Acta de Voluntad Anticipada para Pacientes en Situación Terminal.

Acta de Voluntad Anticipada para Pacientes en Situación Terminal Folio: (Lo asigna
la CVAEM)
Datos de la Unidad (A)
UNIDAD MÉDICA:
CLAVE DE LA UNIDAD MÉDICA:
ÁREA DE ATENCIÓN:
NÚMERO DE EXPEDIENTE:
DIAGNÓSTICO FINAL:
NOMBRE Y ADSCRIPCIÓN DEL PERSONAL AUTORIZADO:
Datos del Paciente (B)
NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)):
EDAD:
GÉNERO:
DOMICILIO (CALLE, NÚMERO, COLONIA, LOCALIDAD, MUNICIPIO, ESTADO)
OCUPACIÓN:
TELÉFONO:
ESTADO CIVIL:
NACIONALIDAD:
IDENTIFICACIÓN OFICIAL:
La/el que suscribe, por mi propio derecho y con plena capacidad de ejercicio, manifiesto que se me ha explicado la enfermedad que
padezco, la cual ha sido médicamente diagnosticada como en etapa terminal, de conformidad con lo establecido en la fracción XIV,
del artículo 4 de la Ley de Voluntad Anticipada del Estado de México. Por ello, actuando de manera libre, consiente, seria,
inequívoca y reiterada, expreso mi decisión para SI ser sometida (o) a la aplicación de medios ordinarios y al tratamiento de
cuidados paliativos y NO ser sometida (o) a medios, tratamientos y/o procedimientos médicos obstinados e innecesarios
encaminados a prolongar mi vida más allá de mi resistencia física y orgánica natural, protegiendo en todo momento mi dignidad. (C)
Manifestación para donación
de órganos. (D)
SI 
NO 
Con fundamento en la fracción III, del artículo 24, de la Ley de
Voluntad Anticipada del Estado de México
A) Todos:
 Todos los órganos y/o tejidos útiles.
B) Sólo los siguientes órganos y/o tejidos:
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Datos del Representante (E)
Designo como mi representante, para la verificación del cumplimiento exacto de lo antes dispuesto a:
NOMBRE DEL REPRESENTANTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y
EDAD:
NOMBRE(S)):
GÉNERO:
DOMICILIO (CALLE, NÚMERO, COLONIA, LOCALIDAD, MUNICIPIO, ESTADO)
TELÉFONO:
OCUPACIÓN:
MASCULINO
PARENTESCO:
FEMENINO
IDENTIFICACIÓN OFICIAL:
Datos de los Testigos (F)
Designo como testigos, que concurrieron a la celebración del presente acto y verificaron que mi voluntad fue manifestada, a:
NOMBRE DEL PRIMER TESTIGO (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)):
EDAD:
GÉNERO:
MASCULINO
DOMICILIO (CALLE, NÚMERO, COLONIA, LOCALIDAD, MUNICIPIO, ESTADO)
OCUPACIÓN:
NOMBRE DEL SEGUNDO TESTIGO (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)):
IDENTIFICACIÓ N OFICIAL:
EDAD:
GÉNERO:
MASCULINO
DOMICILIO (CALLE, NÚMERO, COLONIA, LOCALIDAD, MUNICIPIO, ESTADO)
OCUPACIÓN:
FEMENINO
TELÉFONO:
FEMENINO
TELÉFONO:
IDENTIFICACIÓN OFICIAL:
217000000-017-14
Observaciones: (G)
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Datos de la (el) interprete o traductor (a) (H)
NOMBRE COMPLETO:
DIRECCIÓN:
TELÉFONO:
IDENTIFICACIÓN OFICIAL:
•
Documentos presentados (I)
Resumen clínico:
Copia de identificación oficial de la (el) representante:
Copia de identificación oficial de la (el) paciente:
Copia de identificación oficial de los testigos:
Una vez leída la presente Acta de Voluntad Anticipada, la (el) paciente confirma que es su deseo lo que aquí se manifiesta.
