Auxiliares de intubacion endotraqueal ante una vía aérea difícil

 Auxiliares de intubación endotraqueal ante una vía aérea difícil
Dr. Alfredo Vetencourt
Médico adjunto, Servicio de Anestesiología del Centro Médico de Caracas. San Bernardino. Presidente del
Capítulo de Vía Aérea MI-VÍA
Dra. Julieta M Arroyo E
Médico Adjunto, Servicio de Anestesiología, Anestesiólogo Cardiovascular
Instituto de Clínicas y Urología Tamanaco. Caracas. Venezuela
Es importante tener siempre un plan alternativo ante una posible intubación fallida para
evitar múltiples intentos de intubación con un mismo dispositivo, con lo cual podría
aumentar de forma significativa la morbilidad y progresar más fácilmente a un escenario
de paciente “No intubable/no ventilable” 1, 2.
Con cada fracaso de intubación puede haber un incremento del riesgo, por lo que el
segundo o tercer intento se deberá realizar sólo si se utiliza una técnica diferente y hay
una sospecha razonable de éxito3,4,5.
Es importante estar prevenido con el fin de evitar o disminuir los riesgos de una intubación
difícil, por lo que debemos realizar una exploración detallada de los distintos predictores
de vía aérea difícil, que puede resultar útil y poner sobre aviso de la posible aparición de
dificultades y complicaciones antes de proceder a la intubación, con la utilización de
técnicas estandarizadas en beneficio de los pacientes, teniendo en cuenta que el valor
predictivo de solo uno de estos predictores continúa siendo muy pobre6, 7,8.
Un aspecto importante en la solución y prevención de estos problemas son el trabajo en
equipo, la comunicación y la realización y aplicación de protocolos9,10. Debemos
considerar diversas estrategias para minimizar los incidentes en la intubación traqueal
como:
1. Valorar previamente a todos los pacientes para identificar el riesgo de intubación
difícil.
2. Individualizar las estrategias en el manejo de pacientes con una posible vía aérea
difícil.
3. Tener estrategias para el manejo de la vía aérea difícil inesperada, tanto en el manejo
rutinario como en la inducción de secuencia rápida en función del conocimiento y a la
experiencia.11
Estudios de metaanálisis afirman que más importante que la predicción de la vía aérea
difícil es la capacidad de responder adecuadamente ante la aparición de problemas, lo
que requiere la disponibilidad de un equipo adecuado y de personal con experiencia12,
13,14
.
En los últimos años se han desarrollado diferentes dispositivos para acceder a la vía
aérea de manera segura y poder resolver las diferentes situaciones de intubación fallida
prevista o imprevista, pero no están disponibles en la mayor parte de los centros
quirúrgicos por el alto costo de los mismos15. Aunque la mayoría de las técnicas de
intubación propuestas por diferentes autores tienen como parámetro ideal la visualización
directa o indirecta del orificio glótico, existen otras técnicas de intubación guiadas por
parámetros anatómicos, lumínicos, sin que en algún momento se busque su visualización
directa. Estas técnicas se han denominado “técnicas de intubación a ciegas”.
Las técnicas de intubación a ciegas se mencionan desde 1880, cuando Sir William
MacEwen (pionero de la intubación laríngea por vía oral) describió la intubación a ciegas
guiada por palpación interna en pacientes despiertos, y fue complementada por Joseph
O‘Dwyer quien inventó el mandril que se coloca dentro del tubo traqueal. Posteriormente
en 1901, Franz Kuhn realizó intubaciones orotraqueales a ciegas con tubos metálicos y
estiletes curvados, ayudándose con los dedos. Esta técnica no requiere laringoscopia
directa y el trauma a los tejidos es mucho menor, al no generar un fuerte estímulo
doloroso por compresión o estiramiento16, 17.
Es importante tener en cuenta que la efectividad de la técnica está directamente
relacionada con las habilidades del operador, que deberá tener un conocimiento claro de
las estructuras anatómicas de la vía aérea superior e inferior. De esta manera, se puede
lograr la identificación adecuada de los parámetros anatómicos buscados, y facilitar una
intubación orotraqueal exitosa.
Los auxiliares de intubación utilizados con mayor frecuencia con el fin de alcanzar una
intubación exitosa son:
I.
Estiletes o guías metálicas flexibles
II.
Estilete luminoso
III.
Pinza de Magill
IV.
Introductores e intercambiadores de tubo
I.
Estiletes o guías metálicas flexibles
Estos dispositivos transglóticos nos facilitan la intubación endotraqueal. Son de un metal
maleable que permite darle la forma y angulación necesaria al tubo endotraqueal
ajustándose mejor a la anatomía de las vías respiratorias superiores de cada paciente.
(Fig. 1).
Fig. 1
Técnica de intubación con guía metálica flexible y laringoscopio
Preparación, selección del tubo y técnica.
1. Tamaño del tubo orotraqueal adecuado para ventilar el paciente dependiendo del
sexo y talla.
2. Carro de vía aérea
3. Preparación: Introducir la guía metálica flexible en el tubo endotraqueal (previa
lubricación para facilitar su deslizamiento dentro del tubo), dejando la punta de la
guía a nivel de la punta del tubo sin sobresalir el orificio distal, para evitar lesión de
los tejidos blandos. Darle la angulación precisa al extremo distal del tubo para
facilitar la intubación. (Fig. 2)
4. Intubación orotraqueal: Paciente en decúbito supino con posición de olfateo.
Preparar para una intubación convencional con hoja de Miller y seguir el trayecto
de la vía respiratoria superior e inferior, evitando el deslizamiento de la guía fuera
del tubo y una vez colocado el tubo orotraqueal en el orificio glótico, se desliza
manteniendo fija la guía metálica. Posteriormente, se retira la guía confirmando la
intubación correcta con los métodos utilizados rutinariamente (inspección,
auscultación y EtCO2) 18. (Fig. 3,4 y 5)
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
Fig. 5
Intubación Digital (ID)19 Es una técnica de intubación a ciegas, reconocida como el
primer método que se usó para realizar intubación orotraqueal, pero también ha sido
usada como técnica de rescate para una vía aérea fallida y en la escena pre hospitalaria.
Es por esto que se propone que la intubación digital sea tenida en cuenta nuevamente
como técnica de rescate para ser aplicada en nuestros servicios de urgencias cuando
otros dispositivos no estén disponibles para tal fin, así como por los equipos de cuidado
extra hospitalario. Esta técnica es una opción en el manejo de pacientes con vía aérea
difícil
20,21
. En un estudio realizado por Young SE y col.
