decir, el hecho de que aparezca un cáncer en un familiar no implica la aparición del mismo en futuras generaciones, pero es muy importante detectar los casos de cáncer hereditario para llevar a cabo medidas preventivas. Por otro lado, la contaminación, ya sea de alimentos, del aire, acuática o del suelo también favorece la aparición de la enfermedad; además, las personas que consumen tabaco y/o alcohol, que siguen dietas insanas, el sedentarismo, obesidad, etc., aumentan las probabilidades de padecer cáncer. Las radiaciones ultravioleta también favorecen la aparición del melanoma. Por último, algunas infecciones aumentan las probabilidades de padecerla, como el Virus del Papiloma Humano, de la Hepatitis B o el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) (3). 1.5 DIAGNÓSTICO Y ESTATIFICACIÓN El diagnóstico del cáncer incluye además de una correcta historia clínica (anamnesis, exploración física, etc.), la realización de distintas pruebas complementarias: analíticas de sangre y de orina, ecografías, radiografías, resonancias magnéticas, TAC, citologías etc. Es muy frecuente la realización de una biopsia, técnica que consiste en la extracción de un fragmento de tejido para realizar un estudio del mismo y poder detectar células cancerosas o precancerosas. 4 Tras realizar el diagnóstico y antes de recibir tratamiento específico, todos los canceres son estatificados, lo cual recibe el nombre de estadío clínico. Esta estadificación puede volver a realizarse posterior a la cirugía o biopsia. Los elementos comunes que se consideran a la hora de definir el estadío clínico de un tumor son los siguientes: - Sitio del tumor y tipo de célula que lo forma. - Tamaño del tumor o extensión del mismo. - Número de tumores. - Grado del tumor (que indica la rapidez con la que probablemente ese tumor crecerá y se extenderá) (2). 1.6 TERAPIAS EMPLEADAS EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER Para la curación de esta enfermedad, existen diferentes terapias. Se trata de tratamientos individualizados para cada paciente. Para hacer una elección adecuada del mismo hay que tener en cuenta varios factores: tipo de tumor, condiciones del paciente y objetivo buscado (curarlo o aliviar los síntomas que este provoca). Los métodos más utilizados son los siguientes (4): - Cirugía. - Radioterapia. - Quimioterapia. - Terapia Hormonal. - Inmunoterapia o terapia biológica. - Medicina complementaria o alternativa. - Transplante de células hematopoyéticas. La cirugía es un tratamiento muy eficaz para muchos tipos de cáncer. Consiste en la extirpación de todo o parte del tejido canceroso después de la realización del diagnóstico, aunque también puede utilizarse para diagnosticar y obtener más información sobre el cáncer (dónde está, si se ha diseminado y si afecta a la función de otros órganos). Existen distintos tipos de cirugía, pudiendo ser cirugía curativa, que es la más frecuente, reconstructiva, diagnóstica, para determinación del estadío, de reducción de masa, paliativa y preventiva. Otros tipos de cirugía menos invasiva son la cirugía laparoscópica, láser, criocirugía, cirugía microscópica y endoscopia (5). 5 La finalidad de la radioterapia es la destrucción de las células cancerosas y la reducción al mínimo del daño en el tejido sano circundante. Se lleva a cabo mediante radiaciones ionizantes, que destruyen o dañan las células cancerosas y reducen el tamaño del tumor, en un área concreta del cuerpo. Se trata de un tratamiento local, utilizado en más del 50% de los pacientes (suele utilizarse en leucemias, linfomas y en casi todos los tumores sólidos) y puede utilizarse sola o combinada con otros tratamientos como la cirugía o la quimioterapia. La terapia hormonal es un tratamiento sistémico que previene el riesgo de reaparición del cáncer tras la cirugía o como tratamiento neoadyuvante. Un fármaco muy utilizado es el tamoxifeno, sobre todo en el cáncer de mama (6). La inmunoterapia o terapia biológica es un tipo de terapia que favorece la defensa del propio organismo para afrontar el cáncer, funcionando para detener o ralentizar el crecimiento de las células cancerosas, y de esta forma evitar que el cáncer se propague. Existen diferentes tipos de terapias biológicas: anticuerpos monoclonales, inmunoterapias no específicas y vacunas contra el cáncer (1, 7). El trasplante de células hematopoyéticas se utiliza para restaurar estas células cuando la médula ósea se ha dañado por la enfermedad o por el tratamiento de quimioterapia o radioterapia. Consiste en recoger células madre e infundir esas células en el paciente, consiguiendo recuperar así la función del sistema hematopoyético e inmunológico. Solo puede utilizarse en tumores hematológicos (8). La medicina complementaria incluye prácticas y productos como suplementos de hierbas, meditación, etc. Suele utilizarse como complemento de los tratamientos convencionales, y está enfocada a la mejora de la calidad de vida de los pacientes, intentando paliar los síntomas de la enfermedad, y a la estimulación del sistema inmune de los mismos (9). Por último, la quimioterapia consiste en la utilización de uno o varios fármacos, denominados antineoplásicos o quimioterápicos, que pueden utilizarse solos o combinados. Estos fármacos circulan por el torrente sanguíneo y dañan las células cancerosas, aunque el daño a las células normales es inevitable y por ello se pueden producir efectos secundarios en la persona en mayor o menor 6 grado. El objetivo de este tratamiento depende del tipo de cáncer y de su diseminación; en función de esto, puede tener una finalidad curativa, es decir, utilizarse para eliminar las células cancerosas y su reaparición, o una finalidad paliativa, cuando no es posible eliminar el tumor, con el objetivo de controlar la enfermedad y los síntomas que ésta provoca, retrasando el crecimiento de las células cancerosas, y mejorando así la calidad de vida del enfermo y si es posible poder aumentar su supervivencia. Es un tratamiento que suele utilizarse combinado con la cirugía y la radioterapia, pudiendo clasificarse de las siguientes maneras: En función del momento de administración y del objetivo buscado: - Tratamiento neoadyuvante: Se emplea antes de la cirugía o de la radioterapia para reducir el tamaño del tumor, permitiendo disminuir el estadío tumoral y mejorando así los resultados de la cirugía y de la radioterapia. - Tratamiento adyuvante: Utilizado después de la cirugía o radioterapia para destruir las células cancerosas restantes. - Quimioterapia concomitante: Se administra a la vez con la radioterapia para realizar al mismo tiempo un tratamiento local y sistémico, lo cual aumenta la eficacia terapéutica de ambos. - Quimioterapia paliativa: Es el tratamiento de elección en tumores metastásticos que no van a ser intervenidos y cuya finalidad no es curativa, sino para aliviar los síntomas del cáncer. Según la forma de administración: - Monoterapia: Administración de un único antineoplásico. - Poliquimioterapia: Varios antineoplásicos asociados con diferentes mecanismos de acción, que disminuyen su acción individual y potencial la acción todos juntos. Puede ser combinada (varios fármacos administrados conjuntamente) o secuencial (administración de fármacos secuencialmente). 7 Según la vía de administración: La más frecuente es la vía intravenosa, aunque también pueden administrarse de forma oral, intramuscular o subcutánea, y de manera menos frecuente por vía intraarterial, intraperitoneal o por vía tópica. El tratamiento quimioterápico se administra en forma de ciclos, de manera intermitente debido a los efectos secundarios que puede producir, de esta manera se deja tiempo para la recuperación de las células sanas que han podido dañarse. La duración de los tratamientos es variable, y el lugar de administración suele ser el Hospital de Día Oncológico; solamente en determinadas circunstancias, dependiendo del tipo de fármacos utilizados y del estado que presente el paciente será necesario el ingreso en la planta de Oncología para la administración del tratamiento (1,10). 1.7 JUSTIFICACIÓN DEL TRABAJO El cáncer cada vez afecta a más españoles. En pocos años, se convertirá en la primera causa de muerte del país, siendo responsable de una de cada tres. Según la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), se prevee en España la aparición de 222.069 casos nuevos de cáncer en el año 2015. La incidencia del cáncer en varones será de 136.961 casos, siendo el tumor más frecuente el de pulmón, seguido del cáncer de próstata y del colorrectal. En cambio, en las mujeres se calcula la aparición de 85.108 casos nuevos, siendo el más frecuente el de mama, seguido del colorectal y los tumores ginecológicos (útero, ovario, trompas de Falopio y cáncer de Cervix). El tratamiento de estos tumores malignos suele consistir en una intervención quirúrgica y posteriormente, dependiendo del caso, sesiones de quimioterapia y/o radioterapia. La cirugía y la radiación son considerados tratamientos locales, actuando solamente en una zona determinada del cuerpo dirigida exclusivamente al tumor, por el contrario, la quimioterapia es un tratamiento sistémico, ya que los fármacos utilizados, llamados citostáticos, circulan por todo el cuerpo hasta 8 llegar a las células cancerosas, con el fin de inhibir su crecimiento y causar disfunción celular. Estos fármacos pueden utilizarse solos o combinados, en diferentes formas de administración, composiciones, etc., pero está demostrado que la utilización en dosis terapéuticas de los mismos puede producir efectos nocivos tanto en los pacientes como en el personal sanitario que se encarga de su manejo. Por este motivo, y puesto que la incidencia de esta enfermedad cada vez es mayor, he creído importante realizar un estudio acerca de los efectos tóxicos que provocan estos fármacos en los pacientes y en el personal sanitario que los maneja, así como establecer las medidas de prevención necesarias para evitar o disminuir posibles efectos adversos en ambos. 9 2. OBJETIVOS Objetivo general. Establecer medidas preventivas para evitar y/o minimizar los efectos tóxicos en pacientes y personal de enfermería, causados por los citostáticos empleados con mayor frecuencia en el tratamiento del cáncer en La Rioja. Objetivos específicos. 1. Determinar los citostáticos más utilizados en el tratamiento de los cánceres más prevalentes en La Rioja. 2. Analizar los efectos tóxicos de los citostáticos en los pacientes y medidas para paliarlos. 3. Describir las actividades de enfermería relacionadas con la administración de citostáticos y riesgos en su manejo. 4. Establecer procedimientos de trabajo seguros para los trabajadores en las distintas áreas de actuación relacionadas con la manipulación de fármacos citostáticos, con el fin de disminuir el riesgo y minimizar la exposición. 