preguntas clinicoterapéuticas

GUÍA
FARMACOTERAPÉUTICA
DE
ATENCIÓN PRIMARIA
PREGUNTAS
CLINICOTERAPÉUTICAS
SERGAS 2006-2007
PREGUNTAS CLINICOTERAPÉUTICAS
1.
¿Qué pacientes requieren tratamiento farmacológico para
reducir los niveles de lípidos en sangre? .................................. 36
2.
¿Qué hipolipemiantes pueden utilizarse?.................................. 36
3.
¿Cuáles son los objetivos terapéuticos-niveles de lípidos a
alcanzar con el tratamiento? .................................................... 37
4.
¿Cual es la dieta recomendada para los individuos con riesgo
de enfermedad vascular?.......................................................... 37
5.
¿Qué medidas de cambio de estilo de vida debo recomendar?.. 37
6.
¿Qué otros factores debo controlar? ....................................... 37
7.
¿Qué tabla de riesgo debo elegir?............................................. 38
8.
¿Qué
seguimiento
debe
realizarse
a
un
paciente
con
dislipemia? ............................................................................... 38
9.
¿Cuándo derivar al segundo nivel? ........................................... 38
10. ¿Qué debo hacer si falla el tratamiento estándar? .................... 39
11. ¿Qué
es
lo
que
podemos
esperar
del
tratamiento
hipolipemiante? ........................................................................ 39
12. ¿Qué peculiaridades presenta el diagnostico y tratamiento de
las dislipemias en niños? .......................................................... 40
Tratamiento de las dislipemias
PREGUNTAS
1. ¿QUÉ PACIENTES
REQUIEREN
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
PARA REDUCIR LOS
NIVELES DE LÍPIDOS
EN SANGRE?
Preguntas clinicoterapéuticas
RESPUESTAS
Recomendamos la siguiente clasificación simplificada de las hiperlipidemias por sus implicaciones terapéuticas:
ƒ Hipercolesterolemia límite: colesterol total 200-249 mg/dl (5.17-6.45 mmol/l) y triglicéridos < 200 mg/dl (2.26 mmol/l)
ƒ Hipercolesterolemia definida: colesterol total > 250 mg/dl (6.45 mmol/l) y triglicéridos < 200 mg/dl (2.26 mmol/l). En
prevención secundaria y en pacientes diabéticos hablamos de hipercolesterolemia definida para valores de colesterol >
200 mg/dl (5.17 mmol/l).
ƒ Hipertrigliceridemia: colesterol total < 200 mg/dl (5.17 mmol/l) y triglicéridos > 200 mg/dl (2.26 mmol/l). En
prevención secundaria y en pacientes diabéticos hablamos de hipertrigliceridemia para valores > 150 mg/dl (1.69
mmol/l).
ƒ Hiperlipidemia mixta: colesterol total > 200 mg/dl (5.17 mmol/l) y triglicéridos > 200 mg/dl (2.26 mmol/l)
La mayoría de los pacientes con cardiopatía isquémica presentan cifras de colesterol total entre 200 y 250 mg/dl (5.176.45 mmol/l), por lo que el límite de 250 mg/dl (6.45 mmol/l), aplicado para hablar de hipercolesterolemia definida en
prevención primaria, se justifica en razones de coste / efectividad, ya que, al ser la arteriosclerosis un proceso de origen
multifactorial en cuyo origen se implican múltiples FRCV, el riesgo que confiere cualquier nivel sanguíneo de colesterol va a
depender también de la coexistencia de aquellos. Esta es una de las razones por las que debemos valorar globalmente el
riesgo cardiovascular del paciente, considerando los siguientes FRCV mayores:
1. Edad y sexo
2. Historia familiar, en parientes de primer grado, de enfermedad cardiovascular prematura: menos de 55 años en el
varón, menos de 65 años en la mujer
3. Consumo de tabaco
4. Hipertensión arterial
5. Elevación de colesterol total (o cLDL)
6. Descenso de cHDL
7. Diabetes mellitus
Con todo ello calcularemos RIESGO CARDIO-VASCULAR DEL PACIENTE Y SE TOMA DECISIÓN TERAPÉUTICA:
Referencias Bibliográficas:
1. Díaz Díaz, J.L; Argúeso Armesto,R.Mª:
meiga.info/guias/dislipemia.asp
Actitud
ante
pacientes
con
dislipemia.