22
concluyeron que aunque el
estándar de oro para la intubación endotraqueal de rutina sigue siendo la laringoscopia
directa, su eficacia en ciertas situaciones puede ser limitada, por lo que la intubación
digital proporciona a los médicos de emergencia otra opción de asegurar la vía aérea. Su
aplicabilidad depende de las habilidades y del conocimiento por parte del equipo
médico23.
Fue descrita muy claramente la maniobra de intubación orotraqueal a ciegas, digitalmente
dirigida por primera vez en 1796 por Herholdt y Rafn
19
, los cuales proponen su utilización
en salas de cirugía, y MacEwen24 suministró anestesia con cloroformo guiando de manera
táctil un tubo metálico a través de la tráquea, técnica ampliamente difundida por Franz
Kuhn17, 25.
A pesar que no se han encontrado reportes sobre la intubación digital como técnica de
rescate en vía aérea fallida, en los últimos años las guías de atención de vía aérea difícil
(VAD) y vía aérea (VA) de emergencias proponen la ID como una técnica adicional que
las personas en entrenamiento deben tener en mente ante verdaderas emergencias
médicas24, 26.
Puede ser considerado como método alternativo para el control de la vía aérea cuando no
se tiene a la mano otras herramientas27, 28.
Técnica de intubación Digital (ID)
1. Preparación del tubo orotraqueal con la guía metálica flexible en su interior previa
lubricación interna adecuada con una angulación en 90º o en palo de golf.(Fig. 6)
2. Paciente en decúbito supino con posición de olfateo y a la altura de la cintura del
anestesiólogo. Con la mano izquierda se introduce el primer dedo en la boca y se
realiza una tracción de la mandíbula hacia adelante y arriba generando una
apertura oral adecuada y por la comisura labial derecha y con la mano ipsilateral
del anestesiólogo, se introduce el tubo en la cavidad oral, se avanza hacia cavidad
orofaríngea y se redirecciona la punta del tubo hacia la línea media por encima del
cartílago tiroides.( Fig.7)
3. Se introduce el tubo en el orificio glótico con la mano izquierda, fijando el guiador
con la mano derecha
y retirándolo posteriormente. Se debe confirmar la
intubación correcta con la inspección, auscultación y la capnografía.(Fig. 8 y 9)
Fig. 6
Fig. 7
Fig. 8
Fig. 9
Intubación con guía metálica flexible con el operador ubicado al lado izquierdo del
paciente y de frente
Es una técnica que puede ser de utilidad como estrategia para rescatar una vía aérea
fallida, con o sin laringoscopia tipo Cormack-Lehane IV. Sobre todo si hay abundantes
secreciones, sangrado o contenido gástrico que impidan la adecuada visualización.
Además, por la mínima movilización cervical requerida, puede ser usada con tranquilidad
en el paciente con trauma vertebral cervical sospechado o confirmado29, en los servicios
de urgencias, para rescatar una vía aérea fallida, debido a la ausencia de logística
adecuada y variada para el manejo de la vía aérea30. Se debe evitar en el paciente que no
esté en adecuada inconsciencia o con riesgo previsto de trismos, por la posibilidad de
mordeduras y lesiones tanto en los dedos del operador, como en la cavidad oral del
paciente19.
Técnica de intubación con guía metálica flexible con el operador ubicado al lado
izquierdo del paciente y de frente
1. Se prepara el tubo orotraqueal insertándole la guía metálica flexible previamente
lubricada y se le da al tubo una angulación formando una curva en C. (Fig10)
2. El operador se ubica de frente, se introducen en la boca del paciente los dedos índice
y medio de la mano izquierda del operador, por la línea media hasta palpar la epiglotis
y la desplaza. (Fig11)
3. Se lleva el tubo orotraqueal hacia la glotis teniendo como guía el dedo índice y al dedo
medio, una vez se inserta el tubo dentro de la tráquea, se solicita el retiro de la guía
sin permitir la salida accidental del tubo y se confirma la adecuada intubación de
manera también táctil. (Fig12y13).
31
Si el paciente es un lactante o un niño, toda la
maniobra será realizada con un solo dedo, siendo éste el índice y, según la destreza
del operador, se ubicará sobre la epiglotis o en la escotadura interaritenoidea
32
.
Incluso se pudiera utilizar en conjunto con dispositivos como un introductor Eschmann
o un estilete luminoso, para guiarlos digitalmente 33, 34.
Fig. 10
Fig. 11
Fig. 12
Fig. 13
Técnica de inserción de la máscara laríngea (LMA) Proseal guiada con un estilete
maleable [Fig. 14]
Esta técnica fue descrita por Yodfat en 199935. Se inserta el estilete maleable en el tubo
de ventilación por el extremo proximal sin que sobresalga en el tazón de la LMA ProSeal
doblándolo para evitar que se deslice más el estilete a la punta de la máscara, dándole
una curvatura en el tubo ventilatorio en la forma fastracoide o de “Fastrach”, dado que fue
este dispositivo el primero en adoptar una forma anatómica (Fig14).
Con la mano sujetando la máscara ProSeal se avanza en la boca y se coloca justo detrás
de la lengua lo suficiente para asegurar la punta en ángulo caudal en la faringe (Fig15).
Cuando la profundidad de inserción es correcta36 desplazamiento anterior de los
cartílagos tiroides en el cuello, el estilete se puede retirar (Fig16). Es una técnica
aconsejable cuando los dedos del operador chocan con los dientes inferiores en una vía
aérea difícil37.
Fig. 14
II.
Fig. 15
Fig. 16
Estilete luminoso
En el año de 1957 los Doctores Macintosh y Richards describieron los principios de la
transiluminación para intubación orotraqueal con el uso del Estilete Luminoso. Se trata de
una técnica fácil de aprender y de gran utilidad cuando fracasa la intubación mediante
laringoscopia directa. La facilidad en el aprendizaje y en la aplicación de la técnica del uso
del estilete fue documentada por Hung y col.38,39. Actualmente, la guía luminosa hace
parte del contenido recomendado para las unidades portátiles de manejo de vía aérea
difícil. Fue validado en pacientes con signos predictivos de intubación difícil, el porcentaje
de éxito fue de 80 % en la primera tentativa y de 99 % luego de varios intentos.
El principio de la intubación por transiluminación se basa en introducir el estilete luminoso
en el tubo endotraqueal e intentar pasar el orificio glótico, para facilitar la transiluminación
es necesario disminuir la luz ambiental. Se define bien un globo rojizo circunscrito en la
región anterior del cuello, visible a nivel del cartílago tiroides cuando el tubo entra en la
glotis abierta. Los buenos resultados dependen de muchos factores, como: características
de los tejidos (espesor), características de la luz (calidad, intensidad) e iluminación
ambiental. No requiere manipulación de la cabeza y cuello, ni tampoco abertura bucal
mayor de 6mm. Existen guías por vías nasal y por vía oral. El estilete luminoso puede ser
combinado con otras técnicas de manejo de la vía aérea: ayuda a la laringoscopia directa,
intubación a través de mascarillas laríngeas clásicas y de intubación y facilitación de la
intubación retrógrada.