10 3. METODOLOGÍA La presente investigación consiste en un estudio descriptivo cuyo objetivo es analizar y detallar, a partir de estudios previos realizados, medidas preventivas para disminuir los efectos tóxicos causados por los citostáticos, centrándonos en los más empleados para el tratamiento de los cánceres más prevalentes en la población riojana (mama, pulmón, colon, próstata y vejiga). Está dirigido a los pacientes que requieren tratamiento con quimioterapia y especialmente al personal que maneja este tipo de fármacos. Para la elaboración de este estudio, se comenzó la búsqueda de información a mediados del mes de febrero del año 2015. Han sido varias las fuentes de información utilizadas para recopilar la información adquirida: - Guías clínicas actualizadas que contienen información sobre procedimientos de trabajo seguros para los profesionales así como guías que incluyen recomendaciones para los pacientes subsidiarios al tratamiento con quimioterapia. - Protocolos de manejo seguro de citostáticos (del Servicio Riojano de Salud, Servicio Vasco de Salud y otros). - Información de guías elaboradas por el Ministerio de la Seguridad e Higiene del trabajo. - Sedes de páginas Web con información actualizada (Sociedad Española de Oncología Médica, Asociación Española Contra el Cáncer, American Society of Clinical Oncology, Instituto Nacional del Cáncer, American Cancer Society, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, etc.). - Boletín Epidemiológico de la Consejería de Salud de La Rioja. - Libros: Vademécum y Técnicas y procedimientos de enfermería. - Artículos de revistas científicas. 11 - Consulta en bases de datos bibliográficas relacionadas con las Ciencias de la Salud: PubMed, Scielo y Dialnet, utilizando los operadores boleanos “and” y “or” y las siguientes palabras clave: “cytostatics”, “toxic efects”, “preventive methods”, “cancer”, “patient”, “risk”, “nursing”, “sanitary personnel”, “exhibition” (“citostáticos”, “efectos tóxicos”, “métodos preventivos”, “cáncer”, “pacientes”, “riesgo”, “enfermería”, “personal sanitario”, “exposición”). - Información proporcionada por personal de enfermería trabajador en el Servicio de Hospital de día del Hospital San Pedro de Logroño. - Información obtenida en el Servicio de Farmacia del hospital San Pedro de Logroño. - Google académico. 12 4. DESARROLLO 4.1 CÁNCERES MÁS PREVALENTES EN LA RIOJA El cáncer está considerado como prioritario entre los problemas de salud en nuestra Comunidad Autónoma. Desde 1993 existe un registro específico de esta enfermedad con datos de incidencia. Según datos recogidos del último Boletín Epidemiológico de la Consejería de Salud de La Rioja, publicado en el año 2015, se registraron en el año 2009 un total de 1622 casos nuevos de tumores malignos, de los cuales el 40% han afectado a mujeres y el 60% restante a hombres. En hombres, las cinco neoplasias más frecuentes son las de próstata (25%), colorectal (16%), pulmón (12%), vejiga (9%), y médula ósea (7%). En mujeres, la localización más frecuente ha sido la de mama (29%), seguida del colorectal (14%), médula ósea (6%), cuerpo de útero (5%) y pulmón (5%). En nuestra Comunidad Autónoma, por orden de frecuencia y en ambos sexos, las localizaciones más habituales son el cáncer colorectal, próstata, mama, pulmón y vejiga (11). Imagen 1: Cinco localizaciones más frecuentes enhombres, La Rioja (2009). Imagen 2: Cinco localizaciones más frecuentes en mujeres, La Rioja (2009). Fuente: Epidemiológico de La Rioja. 2015; 7 (1): 1-22. 13 4.2 PRINCIPALES DROGAS ANTINEOPLÁSICAS Y CITOSTÁTICOS UTILIZADOS EN EL HOSPITAL SAN PEDRO DE LA RIOJA No vesicantes Azacitidina Metrotrexate Mecanismo de acción Antimetabolitos Bevacizumab Cetuximab Rituximab Anticuerpos monoclonales Gemtuzumab Trastuzumab Panitumumab Premetrexed Inhibidor crecimiento celular Asparraginasa Inhibidor de aspargina Cladribine Inmunosupresor Fludarabina Inhibidor crecimiento celular Citarabina Citarabina liposomal Tabla 1: Principales drogas antineoplásicas no vesicantes utilizadas en el Hospital San Pedro de La Rioja. Fuente: Elaboración propia a partir del protocolo de manejo seguro de citostáticos, Servicio Riojano de Salud (Agosto, 2012) (12). Vesicantes Mecanismo de acción Amsacarina Inhibidor de la topoisomerasa Bendamustina Agentes alquilantes Bulsulfan Cisplatino Dacarbacina Agentes alquilantes Melfalan Mitomicina C Danorubicina Docetaxel Doxorubicina Inhibidores crecimiento celular Oxaliplatino Vinorelbina 14 Epirubicina Antibióticos Idarubicina Actinomicina D Estreptozotocina Antimetabolito Paclitaxel Inhibidores de los microtúbulos Vinblastina Vincristina Vindestina Tabla 2: Principales drogas antineoplásicas vesicantes utilizadas en el Hospital San Pedro de La Rioja. Fuente: Elaboración propia a partir del protocolo de manejo seguro de citostáticos, Servicio Riojano de Salud (Agosto, 2012) (12). Irritantes Carboplatino Mecanismo de acción Agentes alquilantes Carmustina Ciclofosfamida Ifosfamida Tiotepa Bleomicina Antibiótico Danorubicina liposomal Inhibidores crecimiento celular Doxorubicina liposomal Gemcitabina Bortezomib Etopósido Inhibidores de la topoisomerasa Topotecan Fluoruracilo Antimetabolito Irinotecan Inhibidor de la topoisomerasa I Mitoxantrone Inhibidores de la topoisomerasa Teniposido Raltitrexed Inhibidor de la timidilato sintasa Metotrexate Antimetabolito Tabla 3: Principales drogas antineoplásicas irritantes utilizadas en el Hospital San Pedro de La Rioja. Fuente: Elaboración propia a partir del protocolo de manejo seguro de citostáticos, Servicio Riojano de Salud (Agosto, 2012) (12). 15 4.3 CARACTERÍSTICAS E INDICACIONES DE ALGUNOS CITOSTÁTICOS DE USO FRECUENTE Existen más de 100 citostáticos diferentes, pretender enumerarlos todos sería una lista interminable que además se escapa al objetivo de este estudio. Me limitaré, por tanto, a hacer una relación de los empleados en el tratamiento de los cánceres más prevalentes en La Rioja (13, 14). Cisplatino: Es un agente alquilante indicado para el tratamiento del cáncer avanzado de vejiga (terapia de elección en pacientes no operados), carcinoma de pulmón microcitico y no microcítico avanzado, ovario, epitelioma de células escamosas de cabeza y cuello y carcinoma testicular. Mitomicina C: Es un antibiótico utilizado principalmente para el tratamiento del cáncer superficial de vejiga. También se utiliza para el tratamiento del adenocarcinoma diseminado de estómago y de páncreas en tratamiento combinado. Docetaxel: Es un inhibidor del crecimiento celular utilizado para el tratamiento de: Cáncer de mama, pudiendo administrarse solo o combinado con otros fármacos. - En monoterapia: Indicado para cáncer de mama metastático o localmente avanzado tras fracaso de quimioterapia previa que haya incluido una antraciclina o un agente alquilante. - En combinación con adriamicina + ciclofosfamida se utiliza para cáncer de mama operable con o sin afectación ganglionar. - En combinación con adriamicina: cáncer de mama metastático o localmente avanzado sin quimioterapia previa. - En combinación con trastuzumab: cáncer de mama metastático sin tratamiento previo y cuyos tumores sobreexpresan HER2. - Combinado con capecitabina: cáncer de mama localmente avanzado o metastático con fracaso tratamiento con antraciclinas previo. Cáncer de pulmón - En monoterapia o en tratamiento combinado, se utiliza para el tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico. 16 Cáncer de próstata: Se utiliza para el tratamiento de cáncer de próstata metastático refractario a hormonas, combinado con prednisona o prednisolona. También puede utilizarse para el tratamiento del adenocarcinoma gástrico y de cabeza y cuello. Doxorubicina: Es un antibiótico antraciclino empleado principalmente para el tratamiento del cáncer de mama, pulmón microcítico, y vejiga. También se utiliza para los sarcomas de tejidos blandos y osteogénicos, linfoma de Hodgkin y no Hodgkin, carcinoma recurrente de ovario, leucemias, carcinoma de tiroides y neuroblastoma. Puede utilizarse en monoterapia y combinada con otros fármacos. Oxaliplatino: Es un inhibidor del crecimiento celular indicado en combinación con 5-FU (5-fluoruracilo) y ácido folínico para el tratamiento del cáncer de colon adyuvante en estadío III, o para tumores de colon metastáticos. Vinorelbina: Es un cistostático perteneciente al grupo de los alcaloides de la vinca, indicado en el tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico en estadío avanzado (III o IV), y en el cáncer de mama metastático cuando ha fallado el tratamiento con taxanos y antraciclinas. Epirubicina: Indicada para el tratamiento del carcinoma de mama y de pulmón; además, esta demostrado que su administración intravesical produce mejorías en carcinomas de vejiga (de células papilares de transición o in situ y de forma profiláctica para evitar recidivas). También se utiliza para el tratamiento del cáncer de ovario avanzado y cáncer gástrico Paclitaxel: Es un quimioterápico inhibidor de los microtúbulos indicado para los siguientes tumores: Cáncer de mama - Como tratamiento adyuvante, tras recibir tratamiento con antraciclina y ciclofosfamida. - Tratamiento inicial de cáncer de mama metastático o localmente avanzado combinado con adriamicina / trastuzumab. - Carcinoma metastático que ha fracasado la terapia con antraciclinas. 17 Cáncer de pulmón no microcítico avanzado combinado con cisplatino (no operable y no siendo válida la radioterapia). También se utiliza para el tratamiento de cáncer de ovario (de primera línea combinado con cisplatino y de segunda línea cuando ha fracasado la quimioterapia con derivados del platino en carcinomas de ovarios metastáticos). También puede administrarse en cánceres de páncreas metastáticos combinado con gemcitabina. Sarcoma de Kaposi avanzado vinculado al SIDA, previo fracaso de tratamiento con antraciclina liposomal. Vinblastina: Es un citostático inhibidor de los microtúbulos indicado para el tratamiento paliativo de los siguientes tumores: Cáncer de mama, generalmente con poca respuesta, que no responde a la cirugía ni al tratamiento hormonal. Así mismo, la utilización de este fármaco en la enfermedad de Hodgkin, linfomas, micosis fungoides, carcinoma testicular, sarcoma de Kaposi y Enfermedad de Letterer-Siwe (histiocitosis X), suele tener buena respuesta de la enfermedad. Vincristina: Pertenece al grupo de los antimicóticos, indicado generalmente de forma combinada para el tratamiento del cáncer de mama y cáncer de pulmón microcítico, además de otros tumores como leucemia linfocítica aguda, enfermedad de Hodgkin y linfoma no Hodgkin, rabdomiosarcoma (tipo de cáncer de músculos), sarcoma de Ewing, tumor de Wilms (tipo de cáncer de riñón), cáncer de médula adrenal, mieloma múltiple y retinoblastoma (tipo de cáncer de ojos). Carboplatino: Es un agente alquilante empleado para el tratamiento combinado de carcinomas pulmonares y neoadyuvante del carcinoma de vejiga invasivo. También sirve como tratamiento para carcinomas avanzados de ovario de origen epitelial y epidermoides de cabeza y cuello. Ciclofosfamida: Es un agente citostático alquilante, utilizado para tratar los adenocarcinomas de mama. También sirve para el tratamiento del carcinoma de ovario, tumores germinales, enfermedad de Hodgkin y linfomas no Hodgkin, mieloma múltiple, leucemias mieloide y linfoide crónicas, micosis fungoide, neuroblastoma, retinoblastoma, etc. 18 Metotrexate: Utilizado solo o combinado para el tratamiento adyuvante del cáncer de mama tras mastectomía o resección del tumor o cáncer de mama avanzado, además del tratamiento de leucemias, linfomas, cáncer de cabeza y cuello recurrente o metastático, y tratamiento adyuvante y neoadyuvante del osteosarcoma. Gemcitabina: Es un inhibidor del crecimiento celular utilizado en adultos con las siguientes patologías: Cáncer de vejiga Avanzado o metastático, junto con cisplatino. Cáncer de mama Metastático o localmente avanzado, cuando haya habido una recidiva tras un tratamiento previo adyuvante o neoadyuvante, junto con paclitaxel. Cáncer de pulmón no microcítico. Puede administrarse en monoterapia o en combinación con cisplatino. También se utiliza para el tratamiento de los tumores localmente avanzados o metastáticos de páncreas y epitelial de ovario (en este último, combinado con carboplatino). Etopósido: Empleado en monoterapia o combinado para el tratamiento del carcinoma microcítico de pulmón. También se utiliza para la enfermedad de hodgkin, linfomas malignos, tumores testiculares y leucemias. Topotecan: Es un citostático inhibidor de la topoisomerasa I, utilizado para el tratamiento de cáncer de pulmón de célula pequeña recidivante. También se utiliza para el tratamiento del carcinoma metastático de ovario y combinado con cisplatino, para el tratamiento de carcinoma de cérvix que ha recidivado tras radioterapia. Fluoruracilo: Se utiliza en monoterapia o combinado para el tratamiento adyuvante, coadyuvante y paliativo del cáncer de mama, colon, recto, esófago, estómago e hígado y para tratamiento paliativo de cáncer de vejiga, cabeza y cuello, próstata, riñón, cérvix, endometrio, ovario y páncreas. Irinotecan: Citostático inhibidor de la topoisomerasa I, utilizado en monoterapia (cuando ha fracasado la pauta con 5-FU) o en terapia combinada (con 5-FU y 19 ácido folínico cuando no ha habido tratamiento quimioterápico previo) en pacientes con cáncer colorrectal avanzado. Tenipósido: Inhibidor de la topoisomerasa II, empleado para el tratamiento del cáncer de vejiga urinaria, además de servir como tratamiento de linfomas malignos, enfermedad de Hodgkin, leucemias agudas, tumores intracraneales malignos, glioblastoma, ependimoma, astrocitoma, neuroblastoma y tumores sólidos infantiles. Raltitrexed: Antineoplásico perteneciente al grupo de los antimetabolítos utilizado para el tratamiento del cáncer colorrectal avanzado, al haber recibido tratamiento con 5-Fluoruracilo y ácido folínico y ser inaceptable. 