Disponible
en
www.
2. MaíquesA, et al.Riesgo cardiovascular del SCORE comparado con el de Framinghan. Consecuencia para las sociedades
europeas. Med. Clin. 2004; 123(18): 681-685
2.¿QUÉ
HIPOLIPEMIANTES
PUEDEN UTILIZARSE?
Para el tratamiento de las dislipemias disponemos de los siguientes fármacos:
ESTATINAS: indicadas principalmente en hipercolesterolemia.
FIBRATOS: trastornos metabolismo lípidos( triglicéridos, colesterol o ambos).
RESINAS: fundamentalmente en hipercolesterolemia.
EZETIMIBA: en combinación con estatina en hipercolesterolemia.
ÁCIDOS GRASOS OMEGA 3: en combinación, fundamentalmente hipertrigliceridemia
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Referencias Bibliográficas:
1. Third Report of the National Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection,Evaluation and Treatment of High
Blood Cholesterol in Adults (Adults Treatment Panel III ).Circulation 2002; 106:3143-3421.
2. Catálogo de Especialidades Farmacéuticas. Consejo General de Farmacéuticos 2006.
Tratamiento de las dislipemias
3. ¿CUÁLES SON LOS
OBJETIVOS
TERAPÉUTICOSNIVELES DE LÍPIDOS
A ALCANZAR CON EL
TRATAMIENTO?
Preguntas clinicoterapéuticas s
LDL
(mg/dl)
< 100
ENF.CARDIOVASCULAR
RIESGO ALTO:
≥ 5%
< 130
< 100
D.M.
ELEVACIÓN
RIESGO(∗)
INTENSA
DE
UN
FACTOR
RIESGO MODERADO
(∗)colesterol
total
≥320.LDL
microalbuminuria.
Referencias Bibliográficas:
DE
< 130
< 130
≥240.
HTA
≥180/110.
DM
tipo
2
o
D.M.
tipo
1
con
1. PAPPS (Plan de Actividades Preventivas).Actualización 2005. Atención Primaria vol. 36. supl.2 noviembre 2005.
2. European
guidelines
on
cardiovascular
disease
prevention
in
clinical
practice.
Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in clinical practice.Eur
Heart J. 2003
4. ¿CUAL ES LA DIETA
RECOMENDADA PARA
LOS INDIVIDUOS CON
RIESGO DE
ENFERMEDAD
VASCULAR?
5. ¿QUÉ MEDIDAS DE
CAMBIO DE ESTILO
DE VIDA DEBO
RECOMENDAR?
Ingerir 800 gr. a la semana de pescado y para la población general comer pescado o aceite de pescado 3 ó 4 días a la
semana.
http://www.sabater-tobella.com
http://www.nlm.nih.gov/medelineplus
http://www.americanheart.org/presenter.
http://www.um.es/grupos/grupo-analisis-control-alimentario/omega3.ppt
http://www2.scielo.org
http://www.scielo.sciii.es
http://www.revespcardiol.org
http://www.cun.es/areadesalud
Los cambios en el estilo de vida son necesarios en la mayor parte de los pacientes con enfermedad cardiovascular y en los
individuos de alto riesgo (1). Los consejos a proporcionar por el médico en el desarrollo de la práctica clínica habitual se
deben encaminar hacia:
ƒ ABANDONO DEL HÁBITO TABÁQUICO: A todos los fumadores se les debe dar consejo profesional para el abandono
del consumo de tabaco. (2). Se ofrecerá apoyo con terapia conductual, tratamiento sustitutivo de nicotina y tratamiento
farmacológico.