Se han realizado muchos estudios para comparar la técnica estilete luminoso con los
métodos tradicionales de intubación traqueal.
Nishikawa K1 y col.40 compararon los
efectos de la técnica por transiluminación en las respuestas hemodinámicas, en tiempo a
la intubación, el número de intentos y las complicaciones durante la intubación traqueal
con laringoscopios de visión directa en pacientes normotensos (grupo LN y TN; n = 20,
respectivamente) e hipertensos; (n = 20, respectivamente grupo LH y TH). La intubación
traqueal con estilete luminoso o laringoscopia se realizó después de la inducción de la
anestesia con fentanilo, propofol y relajación muscular con vecuronio y se llegó a la
conclusión de que la técnica por transiluminacion atenúa significativamente los cambios
hemodinámicos después de la intubación en comparación con la técnica de laringoscopia
directa en pacientes normotensos.
Un estudio clínico prospectivo41 con setenta pacientes adultos, diseñado para evaluar la
viabilidad, seguridad y eficacia de intubación traqueal despierto, en donde se utilizó el
estilete luminoso después de la anestesia tópica de las vías respiratorias únicamente en
pacientes con vía aérea difícil arrojó que: Todos los pacientes mostraron condiciones de
intubación excelente o aceptable. La monitorización cardiovascular reveló que los
cambios de la presión arterial sistólica y la frecuencia cardíaca en cada etapa de
manipulaciones de las vía aérea fueron menos del 20% de los valores basales. El
seguimiento postoperatorio mostró que el 95,7 % de los pacientes no recuerda o recuerda
muy poco toda la instrumentación de las vía aérea y la incidencia de complicaciones leves
postoperatorias de la vía aérea fue de 38,6 %. Se concluyó que la técnica de intubación
por transiluminacion en paciente despierto puede ser efectiva, segura y exitosa. Xue FS y
col
42
en su trabajo combinaron el Trachlight ™ y MADgic® atomizador (Fig. 17) antes de
la intubación orotraqueal despierto en 18 pacientes adultos, ASA I, con edades 18-59
años, con intubación difícil prevista [13 con apertura oral limitada (distancia inter incisivo
15-22 mm), tres eran Mallampati grado 4, y dos tenían micrognatia (distancia
tiromentoniana de 5 cm o menos)], prrogramados para cirugía maxilofacial con anestesia
general. El tiempo medio requerido para la pulverización supraglótica (36 veces en total)
fue de 39,3 (9,8) s, con un rango de 32-53 s. La intubación traqueal se completó con éxito
al utilizar un Trachlight ™ en el primer intento, en un tiempo medio de 23,7 (8,2) s. Se
observó tos ligera en cuatro pacientes durante la inserción del tubo traqueal. La
experiencia de los autores sugiere que una combinación de Trachlight ™ y el atomizador
MADgic® puede proporcionar una excelente anestesia tópica de las vías respiratorias
para la intubación orotraqueal despierto. La técnica es fácil de realizar, bien tolerada por
el paciente y útil en pacientes con intubación difícil. Nong He y col 43 también realizaron un
estudio en donde se utilizó una unidad combinada del estilete luminoso y el atomizador
MADgic y concluyeron que el uso del estilete luminoso puede completar con éxito la
intubación traqueal en pacientes con vía aérea difícil.
Fig. 17 (Xue y col. Br.J. Anaesth. 2007; 99:920-921)
Fu-Shan Xue, Nong He y col
44
realizaron un estudio clínico aleatorizado con ochenta
pacientes adultos con vía aérea difícil que fueron asignados al azar a uno de dos grupos
de estudio para recibir anestesia tópica en la vía aérea mediante pulverizadores de
lidocaína con el estilete luminoso (grupo LW) o fibrobroncoscopio (grupo FOB). Después
la intubación traqueal también se realizó con las técnicas transiluminación y de fibra
óptica, respectivamente. En comparación con la técnica de fibra óptica, el uso de la
técnica por transiluminación para proporcionar anestesia tópica de las vías respiratorias
es más fácil para los anestesiólogos experimentados, requiere un menor tiempo de
preparación, mejora las condiciones para la intubación traqueal y no da lugar a
complicaciones postoperatorias en pacientes sedados con vía aérea difícil.
En los trabajos realizados en pacientes con deformidades en las cavidades orales, la
intubación traqueal con el estilete luminoso (Trachilight), bajo sedación consciente con la
administración continua de remifentanilo, es una opción: los pacientes pueden estar
conscientes de estar intubados, pero recuerdan los procedimientos después de la
operación45.
Intubación por transiluminación. Preparación.
1. Seleccionar el tubo endotraqueal con un diámetro no menor de 5.5mm.
2. Verificar el bulbo de iluminación. (Fig. 18)
3. Aplicar lubricante e Insertar la luz dentro del tubo endotraqueal. (Fig19)
4.
Colocar el Estilete en un ángulo de 90º (En palo de jockey). (Fig. 20)
5. Antes de la inserción se transilumina la mejilla del paciente. Esto sirve para revisar la
luz ambiental y ayuda a predecir la intensidad de la luz faríngea (Fig21)
Fig. 18
Fig.19
Fig. 20
Fig. 21
Técnica de intubación oral por transiluminación
1. Con la cabeza del paciente en posición neutra, con la mano no dominante levantar la
mandíbula.
Sostener
el
TET/Estilete
con
la
mano
dominante
e
introducirlo
perpendicularmente dentro de la boca del paciente (Fig22).
2. Rotar el TET/Estilete en posición media y avanzar sobre la base de la lengua hasta
identificar la luz en la prominencia laríngea, se tracciona la mandíbula para facilitar el paso
del tubo entre la epiglotis y pared posterior de la faringe. Identificándose una
circunferencia bien definida en la parte anterior del cuello (Pre-traqueal) (Fig23y24).
3. Llevar el TET con la mano dominante al final de la tráquea. Se retira el estilete
quedando el tubo colocado en la tráquea.
4. Confirmar la intubación con los métodos utilizados rutinariamente (inspección,
auscultación y EtCO2)18.
Fig. 22
Fig. 23
Fig. 24
Técnica de Intubación nasal a ciegas por transiluminación (Trachlight)
La técnica de intubación rinotraqueal mediante transiluminación constituye una alternativa
válida a la fibroscopia flexible en la intubación traqueal difícil prevista. La principal
complicación que puede aparecer con el uso de este instrumento es la hemorragia nasal,
que no representa ningún obstáculo a la eficacia de la intubación, siempre que no sea
demasiado abundante. Las contraindicaciones de esta técnica las constituyen:
obstrucción por cuerpo extraño, desórdenes importantes en la coagulación, epiglotitis,
grandes abscesos y fracturas faciales.