La aplicación de las disposiciones establecidas en el presente formato exime de responsabilidad, sea de naturaleza civil, penal o
administrativa, a quien interviene en su realización, si actúa en concordancia con las disposiciones establecidas en la Ley General
de Salud, Ley de Voluntad Anticipada del Estado de México, su Reglamento y demás legislación aplicable.
____________________, Estado de México, siendo las _____ horas, del día _____ del mes ___________________ del año 20 ____.
(J)
Paciente
Representante
(K)
(L)
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(Nombre y Firma)
__________________________________
(Nombre y Firma)
Testigo 1
Testigo 2
(M)
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(Nombre y Firma)
__________________________________
(Nombre y Firma)
Personal autorizado
(N)
__________________________________
(Nombre y Firma)
217000000-017-14
Acta de Voluntad Anticipada para Pacientes en Situación Terminal
(A) DATOS DE LA UNIDAD
Unidad Médica: Corresponde al nombre del Hospital Ej. Hospital General “Maximiliano Ruiz Castañeda”
Clave de la Unidad Médica: Corresponde a la Clave Clues del Hospital. Ej. MCSSA004074
Área de Atención: Corresponde al área de atención donde se está dando seguimiento al paciente: Ej. Cuidados Paliativos,
Medicina Interna, Trabajo Social etc.
Número de expediente: Corresponde al número de expediente médico del paciente.
Diagnóstico final: Corresponde a una breve reseña del diagnóstico final del paciente.
Nombre completo y adscripción del personal autorizado: Corresponde a los datos del personal médico que está llenado el
Formato.
(B) DATOS DEL PACIENTE
Corresponde a los datos generales del Paciente:
Nombre completo del paciente (apellido paterno, apellido materno y nombre(s).
Edad: Corresponde a la edad del paciente. Ej. Mayores de edad 18 años. Menores de edad: 11 meses, según sea el caso.
Género: Corresponde al género del paciente. Ej. Masculino o Femenino
Domicilio: Corresponde a la dirección del paciente(calle, número, colonia, localidad, municipio, estado)
Teléfono: Corresponde al teléfono del paciente. Ej. (Clave Lada) número de casa, celular u oficina.
Ocupación: Corresponde a la ocupación del paciente. Ej. Empleado, obrero, ama de casa, etc.
Estado civil: Corresponde al estado civil del paciente. Ej. Casado, soltero, divorciado, unión libre.
Nacionalidad: Corresponde a la nacionalidad del paciente. Ej. Mexicana, Extranjera (dependiendo el país)
Identificación oficial: Corresponde a la identificación con la que se acredita la identidad del paciente. Ej. Credencial de
elector, Pasaporte, Cartilla, Licencia, etc.
(C) DECLARACIÓN DE VOLUNTAD ANTICIPADA DEL PACIENTE
Manifestación que hace el paciente donde expresa su decisión para no ser sometido a la aplicación de medios ordinarios y si
al tratamiento de cuidados paliativos.
(D) MANIFESTACIÓN DE DONACIÓN DE ÓRGANOS
Rubro donde se manifiesta la intención de donar órganos y / o tejidos útiles
Si el Signatario acepta (SI), tiene dos opciones (A ó B) en el caso de A) CETRAEM se encargará en su momento de informar
que órganos son útiles. Y en el caso de marcar B) se debe especificar que órganos son los que decide donar.
(E) DATOS DEL REPRESENTANTE
Corresponde a los datos generales del representante:
Nombre completo del representante (apellido paterno, apellido materno y nombre(s).
Edad: Corresponde a la edad del representante.
Género: Corresponde al género del representante. Ej. Masculino o Femenino
Domicilio: Corresponde a la dirección del representante (calle, número, colonia, localidad, municipio, estado)
Teléfono: Corresponde al teléfono del representante. Ej. (Clave Lada) número de casa, celular u oficina.
Ocupación: Corresponde a la ocupación del representante. Ej. Empleado, obrero, ama de casa, etc.
Parentesco: Corresponde al grado de parentesco que tiene con el paciente. Ej. Esposo, Hijo, Padre, etc.
Identificación oficial: Corresponde a la identificación con la que se acredita la identidad del representante. Ej. Credencial de
elector, Pasaporte, Cartilla, Licencia, etc.