ƒ DIETA SALUDABLE: Encaminada a la reducción de peso y la disminución de los lípidos. Debe ser variada y con un
aporte calórico de acuerdo al mantenimiento del peso ideal. Se fomentará el consumo de frutas, verduras, cereales, pan
integral, lácteos bajos en grasas pescado y carnes magras, así como suplementos de aceite de pescado y ácidos Omega3. El consumo de sal será en función de las cifras de tensión arterial. Es muy importante hacer a lo largo del día entre 4
y 5 comidas poco abundantes y no tomar nada entre comidas (3).
ƒ ACTIVIDAD FÍSICA: Es aconsejable a todos los grupos de edad ya que aumenta la capacidad funcional, incrementa la
contractilidad y el gasto cardíaco y reduce la frecuencia cardiaca y la tensión arterial. Incrementa el HDL y ayuda a
reducir los triglicéridos, el colesterol total y el LDL. La meta a conseguir es de, al menos, media hora de actividad física
la mayoría de los días de la semana (4).
ƒ CONTROL DE PESO: Es importante lograr y mantener un normopeso (IMC entre 18,5 y 24,9) así como reducir la grasa
abdominal, siendo el perímetro de cintura aconsejable menor de 102 cm. En varones y de 88 cm. En mujeres (5).
Referencias Bibliográficas:
1. Havel RJ, Raptor E. Managementof prymary hyperlipidemia. N Engl Med 1995; 332: 1941-1498.
2. De Baker G et al. Guia Europea de Prevención Cardiovascular en la Practica Clínica (y II). Aten Primaria
2004;34(9):484-92.
3. Consenso SEEDO’2000 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención
terapéutica. Nutrición y obesidad 2000; 3:285-299.
4. Grupo de trabajo de Prevención Cardiovascular. Progre de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud y
Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Septiembre 1996: 22-25.
5. Ascaso JF. La Cintura Hipertrigiceridemica. Clin Invest Arterioscl. 2005;17(6):286-96.
6. ¿QUÉ OTROS
FACTORES DEBO
CONTROLAR?
Si en la valoración inicial detectamos, además de la dislipemia algún factor de riesgo cardiovascular modificable:
1. HTA.>140/90
2. DIABETES Glicemia >140
3. ALCOHOLISMO >40 gr./día.
4. OBESIDAD IMC >30
5. TABAQUISMO
Se pondrán en marcha las recomendaciones para diagnóstico, tratamiento y seguimiento de dichos factores, pasando a
formar parte de los protocolos de cada enfermedad según el caso.
Referencias Bibliográficas:
1. Cuende Melero JI. Cuantificación del riesgo vascular. Escalas de estratificación de riesgo. PROTOCOLOS R I E S G O V A
S C U L A R. Sociedad Española de Medicina Interna.
Tratamiento de las dislipemias
7. ¿QUÉ TABLA DE
RIESGO DEBO
ELEGIR?
Preguntas clinicoterapéuticas s
1. La característica más importante es que sea una tabla fácil de aplicar.
2. Que esté basada en la población española o una similar a la nuestra.
3. Que valore el riesgo cardiovascular y no sólo el coronario.
4. Que utilice el máximo número de variables de interés clínico y fáciles de medir, incluyendo el cHDL.
5. Que tenga en cuenta la diabetes. Sería discutible si como variable dicotómica, como factor de corrección al resultado
final o con una medida clínico-analítica a introducir en las ecuaciones.
6. Que supongan una auténtica evaluación integral del paciente y no estén sólo enfocadas al paciente hipertenso (como las
tablas de la OMS) o al dislipémico (tablas de Sheffield).