20 4.4 EFECTOS ADVERSOS GENERALES Y ESPECÍFICOS FRECUENTES DE LOS CITOSTÁTICOS MÁS EMPLEADOS EN LA RIOJA Los tratamientos quimioterápicos destruyen tanto a las células cancerosas como a las células sanas del organismo que también se dividen a gran velocidad, como las del tubo digestivo, folículos pilosos, etc. Esto desencadena la producción de efectos secundarios, que pueden aparecer desde unas horas hasta unas semanas después de la administración del tratamiento. Aparecen en mayor o menor medida en función de cada paciente y del tratamiento, y no siempre aparecen todos; además, actualmente existen medicamentos para intentar paliar los efectos nocivos que producen estos fármacos (15). 4.4.1 Efectos indeseables generales más comunes tras la administración de los tratamientos quimioterápicos: Cansancio. Alteraciones en el aparato digestivo. - Náuseas y vómitos. - Diarrea. - Estreñimiento. - Alteraciones en la percepción del sabor de los alimentos. - Alteraciones en la mucosa de la boca. Alteraciones de la médula ósea. - Descenso de los glóbulos rojos (anemia), produciendo debilidad, cansancio, sensación de falta de aire al realizar pequeños esfuerzos, palpitaciones, mareos y palidez de piel y mucosas. - Descenso de los leucocitos, provocando inmunodepresión y aumentando así el riesgo de padecer infecciones de mayor gravedad que una persona con el sistema inmune normal. - Descenso de las plaquetas, aumentando el riesgo de padecer hemorragias. Alteraciones en el cabello, piel y uñas. - Caída del cabello (no todos los tratamientos la provocan). - Alteraciones de piel (prurito, eritema, sequedad y descamación). 21 - Alteraciones de las uñas (coloración oscura, quebradizas y con bandas verticales). Alteraciones neurológicas. Puede producirse una disminución de la sensibilidad, entumecimiento y hormigueo, alteraciones en el olfato o en la audición, perdida de fuerza, etc. Es importante que si se aprecian este tipo de alteraciones se consulte con el oncólogo. Alteraciones cardiacas, siendo importante controlar en estos pacientes la fracción de eyección ventricular (FEVI). Algunos fármacos pueden provocar alteraciones de la vejiga urinaria, con síntomas como escozor, dolor, sensación de necesidad urgente de orinar, sangrado en la orina, etc., (cistitis). Alteraciones renales. Alteraciones en la sexualidad y fertilidad, pudiendo producir en mujeres irregularidades menstruales o amenorrea, sequedad y pérdida de elasticidad de la vagina, sofocos, insomnio, irritabilidad, etc. En varones puede producirse una disminución de la producción de espermatozoides con esterilidad temporal o permanente. 22 4.4.2 Efectos indeseados específicos de los citostáticos más utilizados: CITOSTÁTICO EFECTOS ADVERSOS FRECUENTES Mielosupresión (leucopenia, trombocitopenia, anemia). Nefrotóxico desde la 1ª dosis (fallo renal). Cardiotóxico (HTA, Cisplatino arritmias). Ototoxicidad. Neurotoxicidad: neuropatía periférica, disminución de la visión. Náuseas y vómitos importantes y frecuentes. Alopecia poco frecuente. Fatiga. Mielosupresión (leucopenia, anemia). Insuficiencia cardiaca. Mitomicina C Náuseas y vómitos. Anorexia. Alopecia. Fatiga. Intravesical: Irritación de la piel. Infección de orina. Mielosupresión. Reacciones de hipersensibilidad en primeras administraciones (rubor y broncoespasmo). Enrojecimiento e hinchazón de las palmas de las manos y caída de las uñas. Docetaxel Neuropatía periférica: Sensación de entumecimiento. Alopecia. Náuseas, vómitos, diarrea. Mucositis. Retención de líquidos. Aumento de peso. Lagrimeo por estenosis del canal lagrimal. Cansancio generalizado. Mielosupresión (leucopenia, trombocitopenia, anemia). Cardiotoxicidad. Alopecia completa. Amenorrea. Oleadas de Doxorrubicina calor. Anorexia. Náuseas, vómitos y diarrea. Mucositis. Coloración roja de la orina 1-2 días después. Enrojecimiento facial. Alteración del gusto y el olfato. Astenia. Mielosupresión Oxaliplatino Neurotoxicidad (leucopenia, trombocitopenia, importante (pinchazos y dolor anemia). craneal). Disestesia faringolaringea aguda durante la perfusión, con rash cutáneo y broncoespasmo. Náuseas y vómitos. Diarrea. 23 Mucositis. Alteraciones sensoriales, del gusto y disminución de la audición. Conjuntivitis y visión borrosa. Anorexia. Fatiga. Mielosupresión (Leucopenia, Neutropenia, Trombocitopenia). Vinorelbina Neurotoxicidad. Anemia. Alopecia. Náuseas y vómitos. Estreñimiento. Alopecia, reacciones cutáneas. Anorexia. Úlceras bucales. Fatiga. Mielosupresión (leucopenia, granulocitopenia, neutropenia, Epirubicina anemia). Náuseas, vómitos. Orina teñida. Anorexia. Náuseas y vómitos. Alopecia. Úlceras bucales. Amenorrea. Fatiga. Amenorrea. Coloración roja de la orina 1-2 días después. Mielosupresión. Alerta en 1ª y 2ª infusión: Reacciones de hipersensibilidad Paclitaxel (prurito, broncoespasmo, hipotensión, disnea). Cardiotoxicidad: Hipertensión durante perfusión. Neuropatía periférica. Artralgias y mialgias. Alopecia. Alteraciones auditivas y visuales. Mucositis. Náuseas y vómitos. Mielosupresión Vinblastina (leucopenia, anemia y trombocitopenia). Constipación. Estomatitis. Alopecia. Anorexia. Sabor metálico. Dolor abdominal. Fatiga. Neurotoxicidad (parestesia, alteraciones sensoriales, trastornos motores). Constipación. Dolor abdominal. Anorexia. Vincristina Náuseas y vómitos. Úlceras bucales. Diarrea. Alopecia. Fatiga. 24 Carboplatino Mielosupresión (anemia, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia), náuseas y vómitos, dolor abdominal. Astenia. Náuseas y vómitos. Mucositis. Alopecia. Irritación vesical con Ciclofosfamida hematuria (para evitarlo administrar líquidos). Ritinis e irritación de garganta. Náuseas y vómitos. Proteinuria leve y hematuria. Disnea. Alteraciones cutáneas (prurito), sudoración. Neutropenia, Gemcitabina trombocitopenia, anemia, Insomnio/Somnolencia. neutropenia. Tos, rinitis. Diarrea. Alopecia. Síndrome pseudogripal (fiebre, dolor de cabeza, escalofríos, mialgia, astenia y anorexia). Edema periférico y facial. Etopósido Mielosupresión (leucopenia y trombocitopenia). Anemia. Náuseas y vómitos. Anorexia. Mucositis. Alopecia. Astenia. Mielosupresión (neutropenia, trombocitopenia, leucopenia, anemia). Topotecan cutáneas). Reacciones de Náuseas, hipersensibilidad vómitos. Diarrea, (alteraciones estreñimiento. Dispepsia, estomatitis, dolor abdominal). Mucositis. Anorexia. Alopecia. Fatiga. Mielosupresión. Mucositis. Diarrea. Náuseas y vómitos (menos frecuentes). Alopecia ocasional. Hiperpigmentación Fluoruracilo venosa. Eritrodisestesia palmo-plantar (entumecimiento, descamación). Cambios en uñas. Cardiotoxicidad: Angina, arritmias, tromboflebitis. Trastornos oculares: Fotofobia, lagrimeo y diplopía. Sabor metálico. 25 Mielosupresión. Síndrome colinérgico agudo durante la administración (diarrea, dolor abdominal, conjuntivitis, rinitis, alteraciones visuales). Para evitarlo, Atropina 0.25 mg Irinotecan subcutánea. Leucopenia, trombocitopenia, neutropenia, anemia. Diarrea temprana o tardía (antes o después de las primeras 24 horas). Anorexia. Náuseas y vómitos. Mucositis. Alopecia progresiva. Calambres, parestesia, contracción muscular. Tenipósido Raltitrexed Granulocitopenia. Alopecia. Náuseas, vómitos. Diarrea. Mucositis. Hipotensión. Náuseas, vómitos. Diarrea. Anorexia. Astenia. Mielosupresión (leucocitopenia, trombocitopenia, anemia). Mucositis. Toxicidad renal. Eritema, lesiones purpúreas, Metotrexate fotosensibilidad, urticaria. Alopecia. Náuseas y vómitos. Diarrea (24-48 horas después). Dolor de cabeza, somnolencia. Fatiga. Tabla 4: Efectos tóxicos específicos frecuentes de los citostáticos más empleados en los cánceres más prevalentes en La Rioja. Fuente: Elaboración propia a partir de información obtenida del Vademécum y del Hospital de Día Oncológico del Hospital San Pedro (14). 4.4.3 Medidas para paliar los efectos adversos en los pacientes subsidiarios de tratamiento con citostáticos Es habitual la aparición de efectos adversos con el uso de citostáticos. En muchos casos podemos decir que incluso son inevitables, pero existen algunas medidas que los pacientes pueden poner en práctica para reducir su aparición y rebajar su intensidad (16): 26 - Seguir la pauta de medicación que ha prescrito el oncólogo para reducir los efectos tóxicos de los citostáticos. - Mantener una buena higiene corporal y bucal. Es importante ducharse todos los días y utilizar un cepillo de cerdas suaves para evitar sangrados. - No utilizar colutorios que contengan alcohol y puedan irritar la mucosa bucal. - No utilizar tintes para el cabello durante el periodo de administración del tratamiento. - Aumentar la ingesta de líquidos, evitando tomar bebidas alcohólicas o estimulantes. - Llevar una buena nutrición, sin forzarse a comer ya que los primeros días tras la administración de la quimioterapia suele desaparecer el apetito. Es importante aprovechar a comer alimentos apetecibles, evitando alimentos pesados y ricos en grasas (frituras, salsas, etc.), ya que dificultan la digestión, y conviene ingerir alimentos ricos en proteínas, repartiendo las comidas en 5-6 veces al día. - Evitar las aglomeraciones. - No fumar. - Cuidar la piel, proporcionando una buena hidratación y evitando el frío excesivo y la exposición directa al sol. - Mantener la actividad física y social, sin realizar actividades que supongan un esfuerzo excesivo. - El descanso es muy importante, siendo muy beneficioso dormir 8 horas al día para que el cuerpo esté descansado. - El día del tratamiento y dos días después se recomienda echar un chorro de lejía en el inodoro después de su utilización, para inactivar los restos de quimioterapia que se expulsan por la orina o por las heces. - Si aparece fiebre de 38º o más, acudir al Hospital para valoración. 