¿es necesaria una mayor seguridad en la

emergencias
A
e
R
T
A
A
L
D
1
R
E
e
T
R
o
¿ES NECESARIA UNA MAYOR SEGURIDAD EN LA
CONFIRMACIÓN DE LA POSICIÓN DEL
TUBO ENDOTRAQUEAL?
pediátrica, el grado ASA IlI-IV y la intubación de
Sr. Director:
urgencia, que parece multiplicar el riesgo por seis.
Se acepta que la primera intubación endotraqueal
No obstante, de acuerdo con la sistemática de estu­
descrita se remonta al año 18781, cuando el cirujano
dio para sucesos raros, el método ideal para la IAEND
escocés Sir William MacEwen describe en un artículo
es la recogida de incidentes anestésicos acumulados,
del
ahora histórico, un pro­
de los que parece representar entre un 3-4%15 si bien
cedimiento que evita la traqueotomía. Un siglo más
en la práctica obstétrica podría ser responsable de 3 de
tarde, optimizada y perfeccionada, esta técnica es un
cada 7 muertes6.
British Medica! Journa!,
pilar básico en múltiples entornos: quirófano, servi­
¿Cuál es entonces la importancia de la IAEND?
cios de urgencia hospitalarios, unidades de cuidados
Si bien no se trata de una complicación frecuente,
intensivos, medicina de emergencias prehospitalaria,
sus consecuencias resultan catastróficas de forma casi
laboratorio animal, etc. No obstante, tanto esta fami­
sistémica. Por otro lado, en más de la mitad de los
liaridad como su difusión constituyen uno de los
incidentes señalados existe registro escrito de la aus­
mayores peligros a la hora de subestimar las posibles
cultación del paciente.
complicaciones de la técnica, especialmente cuando se
probación meticulosa puede ser incapaz de diferenciar
utilizan fármacos cada vez más potentes.
Como causa de incidentes críticos en anestesia, la
intubación llega a ser responsable hasta de un 13% en
De hecho, incluso una com­
la posición del tubo endotraqueal con los métodos
convencionalesl, aún en manos de personal experi­
mentado.
algunas series', siendo uno de los estímulos adrenérgi­
De acuerdo con la experiencia, es habitual utilizar
cos más potentes para el profesional. Una de sus com­
diversos procedimientos para verificar la posición del
plicaciones es la intubación accidental del esófago
tubo, descritos en la literatura más de veinticinco entre
(lAE), situación universal dependiente de diversos
métodos clínicos y técnicosL6• Así, por
factores, la inexperiencia del operador el más conoci­
dos texts clínicos más fiables resultan ser la visualiza­
ejemplo, los
do. Per sé, la IAE no constituye un peligro para el
ción mediante laringoscopia directa del tubo pasando
paciente, siempre y cuando sea reconocida y solucio­
entre las cuerdas vocales (cuando resulta posible), al
nada. El verdadero problema surge cuando existe una
que debe añadirse de forma rutinaria la auscultación
demora sustancial en reconocer un tubo colocado en
sobre seis puntos: ápices, bases, tráquea y epigastriol.
esófago, lo que comporta un grave peligro de parada
Ambos métodos, aún en asociación, han demostrado
cardiorrespiratoria, lesión cerebral hipóxica e incluso
ser falibles en porcentaje variable, al tiempo que pare­
muerte: es la
Detectada
Intubación Accidenta! Esofágica no
(IAEND).
ce existir una sobreestimación de su aparente seguri­
dad, factores ambos que contribuyen al infradiagnósti­
Pero, ¿es realmente frecuente la lAEND?
ca de la IAEND.
Si nos movemos en números absolutos, su inciden­
La recomendación es clara: lejos de estar inerme
cia no parece preocupante, oscilando en las series con­
frente a esta y otras complicaciones, el clínico guarda
sultadas desde el 0,7 por 10.0003 hasta el 1,35%\
la opción de utilizar al menos un método adicional.
señalando la primera como factores de riesgo la edad
Por su sencillez y rapidez, hace pocos años que la cap-
Emergencias. Vol. 8, Núm. 5, Septiembre·Octubre 1996
457
41
nografía se viene utilizando en quirófano, servicios de
seguridad a la intubación endotraqueal, su uso se reco­
No obstante, todavía no es una técnica todo lo univer­
mienda de forma rutinaria, en especial porque la expe­
sal que sería deseable. Por otro lado, entre sus limita­
riencia mejora su rentabilidad. Existe un protocolo en
ciones se señala un tiempo excesivamente largo (en
validación para el medio prehospitalario que se puede
tomo a los 30 segundos), la ausencia de detección de
facilitar.
