Papel de la Radioterapia complementaria en la recidiva local

SESION IV:
Recidiva locorregional
Papel de la Radioterapia
complementaria en la recidiva local
Dr. Jorge Contreras Martínez
Oncología Radioterápica
Hospital Carlos Haya
Málaga
Guión:
• Influencia de la RT en el control localsupervivencia del cáncer de mama.
• Indicaciones de RT en las recidivas.
Influencia de la RT en la recidiva local:
•
En la era actual, del uso tan extendido de terapia sistémica moderadamente
eficaz, sigue estando ampliamente demostrado que la Recidiva Local +/regional en el cáncer de mama empobrece de forma significativa las
expectativas de vida de estas pacientes.
•
Sigue siendo, por tanto, importante la administración de tratamientos (en
este caso la radioterapia) que prevengan dicha recidiva:
– Tras cirugía conservadora
– Mastectomía
– En algunas situaciones metastásicas
Tratamiento conservador y RT:
• La radioterapia reduce el riesgo de recidiva local:
(Nivel de evidencia I)
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Fisher B, Bauer M, Margolese R, Poisson R, Pilch Y, Redmond C, et al. Five-year results of a randomized clinical trial
comparing total mastectomy and segmental mastectomy with or without radiation in the treatment of breast cancer. N Engl J
Med 1985;312(11):665-73.
Fisher B, Anderson S, Redmond CK, Wolmark N, Wickerham DL, Cronin WM. Reanalysis and results after 12 years of
follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the
treatment of breast cancer. N Engl J Med 1995;333(22):1456-61.
Liljegren G, Holmberg L, Bergh J, Lindgren A, Tabár L, Nordgren H, et al. 10-year results after sector resection with or
without postoperative radiotherapy for stage 1 breast cancer: a randomized trial. J Clin Oncol 1999;17(8):2326-33.
Clark RM, McCulloch PB, Levine MN, Lipa M, Wilkinson RH, Mahoney LJ, et al. Randomized clinical trial to assess the
effectiveness of breast irradiation following lumpectomy and axillary dissection for node-negative breast cancer. J Natl
Cancer Inst 1992;84(9):683-9.
Veronesi U, Marubini E, Mariani L, Galimberti V, Luini A, Veronesi P, et al. Radiotherapy after breast-conserving surgery in
small breast carcinoma: long-term results of a randomized trial. Ann Oncol 2001;12:997-1003.
Forrest AP, Stewart HJ, Everington D, Prescott RJ, McArdle CS, Harnett AN. Randomised controlled trial of conservation
therapy for breast cancer: 6-year analysis of the Scottish trial. Lancet 1996;348:708-13.
Holli K, Saaristo R, Isola J, Joensuu H, Hakama M. Lumpectomy with or without postoperative radiotherapy for breast cancer
with favourable prognostic features: results of a randomized study. Br J Cancer 2001;84(2):164-9.
Early Breast Cancer Trialists’Collaborative Group. Favourable and unfavourable effects on long-term survival of radiotherapy
for early breast cancer: an overview of the randomised trials. Lancet 2000;355:1757-70.
Early Breast Cancer Trialists’Collaborative Group Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early
breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 366: 2087–2106
Control local en tratamiento conservador:
¿De que beneficio hablamos?
¿En que casos se produce?
RL y RT en Cirugía Conservadora
(> 7.000 pacientes)
•
•
•
•
RL a 5 años con RT: 7%
RL a 5 años sin RT: 26 % p<0,0001
Reducción proporcional del riesgo 70%
Reducción absoluta: 19%
“Early Breast Cancer Trialists’Collaborative Group. Effects of radiotherapy and of
differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and
15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 366: 2087–2106”
Autores
Casos
Clark 1982
Schnitt
Clarke 1985
Leung 1986
Van Limbergen
1987
TOTAL
680
154
436
493
238
1.991
Nº Recurrencias
87
12
15
48
22
Nº recurrencias
mismo cuadrante
84 ( 96 % )
10 ( 83 %)
9 ( 60 % )
36 ( 75 % )
19 ( 86 % )
184
158 ( 86 % )
“Early Breast Cancer Trialists’Collaborative Group Effects of radiotherapy and of
differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year
survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 366: 2087–2106”
Instituto de Milan (567 casos)
12 años de seguimiento
67 Recidivas
- 58 mismo cuadrante
- 9 otros cuadrantes
- 13 Carcinomas
contralaterales
Factores de riesgo de RL en Cir. Cons.
•
•
•
•
•
Márgenes (libres, cercanos o afectos)
Tratamiento sistémico (en combinación con RT)
Edad (<40 años, 40-60, > 60 años).