27 4.5 ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA EN LA ADMINISTRACIÓN DE CITOSTÁTICOS El Protocolo de Manejo seguro de citostáticos del Servicio Riojano de Salud del año 2012 (12), y otras publicaciones de técnicas de enfermería (17), establecen que los citostáticos deben ser administrados al paciente por personal de enfermería cualificado, que conozca este tipo de fármacos (características, propiedades, nivel de toxicidad, etc.), para así reducir los riesgos por exposición. Se debe tener en cuenta durante la administración de los mismos la importancia de la protección personal, del paciente y del ambiente. Las funciones de enfermería en el proceso de administración de los citostáticos a los pacientes se basan en: - Recepción de los fármacos. - Administración correcta de los mismos en las distintas vías de administración. - Detectar, prevenir y controlar síntomas de complicaciones. - Retirar los residuos procedentes tras la administración de los mismos. 4.5.1 Recepción de los citostáticos La enfermera responsable SIEMPRE comprobará previo a su administración los datos que trae el envase que contiene los citostáticos, que deberán ser idénticos a lo que el oncólogo haya determinado en el protocolo de medicación del paciente (17): - Nombre del paciente. - Nombre del citostático. - Dosis a administrar. - Tiempo en el que debe ser administrado. - Vía de administración. - Suero en el que debe estar diluido si se administra vía endovenosa. 4.5.2 Administración de citostáticos Además de realizar la comprobación de los fármacos acorde al protocolo del paciente, la enfermera siempre deberá lavarse las manos correctamente antes y 28 después del procedimiento e ir provista de guantes y bata (en cualquiera de las vías de administración). Al finalizar la técnica desechará todo el material utilizado en el contenedor adecuado, además del material que haya estado en contacto con el citostático (17). Vía oral: La enfermera deberá insistir en las indicaciones, precauciones, cumplimiento de los horarios prescritos para la toma de la medicación y advertir sobre los efectos secundarios que pueden provocar. Se deberá manipular lo menos posible los fármacos y no deben partirse ni triturarse. Administración tópica: El personal de enfermería administrará una capa fina del medicamento y proporcionará consejos al paciente tras su administración. Vía subcutánea e intramuscular: La técnica se realizará de la forma más aséptica posible y alternando los lugares de inyección. No se deben purgar las jeringas precargadas para evitar extravasaciones y alteraciones de la suspensión ambiental del citostático. Previo a la administración de citostáticos de forma endovenosa, será necesario canalizar una vía. Puede realizarse a través de un catéter central insertado por vía periférica (PICC), catéter central insertado por vía tunelizada (reservorio), o mediante la canalización de una vía venosa periférica. En este último caso se deberá elegir en la medida de lo posible una vena flexible y suave, no dura ni esclerótica y dirigiéndonos de la zona más distal a proximal. Se intentará buscar el lugar más cómodo para el paciente, sobretodo si se trata de un tratamiento de larga duración. Es importante la utilización de sistemas de seguridad para la infusión de estos fármacos por vía intravenosa (ver imagen 3), cuyo uso está justificado por el Real Decreto 665/1997, del 12 de Mayo, sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes cancerígenos durante el trabajo. Este tipo de sistemas evitan posibles contaminaciones, tanto del paciente, como del personal de enfermería y del ambiente. Imagen 3: Sistema cerrado de seguridad utilizado en el Hospital San pedro para la administración de cistostáticos. 29 4.5.3 Detectar, prevenir y controlar complicaciones Al iniciar la infusión del tratamiento con citostáticos, la enfermera responsable deberá comprobar el correcto flujo y vigilar las vías con frecuencia a fin de detectar y prevenir cuanto antes la complicación inmediata más frecuente, que es la extravasación. La extravasación es la salida de líquido endovenoso hacia el espacio perivascular. El fármaco penetra en los tejidos circundantes, los cuales tienen baja capacidad de dilución y por ello pueden causar lesiones graves dependiendo de la toxicidad del mismo y cantidad administrada. Los signos de sospecha (los cuales pueden aparecer inicialmente o incluso días o semanas después) son: Dolor, prurito, quemazón, enrojecimiento o palidez de la piel e hinchazón o piel fría o caliente. También es un indicio de extravasación la disminución de la velocidad de flujo de la infusión (12, 17). The Nacional Extravasation Information Service determina que existen cinco factores de riesgo importantes que pueden favorecer esta complicación (18): - Tipo de citostático empleado. - Características del paciente. - Enfermedad subyacente. - Técnica empleada. - Zona de punción. Cuando se sospecha esta complicación, la enfermera interrumpirá el tratamiento inmediatamente sin retirar el catéter y se seguirá el protocolo de actuación ante una extravasación (12, 17). - Se canaliza vía venosa periférica en la otra extremidad para seguir infundiendo el tratamiento si es posible. - Utilizar el botiquín de extravasación, compuesto por: o Protocolo de actuación y hoja de stock de botiquín. o Agujas IV y SC, jeringas de insulina y de 2, 5 y 10 ml. o Gasas y guantes estériles. o Bolsa de frío y calor. o Solución antiséptica: clorhexidina alcohólica al 2%. o Medicación: 30 Antídotos (Dimetilsulfóxido 99% 50ml (DMSO), Tiosulfato de sodio 1/6 M, Hialurnidasa 150 U vial). Analgésicos / Anestésicos (pueden administrarse si el paciente presenta dolor previa prescripción médica): Metamizol 2gr, Lidocaina 2%. - Se extraerán 3-5 ml de líquido a través del catéter de la extremidad afectada y así se permite facilitar la administración de un antídoto en el área de extravasación. - Identificar la extravasación: marcar los bordes del área afectada. - Avisar al médico y administrar antídoto si está indicado, y aplicación de frío (disminuye la vasoconstricción, inflamación local y dolor y disminuye la propagación de la droga y alcance de la lesión) o calor (es vasodilatador, aumenta el flujo sanguíneo y favorece la eliminación del fármaco) según proceda (Ver anexo I). - Retirar el catéter. - Limpiar el área. - Mantener la extremidad elevada por encima del corazón para favorecer el retorno venoso y no aplicar vendajes compresivos en la zona extravasada. - Se establecerán medidas de seguimiento a las 48 horas y al quinto, séptimo y catorceavo día tras la extravasación. - La enfermera registrara todos los datos de extravasación: Datos del paciente, diagnóstico oncológico, alergias, tratamientos previos, constantes vitales, fecha y hora, tipo y tamaño del catéter, lugar de inserción, fármaco utilizado, secuencia del medicamento y cantidad aproximada de extravasación, forma de administración (bolo, infusión), síntomas del paciente, cuidados enfermeros llevados a cabo, evaluación del movimiento de la extremidad, aspecto del área afectada y notificación al médico (Ver anexo 2). (18). 4.5.4 Retirar los residuos procedentes tras la administración de los citostáticos Al finalizar la perfusión de cada citostático se lavará la vía con suero y al finalizar todo el tratamiento, la enfermera desechará todo el material en contenedores exclusivos para este tipo de residuos (Ver imagen 5). Imagen 5: Contenedor para desecho de citostáticos. 31 Consideración especial merece el tratamiento de los fluidos corporales (heces, orina, vómito) de los pacientes a quienes se haya administrado tratamiento con quimioterapia. En un periodo de unas 48 horas después de haber recibido el tratamiento, (aunque puede variar en función varios factores), se consideran peligrosas ya que pueden producir contaminación. Me extenderé con mayor profundidad más adelante, en relación con el establecimiento de procedimientos de trabajo seguros en la gestión de los residuos; que corresponde al cuarto objetivo específico de este trabajo. 4.6 RIESGOS EN LA MANIPULACIÓN DE CITOSTÁTICOS Los citostáticos suponen un riesgo para los profesionales que se exponen a ellos tanto durante la fabricación, preparación, distribución, transporte, administración, tratamiento de contaminaciones accidentales, derrames o eliminación de los residuos. Los profesionales más expuestos a este tipo de fármacos son personal de almacén, personal de laboratorio, farmacia y departamentos de oncología (enfermería y auxiliares de enfermería al cuidado de los pacientes). Las dimensiones del riesgo en el personal que maneja los citostáticos están condicionadas por dos factores (12): 4.6.1 La toxicidad del citostático utilizado. 4.6.2 El nivel de exposición del manipulador. 4.6.1 La toxicidad del citostático utilizado; siendo tal vez el riesgo más grave el poder carcinogénico de algunos de ellos. La IARC (International Agency for Research on Cancer), establece para cada citostático un nivel de carcinogenicidad basado en pruebas científicas, pudiendo clasificarse en (19): - Grupo 1: Carcinógeno para el hombre. - Grupo 2A: Alta probabilidad cancerígena para el ser humano. - Grupo 2B: Baja probabilidad cancerígena para el hombre. - Grupo 3: No puede clasificarse según su carcinogenicidad para el hombre. - Grupo 4: Probablemente no carcinógeno para el hombre. 32 En relación al periodo transcurrido entre el contacto con el citostático y la aparición de sus efectos tóxicos, podemos distinguir (20): - Efectos locales inmediatos: Se producen por exposiciones accidentales o derrames, pudiendo ocasionar diferentes efectos tóxicos en función de la naturaleza del citostático (por ejemplo, si se trata de citostáticos irritantes produce irritación local, y en los vesicantes ulceración y posterior necrosis en la zona). - Efectos sistémicos a largo plazo: causados por la exposición continua al citostático a bajas dosis. En este caso, los Agentes Alquilantes y los derivados de la Vinca se consideran los mas agresivos. En ambos casos, podemos detectar algunos signos de alerta de secundarismos ocasionados por los citostáticos en el personal durante su manipulación y que alertan sobre un contacto con estos fármacos: pigmentaciones locales en la piel, dermatits, quemaduras, urticaria, prurito, mucositis, alergias u otro tipo de efectos como cefaleas, náuseas, vértigos, aturdimiento, malestar general, alopecia, etc. (20). La prevención de estos efectos indeseables, requiere conductas adecuadas para actuar tanto en un derrame de fármaco como ante una exposición accidental por cualquier causa en el personal manipulador. En cuanto a los derrames, la actuación debe ser inmediata y se debe utilizar un Kit de derrames de citostáticos disponible en el Servicio de Farmacia del Hospital. Para su limpieza será necesaria la utilización de bata, gafas, mascarilla FFP3, doble guante de látex y calzas. Si se trata de un derrame de grandes cantidades se aislará la zona. Se empapará el derrame con un paño absorbente y si existen restos de cristal, con un cepillo y recogedor. El área se limpiará tres veces con abundante agua y jabón de la zona menos contaminada a la más contaminada. El orden de retirada de los equipos de protección, que se desecharan al contenedor correspondiente excepto pinzas y gafas que podrán reutilizarse tras su correcto lavado, debe ser (12, 21): 33 - 1º: Guantes. - 2º: Calzas. - 3º: Segundo par de guantes. - 4º: Mascarilla. - 5º: Bata. - 6º: Gafas. Ante una exposición accidental por cualquier causa, el personal manipulador siempre e inicialmente se quitará las prendas contaminadas y se desecharán al contenedor adecuado para citostáticos, se comunicará lo ocurrido, se realizará un registro de ello y se tomarán medidas específicas en función del área contactada con el citostático (21, 22): - Con contacto cutáneo: Se lavará la zona expuesta con agua y jabón suave durante diez minutos aproximadamente. Posteriormente, se acudirá al servicio de Medicina Preventiva o a Urgencias para valoración. - Sin contacto cutáneo: Se desechará el equipo de protección que haya tenido contacto con los citostáticos, posteriormente se realizará el lavado de manos y se utilizará un nuevo equipo de protección. - Exposición ocular: Lavar los ojos (si se es portador de lentillas, retirarlas inmediatamente) con agua durante quince minutos aproximadamente y aplicar solución salina. Acudir a Urgencias para valoración. - Vía parenteral: Introducción accidental directa del medicamento en el torrente sanguíneo, generalmente a través de pinchazos, cortes, rotura de ampollas, etc., Si se ha producido una inoculación del fármaco se debe intentar aspirar el medicamento inyectado sin sacar la aguja, y en el caso de que esta se haya movido se introducirá una nueva para intentar extraer la mayor cantidad posible de medicamento. Se acudirá a Medicina Preventiva o Urgencias para valoración y actuar siguiendo los protocolos del Centro. - Inhalación de aerosoles, microgotas o polvo en el manejo de citostáticos orales. 