Cuaderno de Recogida de Datos

Cuaderno de Recogida de Datos Número de identificación /…/…/, /…/…/…/, /…/…/…/…/ Datos sociodemográficos Fecha de nacimiento: día /…/…/, mes /…/…/, año 19/…/…/ Género:  1‐ Hombre  2‐ Mujer Etnia:  1‐ Caucásica,  2‐ África del Norte  3‐ África Subsahariana  4 Afro Caribeña  5‐ Latino americana  6‐ Indostánicos  7‐ Este Asiático Peso: /…/…/…/,/…/ Kg Talla: /…/…/…/, /…/ cm IMC: /…/…/,/…/ Perímetro de cintura: /…/…/…/ cm Hábito tabáquico:  1‐ fumador,  2‐ exfumador,  3‐ no fumador Datos clínicos Fecha de inclusión en el estudio: día /…/…/, mes /…/…/, año /201/…/ Fecha del diagnóstico de la DM2: día /…/…./, mes /…/…/, año /…/…/…/…/ PAS: /…/…/…/ mmHg PAD: /…/…/…/ mmHg ( media de las 3 últimas determinaciones) FRCV presentes: HTA:  1 Sí  2 No; Dislipemia:  1 Sí  2 No Tabaquismo:  1 Sí  2 No; Obesidad:  1 Sí  2 No Complicaciones presentes (registradas en la historia clínica): Cardiopatía isquémica:  1 Sí  2 No Insuficiencia cardíaca: 1 Sí  2 No Accidente vascular cerebral  1 Sí  2 No Arteriopatía periférica: 1 Sí  2 No Enfermedad renal crónica:  1 Sí  2 No Retinopatía diabética:  1 Sí  2 No Lesiones pie diabético  1 Sí  2 No Neuropatía diabética:  1 Sí  2 No Analítica: (son válidos los resultados de los 12 últimos meses) Hemoglobina: /…/…/, /…/mg/d Glucemia: /…/.../…/ mg/dl, /…/…/,/…/ mmol/l; HbA1C: /…/…/,/…/ %; Colesterol T: /…/…/…/ mg/dl o en , /…/…/,/…/ mmol/l; Colesterol HDL: /…/…/…/mg/d, o en /…/…/,/…/ mmol/l, Colesterol LDL: /…/…/…/ mg/dl,/…/…/,/…/mmol/l, Triglicéridos: /…/…/…/ mg/dl o en /…/…/,/…/mmol/l; Creatinina: 1era determinación /…/, /…/…/ 2da determinación /…/,/…/…/mg/dl, Cociente albúmina /creatinina: 1era (inicial) /…/…/…/,/…/…/ 2da (3meses) /…/…/…/,/…/…/ mg/g; Filtrado Glomerular (MDRD): 1era (inicial) /…/…/, /…/…/ 2da (3 meses) /…/…/, /…/…/ ml/min/1,73m2 Tratamientos: (pueden marcarse varias opciones en cada grupo) Hipoglicemiantes:  1 Dieta  2 Metf  3 SU  4 Glitaz  5 Glinida  6 Inh DPP4  8 Insulina  9 anàlogos GLP1  10 Inh alfa‐glucosidasa Antihipertensivos:  1 IECA  2 ARAII  3 Diuréticos  4 Calciantag.  5 Betabloq  6 Aliskiren 7  Doxazosina  7 Otros. Hipolipemiantes:  1 Estatinas,  2 Fibratos,  3 A. Nicotínico,  4 Ezetimibe,  5 Otros. Antiagregantes/anticoagulantes:  1 AAS  2 Clopidogrel,  3 acenocumarol  4 Otros