Su disponibilidad, en quirófano, es recomendable
en casos de intubación difícil prevista o no.
La intubación nasotraqueal guiada por transiluminacion Trachlight podría ser clínicamente
factible sin complicaciones traumáticas sin retirar el estilete o guiador y es un método útil
para la intubación nasal. En los pacientes de cirugía maxilofacial, la incidencia de una vía
aérea difícil es hasta 15,4 a 16,9%, la Intubación nasal a ciegas sigue siendo una técnica
segura para el manejo de la vía aérea difícil en donde un broncoscopio de fibra óptica no
siempre está disponible. El estilete luminoso es un dispositivo fácil de usar, muy
económico, y puede facilitar la intubación nasotraqueal a través de la iluminación en el
cuello. En algunos trabajos la intubación nasotraqueal por transiluminacion es
considerada superior a la intubación a ciegas en pacientes con vía aérea difícil, con una
mayor tasa de éxito, respuestas hemodinámicas más estables y menos complicaciones
postoperatorias 46,47.
El Trachlight se compone de un mango con una fuente de luz (pilas), unido a un guiador
dentro de la guía luminosa al que se le puede modificar su forma (Fig.25).
Fig. 25
Preparación y técnica de Intubación traqueal difícil prevista (Fig. 26)
1. Una vez lubricado adecuadamente se puede introducir en un tubo endotraqueal. El
guiador actúa como guía indirecta del tubo en el trayecto faringolaringotraqueal
con el fin de proteger la vía aérea.
2. Se inserta el tubo en la fosa nasal con el mango Trachlight en un plano sagital y se
avanza hasta que la luz se observa en la orofaringe.
3. Se sigue avanzando hasta observar la luz brillante en la membrana cricotiroidea
(Fig. 27)
4. Se retira el estilete y se avanza el tubo orotraqueal en la tráquea (Fig. 28)
5. La colocación adecuada se confirma por capnografía.
Fig. 26
Hay
trabajos
que
demuestran
Fig. 27
que
la
intubación
Fig. 28
nasotraqueal
despierto
por
transiluminacion puede realizarse con éxito para proporcionar anestesia general en un
paciente con espondilitis anquilosante grave, en forma segura y útil48.
Técnica de intubación con el estilete luminoso a través de la máscara laríngea de
intubación Fastrach (ILMA)
La intubación a ciegas presenta ventajas con el uso ILMA, pero la combinación del estilete
luminoso e ILMA puede ofrecer una ventaja sobre el uso de la ILMA sola. Nijima y col.49
describen la técnica de intubación con una guía luminosa a través de la ILMLA. Fan KH y
col.50 utilizaron la guía luminosa en 172 pacientes quirúrgicos electivos que requerían
anestesia general con intubación endotraqueal para determinar si el estilete luminoso
(Trachlight) podía facilitar la intubación a través del Fastrach con un éxito de intubación
del 95 %, aunque la intubación traqueal es eficaz con el uso de un Fastrach solo (76 % de
éxito), es más eficaz cuando se utiliza el Fastrach en conjunto con el Trachlight.
Fig. 29
Fig. 30
Fig. 31
Fig. 32
Hung y Fan51en un estudio con 152 pacientes consiguieron una tasa de intubación “a
ciegas” con la MLI del 73 % que mejora hasta el 96 % utilizando la guía luminosa citada
anteriormente.
Dimitrou y Voyagis52 realizaron un estudio al azar para detectar la colocación correcta del
tubo traqueal después de la intubación traqueal guiada con el estilete luminoso, a través
de la máscara laríngea de intubación (ILMA) y determinar la eficacia de un protocolo para
corregir la intubación esofágica. Consiguen una alta sensibilidad, especificidad y valor
predictivo positivo.
Técnica de intubación con el estilete luminoso a través de la máscara laríngea
convencional
El estilete luminoso puede ser utilizado a través de una máscara laríngea convencional,
avanzándolo 1,5 centímetros más allá de sus bandas, transiluminando así la membrana
cricotiroidea. Se ha evaluado su uso, mostrándose que en 114 máscaras laríngeas
puestas in situ, en el 97 % de los casos se consiguió una buena transiluminación de la
membrana y el tubo pasó por una máscara laríngea corriente sin problemas y en 3 % fue
imposible lograr transiluminación. El autor concluye que el estilete de luz "es una ayuda
como guía de óptima posición de la máscara” 53.
Fig. 33
Fig. 34
Fig. 35
Se ha desarrollado un estilete de luz guiada, a la vez estéril y desechable, para la
intubación endotraqueal y tiene una tasa de éxito reportado tan alto como 99 % cuando es
utilizado por personal con experiencia (Fig. 36). Debido a que permite la iluminación de
los tejidos blandos en el cuello, es útil para los pacientes con vía aérea difícil con
presencia de sangre, o en ambientes con pobre luz. Puede utilizarse con o sin
laringoscopio, a los 3 minutos de agitar el estilete la luz es eficaz, puede ser doblado
fácilmente en forma según sea necesario, no posee baterías, no posee bombillas
incandescentes, emite luz blanca, no es tóxico y viene estéril 54,55.
Fig. 36
La transiluminacion ha demostrado ser una opción muy útil en el caso de una intubación
difícil o imposible para las dos situaciones (previstas e imprevistas).
III.
Pinza de Magill
La pinza de Magill (Fig. 37) introducida por sir Ivan Magill (1888-1986), se utiliza para
dirigir la punta del tubo a la tráquea. Es una pinza acodada en la parte izquierda, diseñada
para personal diestro, ya que se maneja con la mano derecha. Estas pinzas siguen
manteniendo la forma original diseñada en 1920. Su uso de alguna manera ha disminuido
con el desarrollo de los aparatos de intubación. Fue creada para sostener un tubo o una
guía y avanzarlo dentro de la glotis bajo laringoscopia directa, sin embargo, presenta un
índice de fallos de hasta un 50 % con laringoscopias indirectas (Fig. 38).
Fig. 37
Fig. 38
La pinza Magill fue modificada por el Dr. Ehrensperger. Optimiza las condiciones de
trabajo para los médicos y aumenta la seguridad del paciente durante el proceso de la
intubación para la anestesia en la medicina intensiva o en caso de emergencias. Una
pinza modificada parece ser más eficaz en caso de intubaciones difíciles. Tiene la ventaja
de evitar la lesión de la mucosa y del cuff, y se logra un posicionamiento rápido y seguro.