34 - Oral: Ingestión de alimentos y bebidas que se encuentren contaminadas por este tipo de fármacos. Es la vía menos frecuente (22, 23). 4.6.2 Nivel de exposición del manipulador: Es el otro factor que dimensiona el riesgo asociado a la manipulación de citostáticos. Depende de factores como: las condiciones de manipulación de los citostáticos (sistemas de protección tanto ambiental como de los trabajadores, técnicas de manipulación, etc.), carga de trabajo, tiempo de exposición (se aconseja la rotación de los profesionales), fase de la manipulación del citostático en la que se encuentre, existiendo más peligro en la preparación y en derrames accidentales, características del profesional encargado del manejo del fármaco (edad, exposición a otros fármacos, embarazo, etc.). Según el grado de exposición, podemos clasificar el personal en cuatro niveles de exposición (12): 1. Nivel de exposición alta: La de los profesionales que trabajan en zonas en las que es habitual la manipulación de estos fármacos. Abarca el personal que de forma rutinaria realiza la limpieza de la Campana de Flujo Laminar y el personal encargado de preparar los citostáticos directamente (Enfermeras y auxilares de farmacia). También está altamente expuesto el personal de Hospital de Día, que administra directamente los citostáticos de forma rutinaria (exposición de 7 horas diarias, más de cinco días a la semana) y auxiliares de enfermería de esta área. 2. Nivel de exposición media: Este grupo abarca el personal que ocasionalmente tiene contacto con citostáticos. (Personal de enfermería trabajador en una planta de Hospitalización Onco-Hematológica). 3. Nivel de exposición baja: Afecta a auxiliares de enfermería que colaboran de forma ocasional a la preparación y/o administración de citostáticos ( a través de la recogida de excretas, lencería contaminada, etc.), personal de farmacia que solamente entra en contacto con estos fármacos para realizar el control de calidad, preparaciones infrecuentes, etc.; enfermeras de los Centros de Atención Primaria que administran 35 citostáticos precargados de forma ocasional y facultativos de dichos Servicios. 4. Nivel de exposición muy baja: Comprende el personal que presenta un contacto muy indirecto y/o infrecuente con estos fármacos. (Celadores, administrativos del servicio de farmacia, planta de Oncología y Hospital de Día Oncológico, personal de limpieza, etc.). Algunas publicaciones ofrecen la posibilidad de utilizar el llamado Índice del Contacto Citotóxico (ICC) para determinar la intensidad de contacto con estos fármacos, resultando los niveles de exposición del profesional. Se basa en la frecuencia de preparación y administración de un profesional en un periodo determinado y en el tiempo de presencia del profesional, estableciéndose, en consecuencia, tres niveles (20): NIVELES DE CONTACTO CITOTÓXICO FRECUENCIA ADMIN Y NIVEL ICC 1 <1 Ocasional Recomendaciones mínimas 2 >1 Moderada Aislamiento específico 3 >3 Rutinaria PREPARACIÓN ÁREA TRABAJO ASOCIADA Unidad de farmacia centralizada, equipada y adaptada. Tabla 5: Niveles de contacto citotóxico. Fuente: Elaboración propia. 36 4.7 ESTABLECER PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO SEGUROS PARA LOS TRABAJADORES EN LAS DISTINTAS ÁREAS DE ACTUACIÓN RELACIONADAS CON LA MANIPULACIÓN DE FÁRMACOS CITOSTÁTICOS, CON EL FIN DE DISMINUIR EL RIESGO Y MINIMIZAR LA EXPOSICIÓN. Es evidente la aparición de efectos secundarios en los pacientes tras dosis terapéuticas de quimioterapia. Por el contrario, en el personal sanitario que se expone de forma prolongada a estos fármacos, los efectos secundarios pueden ser subclínicos y no evidenciarse en años. Actualmente no existen datos epidemiológicos que determinen en qué medida pueden afectar a los profesionales a corto y largo plazo; aun así, puesto que son productos tóxicos y el manejo de los mismos supone un riesgo de exposición para el personal que los maneja, es necesario tomar precauciones para minimizar dicha exposición y controlar el riesgo que suponen. Para ello se han descrito muchos manuales y protocolos de actuación apoyados en innovaciones tecnológicas que han ido mejorando con el tiempo (20, 24). Estos protocolos incluyen procedimientos de trabajo estandarizados que los profesionales deben cumplir en cada fase de manipulación de estos medicamentos (25). La preparación deberá realizarse exclusivamente en el Servicio de Farmacia Hospitalaria, lo cual reducirá la contaminación. Se aplicará estrictamente la Normativa establecida para su preparación, y elaborarlos en las Cabinas de Seguridad Biológica. Se procurará disponibilidad de recursos humanos suficientes que estén capacitados para su preparación, y se fomentará la formación de los mismos. Se minimizará la exposición de los profesionales, utilizando equipos de protección individual, etc. (26). Para establecer procedimientos seguros en cada zona de trabajo, es necesario hacer previamente un breve algoritmo de trabajo con los citostáticos en el Hospital, en el que podemos distinguir seis etapas diferenciadas (25): 1. Transporte externo de los citostáticos. 2. Recepción y almacenamiento. 3. Preparación de los fármacos en el Servicio de Farmacia Hospitalaria. 4. Transporte intrahospitalario de los mismos. 37 5. Administración de los citostáticos en la planta de Oncología u Hospital de Día Oncológico. 6. Gestión de los residuos generados. Imagen 6: Esquema y circuito del manejo de los medicamentos citostáticos. Fuente: Arenaza Peña A. Servicio de Farmacia Hospitalaria del Hospital Clínico San Carlos (HCSC) de Madrid (26). 4.7.1 Transporte externo Se diseñarán envases primarios con materiales resistentes para disminuir el riesgo de rotura. Además, para evitar daños en dichos envases, los productos deberán estar protegidos con moldes de espuma u otros materiales de protección adecuados, que en caso de caída, rotura, etc., disminuyan el riesgo de contaminación. Por último, para el transporte de los mismos se colocarán en cajas de cartón con buen aislamiento que los proteja de los golpes bruscos. Todos los productos deberán colocarse de tal manera que no se produzca un movimiento excesivo durante el transporte y con suficiente espuma protectora (26). 4.7.2 Recepción y almacenamiento La recepción de los fármacos debe realizarse con guantes y la caja que los contiene debe indicar qué citostático alberga, además de medidas de actuación en caso de infortunio y medidas preventivas (27). Es muy importante la prevención de roturas de los envases que contienen los fármacos; para ello, se debe tener mucha precaución con respecto al almacenamiento y apertura de las cajas que los contienen y como medida preventiva los citostáticos además de ser almacenados en su envoltorio original, se colocarán en estantes con un frente que evite caídas accidentales. Los citostáticos que requieran ser almacenados en el frigorífico se guardarán en una zona especial del mismo (25). 38 4.7.3 Preparación de los fármacos en el Servicio de Farmacia Hospitalaria (SFH) Se considera “preparación de un citostático” a la producción de un compuesto que pueda ser administrado al paciente, a partir de los productos recibidos del laboratorio (25). 4.7.3.1 Actividades realizadas en el proceso de preparación de los citostáticos Las actividades que se realizan antes, durante y después en el proceso de preparación son (26): 1. Recepción de la prescripción, de forma electrónica o manual en el Servicio de Farmacia Hospitalaria. 2. Validación de Farmacia de dicha prescripción. 3. Realización de etiquetas y de la hoja de preparación. 4. Comprobación de las mismas acorde a la prescripción médica. 5. Preparación de las bandejas con los productos necesarios para la elaboración del citostático. 6. Elaboración de la mezcla. 7. Etiquetado de los compuestos elaborados. 8. Control de calidad de los productos. 9. Distribución de los tratamientos al Hospital de Día Oncológico o a la planta de Oncología del Hospital. Los pasos 1, 2, 3, 4 y 8 los realiza el Farmacéutico, el resto, personal de enfermería, y auxiliares o técnicos en Farmacia y Celadores, según la competencia de cada uno. 4.7.3.2 Área de preparación Estos fármacos se preparan en el Servicio de Farmacia del Hospital, en un área específica con presión negativa (para evitar la salida de aire al exterior) y de acceso exclusivo para personal autorizado (20). El área utilizada para la preparación de los citostáticos debe garantizar las condiciones de seguridad y salud de los trabajadores (RD 486/1997) y 39 condiciones de seguridad del medicamento (Según las guías aprobadas por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios). Consta de dos zonas diferenciadas, comunicadas entre sí por una zona intermedia de paso (ver imagen 7) - (26): Antesala: para guardar el material. Una zona de paso: Es una zona intermedia que hace de obstáculo para evitar la contaminación. En ella se realiza el intercambio de materiales y personal y es el lugar de colocación y retirada de los equipos individuales de protección. - Sala de preparación: Debe disponer de una cabina de seguridad biológica. Si se considera “zona limpia” el aire debe pasar por un filtro para partículas de alta eficacia (HEPA). Además deberá existir una diferencia de presiones entre salas con las puertas cerradas para que el aire se propague de la zona más limpia a la menos limpia. Tanto la zona de paso como la de preparación estarán compuestos por materiales semejantes a los de las zonas quirúrgicas: Sin aristas, con materiales lisos y revestidos de un material que permite su lavado (28). Imagen 7: Esquema de una sala de preparación de citostáticos con tres zonas diferenciadas. Fuente: Nota Técnica de Prevención (NTP) 740 del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT) (24). Es muy importante que la zona de trabajo permanezca limpia (25): - Semanalmente, se lavarán con agua y jabón las paredes, puertas y cristales, desechando el material utilizado tras su limpieza. - Todos los días el suero se fregará (sin barrer) con cloro activo (concentración >0.1%). 