(F) DATOS DE LOS TESTIGOS
Los testigos en primera instancia deberán de ser elegidos por el signatario y deben de ser familiares, amigos, conocidos.
En caso de no haber ninguno de los anteriores, entonces el personal del Hospital puede actuar como tal y es importante llenar
todos los campos requeridos.
Nombre completo de los testigos (apellido paterno, apellido materno y nombre(s).
Edad: Corresponde a la edad de los testigos.
Género: Corresponde al género de los testigos. Ej. Masculino o Femenino
Domicilio: Corresponde a la dirección de los testigos. (calle, número, colonia, localidad, municipio, estado)
217000000-017-14
Teléfono: Corresponde al teléfono de los testigos. Ej. (Clave Lada) número de casa, celular u oficina.
Ocupación: Corresponde a la ocupación de los testigos. Ej. Empleado, obrero, ama de casa, etc.
Identificación oficial: Corresponde a la identificación con la que se acredita la identidad de los testigos. Ej. Credencial de
elector, Pasaporte, Cartilla, Licencia, etc.
(G) OBSERVACIONES
Este espacio es para realizar alguna anotación que sea importante saber o destacar, como pudiera ser la falta de algún
documento, algún dato, la utilización de algún traductor, en el caso de menores de edad especificar que se identificó con acta
de nacimiento, etc.
(H) DATOS DE LA (EL) INTERPRETE O TRADUCTOR (A)
Es importante el llenado de este espacio en caso de que el signatario requiera de la traducción de algún dialecto o idioma al
español y/o en caso de ser sordomudo, invidente o alguna otra incapacidad que no le permita la comunicación directa con el
responsable del llenado del Acta
(I) DOCUMENTOS PRESENTADOS
Se debe marcar con una cruz en los cuadros que hay frente al tipo de documento a entregar y los cuales se deben anexar al
Acta correspondiente en copia simple.
Resumen clínico. Al documento elaborado por un médico, en el cual se registrarán los aspectos relevantes de la atención
médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos,
tratamientos, evolución, pronóstico, estudios de laboratorio y gabinete.
Copia de identificación oficial de la (el) representante. Copia simple de la identificación con la que se acredita la identidad
del representante.
Copia de identificación oficial de la (el) paciente. Copia simple de la identificación con la que se acredita la identidad
del paciente
Copia de identificación oficial de los testigos. Copia simple de la identificación con la que se acredita la identidad
de los testigos.
(J) LUGAR, HORA Y FECHA DE EXPEDICIÓN DEL ACTA
En la primera línea se coloca el municipio donde se expide. Ej. Toluca de Lerdo, Naucalpan de Juárez, Cuautitlán Izcalli, etc.
En la segunda línea se debe colocar la hora en se está suscribiendo, de preferencia usar la hora militar. Ej. 14:05, 00:20,
12:15, etc.
Y en la tercera y cuarta línea el mes y el año, respectivamente.
(K) FIRMA DEL PACIENTE.
Su fin es identificar, asegurar y autentificar la identidad del paciente, como una prueba del consentimiento y/o de
verificación de la integridad y aprobación de la información contenida en el documento y tiene carácter de legal.
(L) FIRMA DEL REPRESENTANTE
Su fin es identificar, asegurar y autentificar la identidad del representante quien es elegido y designado por el paciente,
como una prueba del consentimiento y/o de verificación de la integridad y aprobación de la información contenida en
el documento y tiene carácter de legal.
(M) FIRMA DE LOS TESTIGOS 1 Y 2
Su fin es identificar, asegurar y autentificar la identidad de las personas que estuvieron presentes en la elaboración del
documento como una prueba del consentimiento y/o de verificación de la integridad y aprobación de la información
contenida en el mismo y tiene carácter de legal.
(N) FIRMA DEL PERSONAL AUTORIZADO
Su fin es identificar, asegurar y autentificar la identidad de la persona responsable del llenado del documento y como
una prueba del consentimiento y/o de verificación de la integridad y aprobación de la información contenida en
un documento o similar y tiene carácter legal.
217000000-017-14