En un estudio aleatorio diseñado para comparar las pinzas de Magill estándar (rectas) con
pinzas de Magill modificadas (inclinadas o curvadas) durante la intubación con
laringoscopia indirecta en pacientes con intubación nasotraqueal difícil prevista, con la
ayuda de tres laringoscopios indirectos (Airtraq®, C-MAC® y Glidescope®) en pacientes
con vía aérea difícil conocida (VAD) por vía nasotraqueal, se concluye que las pinzas
modificadas de Magill introducen una guía de Eschmann con más frecuencia y rapidez
que
las
pinzas
de
Magill
convencionales
durante
la
laringoscopia
indirecta,
56
independientemente del tipo de laringoscopio indirecto que usemos . Otro estudio
prospectivo realizado para comparar la Magill recta y la curva Boedeker en intubación
para extracción de cuerpo extraño en un maniquí con una vía aérea difícil usando el
videolaringoscopio, las puntuaciones obtenidas utilizando las pinzas de Magill y Boedeker
no fueron significativamente diferentes (P = 0,3984). Sin embargo, las diferencias en las
tasas de éxito de la extracción del cuerpo extraño utilizando la pinza estándar (0 = éxito,
17 = fallo) y pinzas Boedeker (0 = fallo, 17 = éxito) fueron fuertemente significativas (p
<0,0001). Los autores concluyeron que la curva de la Boedeker permite que tanto la punta
de la pinza y la apertura glótica pueden ser visibles simultáneamente durante la
videolaringoscopia, logrando mayor facilidad en la extracción de cuerpos extraños de la
glotis57. Hoy en día estas pinzas todavía se conocen como "las pinzas de Magill” sobre
todo por parte de los cirujanos y anestesiólogos de cabeza y el cuello. Su uso de alguna
manera ha disminuido con el desarrollo de aparatos de intubación.
Técnica de intubación nasal convencional con laringoscopio
La intubación nasotraqueal es una técnica utilizada para los pacientes con imposibilidad
de apertura bucal (traumatismos etc.) y en pacientes con intubaciones prolongadas. Se
introduce el tubo lubricado en la narina después de colocar lidocaína con vasoconstrictor
para evitar sangrado con un ángulo perpendicular a la cara y el bisel del tubo orientado
hacia los cornetes. Posteriormente, bajo visión directa con el laringoscopio, se avanza el
tubo hacia la tráquea con la pinza de Magill que es una alternativa para dirigir la punta del
tubo endotraqueal al orificio glótico al mismo tiempo que lo empuja, y facilita el paso de
este a través de las cuerdas vocales.
Numerosas alternativas en una intubación difícil son utilizadas solas o en combinación y
han demostrado su eficacia y éxito en la intubación traqueal cuando la laringoscopia
directa (LD) no tiene éxito. Sin embargo estos dispositivos alternativos deben
complementar y no sustituir necesariamente la LD. “Independientemente de la técnica
elegida, el dominio exige experiencia”.
IV.
Introductores e Intercambiadores de tubo endotraqueal: Bujías
Originalmente el Gum Elastic Bougie (GEB) consistía en un catéter utilizado para la
dilatación de las vías urinarias. En 1949, Sir Robert Macintosh lo utilizó por primera vez
como introductor de tubo endotraqueal (TET). En su escrito al British Journal of
Anaesthesia (BJA), Macintosh refiere que después de trabajar durante dos años con
distintos tubos endotraqueales observó que algunos obstruían la visión glótica, por lo que
se le ocurrió usar este catéter más delgado, que al introducirlo en la vía aérea lograba
desplazar con mayor facilidad el tubo endotraqueal58.
A comienzo de los años 70, Paul Hex Venn, asesor de anestesia de Eschmann Bros y
Wolish en el Reino Unido, diseña el GEB utilizado en la actualidad. En 1973 esta
compañía acepta el diseño con un material diferente: tubo de cuerpo rígido, de poliéster
trenzado con capa de resina por fuera que le aporta rigidez, flexibilidad y una superficie
deslizante para montar el tubo traqueal, con una longitud de 60 cm y la punta curva de 35
grados para poder dirigirlo y esquivar obstáculos59.
De esta manera, el nombre “bujías” se origina del término “Gum Elastic Bougie”. Otras
denominaciones para estos dispositivos son: introductores, nombres como las marcas
comerciales que representan (Eschmann, Frova, etc) e intercambiadores de tubo.
También reciben el nombre de guías.
Diferencia entre los introductores y los intercambiadores de tubos endotraqueales
(TET)
El introductor (Fig. 39) es un tipo de estilete especializado para facilitar la intubación difícil.
Tal sería el caso, por ejemplo, de un paciente con Cormack y Lehane (CL) III, donde se
visualiza la epiglotis y no se observa la glotis. El introductor se caracteriza por tener un
extremo distal curvo con una angulación entre 30 y 40 grados. Esto permite que cuando
se introduzca a ciegas, se puedan sentir los clicks del contacto de la punta del introductor
con los anillos traqueales.
El intercambiador de TET (Fig. 39) es un catéter de 56 a 81 cm de tamaño, que se puede
utilizar para el retiro y/o sustitución de los tubos traqueales sin la necesidad de realizar
una laringoscopia. Se utiliza en casos como los pacientes con intubación difícil en donde
el tubo es de menor tamaño o cuando hay rotura del manguito del tubo y hay que
cambiarlo. Es recto en ambos extremos y hueco en el centro, a diferencia del introductor,
y se puede oxigenar al paciente a través de conectores de tamaño universal para
conectar a circuitos de anestesia o específicos para ventilador jet.
Introductores Intercambiadores Fig. 39
Características importantes de las bujías:
Las bujías son largas (entre 60 y 80 cm de longitud, por lo menos el doble de tamaño de
un tubo traqueal) para permitir la introducción o el intercambio de tubos traqueales sin
dificultad, ya que no obstruyen la visión de las cuerdas vocales al pasar el tubo a través
de ellas. Además, vienen calibradas con marcas cada 5 o 10 cm desde el extremo distal,
que nos permiten conocer la profundidad a la que se encuentran a nivel de la comisura
labial. El extremo distal de los introductores se encuentra angulado entre 2 y 3 cm y entre 30 y
40 grados, con el fin de que cuando se pasa el introductor a ciegas por la cara posterior
de la epiglotis, se presenten con mayor probabilidad los signos de colocación positiva en
vía aérea, como son los clicks del choque de la punta con los anillos traqueales o que se
detenga el avance por la disminución del diámetro de las vías aéreas (hold up).