40 4.7.3.3 Cabina de seguridad biológica La preparación de los fármacos se realiza en una Campana de Flujo Laminar Vertical de clase II B (ver imagen 8). Se trata de una cámara con flujo de aire vertical que crea una barrera entre el profesional y la zona de manejo del citostático. Su función es evitar contaminaciones provocadas por micropartículas y aerosoles. Esta campana es utilizada exclusivamente para la realización de estos fármacos teniendo en cuenta lo siguiente (12, 20, 25): - Previo al inicio del trabajo (unos 20 minutos antes), se conectará la cabina. Esto permitirá estabilizar la circulación del aire y eliminar las partículas que se hallan en suspensión. - No introducir en la cabina elementos que puedan generar partículas (lápices, gomas de borrar, papeles, cartones, etc.). - Previa introducción a la cabina, todo el material necesario se desinfectara con alcohol 70º al inicio de la sesión de trabajo. - El área de mayor seguridad se encuentra en el centro de la cabina, ya que el flujo de aire es más constante y seguro, por lo que es la zona idónea de trabajo. Se debe trabajar a más de 7 cm de cada pared lateral. - Las rejillas de circulación de aire deben permanecer descubiertas. - Para evitar la circulación anormal de aire (entradas y salidas), en la cabina solo se introducirá material estrictamente necesario, habiendo retirado previamente embalajes innecesarios. - Para solventar posibles derrames debe colocarse un paño absorbente e impermeable en la zona de trabajo, que deberá desecharse tras su utilización. - Con el fin de evitar turbulencias se realizará el menor número de movimientos posibles. - Se utilizará un recipiente para los desechos de solución y otro para material contaminado. - Diariamente y tras acabar el trabajo, la campana se limpiará con agua y jabón, se desinfectará con alcohol de 70º y se mantendrá encendida unos 30 minutos más. Para evitar obstrucciones e impedir la salida de aire estéril de la cabina, no debe lavarse con jabón el filtro HEPA. - Se realizará un registro de las actividades: hora de inicio y finalización. 41 4.7.3.4 Limpieza de la cabina de seguridad - La persona encargada de la limpieza deberá protegerse con dos pares de guantes, gorro, gafas, mascarilla y bata cerrada por detrás. - La cabina se limpiará siempre, con el ventilador encendido, en las siguientes situaciones: antes y después del trabajo, en caso de accidentes, antes de la revisión de mantenimiento de la misma y cuando se cambie de trabajo (realización de citostático diferente etc.). - Debe utilizarse material estéril desechable, humedecido. No se debe realizar con agua u otros líquidos directamente, siempre con la ayuda de paños. - La limpieza se realizará por arrastre con agua y jabón, de la zona menos contaminada a la más contaminada: De arriba abajo en las partes laterales y desde el fondo hacia el exterior en la zona central de trabajo. Posteriormente, se desinfectará con alcohol. - Finalmente, se realizará un registro de la limpieza de la CSB (12, 28). Imagen 8: Cabinas de Flujo Laminar Vertical. Hospital Universitario Carlos III (27). 4.7.3.5 Precauciones del personal que realiza la preparación en la CSB En cuanto al personal encargado de la preparación de los citostáticos, existen medidas preventivas que es importante llevar a cabo en la zona de trabajo (20, 25, 29): 42 - En primer lugar, es imprescindible que el profesional conozca los riesgos, precauciones, características y forma de preparación. - Está recomendado que los profesionales no se dediquen siempre a la misma tarea, realizando rotaciones cada cierto tiempo. - Es importante realizar un adecuado lavado antiséptico de manos y brazos (preferentemente con las uñas cortas, sin crema ni esmalte). - No se recomienda la utilización de maquillaje. - En la zona de trabajo está contraindicado comer, beber o fumar. - El personal manipulador de los fármacos deberá utilizar equipos de protección personal individual colocados en el siguiente orden: a. Gorro: Obligatorio para todo el personal que trabaje en esta área de trabajo (Ver imagen 9). b. Mascarilla: Deberá utilizarse siempre que se manipulen citostáticos fuera de la cabina, y deberán ser de tipo FFP3. Las mascarillas quirúrgicas no protegen contra aerosoles citostáticos (Ver imagen 10). c. Guantes: Puede utilizarse doble. Se colocarán bien sujetos encima de los puños de la bata. Los más recomendados son los de látex o de nitrilo, sin talco ya que atraen las partículas de citostáticos. Tampoco se recomienda la utilización de guantes de PVC (permeables). Deben cambiarse cada cierto tiempo y siempre que ocurra algún percance (rotura, contaminación, etc.). (Ver imagen 10). d. Bata: Estéril desechable, impermeable, de manga larga y puños elásticos que ajusten bien a la muñeca para evitar posible contaminación. La parte delantera debe ser cerrada y reforzada. En caso de exposición se procederá al cambio de la misma con la mayor brevedad posible. (Ver imagen 9). e. Calzas desechables: Evita la salida de material contaminante al exterior. Si se utilizara un calzado específico, se debe lavar y esterilizar periódicamente. (Ver imagen 9). f. Segundo par de guantes. 43 g. Gafas: Se utilizará como protección si existe riesgo de salpicadura (Ver imagen 10). Es muy importante la correcta utilización de estas medidas de protección, ya que de lo contrario pierden su eficacia. Imagen 9: Gorro, bata y calzas protectoras (27). Imagen 10: Gafas protectoras, mascarilla tipo FFP3 y guantes de nitrilo (27). 4.7.3.6 Sistemática de preparación de los citostáticos Preparación del material - Los viales y ampollas se preparan previamente, se lavan y desinfectan con alcohol 70º o clorhexidina alcohólica. - Jeringas, agujas, filtros y gasas se depositan en un carro cercano al trabajador. - Se dispondrá de un recipiente dentro de la cabina para desechar material contaminado. - Como queda reflejado anteriormente, se colocará en la zona de trabajo un paño absorbente que será desechado al finalizar el trabajo, el cual deberá realizarse en la parte central de la cabina y a más de 7 centímetros del borde de la cabina (12). Embalaje Es importante tener en consideración ciertos aspectos acerca de la apertura de: 44 - Bolsas de suero: Fuera de la campana ya que evitará el desprendimiento de partículas. - Jeringas: Se abrirán por el extremo de las solapas para no tocar el cono. - Agujas: Su apertura se realizará por el lado contrario al que se encuentran las solapas para no tocar el cono y contaminarlo con partículas (26). Jeringas - No se llenará más de ¾ partes de la jeringa para evitar accidentes ocasionales. - Se utilizarán jeringas que eviten la salida de contenido al exterior en caso de que ésta se desconecte de la aguja, son de tipo luer-lock (30). Ampolla - Para evitar la exposición al citostático, se comprobará que no hay contenido en la parte superior de la ampolla. - Para evitar heridas, salpicaduras y/o formación de aerosoles, la apertura de la ampolla se realizará en dirección opuesta al trabajador, rodeando el cuello de la misma con una gasa impregnada en alcohol 70º. - Existen tubos cilíndricos de plástico que facilitan la apertura de las mismas (26). Viales - Se deben seguir estrictamente las indicaciones de la hoja de trabajo en cuanto al disolvente y al volumen que debe emplearse. No se debe redondear la dosis excepto que la variación sea mínima con respecto a la prescripción. - Se desinfectará la tapa con un antiséptico y se dejará secar antes de extraer el líquido. - Introducir la aguja con el bisel hacia arriba (45º) hasta llegar a la mitad del bisel, que se dispondrá de forma perpendicular (90º). - Al pinchar el vial por primera vez se igualarán las presiones, utilizando filtros de venteo de membrana hidrófoba, sistemas cerrados, o mediante 45 la técnica de presión negativa de Wilson y Solidando, que consiste en introducir en el vial la misma cantidad de aire que líquido se extraerá. - Reutilización de viales: Podrán ser reutilizados si se almacenan de tal forma que garanticen la mayor estabilidad microbiológica y asepsia (26). Vía parenteral - Conviene agrupar los tratamientos por paciente, no por conjuntos del mismo medicamento. De esta manera se evitarán errores en la dosis a administrar. - Es preferible utilizar envases de plástico frente a los de cristal siempre que no se den problemas de absorción o incompatibilidad. La utilización de este tipo de envases evitará posibles roturas. - Los citostáticos que sean sensibles a la luz se protegerán con envases especiales en los que no estén expuestos a la misma. - Se administrarán los tratamientos en sus correspondientes envases, conectados al sistema de infusión, el cual será purgado con suero fisiológico en la cabina de seguridad previo a la conexión con el citostático. - Una vez preparados se colocará cada citostático en una bolsa de plástico cerrada. El envase constará de una etiqueta con el nombre del paciente, nombre del citostático y dosis, diluyente, volumen total de administración, ritmo de infusión, fecha de preparación y requisitos de conservación. A su vez, se introducirán todos los citostáticos que componen el tratamiento de un paciente en otra bolsa de plástico con el nombre del paciente. Además de todas estas protecciones ambientales y personales referidas que se deben llevar a cabo al preparar los citostáticos, hay que realizar controles intermedios que permitan detectar errores como preparación de medicamentos diferentes a los prescritos, errores de etiquetado, dosis, etc., de forma precoz. Es recomendable la utilización de bandejas individuales para preparar el tratamiento de cada paciente, con los fármacos sin embalaje y con un profesional a su cargo diferente al que va a encargarse de la preparación del mismo; de esta forma, se asegura una doble comprobación. Para la realización de todos los procesos deben seguir las normas de la hoja de trabajo, tras la validación de farmacia (28). 46 4.7.4 Transporte intrahospitalario Se considera transporte interno de estos fármacos al traslado tras la preparación completa del compuesto en el Servicio de Farmacia Hospitalaria, al Hospital de Día Oncológico o a la unidad de Hospitalización donde se va a administrar el tratamiento al paciente (26). Deben ser transportados por personal que conozca la naturaleza del contenido, procedimientos a seguir en caso de roturas, derrames, etc., y lo harán con una las protecciones necesarias que garanticen la máxima seguridad para el fármaco, para la persona que los transporta y para el ambiente. La persona responsable del transporte de los mismos será el celador, que transportará los tratamientos de forma directa y exclusiva, con el menor recorrido posible y sin desvíos a otros lugares, para disminuir riesgos. Estos fármacos no se enviarán a través del tubo neumático debido al riesgo de contaminación que supondría en caso de rotura o derrame. Si algún citostático no es administrado, se devolverá al Servicio de Farmacia con la misma sistemática. Para evitar roturas en el transporte y permitir contener el fármaco en caso de derrame, los fármacos se colocarán en un embalaje hermético correctamente etiquetado y a prueba de fugas, con la bolsa externa sellada al calor. Los recipientes de transporte de los citostáticos deberán ser contenedores rígidos que permitan su protección frente posibles colisiones. Estos contenedores externos deben mostrar etiquetas de advertencia visibles con el símbolo representativo de fármacos citostáticos. Imagen 11: Símbolo representativo de citostáticos. Para transportar los tratamientos individualizados, se utilizarán bolsas de plástico selladas y opacas, de igual manera correctamente identificadas con la leyenda “atención, contiene quimioterapia”. En la etiqueta deberá constar, además, información básica sobre la identificación del paciente, contenido (tipo de 47 solución, dosis, medicamento), condiciones de conservación y de administración (fecha, vía, duración) y fecha de caducidad. 