Referencias Bibliográficas:
1. Cuende Melero JI. Cuantificación del riesgo vascular. Escalas de estratificación de riesgo. PROTOCOLOS R I E S G O V A
S C U L A R. Sociedad Española de Medicina Interna.
8. QUÉ SEGUIMIENTO
DEBE REALIZARSE A
UN PACIENTE CON
DISLIPEMIA?.
9. ¿CUÁNDO DERIVAR
AL SEGUNDO NIVEL?
ƒ No existen ensayos sobre estas consideraciones, por lo que la derivación dependerá de los medios analíticos disponibles
en Atención Primaria (determinación de Apolipoproteínas, Lipoproteína A. etc.) y de la existencia o no de una unidad
especializada de referencia.
ƒ La causa más común para la derivación será el estudio de sospecha de una Hipercolesterolemia familiar que, en general,
presentará cifras de Colesterol total superiores a 400 mgr/dl y LDL superior a 260 mgr/dl.
ƒ A pesar de esto, todos tenemos la certeza de que el manejo de los pacientes con dislipemia no difiere ya sea hecho en
atención primaria o en especializada.
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10. ¿QUÉ DEBO HACER
SI FALLA EL
TRATAMIENTO
ESTÁNDAR?
Preguntas clinicoterapéuticas s
ƒ Insistir en hábitos higiénico-dietéticos.
ƒ Asociación de fármacos:
-
ESTATINA + EZETIMIBA(∗)
ESTATINA + FIBRATO(∗∗)
FIBRATO + RESINAS(∗∗∗)
ESTATINA + RESINAS
(∗) aumenta ligeramente riesgo de hepatotoxicidad respesto monoterapia con estatinas.
(∗∗ )aumento de efectos secundarios (toxicidad hepática y muscular).Evitar gemfibrocilo en la asociación con estatina por
mayor riesgo de miopatía, el más utilizado es el fenofibrato 200mg/día con estatinas dosis bajas (posiblemente la de
menor riesgo sea pravastatina a dosis de 10-20 mg/día)
(∗∗∗) se asocia si triglicéridos <200 y persiste LDL elevado.
11. ¿QUÉ ES LO QUE
PODEMOS ESPERAR
DEL TRATAMIENTO
HIPOLIPEMIANTE?
Basándonos en los ensayos y trabajos publicados podemos extraer una serie de conclusiones del beneficio del tratamiento
hipolipemiante en prevención primaria (población sana) y secundaria (pacientes con antecedentes de eventos,
fundamentalmente coronarios):
ƒ PREVENCIÓN PRIMARIA:
La mayor parte de los estudios incluyen exclusiva o fundamentalmente varones por lo que las conclusiones no tienen la
misma relevancia en mujeres. De la misma manera, ningún estudio incluyó pacientes mayores de 80 años. El estudio
ASCOT-LLA, que incluyó mujeres, no encontró las ventajas del resultado global al analizar este subgrupo, Al igual que en
AFCAPS, que las diferencias en el subgrupo mujeres no alcanzó significación estadística.
-
Pravastatina (WOSCOPS) y Lovastatina (AFCAPS) redujeron la incidencia de eventos cardiovasculares y
Pravastatina demostró una tendencia a disminuir la mortalidad cardiovascular y total sin ser estadísticamente
significativo.
-
Atorvastatina (ASCOT) en sujetos de alto riesgo (81% varones) redujo los acontecimientos cardiovasculares y
coronarios (IAM y ACV), sin modificar la mortalidad total ni cardiovascular.
-
Colestiramina (LRC CPPT) demostró una reducción de infartos mortales y no mortales en varones de edad media,
sin disminución de la mortalidad total (por aumento de muertes violentas y accidentes en el grupo de Colestiramina)
-
Gemfibrocil (HHS) demostró una disminución de la enfermedad coronaria en varones de 40 a 55 años, sin
diferencias en mortalidad.