C02 en el paciente en PCR o incluso en bajo gasto
Con anterioridad, debimos construirlo siguiendo las
(aún con pulso), así como la necesidad de valorar la
instrucciones de Wee9. Afortunadamente, desde junio
gráfica de TEC02 tras un mínimo de seis espiraciones,
de 1996 se encuentra comercializado en España en dos
con objeto de eliminar la posible interferencia del C02
presentaciones, con un coste aproximado de 1.500
presente en la cámara aérea gástrica. Por todas estas
pesetas. Aún siendo un instrumento mejorable, cons­
razones, la capnografía no parece ser la técnica ade­
truido en material fluorescente, es reciclable con una
cuada para la verificación inicial de la posición del
vida media casi indefinida, no mide TEC02, se puede
tubo.
aplicar en un tiempo habitualmente inferior a 5-10
Siguiendo las recomendaciones del
College of Emergency Physicians
American
(ACEPYs, en el
momento actual la técnica más apropiada
segundos y su pequeño tamaño permite llevarlo en el
bolsillo.
se funda­
menta en la aplicación del test de presión negativa al
tubo endotraqueal mediante el detector esofágico
(DE)9, dispositivo que se conecta de forma hermética
al tubo endotraqueal. En esencia, una presión negativa
aplicada a un tubo colocado en esófago provoca el
colapso de las paredes del mismo alrededor del extre­
mo distal del tubo. En tráquea, por el contrario, la
resistencia de los anillos traqueales permite el llenado
del DE.
42
que complementa sin sustituir. A fin de otorgar mayor
urgencia y, recientemente, en el medio prehospitalario.
Bibliografía
1. Birmingham PK, Cheney FW, Ward RJ. Esophageal intuba­
tion: A review uf detectiun techniques. Anesth Analg 1986;
65: 886-891.
2. Diario Médico, 29 de octubre de 1993: 12.
3. Keenan RL, Boyan CP. Cardiac an'est due to anesthesia: A
study of incidence and causes. JAMA 1985; 253: 2373-2377.
4. Stewart RO, Paris PM, Winter PM et al . Field endotracheal
intubation by paramedical personnel: Succes rates and compli­
cations. Chest 1984; 85: 341-345.
Desde su aplicación se han recogido más de 6.000
casos, habiéndose publicado hasta 19 series controla­
das en diferentes condiciones. No se ha comunicado
ningún llenado a partir del esófago (falsos negativos o
IAEND), aunque sólo en dos de las 19 series se seña­
la entre un 1,3 y un 2,3% de falsos positivos (ausencia
de llenado, llenado lento o comportamiento equívoco
a partir de un tubo en posición
traqueal). El test no
resulta recomendable por debajo de los cinco años de
5. Caplan RA, Posner KL, Ward RJ, Cheney FW. Adverse respi­
ratory events in anesthesiology. A closed claims analysis.
Anesthesiolugy 1990; 72: 828-833.
6. Clyburn P, Rosen M. Accidental oesophageal intubation. Br J
Anaesth 1994; 73: 55-63.
7. Maleck WH. Verification of tracheal tube placement [Ietter].
Ann Emerg Med 1995; 26 (4): 527-528.
8. Smith III EE. Verification uf tracheal tube placement [reply].
Ann Emerg Med 1995; 26 (4): 527-528.
9. Wee MYK. The oesuphageal detector device. Anaesthesia
1988; 43: 27-29.
edad, lo que se atribuye a la escasa rigidez de la pared
traqueal infantil.
El DE representa una técnica adicional a los méto­
A. Serrano Moraza
SEU 061
dos convencionales utilizados de forma habitual, a los
lnsalud. Madrid
458
Emergencias. Vol. 8, Núm. 5, Septiembre·Octubre 1996