Punta Coudé Fig. 40
Para favorecer el éxito en la colocación de la bujía se recomienda realizar una curvatura
adicional, en el tercio medio con el distal. La memoria es el tiempo que mantiene esta
curvatura sin perderla.
Fig. 41
Tanto los intercambiadores como algunos introductores desechables son huecos en el
centro y tienen orificios en el extremo distal que permiten ventilar u oxigenar al paciente a
través de conectores universales de 15 mm para circuitos anestésicos y otros conectores
especiales para ventilador jet (Fig.42 y Fig. 43).
Fig. 42
Fig. 43
Con respecto al tamaño, se encuentran disponibles en diferentes medidas de French (Fr)
como diámetro externo. Para saber qué tubo le corresponde al paciente debemos dividir
entre 3 los Fr. Por ejemplo, si tengo una bujía de 15 French, lo divido entre 3 y resulta 5,
estos quiere decir que el tubo traqueal a utilizar tiene que ser mayor de 5,0 y por lo tanto,
utilizaría uno del 6 a 7,5. Si la bujía es de 10 Fr, utilizo el tubo traqueal de 4,0 a 5,5.
Tipos:
Reutilizables o multiusos: son más flexibles, de punta redonda atraumática, memoria
superior y punta en j (Coudé). Ejemplo: Introductor de Eschmann.
Desechables o de un solo uso: de material más rígido, rectos, con canal en el centro
para aspiración o suministro de oxígeno y tienen menos memoria. Por ejemplo:
Introductores Frova y Portex.
Caseros: son hechos de pasador de cables, son huecos, de nylon, y deben ser limados
en la punta para evitar traumatismos. Tienen una longitud de 60 cm y se deben realizar
todos los procesos de esterilización pertinentes antes de su utilización.
En el 2004, Hodzovic y Latto61 compararon los introductores desechables Frova y Portex
con el Eschmann multiuso en maniquí CL III. Determinaron la tasa de éxito y la fuerza que
ejerce la punta del introductor, y obtuvieron los siguientes resultados: Tasa de éxito de
Frova y Eschmann 65 y 60 %, respectivamente, y del Portex 8 %. La diferencia fue
significativa (p<0,0001). Se determinó que los desechables ejercen 2-3 veces más fuerza
en la punta que el multiuso, siendo más traumáticos. Concluyen que el multiuso (Eschmann) tiene una alta tasa de éxito y es menos traumático que los desechables. La
alta tasa de éxito en el Frova y el Eschmann, a diferencia del Portex, puede explicarse
debido a su mayor memoria y mantienen la curvatura deseada por el usuario (a diferencia
del Portex que la pierde rápidamente). Estos autores sugieren que sostener el introductor
a 20 cm de distancia de la punta permite obtener un mayor control, mayor rapidez de
colocación y una menor presión en la punta, por lo que se hace menos traumática su
colocación.
Técnica de intubación con introductores
1.- Realice una curvatura en el tercio distal de la bujía y asegúrese que el extremo distal
tenga forma de j (Coudé). Recuerde que es importante la lubricación con gel hidrosoluble
en la zona del introductor.
2.- Efectúe la laringoscopia y trate de obtener la mejor vista glótica posible. Debería
visualizar al menos la punta de la epiglotis y, de manera ideal, los cartílagos aritenoides.
3.-Introduzca la bujía, observando continuamente el extremo distal, con la concavidad
hacia la cara anterior (punta hacia arriba)
4.-Visualice la punta de la bujía, pasando posterior a la epiglotis y, de ser posible, anterior
a los cartílagos aritenoides.
5.- Una vez haya pasado la epiglotis, continúe avanzando en línea media y siempre en
dirección anterior.
6.- Cuando la punta penetra la apertura glótica, se pueden sentir ya sea los clicks cuando
la punta hace contacto con los anillos traqueales o la punta se detiene (hold up) contra las
paredes de la vías aéreas cuando éstas disminuyen su calibre.
7.- Sostenga la bujía firmemente y mantenga la laringoscopia.
8.- Pida a quien lo asiste que pase el tubo sobre el extremo proximal de la bujía. Como
ese extremo queda expuesto, el asistente lo sostendrá cuidadosamente, asumiendo el
control de la bujía mientras que el operador toma el control del tubo traqueal.
9.- El TET será desplazado a lo largo de la bujía hasta pasar la apertura glótica. Si hay
resistencia, retire unos cm el tubo y rótelo 90° en sentido antihorario y vuelva a intentar
pasarlo, seguramente la punta del TET se impactó en el cartílago aritenoides derecho.
10.- Una vez el tubo está en posición, asegúrelo y retire tanto la bujía como el
laringoscopio. Realice las pruebas confirmatorias del correcto posicionamiento del tubo
traqueal con auscultación pulmonar, expansión del tórax y capnografía.
En los casos en que se necesite intercambiar un tubo traqueal por otro, como por ejemplo
por ser de un diámetro inadecuado o por ruptura del manguito de tubo, se recomienda la
siguiente técnica:
1.- Introduzca el intercambiador en el tubo que se va a retirar. Es importante hacer que
coincidan los números de calibración tanto del tubo como del introductor, de esta forma
se evitarán lesiones a nivel de la carina con el extremo distal por exceso de profundidad.
2.- Desinfle el manguito del tubo endotraqueal, luego retire el tubo sujetando firmemente
el extremo proximal del introductor, manteniéndolo en su lugar. Se debe evitar introducir
más el intercambiador al extraer el tubo traqueal, ya que aumenta la probabilidad de
lesiones.
3.- Realice una laringoscopia principalmente para levantar la base de la lengua y continúe
a partir del paso 7 de la técnica de los introductores.
Signos de colocación traqueal exitosa61
Visualizar su paso a través de las cuerdas vocales.
-
Tos en el paciente relajado inadecuadamente.
-
Sensación de click cuando la punta de la bujía hace contacto con los anillos
traqueales (65 a 90%)
-
La bujía se siente rotar cuando entra en una rama principal bronquial.
-
La bujía se detiene (hold up) a los 24 a 40 cm cuando se estrecha la vía aérea
13%
Indicaciones y usos
1. Intercambio de tubos traqueales
2. Intubación de pacientes con vía aérea difícil inesperada y/o predicha (CL III). En
el 2003, Castañeda y col.62 refieren el uso del introductor de Eschmann en dos casos
clínicos con vía aérea difícil predicha: un caso de tumoración en cuello con síntomas
de obstrucción y el otro con tumor recidivante de maxilar inferior y limitación de
apertura bucal, siendo ambos intubados exitosamente con la ayuda de la bujía. En el
2004, Combes y col.63 documentaron cuatro casos de intubación traqueal exitosa con
el uso del GEB en pacientes con compromiso grave de vía aérea superior, con
inducción de secuencia rápida, sin reconocimientos anatómicos de referencia por
presencia de tumor (a ciegas), con sensación de hold up a los 40-45 cm en pacientes
con asfixia.
