Solicitud en línea del Plan de Salud de Oregón (OHP 7210W)

Print
Date of Request
Date Received by Branch
Clear Form
Program
Branch
Case Number
Worker ID
Case Name
Route to:
Prime Number
SSN
App Status
Office use only
Solicitud en línea del Plan de Salud de Oregón (OHP 7210W)
Si necesita ayuda para llenarla, llame al 800-699-9075 o TTY 800-735-2900
1
Nombre (Apellido, nombre, inicial)
Apellido de soltera u otros nombres usados
Domicilio, ciudad, estado, código postal
Nº de teléfono
Nº de mensajes
Dirección postal (si es diferente), ciudad, estado, CP
2 Escriba su nombre y el de todas las personas que viven con usted. Si le falta espacio, llene todo lo que pueda y pulse en esta
casilla: n Le mandaremos otro formulario.
Números de Seguro Social (NSS) – Si no tiene número de Seguro Social escriba “ninguno”. Sólo tiene que dar el NSS de las
personas de su unidad familiar para quienes solicita beneficios.
H – Hispano o latino
N – No hispano o latino
Nombre
(Apellido, nombre, inicial)
a.
Herencia
racial
Etnia
Etnia/Herencia racial – Ponga todos los códigos que correspondan. El Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964 nos
permite pedir esta información. Usted no tiene obligación de darla. No afectará su elegibilidad para recibir beneficios.
Parentesco
con
usted
Yo
b.
A – Asiático
B – Negro o afroamericano
P – Nativo de Hawai u otra isla
del Pacífico
I – Indígena americano o nativo de Alaska W – Blanco
Sexo
nH
nM
Fecha, ciudad
y estado de
nacimiento
Solicita
beneficios
nSí
nNo
Número
de Seguro
Social
¿Es ciudadano
de los
EE.UU.?
Etnia/
Herencia
racial
nSí
nNo, Nº residente
______________
nH
nM
nSí
nNo
nSí
nNo, Nº residente
______________
c.
nH
nM
nYes
nNo
d.
nM
nF
nYes
nNo
nSí
nNo, Nº residente
______________
nSí
nNo, Nº residente
______________
e.
nH
nM
nYes
nNo
nSí
nNo, Nº residente
______________
f.
nH
nM
nYes
nNo
nSí
nNo, Nº residente
______________
Oregon Health Plan Online Application (OHP 7210W)
Spanish – OHP 7210W (Rev 06/26/09) – Page 1
Tal vez no necesitemos los siguientes datos para todas las personas que viven
con usted. La página 2 del folleto VERDE explica los datos que tiene que darnos
sobre compañeros de cuarto y otras personas que viven en su casa.
3
¿Quiere nombrar a alguien para que lo represente o a quien podamos dar información?
Si contestó sí, le enviaremos un formulario.
4
¿Necesita que en el futuro le enviemos materiales en diferente formato, por ejemplo
Braille, o en otro idioma que no sea inglés? Si contestó sí, llene lo siguiente:
nSí
Sí
nNo
No
Formatos diferentes: Podemos darle algunos materiales escritos en diferentes formatos.
Elija el formato que desea:
nota: la
letra grande se imprime de este tamaño
Otros idiomas – Material escrito: Proveemos algunos materiales escritos en otros idiomas.
Si desea recibirlos en un idioma diferente del inglés, elija el idioma que desea:
nOtro:
Otros idiomas – Intérprete: Si necesita un intérprete, marque la casilla que corresponda:
nOtro:
5
¿Está llenando esta solicitud para otra persona?
Si contestó sí, escriba su nombre y su Nº de teléfono aquí:
Nombre (apellido, nombre inicial)
nSí
nNo
Nº de teléfono
¿Qué relación tiene con la persona para quien está llenando la solicitud?
n
Soy su representante autorizado.
n
Soy su custodio legal.
n
Tengo el poder legal de la persona para quien estoy llenando la solicitud.
n
Soy un Agente del Plan Niños Saludables que ayuda a llenar solicitudes.
n
Código de la Organización Certificada de Asistencia para
llenado de Solicitudes (CAAO)
Otro
6
Usted y las personas para quienes solicita beneficios, ¿viven en Oregón?
nSí
nNo
7
¿Hay alguien de 16 años o mayor que esté asistiendo a la escuela? Si dijo sí, ¿quién? nSí
nNo
8
Su compañero o cónyuge, ¿le hace sentir miedo con amenazas, gritos, o lesiones
físicas a usted o a sus hijos?
nSí
nNo
9
Durante los últimos seis meses, incluyendo este mes, tuvo alguien seguro de salud o
beneficios médicos a través de un progrma médico de Oregón o de otro estado?
nSí
nNo
nSí
nNo
n Sí
nNo
10 ¿Puede
alguien conseguir seguro de salud a través de un empleador o padre ausente?
11 ¿Es
alguien indígena americano/ nativo de Alaska o tiene derecho a recibir los
beneficios de un programa de Servicios de Salud Indígena? Si contestó sí, ¿quién?