4.7.5 Administración de los citostáticos en los Servicios Hospitalarios. La administración de citostáticos se realizará en áreas específicas (Planta de Oncología Hospitalaria y Hospital de Día Oncológico), restringiendo la administración a domicilio para casos excepcionales. Los tratamientos serán administrados por personal de enfermería correctamente formado, que debe conocer los fármacos (propiedades, toxicidad, estabilidad, etc.) y su manejo, los riesgos derivados de los mismos y medidas preventivas para evitar la exposición. La administración se realizará manteniendo en la mayor medida posible la seguridad del paciente, del trabajador y del ambiente (12), y según los Procedimientos Normalizados de Trabajo (PNT) o las guías del Centro. Las vías más utilizadas son la vía oral, tópica, subcutánea e intramuscular e intravenosa. Medidas preventivas en las diferentes vías de administración de fármacos citostáticos La medida preventiva común que ha de emplearse en todas las formas de administración es la utilización por parte del personal de equipos de protección individual (EPI’s). Cada forma específica de administración, requerirá además, de una serie de precauciones concretas: En los citostáticos administrados por vía oral: - Se priorizará la administración de fármacos completos, sin romper los comprimidos. - Si se deben manipular formas fragmentadas, llegarán al servicio fragmentadas y protegidas en una bolsa de plástico cerrada, previa preparación en el Servicio de Farmacia, en la Cabina de Seguridad Biológica. 48 - Si el citostático se encuentra en suspensión, se presentará en forma de jeringa para la administración oral directa, también preparada por el Servicio de Farmacia. En la administración tópica: - Se debe manipular el fármaco lo mínimo posible, siendo beneficiosa la utilización de productos para su aplicación, como espátulas, que disminuyan el contacto con el citotóxico. Cuando la vía de administración sea subcutánea e intramuscular: - Vendrán preparados desde el Servicio de Farmacia y se presentarán en jeringa con adecuada identificación: Nombre del paciente, nombre del medicamento, dosis y forma de administración y fecha caducidad. - Si es necesario purgar la jeringa se utilizará una gasa estéril impregnada en un antiséptico para evitar posible contaminación. - Para evitar reflujos de medicación o goteo, al realizar la extracción de la aguja tras la inyección se utilizará una gasa impregnada en alcohol. - Las conexiones deben ser de tipo “luer-lock”, las cuales impiden la desconexión por accidente. - Nunca se debe desconectar la jeringa de la aguja. Al finalizar la administración del fármaco se tirarán al contenedor empleado para el desecho de residuos citostáticos como si fueran una sola pieza. En caso de administración intravenosa en bolo, la medicación será preparada en el Servicio de Farmacia Hospitalaria y se presentará en forma de jeringa, con conexión luer-lock y en el extremo distal un sistema cerrado (esto evitará goteo, creación de aerosoles y posibles desconexiones accidentales). La enfermera administrará la medicación a través de la llave de tres pasos de forma lenta, para evitar posibles reacciones en el paciente. Finalmente se lavará la vía con suero fisiológico y se limpiará la superficie de la válvula para limpiar posibles restos que puedan contaminar. En caso de administración intravenosa en perfusión continua, los fármacos irán conectados a una alargadera previamente purgada con suero fisiológico en el 49 Servicio de Farmacia, de esta manera se disminuyen los riesgos por derrame al conectar al sistema de administración. Se utilizarán sistemas cerrados de perfusión que cumplan las siguientes carácterísticas: - El sistema será flexible y de una sola pieza. Poseerá sistema anti-reflujo y distintas luces en función del tratamiento del paciente. - Estará compuesto por un punzón en la parte proximal, utilizado para el purgado con suero fisiológico. Dispondrá de una pinza tipo “clamp” para el cierre de la perfusión. - No deberán contener látex ni productos que puedan generar partículas al entrar en contacto con el citostático. - La conexión a la válvula, que debe ser de acceso sin aguja, debe ser de tipo luer-lock, y se limpiará por arrastre. - Tras su utilización, el sistema será eliminado en el contenedor adecuado para el desecho de estos fármacos, como si se tratara de una sola pieza y sin desconectar los citostáticos del mismo. 4.7.6 Gestión de los residuos Se considerará residuo citostático lo siguiente (12, 28): - Restos de medicación antineoplásica en la preparación y administración de la misma. - Material utilizado para la preparación y administración de los mismos (agujas, jeringas, sistemas, etc.). - Material empleado para la recogida de derrames accidentales. - Citostáticos caducados. - En cualquier fase del proceso, el material utilizado por los profesionales para protegerse de los riesgos potenciales que ocasionan estos fármacos: (Guantes, bata, mascarilla, calzas, etc.). - Material utilizado para la limpieza de las zonas de manejo de citostáticos (especialmente en la preparación y administración). - Excretas y material contaminado por las mismas de los pacientes que reciben tratamiento con quimioterapia: Conviene diluirlas en abundante agua y desecharlas por el desagüe general. El material reutilizable empleado para la eliminación, se lavará con agua y jabón dos veces y se descontaminará con lejía tras cada utilización del mismo. En caso de 50 contaminación de la lencería del paciente con material citostático, se introducirá en una bolsa de color azul, de plástico soluble, destinada para tal fin y correctamente identificada, identificando en la misma que ha sido contaminada por citostáticos. En el servicio de lavandería se realizará un prelavado y posteriormente se lavará junto con el resto de lencería. Por último, si los pacientes hacen uso del WC, se les indicará la necesidad de accionar la cisterna dos o tres veces, con la tapa cerrada y echar un poco de lejía. 4.7.6.1 Material necesario en la gestión de los residuos Para desechar los medicamentos y el material contaminado, se utilizarán contenedores fabricados con polietileno o poliestireno, con capacidad de 30 o 60 litros. Estos contenedores deben ser rígidos, de color azul, de un único uso y exclusivos para este tipo de residuos, debiendo indicarse en ellos con un pictograma y una leyenda “citotóxico”, para indicar que contiene material citostático (Ver imagen 12). Además, deberán tener cierre hermético y ser resistentes a agentes químicos y perforantes (Ver imagen 13). Imagen 12: Pictograma y leyenda de identificación (12). Imagen 13: Contenedor homologado para el desecho de residuos citostáticos (13). Los materiales que hayan sido contaminados con citostáticos, de naturaleza punzante o cortante, serán introducidos en contenedores de 1,5 o 10 litros de color azul, también correctamente identificados. Se deberán llenar hasta sus 2/3 partes y serán cerrados herméticamente (Ver imagen 14). Finalmente, se depositarán en los contenedores de 30 o 60 litros previamente descritos, correctamente señalizados (12, 31). Imagen 14: Contenedor para material cortante o punzante que esté contaminado por citostáticos (12). 51 Se evitará la colocación de ambos contenedores en zonas de paso y preferentemente deberán ser colocados cercanos al lugar donde se produce el residuo, para disminuir la manipulación de los residuos. 4.7.6.2 Manipulación, transporte y almacenamiento de los residuos El personal encargado de retirar estos desechos deberá conocer el modo de manipulación y transporte de los mismos, para evitar el contacto con estos residuos. Además, es importante el correcto uso de sistemas de protección adecuados para evitar riesgos derivados de su manipulación. El plazo máximo de traslado de los residuos desde la producción de los mismos en las correspondientes áreas de actuación hasta el almacenamiento, no debe ser superior a 24 horas, y el periodo máximo de almacenamiento final no debe pasar de las 72 horas. Estos residuos deben ser almacenados en un lugar señalizado, con adecuada ventilación e iluminación. Debe tratarse de un lugar específico y apartado del lugar de almacenamiento del resto de residuos Hospitalarios (12, 31). 4.7.6.3 Eliminación Finalmente, serán recogidos por una empresa autorizada y los residuos serán eliminados en hornos con filtros de alta seguridad, que protejan el medio ambiente. En el caso de que no fuera posible, se intentará realizar una destrucción de los mismos mediante neutralizantes químicos, o se llevarán a un vertedero de residuos peligrosos que esté autorizado por la Agencia de Protección del Medio Ambiente (31). 52 5. CONCLUSIONES El tratamiento del cáncer incluye el uso de fármacos cuyos efectos tratan de impedir la reproducción de las células malignas, afectando colateralmente a las células sanas y dando lugar a efectos tóxicos con diferentes grados de gravedad. El listado de fármacos es extenso; hemos tratado de agrupar los más utilizados en el Hospital San Pedro de La Rioja de forma más detallada, así como sus características e indicaciones en los apartados 4.2 y 4.3 de este estudio. La inevitable aparición de efectos tóxicos en los pacientes como en el personal que interviene en su elaboración y manipulación, ha hecho necesaria la publicación de múltiples guías y protocolos para su prevención por parte de Sociedades Científicas, Fundaciones, Hospitales Públicos y Privados, Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas, Seguridad e Higiene en el Trabajo, Unidades de Salud Laboral y otras instituciones relacionadas que, en lo fundamental, coinciden en sus planteamientos. Algunas medidas tienen que ver con los efectos sobre los pacientes tratados, así son comunes la aparición de astenia, alteraciones del aparato digestivo, de la médula ósea, del cabello, la piel y las uñas, neurológicas, cardiacas, renales, de la sexualidad y fertilidad, detalladas más específicamente en la tabla 4. Estos efectos pueden mitigarse procurando pautas de medicación correcta, buena higiene corporal y bucal, hidratación adecuada, dieta proteica y apetecible, no fumar, protección solar, actividad física, descanso adecuado y vigilancia de la temperatura corporal. Las medidas preventivas sobre el personal manipulador, han de comprender desde la elaboración del fármaco, pasando por quien lo administra hasta la eliminación correcta de sus residuos, estableciéndose cuatro niveles de exposición: Alto, medio, bajo y muy bajo. La medida básica pero fundamental será siempre la utilización de Equipos de Protección Individual (EPI): bata, guantes, mascarilla, etc. 53 El transporte externo se hará en envases de material resistente y con precauciones para evitar roturas, en envases bien identificados de manera visible con medidas a tomar en caso de infortunio. El almacenaje se hará en estantes con frente y en frigorífico si así fuese requerido por el fármaco. La preparación siempre se realizará en el Servicio de Farmacia Hospitalaria y en las Cabinas de Seguridad Biológica aplicando estrictamente la Normativa. Será llevada a cabo por personal suficiente, capacitado, formado y protegido, elaborado conforme a la prescripción médica, etiquetado con claridad y aplicando controles de calidad. La limpieza de las cabinas