-
Fenofibrato (FIELD) demostró disminuir los infartos no fatales en pacientes diabéticos tipo 2, con un ligero y no
significativo aumento de la mortalidad coronaria.
En definitiva, los estudios demuestran una disminución de eventos sin apenas incidir en mortalidad total ni coronaria y
este efecto, lógicamente, es tanto mayor cuanto más alto riesgo basal presente la población del estudio. Esto explicaría la
mayor reducción del estudio WOSCOPS hecho en población escocesa, de gran riesgo cardiovascular y la poca/nula
influencia en la población femenina, de bajo riesgo. Esto es también aplicable a la población española con menor riesgo
cardiovascular que las de los estudios mencionados.
ƒ PREVENCION SECUNDARIA:
-
Simvastatina (4S, HPS, MRC/BHF) demostró disminución en incidencia de ictus y eventos cardiovasculares y
mortalidad cardiovascular y total, siendo significativa esta disminución en subgrupos de mujeres, personas mayores y
diabéticos.
-
Pravastatina (LIPID, CARE, PROSPER) demostró disminución de ACV, infartos no mortales, mortalidad coronaria
y total en pacientes <75 años con infarto previo (86% varones), siendo igualmente significativo en mujeres y en
mayores de 70 años.
-
Atorvastatina demostró en varios estudios comparativos a dosis de 80 mgr frente a 40 de Pravastatina (REVERSAL,
PROVE-IT) disminuir la morbilidad o el volumen de la placa de ateroma, sin demostrar disminución de mortalidad. En
estudio de tratamiento intensivo, 10 mgr vs. 80 mgr (TNT), demostró el beneficio de disminución de eventos
coronarios con la dosis superior, con un NNT de 50 y sin disminuir la mortalidad total. En el estudio MIRACL demostró
disminución de isquemia miocárdica sintomática en pacientes con IAM sin onda Q o angina inestable previas, pero con
un seguimiento únicamente de 16 semanas. En el SPARCL disminuyó la incidencia de nuevos ictus en pacientes con
ACV o TIA previos con un ligero y no significativo aumento de los ictus hemorrágicos y sin afectar a la mortalidad
total.
En resumen, existen evidencias concluyentes de una disminución de los eventos coronarios, cardiovasculares (incluido
ACV) y de la mortalidad cardiovascular y global en pacientes con enfermedad coronaria y cerebral previas y este beneficio
incluye también a mujeres, personas mayores y diabéticos.
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Preguntas clinicoterapéuticas s
12. ¿QUÉ
PECULIARIDADES
PRESENTA EL
DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO DE LAS
DISLIPEMIAS EN
NIÑOS?
TRATAMIENTO DIETETICO
ƒ Hasta los 2 años no se debe limitar la ingesta de grasas ni calorías.Se dan recomendaciones para una dieta saludable
variada y diversificada que permita un óptimo estado de salud y crecimiento.
ƒ La dieta es la base del tratamiento de las dislipemias en niños.La retricción lipídica se realiza de forma sucesiva
denominándose dieta de etapa 1 y dieta de etapa 2,según las indicaciones del NCEP, aportando en todo momento el %
de calorías totales que garanticen el adecuado crecimiento y desarrollo.
MACRONUTRIENTES
Grasa total
Ac. Grasos saturados
Ac. Grasos poliinsaturados
Ac. Grasos monoinsaturados
colesterol
Hidratos de carbono
Proteinas
ETAPA 1
% calorías
<30
<10
10
10-15
<300mg/día
50-60
15-20
ETAPA 2
%calorías
<30
<7
10
10-15
<200mg/día
50-60
15-20
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Preguntas clinicoterapéuticas s
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
ƒ Valorar en niños mayores de 10 años con cifras elevadas de C-LDL >160-190 mg/dl tras dieta de etapa 2 durante 6-12
meses y que presentan 2 o más factores de riesgo:
-
HTA
C-HDL<35 mg/dl
obesidad(>130 % del peso ideal)
DMID
inactividad física
AF de enfermedad cardiovascular precoz
dislipemia genética
1-RESINAS: fármaco de elección.Dosis: 0,25-0,35 gr/kg/día.Dosis máxima 16 gr/día.