12 ¿Hay
alguien discapacitado o que sufra una enfermedad que podría poner en peligro
su vida o causarle discapacidad si no se la tratara? Si contestó sí, ¿quién?
n Sí
nNo
13 ¿Hay
nSí
nNo
alguien elegible para Medicare? Medicare es la cobertura médica de Seguridad
Social para personas discapacitadas o mayores de 65 años. Si contestó sí, ¿quién?
Spanish – OHP 7210W (Rev 06/26/09) – Page 2
14 ¿Hay
alguna mujer embarazada? nSí
nNo
nSí
nNo
niños menores de 19 años, incluyendo los por nacer, cuyo(s) padre(s) no viven con nSí
usted? Si contesta sí, llene el siguiente cuadro. Si hay más padres ausentes y no le alcanza
el espacio, haga click en esta casilla y le enviaremos otro formulario: n
nNo
Si contestó sí, ¿quién?
15 Si
Fecha del parto:
hay alguna embarazada, ¿vive con usted el padre del bebé por nacer?
Si dijo sí, dé el nombre
16 ¿Hay
Padre ausente Nº 1
Padre ausente Nº 2
a
Nombre – Apellido, nombre, inicial
b
Nombre – Última conocida: ciudad,
c
Fecha de nacimiento
d
N° de Seguro Social – si lo sabe
e
Parentesco con usted
f
Fecha de separación
g
Hijos de este padre que aparecen en la
h
Visitas – este mes, esta padre visitó o
____ horas por semana
____ horas por semana
____ veces por semana
____ veces por semana
i
Si éste es un padre ausente, ¿se
n Sí, por
n Sí, por
¿Puede su hijo conseguir seguro de
n Sí
n No
n No sé
n No
n No sé
¿Piensa usted que este padre podría
n Sí
Si contestó sí, explique
n Sí
Si contestó sí, explique
j
k
estado, código postal
pregunta 2 de su solicitud
visitará aproximadamente:
estableció legalmente la paternidad?
salud a través de este padre?
causarle daño a usted o a su hijo si
tratamos de establecer la paternidad
o conseguir cobertura de seguro de
salud? Si contestó sí, explique.
n No
n No sé
n No
n No sé
n Sí
n No
n No
17 ¿Recibió
alguien ingresos de cualquier tipo para este mes o los tres meses previos?
nSí
nNo
Si dijo sí, llene el siguiente cuadro. Ejemplos de ingresos: empleo, trabajo por cuenta propia, manutención de
hijos, Seguridad Social, compensación por desempleo o por accidente de trabajo, alquiler de propiedades, Asuntos
de Veteranos, o un fideicomiso. Si tiene otras fuentes de ingresos y le falta espacio, haga click en esta casilla y le
enviaremos otro formulario: n
Fuente de ingreso Nº 1
Fuente de ingreso Nº 2
Fuente de ingreso Nº 3
Pagado a (nombre)
Ingreso de (nombre)
¿Cada cuánto le pagan?
Fechas de pago
Cantidad recibida. Dé la
cantidad bruta, antes de
los descuentos. Ponga
cuánto recibió y cuánto
espera recibir.
Este mes $
Este mes $
Este mes $
El mes pasado $
El mes pasado $
El mes pasado $
Dos meses atrás $
Dos meses atrás $
Dos meses atrás $
Tres meses atrás $
Tres meses atrás $
Tres meses atrás $
Spanish – OHP 7210W (Rev 06/26/09) – Page 3
18 ¿Tiene
alguien alguno de los siguientes recursos? Si dijo sí, llene los siguientes
cuadros. Si tiene más recursos y le falta espacio, haga click en esta casilla y le
enviaremos otro formulario: n
nSí
nNo
Importante: El hecho de tener recursos no afectará el derecho de su hijo a los Programas médicos de DHS.
Nombre y ubicación del banco
Saldo/valor
Cuenta de cheques
$
Cuenta de ahorros
$
Otros recursos, tales como
efectivo, acciones, bonos o
certificados de depósito (CD)
Tipo:
¿Quién es el dueño?
$
Importante: Para niños y embarazadas, el hecho de tener un vehículo u otros bienes no afecta el derecho
a recibir los beneficios del Plan de Salud de Oregón.
Tipo
Valor líquido*
Vehículo Nº 1
Año:
Marca:
$
Vehículo Nº 2
Año:
Marca:
$
Otros bienes, tales como
propiedades, lotes o edificios,
aparte de su vivienda actual.
¿Quién es el dueño?
$
*Por ejemplo, si su vehículo o bien vale $1000 y usted debe $400, el valor líquido sería $600 ($1000 - $400 = $600)
19 Debe
elegir un plan médico y un plan dental del OHP. Pulse aquí para más información.