3. Orientación de broncoscopio rígido (Fig. 44). En algunos pacientes puede haber
dificultad en la introducción del broncoscopio, sobre todo cuando se requieren
múltiples accesos de la vía aérea, como por ej. cambios de aparato, dilatación
traqueal y la intubación final del procedimiento. Con el sangramiento y edema se
dificultan las repetidas intubaciones, y en estos casos las bujías han demostrado su
eficacia60.
Fig. 44
4. Auxiliar de colocación de tubos supraglóticos.
Preparación (Fig. 45) 64:
Se introduce la bujía en el tubo de drenaje de la LMA Proseal, donde el extremo recto es
distal y el curvo es proximal, permitiendo que el extremo curvo protruya unos 5 cm y lo
pueda sostener el asistente (D), y el extremo recto sobresalga del tubo de drenaje
aproximadamente entre 15 y 20 cm (C).
Fig. 45
Técnica guiada (Fig 46)64:
a. Bajo una laringoscopia gentil (solo para levantar la base de la lengua) y la cabeza
en posición de olfateo, se introduce la porción distal de la bujía de 5 a 10 cm
dentro del esófago, mientras el asistente sostiene el extremo proximal y la LMA
Proseal.
b. Se retira el laringoscopio y se inserta la LMA Proseal con la técnica de inserción
digital mientras que el asistente estabiliza el extremo proximal de la bujía, evitando
que penetre más al esófago.
c. Finalmente, se retira la bujía mientras que la LMA Proseal se sostiene en posición.
Fig. 46
En el 2002 Howarth y col.65 utilizan esta técnica guiada de inserción con bujía por primera
vez con 100% de éxito en 100 pacientes. Posteriormente en el 2004, Eschertzhuber y
col.64 demuestran que la técnica guiada con bujía es más frecuentemente exitosa en el
primer intento que la técnica digital o con una herramienta de introducción (con forma de
Fastrach), con 100% de éxito de inserción en el primer intento (técnica guiada con bujía)
vs. 64% con la técnica digital y 61 % con el introductor (p< 0.0001). 5. Auxiliar de colocación de tubos doble lumen (TDL)
Técnica (Fig.47): Se avanza el GEB bien lubricado a través del lumen bronquial hacia el
bronquio principal elegido, mientras que con el fibroscopio en el lumen traqueal se
visualiza el extremo distal del TDL y la carina, lo que posibilita la visualización directa del
TDL cuando pasa al bronquio. El GEB ofrece la ventaja de servir como guía por su
relativa rigidez66.
GUM ELASTIC BOUGIE Fig. 47
6. Intubaciones nasales
Fibros-­‐ copio Arisaka y col.67 en el 2010 documentan la aplicación de intubación nasal con GEB en 16
de 632 pacientes sometidos a procedimientos dentales o cirugías orales, quienes no
pudieron ser intubados por vía nasal con la técnica convencional, siendo exitosa en los 16
pacientes. Los autores recomiendan el uso de GEB como primer intento para intubación
por vía nasal en pacientes con vía aérea difícil.
Cuando la técnica de intubación nasal convencional falla, el tubo se coloca en una fosa
nasal, mientras que la otra fosa y la boca se ocluyen con la mano y conectamos el tubo
traqueal al circuito anestésico para ventilar al paciente, hasta alcanzar una adecuada
oxigenación. Después se desconecta el circuito y realizamos una laringoscopia directa. El
tubo nasal se retira hasta que sólo la punta del tubo se visualice en la faringe. Insertamos
el GEB dentro del tubo traqueal hasta que la punta protruya de 4 a 5 cm del tubo, lo que
hace más fácil su maniobra (Fig. 48). La punta del GEB es dirigida hacia la glotis o el área
donde debería estar y se avanza a través de las cuerdas vocales con ayuda de la pinza
Magill. Finalmente la bujía se retira y se confirma la correcta posición del tubo
endotraqueal.
G.E.B Punta del TET Mango del TET
Pinza de Magill Fig. 48
En el 2006, Xavier Combes y col.68 reportan un caso de intubación difícil extrahospitalaria
en un paciente de 30 años, de 120 Kg de peso, cuello de búfalo y con apertura bucal
limitada, quien presentó paro cardiorrespiratorio y no pudo ser intubado con laringoscopia
directa ni con LMA de intubación (Fastrach). El GEB permitió realizar satisfactoriamente
una intubación nasotraqueal rápida y no traumática.
7. Inmovilización cervical
En un estudio realizado por Nolan y Wilson en 1993, compararon la intubación asistida
con bujía en intubación endotraqueal tradicional en pacientes en quirófano con
situaciones que simulaban inmovilización de espina cervical. La bujía demostró ser
superior a la intubación tradicional. En el 2010 Messa y col.69 también comparan ambas
técnicas pero lo hacen en un escenario de vía aérea difícil, en maniquí con movimiento
cervical mecánicamente limitado (collarín cervical rígido y fijación de cuello) y CL III. Los
autores concluyen que la intubación asistida con bujía tiene un éxito superior sin aumentar
el tiempo de intubación que la intubación traqueal tradicional.
8. Uso de Aintree, fibrobroncoscopio y supraglóticos
El Aintree es una adaptación del intercambiador Cook, con mayor diámetro interno de 4,8
mm que puede ser precargado con un fibroscopio de hasta 4,0 mm. Su diámetro externo
es de 6,5 mm, lo que permite su uso con un tubo endotraqueal con diámetro interno
mayor de 7,0 mm. Tiene 56 cm de largo, que una vez cargado con el fibroscopio (Fig. 49),
tiene aproximadamente 3 cm que sobresalen de la punta dirigible del fibroscopio.
Fig. 49
En el 2011, Berkow y col.70, realizaron un estudio retrospectivo, donde incluyeron 128 de
500 pacientes de la base de datos de vía aérea difícil, cuyo objetivo era determinar si la
intubación con catéter de intubación Aintree, fibroscopia y LMA es una técnica segura y
efectiva para pacientes difíciles de intubar después de la inducción de anestesia general.
El 93% de los pacientes se intubaron con ésta técnica concluyendo que si es segura y
efectiva. En el 2006, Doyle y col.71 reportan el uso de ésta técnica, con LMA Proseal en un
paciente de 980 libras (444.52 kg), luego de varios intentos con intubación nasal y oral
con fibroscopio. Concluyen que el uso de Aintree ensamblado en conjunto con fibroscopio
y LMA Proseal puede ser útil en la intubación traqueal de algunos pacientes
extremadamente obesos.