-
COLESTIRAMINA:dosis media 8gr/día
COLESTIPOL:dosis media 10gr/día
Se recomienda suplementar con ácido fólico y vitamina D en tratamientos prolongados
2-ESTATINAS:deben ser manejadas por personal experto reservándose para niños de muy alto riesgo y en la etapa
final de su proceso madurativo(en niñas 1 año tras la menarquia)
-
PRAVASTATINA: 20mg
LOVASTATINA:10-20mg
ATORVASTATINA:5-10mg
Referencia Bibliográfica:
1. American Academy of Pediatrics.National Colesterol Education Program:Report of the Expert Panel on Blood Cholesterol
Levels in Children and Adolescents.Pediatrics 1992 Mar,89(3pt2):525-84
2. Muñoz Calvo M.T..Tratamiento de las dislipemias en la infancia y la adolescencia.An Esp Pediatr 2001;Vol.54,Supl.1:7178
3. Díaz Martín J.J.,Málaga Guerrero S.Prevención de enfermedades cardiovasculares desde la infancia.Bol Pediatr
2006;46:215-221
4. Morales San José M.T.Tratamiento dietético de las dislipemias y posibles repercusiones de las dietas bajas en
grasas.Pediatr Integral 2003;VII(5):357-363
5. Clemente León M.,Gussinyer M.,Cebrián R., Yeste D.,Albisu M.y Carrascosa A.Tratamiento con estatinas en pacientes
afectos de hipercolesterolemia familiar heterocigoto.An Pediatr (Barc)2005;63(6):588
6. Alonso Blanco M.,Camarero Salces C.Factores de riesgo cardiovascular:prevención y tratamiento de las
dislipemias.Medicina de la adolescencia.Ed.Ergon;2004 p.138-146
7. Tojo R.,Leis R.y Peña J.Alteraciones del metabolismo de los lípidos y las apoproteinas en la infancia y la
adolescencia.Prevención e intervención nutricional.Tratado de nutrición pediátrica.Ed. Doyma;2001 p. 599-637
GRUPO
TRABAJO DE LA GUIA FARMACOTERAPÉUTICA
Tratamiento de DE
las dislipemias
Preguntas clinicoterapéuticas
ƒ Coordinación General:
Cristina Rey Barbosa
Silvia Represa Veiga
Farjas Abadía, Pilar
Subdirección General de Farmacia y Productos Sanitarios
Pilar Gayoso Diz
Dolores Lçópez Fernandez
Subdirección General de Docencia e Investigación
Varela Mallou Jesús
Area de Metodología de las Ciencias del Comportamiento. USC
ƒ Coordinador de Grupo:
Pía Morandeira, Agustín
Farmacéutico
Centro de Salud de Noia
ƒ Grupo de trabajo:
Amigo Ferreiro, María Elena
Pediatra
Centro de Salud de Santa Comba
Blanco Rodríguez, Rubén
Médico
Centro de Salud de Boiro
Caneda García, Yolanda
Médico
Centro de Salud de Noia
Culebras Pérez, Teresa
Médico
Centro de Salud de Os Tilos
Suárez Berea, Mónica
Farmacéutica
Serv. Farmacia H. de Conxo
Fernández Benito, José
Médico
Unidade Hospitalización a Domicilio - H. Gil Casares
Portela Romero, Manuel
Médico
Servizos Centrais SERGAS
Represa Veiga, Silvia
Farmacéutico
Servizos Centrais SERGAS
Santos Rodríguez, José Antonio
Médico
Centro de Salud de Rianxo
Sueiro Justel, Jesús
Médico
Ambulatorio Concepción Arenal