Sobreimpresión de RT o no (boost Vs no boost)
Mutación BRCA 1 y 2
Radioterapia y RL tras mastectomía
• La recidiva local tras la
mastectomía (en ausencia de
RT) se presenta entre el 5% y
el 40% de las pacientes.
• > de 25 estudios
randomizados prospectivos
han evaluado el beneficio de la
RT tras mastectomía.
Radioterapia y RL tras mastectomía:
¿Cuánto beneficio?
¿En que casos?
Radioterapia y RL tras mastectomía
• La RT reduce el riesgo de RL:
– 14% Vs 49%
• La RT reduce la metástasis distancia:
– 53% Vs 64%
• En todas las N+ (1-3, ≥4)
Actualizaciones de los 3 ensayos randomizados ( > 20 años de seguimiento)
•British ColumbiaN+, Premenop. Ragaz J: J Natl Cancer Inst 97:116-126 2005.
•Danish BCCG PROTOCOLO 82-b:Premenop alto riesgo(CMF+/- RT)
•Danish BCCG PROTOCOLO 82-c: Postmenop alto riesgo (TAM+/-RT) Nielsen HM, J
Clin Oncol 24:2268-2275, 2006
Factores de riesgo de RL tras mastectomía:
•
•
•
•
•
•
•
•
Afectación ganglionar
Tamaño del tumor
Afectación del margen de resección
Invasión del músculo pectoral
Grado de diferenciación
Invasión vascular linfática
Afectación extracapsular ganglionar ≥ 2 mm
No tratamiento sistémico
Wallgren A. .Risk Factors for Locoregional Recurrence Among Breast Cancer Patients: Results From International Breast
Cancer Study Group Trials I Through VII. J Clin Oncol 2003;21:1205-1213
Katz A. Locoregional Recurrence Patterns After Mastectomy and Doxorubicin-Based Chemotherapy: Implications for
Postoperative Irradiation. J Clin Oncol 2000;18: 2817-2827
Retch A. Locoregional Failure 10 Years After Mastectomy and Adjuvant Chemotherapy With or Without Tamoxifen Without
Irradiation: Experience of the Eastern Cooperative Oncology Group .J Clin Oncol 1999;17, Issue 6 (June),
Supervivencia y RT
(25.000 pacientes)
• Un tratamiento que  el riesgo de recidiva
local > de 10% supone una reducción de la
mortalidad del 5%:
– Cada 4 Recidivas Locales evitadas se evita
una muerte por cáncer de mama.
“Early Breast Cancer Trialists’Collaborative Group Effects of radiotherapy and of
differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year
survival: an overview of the randomised trials. Lancet 2005; 366: 2087–2106”
Tratamiento de la RL:
• Cada vez está más extendido el uso del tratamiento conservador en
el cáncer de mama.
• Hasta un 10-15% de estos casos presentarán una recurrencia.
• La mastectomía de rescate sigue siendo el tratamiento estándar de
las recidiva tras cirugía conservadora (control local > 90%).
• Pero se debe tener en cuenta:
– La opinión de la paciente (¿opción conservadora?)
– El tratamiento previamente administrado (RT?)
– Estado general de la paciente, enfermedad sistémica, edad...
Tratamiento de la RL:
• Si cirugía conservadora previa:
– Mastectomía +/- RT locorregional (en función A.P.)
– RT exclusiva (si se considera no quirúrgico)
– Si se opta por conservar la mama se debe valorar la
posibilidad de reirradiación utilizando las nuevas
técnicas de Irradiación parcial de la mama.
Tratamiento conservador de la RL sin RT:
Manjeet Chadha et al. ONCOLOGY, Vol. 23, No. 11, 2009. Managing a Small Recurrence in the
Previously Irradiated Breast: Is There a Second Chance for Breast Conservation?
Tratamiento conservador de la RL con RT:
• Factores pronósticos que influyen en el resultado de un 2º
tratamiento conservador:
–
–
–
–
Tamaño del tumor: > 2cms
Subtipo histológico: Ca. in situ o invasivo
Afectación cutánea y/o ganglionar: T4, N+
Ubicación de la recidiva:
• Cercana: 36% CL
• 2º tumor: 89% CL
– Intervalo a la recidiva
• > 5 años CL 92%
• < 5 años CL 49%
Kurtz JM, Jacquemier J, Amalric R, et al: Is breast conservation after local recurrence feasible?
Eur J Cancer 27:24-244, 1991.
Tratamiento conservador de la RL con RT:
• Nuevas técnicas de irradiación parcial de la mama
(PBI):
• RT parcial de la mama con técnicas de RT externa muy
conformadas (3D-IMRT).
• Braquiterapia intersticial multicateter (Baja o Alta tasa).