se hará por persona formada en el riesgo, con EPI. Será necesaria la limpieza de la cabina antes y después del trabajo y en la realización de diferentes fármacos. Se requiere la utilización de material desechable humedecido con agua y jabón, desinfectando finalmente con alcohol y registrando la limpieza. El embalaje requiere precauciones especiales con las bolsas de suero, jeringas (que serán luer-lock), agujas, ampollas, etc., tratando siempre de evitar riesgo de derrames y accidentes y agrupando los tratamientos por paciente y no por medicamento, reduciéndose así errores en las dosis. Si es posible el embase será de plástico y protegido de la luz si así lo requiere, para administrarse en su correspondiente envase directamente, siendo trascendental la adecuada identificación correcta de todo fármaco como del paciente al que va destinado en el etiquetado correspondiente. El transporte hospitalario hasta el Hospital de Día o Planta de Oncología se realizará a través del celador, bien formado en su responsabilidad y nunca a través del tubo neumático. Se transportará en contenedores rígidos e identificados externamente con claridad como “citotóxico”. La administración de los tratamientos se hará por el personal de enfermería debidamente formado y normalmente en el Hospital de Día, en la Planta de Oncología del Hospital y excepcionalmente a domicilio, siempre protegido con EPI, evitando fraccionar los comprimidos en la vía oral, utilizando espátulas en la 54 aplicación tópica, para la vía subcutánea o intramuscular se utilizarán los fármacos como vienen de Farmacia con agujas luer-lock y no desconectando nunca jeringa y aguja. En la vía endovenosa en bolo se administrará lentamente a través de un sistema cerrado que evite fugas, goteos o desconexión; si es en perfusión continua, se hará desde los sueros preparados y ya purgados debidamente en farmacia. En caso de extravasación, será fundamental detectarla precozmente e interrumpir el tratamiento sin retirar el catéter. La exposición accidental cutánea, ocular, oral y parenteral exige como primera medida la retirada inmediata de fármaco mediante el lavado con agua o aspiración, según caso. En los derrames accidentales se empleará el kit de derrames y se actuará según protocolo. La adecuada gestión de los residuos, es decir, todos aquellos elementos materiales que hayan podido contactar con el citostático en alguna fase de su elaboración, aplicación, derrame, excretas, citostáticos caducados, EPIs, etc., exigen su eliminación en envases azules rígidos, herméticos, resistentes, identificados con “citotóxico” y en un plazo inferior a 24 horas deben ser retirados para su tratamiento en hornos por una empresa autorizada. Está claro que no se ha escrito la última palabra sobre este tema ya que las investigaciones del cáncer y su tratamiento caminan hacia la obtención de fármacos cada vez más seguros y específicos para las células cancerosas respetando las sanas. Entre tanto, como conclusión final de este estudio, creemos oportuno dada su trascendencia, resaltar la importancia de la concienciación colectiva de todos aquellos que intervienen en la cadena de tratamiento con citostáticos, en cumplir escrupulosamente las medidas que se establecen en los protocolos de seguridad para reducir o evitar los efectos tóxicos y riesgos de los mismos. 55 6. BIBLIOGRAFÍA (1). SEOM: Sociedad Española de Oncología Médica [Internet]. Madrid; 2000 [Actualizada 15 Enero 2014; citado 6 Abril 2015]. Disponible en: http://www.seom.org/es/informacion-sobre-el-cancer/que-es-el-cancer-y-comose-desarrolla?showall=1 (2). NCI: National Cancer Institute (at the National Institutes of Health) [Internet]. EEUU; 1995 [Actualizada 9 Febrero 2015; citado 7 Abril 2015]. Disponible en: http://www.cancer.gov/cancertopics/what-is-cancer (3). INC: Instituto Nacional del Cáncer. [Internet]. Argentina; 1997 [Citado 7 Abril 2015]. 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Disponible en: http://www.um.edu.uy/docs/bioseguridad_rcb.pdf 59 ANEXO I: RECOMENDACIONES ANTE EXTRAVASACIÓN EN LOS CITOSTÁTICOS DE MAYOR UTILIZACIÓN CITOSTÁTICO TRATAMIENTO VÍA FRECUENCIA DURACIÓN 20 min 4 veces al Vincristina Calor local seco Tópico. día. 1- 2 días. Vinblastina Vinorelbina 1ml por ml de Etopósido droga Tenipósido Hialuronidasa. Frío local seco. SC (1) Tópico. extravasada. 15-20 min/4h; 30min/6h. Doxorrubicina Epirubicina Una vez. 3 días. En 1-2 horas, Dexrazoxano. IV (en otra vía alejada). retirar frío 15 min antes y durante 3 días. infusión. 15-20min/h Frío local seco. durante 4 h. Después Mitomicina Tópico. 3 días. 30min/6h. 1.5 ml. Dejar DMSO 99%. secar al aire, 7 días. c/6h. Docetaxel Paclitaxel Hialuronidasa. SC. Paclitaxel frío. Tópico. Frío local seco. Tópico. Carboplatino (1). Igual que Mitomicina. Igual que paclitaxel y Una vez. 3 días. 3 días. mitomicina. Cisplatino Tiosulfato sódico 1/6 M. Oxaliplatino Calor local seco SC. (3) Una vez. Tópico. Otros agentes: Se aplicará frío tópico 15-20 minutos/h durante cuatro horas y después 30 min/6h. 60 (1) A través de catéter o repartido en 6 punciones en el sentido de las agujas del reloj alrededor de la zona afectada. (2). 1000 mg / m2 en las 6 horas, 1000 mg / m2 a las de 24 horas y 500 mg / m2 a las 48 horas. (3). (preparación inmediata: 4 ml al 10% + 6 ml de agua estéril) Inyectar 2 mL por cada gramo de droga extravasada, en general 5 mL en varias punciones. Tabla 6: Recomendaciones ante extravasación en los citostáticos de mayor utilización. Fuente: Protocolo de Manejo Seguro de Citostáticos del Servicio Riojano de Salud (Agosto, 2012) (12). ANEXO II: REGISTRO DE ENFERMERÍA TRAS UNA EXTRAVASACIÓN EN VÍA VENOSA PERIFÉRICA Imagen 3: Hoja de Registro de Extravasación de Quimioterapia por vía Periférica. Fuente: Instituto Nacional de Cancerología (2010) (18). 61 ÌNDICE DE CONTENIDO RESUMEN/ABSTRACT 1. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………3 1.1. ¿Qué es el cáncer?...................................................................................3 1.2. Tipos de cáncer………………………………………………………………..3 1.3. Categorías de cáncer………………………………………………………….3 1.4. Factores predisponentes para desarrollar la enfermedad………………...4 1.5. Diagnóstico y estatificación…………………………………………………..4 1.6. Terapias empleadas para el tratamiento del cáncer……………………….5 1.7. Justificación del trabajo……………………………………………………….8 2. OBJETIVOS DEL TRABAJO……………………………………………………10 3. METODOLOGÍA…………………………………………………………………..11 4. DESARROLLO………………………………………………………………........13 4.1. Cánceres más prevalentes en La Rioja……………………………………13 4.2. Principales drogas antineoplásicas y citostáticos empleados en el Hospital San Pedro de La Rioja……………………………………............14 4.3. Características e indicaciones de algunos citostáticos de uso frecuente………………………………………………………………….......16 4.4. Efectos adversos de los citostáticos más empleados en La Rioja……………………………………………………………………………21 4.4.1. Efectos indeseables generales más comunes tras la administración de los tratamientos quimioterápicos………………...21 4.4.2. Efectos indeseados específicos de los citostáticos más utilizados…………………………………………………………………23 4.4.3. Medidas para paliar los efectos adversos en los pacientes subsidiarios del tratamiento con citostáticos…………………………26 4.5. Actividades de enfermería en la administración de citostáticos………...28 4.5.1. Recepción de los citostáticos……………………………………….28 4.5.2. Administración de los citostáticos…………………………………..28 62 4.5.3. Detección, prevención y control de las complicaciones……….....30 4.5.4. Retirada de los residuos procedentes tras la administración de citostáticos………………………………………………………………31 4.6. Riesgos en la manipulación de citostáticos……………………………….32 4.6.1. Toxicidad del citostático……………………………………………..32 4.6.2. Nivel de exposición del manipulador……………………………….35 4.7. Establecer procedimientos de trabajo seguros para los trabajadores en las distintas áreas de actuación relacionadas con la manipulación de fármacos citostáticos, con el fin de disminuir el riesgo y minimizar la exposición……………………………………………………………………..37 4.7.1. Transporte externo…………………………………………………...38 4.7.2. Recepción y almacenamiento………………………………………38 4.7.3. Preparaciónde los citostáticos en el Servicio de Farmacia Hospitalaria (SFH)………………………………………………………39 4.7.3.1. Actividades realizadas en el proceso de preparación de los citostáticos…………………………………………………………39 4.7.3.2. Área de preparación…………………………………………39 4.7.3.3. Cabina de seguridad biológica……………………………...41 4.7.3.4. Limpieza de la cabina de seguridad………………………..42 4.7.3.5. Precauciones del personal que realiza la preparación en la cabina de seguridad biológica…………………………………...42 4.7.3.6. Sistemática de preparación de los citostáticos……………44 4.7.4. Transporte intrahospitalario…………………………………………47 4.7.5. Administración de los citostáticos en los servicios hospitalarios..48 4.7.6. Gestión de los residuos……………………………………………...50 4.7.6.1. Material necesario en la gestión de los residuos………....51 4.7.6.2. Manipulación, transporte y almacenamiento de los residuos……………………………………………………………52 4.7.6.3. Eliminación…………………………………………………...52 5. CONCLUSIONES…………………………………………………………………53 6. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………56 ANEXOS……………………………………………………………………….............60 - Anexo 1: Recomendaciones ante extravasación en los citostáticos de mayor utilización………………………………………………………………60 63 - Anexo 2: Registro de enfermería tras una extravasación en vía venosa periférica……………………………………………………………………….61 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1: Principales drogas antineoplásicas no vesicantes utilizadas en el Hospital San Pedro de La Rioja………………………………………………………14 Tabla 2: Principales drogas antineoplásicas vesicantes utilizadas en el Hospital San Pedro de La Rioja………………………………………………………………..14 Tabla 3: Principales drogas antineoplásicas irritantes utilizadas en el Hospital San Pedro de La Rioja………………………………….…………………………….15 Tabla 4: Efectos tóxicos específicos frecuentes de los citostáticos más empleados en los cánceres más prevalentes en La Rioja………………………...23 Tabla 5: Niveles de contacto citotóxico……………………………………………..36 Tabla 6 (anexo I): Recomendaciones ante extravasación en los citostáticos de mayor utilización……………………………………………………………………….60 ÍNDICE DE IMÁGENES Imagen 1: Cinco localizaciones más frecuentes de cáncer en hombres en La Rioja……………………………………………………………………………………..13 Imagen 2: Cinco localizaciones más frecuentes de cáncer en mujeres en La Rioja……………………………………………………………………………………..13 Imagen 3: Sistema cerrado de seguridad utilizado en el Hospital San Pedro para la administración de citostáticos……………………………………………………..29 Imagen 4 (anexo II): Hoja de Registro de Extravasación de Quimioterapia por vía periférica……………………………………………………………………………61 64 Imagen 5: Contenedor para el desecho de residuos citostáticos………………..31 Imagen 6: Esquema y circuito del manejo de los medicamentos citostáticos….38 Imagen 7: Esquema de una sala de preparación de citostáticos con tres zonas diferenciadas……………………………………………………………………………40 Imagen 8: Cabinas de Flujo Laminar Vertical………………………………………42 Imagen 9: Gorro, bata y calzas protectoras………………………………………..44 Imagen 10: Gafas protectoras, mascarilla tipo FFP3 y guantes de nitrilo………44 Imagen 11: Símbolo representativo de citostáticos………………………………..47 Imagen 12: Pictograma y leyenda de identificación……………………………….51 Imagen 13: Contenedor homologado para el desecho de residuos citostáticos………………………………………………………………………………51 Imagen 14: Contenedor para material cortante o punzante que esté contaminado por citostáticos…………………………………………………………51 65