Estudios de eficacia y efectividad
La eficacia del GEB es del 90 % en laringoscopias difíciles y se ha posicionado
progresivamente su uso prehospitalario. Este dispositivo fue utilizado en 276 de 301
intubaciones difíciles con una tasa de éxito de 99 %72. Combes y col.73 evaluaron la
efectividad del GEB en intubación difícil en el ámbito prehospitalario. En 1442
intubaciones, 41 pacientes (3 %) requirieron GEB, que permitió una intubación exitosa en
33 casos (78 %). No se reportaron eventos adversos con su uso.
En 1996, Gataure y col.74 comparan el GEB con estilete en 100 pacientes, en los cuales
se realizó una laringoscopia directa que permitía que la epiglotis cayera hacia faringe
posterior, obstruyendo la visión de las cuerdas vocales (CL III). El GEB resultó ser
superior al estilete (96 % vs. 66 %). Cuando se comparó con el fibrobroncoscopio para la
intubación en pacientes con vía aérea difícil conocida, se demostró que es menos
eficaz75.
En al año 2002, Latto y col.76 realizaron uno de los estudios prospectivos más importantes
sobre el uso del Gum elastic bougie en la práctica clínica en 200 pacientes, de los cuales
en 199 casos la bujía fue exitosamente insertada en la tráquea y los pacientes fueron
intubados (178 casos en el primer intento).
Ese mismo año, Weisenberg y col.77 evaluaron la eficacia de intubación con el uso de
GEM, al comparar la técnica tradicional a ciegas vs. laringoscopia indirecta con un espejo
laríngeo. Fue un estudio prospectivo con 60 pacientes distribuidos aleatoriamente en dos
grupos que presentaron laringoscopia directa grado III y IV inesperada. Los resultados
fueron 8 pacientes con intubación fallida (esofágica) en el grupo a ciegas y una intubación
fallida en el grupo con el uso del espejo laríngeo (73 % vs 97 %). Concluyen que la
intubación con el GEB tuvo una tasa de falla menor con el uso de laringoscopia indirecta
con el espejo laríngeo que con la técnica tradicional a ciegas (Fig. 50).
Fig. 50 Vista del espejo laríngeo del GEB
pasando a través de las cuerdas vocales
Hay referencias y reportes de casos que demuestran la eficacia de asociar el uso de
videolaringoscopios con introductores de tubo, situaciones en las que a pesar de
visualizar las estructuras glóticas total o parcialmente, no se puede pasar el tubo traqueal
a través de las cuerdas vocales. Takenaca y col. en el 200978 reportan la combinación del
Airway Scope (AWS) y el bougie, para la intubación exitosa de un paciente con estómago
lleno, con intubación difícil no prevista, que requirió maniobra de Sellick. A pesar de la
distorsión anatómica por la presión ejercida, se pudo intubar con GEB. Además, se
reportó que con el uso del Glidescope en pacientes con vía aérea difícil en quienes no
funcionó el estilete GlideRite (diseñado con la misma curvatura de la hoja del
videolaringoscopio), el introductor de Frova permitió intubar exitosamente a los
pacientes79,80.
Factores que afectan el desempeño de los GEB multiusos
Hodzovic y col.81 en un estudio realizado en maniquíes con CLIII, demostraron que la
punta en J (Coudé) hace mucho más probable una intubación exitosa que la punta recta.
Fu-Shan Xue en el 201182 hace referencia al hecho de que tanto pasar el tubo traqueal
sobre la bujía dentro de la tráquea como retirar el GEB vía tubo traqueal, permite
gradualmente reducir el ángulo óptimo de la punta en J de la bujía, lo que afecta su
desempeño. En este caso, puede ser difícil avanzar el GEB detrás de la epiglotis y
alinearlo con la glotis. Además, esta pérdida del ángulo de la punta, reduce o elimina las
posibilidades de la sensación de click al hacer contacto con los anillos traqueales. Estas
pueden ser algunas razones por las cuales las compañías que manufacturan las bujías,
recomienden un máximo de 5 usos de los introductores reutilizables.
Complicaciones
A pesar de su amplio uso a través de los años, han sido reportadas muy pocas
complicaciones, las cuales pueden ser por falla de material, traumáticas y biológicas60.
Se ha descrito ruptura del bougie con o sin pérdida de fragmentos en la vía aérea. En el
2002, Gardner83 describió desconexión del extremo distal durante la intubación con
posterior utilización de broncoscopio para retirarlo. Casos similares se reportaron en 1995
y 1999. Esto obliga a la necesidad de una inspección del material previo a su uso y es la
razón por la cual se recomiendan no más de cinco usos en el reutilizable, ya que
posteriormente se reseca y se debilita con posibilidad de fracturas60.
Con respecto a las complicaciones traumáticas, se han reportado sangramiento intenso
de la vía aérea con introductor desechable, perforación laríngea, laceración esofágica y
neumotórax. En el 2008, Arndt84 reportó un caso de perforación de la mucosa traqueal
con un introductor desechable, que dio lugar a obstrucción completa intratraqueal. El
paciente no se podía ventilar, ni intubar, y el caso se resolvió mediante cricotirotomía de
emergencia.
La transmisión de enfermedades infecciosas se describe principalmente con el uso de
introductores reutilizables, lo que da lugar a cuidados adecuados en cuanto almacenaje y
desinfección60.
Recomendaciones
Cuando utilizamos la bujía es importante obtener la mejor vista laríngea posible y doblarla
con una curva que permita que pase detrás de la epiglotis y dentro de la tráquea. Hay que
reconocer el paso de la bujía a la tráquea, desplazar el tubo sobre la bujía y confirmar su
correcta colocación.
Cuando hay un pobre visión glótica, se debe colocar al paciente en posición de olfateo y
realizar presión laríngea externa (maniobra de BURP). En CLIII, la bujía se pasa a ciegas
por detrás de la epiglotis. Es importante reconocer los clicks con los anillos traqueales o el
hold up. Los clicks se sienten más si se dobla anteriormente el extremo distal de la bujía.
Es importante realizar un avance continuo de la bujía hasta detectar algún signo de
colocación traqueal. Si los clicks están presentes, proceda con la intubación. Si no,
avanzar la bujía hasta que se detenga (hold up) entre 24 y 40 cm, siendo éste el último un
signo de la colocación traqueal. Si al avanzar el tubo traqueal, éste choca, retirar
levemente y rotar 90° antihorario, siempre utilizando el laringoscopio.
No se recomienda hacer uso de estos dispositivos frente a un paciente con un Cormack
Lehane IV, ya que la introducción a ciegas puede conducir a raras complicaciones, como
por ej. rotura de vías aéreas, enfisema mediastínico y neumotórax, entre otros72.
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