• Braquiterapia intracavitaria con técnica de balón Mammosite.
• Radioterapia intraoperatoria (RIO).
Estudios de Irradiación Parcial de la mama
Institution
Randomized Trials
Christie Hospital1
Manchester, England
National Institute of Oncology
Budapest, Hungary
Prospective Trials
William Beaumont Hospital2
All Brachytherapy Patients
LDR
HDR
Oschner Clinic
Guy’s Hospital
London Regional Cancer Center
Massachusetts General Hospital2
National Institute of Oncology
Florence, Italy
Tufts/New England Medical Center
University of Kansas
1
#
Cases
Follow-up
Interval-Months
(Median)
Total
Elsewhere Failures
Crude
%
708
65
--
5.5
63
30
0/63
0
199
120
79
51
27
39
48
45
90
33
24
62
82
39
75
72
20
23
57
27
33
47
3/199
2/120
1/79
0/51
1/27
0/39
0/48
2/45
1/90
1/33
0/24
1.5
1.7
1.2
0
3.7
0
0
4.4
1
3
0
Tratamiento conservador de la RL con RT:
Definición del CTV
100% Dose
CTV
PTV
50% Dose
Tratamiento conservador de la RL con RT externa:
Tratamiento conservador de la RL con
Braquiterapia:
Tratamiento conservador de la RL con
Braquiterapia:
Manjeet Chadha et al. ONCOLOGY, Vol. 23, No. 11, 2009. Managing a Small Recurrence in the
Previously Irradiated Breast: Is There a Second Chance for Breast Conservation?
Tratamiento conservador de la RL con
Braquiterapia:
Manjeet Chadha et al. ONCOLOGY, Vol. 23, No. 11, 2009. Managing a Small Recurrence in the
Previously Irradiated Breast: Is There a Second Chance for Breast Conservation?
Tratamiento conservador de la RL con
Braquiterapia:
Balón MammoSite:
•
•
•
•
•
Balón inflable localizado en la
cavidad quirúrgica después de
cirugía conservadora.
Carga diferida.
3.4 Gy BID x 10 en 5 días
Aprobado por la FDA en Mayo
2.002
Pocos casos tratados de
recidiva.
Tratamiento
conservador de la RL
con Radioterapia
Intraoperatoria
(R.I.O.)
R.I.O.
R.I.O.
Separador de
piel
Target
Colimador
Tratamiento de la RL con RT:
• Tratamiento RT:
– Las dosis oscilan entre 30 y 50 Gy (según técnica empleada).
– Volumen a tratar:
• Tumorectomía + 1-2 cms
–
–
–
–
No toxicidad importante si dosis no > 30 Gy.
Dermitis G-II/III si > dosis (30% a 50 Gy).
Asimetría mamaria tras 2ª cirugía conservadora.
Buen resultado cosmético.
Tratamiento de la RL con RT:
• Si mastectomía previa:
– Exéresis local amplia + RT:
– No RT local  61% Vs 20% (Universidad de Pensilvania).
– Plantear reirradiar la pared torácica (36% Vs 68% Wurzburg
et al).
– Control locorregional:
– 47% Vs 31% (Mallinckrodt)
– Supervivencia
– 46% Vs 20% (Control o no de la recidiva local)
Podemos concluir
sobre el papel de la RT en la recidiva local:
•
La recidiva local influye claramente la esperanza de vida de las pacientes
con cáncer de mama.
•
La RT disminuye de forma significativa el riesgo de RL ( 2/3 el riesgo de
RL) tanto en cirugía conservadora como mastectomía:
– Cada 4 recidivas evitadas se previene una muerte por cáncer de mama.
•
La mastectomía sigue siendo el tratamiento de elección en la recidiva tras
un tratamiento conservador.
•
La RT está indicada en las recidivas locales en función del tratamiento
previo (cirugía conservadora o mastectomia) con los diferentes esquemas y
opciones planteadas.
Podemos concluir
sobre el papel de la RT en la recidiva local:
•
Si la paciente rechaza la mastectomía se podría plantear una 2ª cirugía
conservadora + PBI (siempre que lo acepte mediante la firma de un
consentimiento informado) cuando:
– Se extremen las medidas de selección de casos, se empleen técnicas avanzadas
de irradiación y se realice un seguimiento exhaustivo de la toxicidad y
resultados.
– No se deberían aceptar pacientes con un intervalo corto a la recidiva, mala
tolerancia previa a la irradiación, limitaciones anatómicas, márgenes afectos o
ganglios positivos.
– Se recomienda incluir a las pacientes en ensayos clínicos (actualmente abierto
un fase II de la RTOG sobre tratamiento conservador tras recidivas locales).