Médico – 1ra selección
Dentista – 1ra selección
20 Al
Médico – 2da selección
Dentista – 2da selección
marcar los siguientes casilleros, afirmo que entiendo y estoy de acuerdo con lo siguiente:
n
He dado información verdadera y completa y entiendo que el dar información falsa o incompleta puede causar
la demora o la suspensión de mis beneficios. También puede ser causa de un sobrepago de beneficios que
deberé devolver.
n
Números de Seguro Social (NSS) – Las siguientes leyes federales disponen que toda persona que solicite
beneficios médicos debe dar su NSS al Departamento de Servicios Humanos (Department of Human Services
o DHS). Este requisito no comprende a las personas que no solicitan beneficios. Leyes federales – 42 USC
1320b-7(a), 7 USC 2011-2036, 42 CFR 435.910, 42 CFR 435.920 y 42 CFR 457.340(b).
n
Autorizo a DHS a usar los NSS que di para:
n Ayudar a decidir si tengo derecho a recibir beneficios. Los NSS se usarán para verificar ingresos y otros
bienes, y para compararlos con registros de otros estados y registros federales como IRS, Medicaid,
manutención de hijos, y beneficios de Seguridad Social y de desempleo.
n Preparar informes solicitados por las fuentes que financian el programa que solicito o del cual recibo
beneficios.
n
Entiendo que DHS puede usar o revelar los NSS que di:
n Si son necesarios para administrar el programa que solicito o del cual recibo beneficios.
n Para mejorar el programa o llevar a cabo actividades de evaluación de calidad.
n Para verificar el nivel correcto de beneficios y recuperar cantidades pagadas de más.
n Para asegurar que nadie reciba beneficios en más de un hogar.
n
He leído, entiendo y estoy de acuerdo con las siguientes secciones del folleto VERDE (OHP 9025):
n Primas del OHP – página 9
n DHS y la Atención Administrada de la Salud del OHP: Divulgación o intercambio de información médica
protegida específica sin autorización para fines de tratamiento – página 12
Spanish – OHP 7210W (Rev 06/26/09) – Page 4
n Declaración de no discriminación – página 15
n Derechos y responsabilidades en el Plan de Salud de Oregón – página 16
n Aviso de prácticas de privacidad de DHS – página 18
n
Autorizo a los representantes de DHS a revisar mi historia clínica y las de todas las personas para quienes
solicito beneficios.
n
Autorizo a DHS a compartir mi historia clínica y las de todas las personas para quienes solicito beneficios con
otras agencias de DHS y con los contratistas de DHS y sus proveedores.
n
Presentaré comprobantes de las declaraciones que hice y permitiré que DHS se ponga en contacto con otras
personas y agencias para conseguir los comprobantes que yo no tenga.
n
Me comprometo a cooperar con DHS si mi caso se elige para una revisión.
n
Acuerdo ceder mis derechos a todo pago de seguro de salud a partir de hoy. Si sufro un accidente o lesión,
cedo todos mis derechos a manutención y a pago de atención médica a DHS. Daré a DHS toda la información
necesaria y ayudaré a identificar a cualquier persona que pueda ser responsable del pago de mi atención
médica, a menos que tenga un motivo justificatorio para no hacerlo. Haré esto para que DHS pueda ser
reembolsado por habar pagado mis cuentas de atención médica. Este acuerdo vale para mí y para todos
aquéllos para quienes solicito beneficios.
n
Entiendo que debo tratar de conseguir cualquier beneficio que yo o las personas para quienes solicito ayuda
podamos tener derecho a recibir. Esto incluye manutención médica en efectivo y cobertura de atención
médica de padres ausentes, a menos que:
n yo crea que el padre ausente nos causaría daño a mí o a mi hijo, o
n mi hijo esté recibiendo beneficios del Programa Estatal de Seguro de Salud para Niños.
n
Derecho del estado a recuperar beneficios médicos: DHS puede demandar dinero de mi herencia para
recuperar los beneficios médicos de DHS que yo haya recibido después de los 55 años. Esto incluye los
pagos per capita que DHS haya hecho en mi nombre a planes de atención administrada de la salud, sin
importar la cantidad de atención médica realmente brindada. Algunos beneficios en efectivo se pueden
recuperar cualquiera sea mi edad. DHS también puede demandar dinero de mi herencia por todos los
beneficios médicos que yo recibí de DHS a cualquier edad si estuve internado en una institución durante los
seis últimos meses de mi vida. DHS no demandará este dinero si tengo hijos menores de 21 años, ciegos
o total y permanentemente discapacitados. DHS sólo presentará una demanda de dinero después del
fallecimiento de mi cónyuge.
n
Al marcar esta casilla, afirmo bajo pena de perjurio que di información verdadera y completa.
Para enviar esta solicitud en línea, usted debe firmarla. Para ello, escriba su nombre abajo. Al hacerlo, usted
declara que la información que dio en esta solicitud es correcta. Su nombre así escrito será su firma para la
solicitud.
Nombre legal del solicitante:
Primer nombre
Inicial del 2º nombre
Apellido
Nombre legal del cónyuge u otro padre/adulto en el hogar:
Primer nombre
Inicial del 2º nombre
Apellido
Imprima una copia para usted antes de enviar esta solicitud.
Esta ventana se cerrará en cuanto pulse el botón “enviar.”
Enviar
Enviar
Spanish – OHP 7210W (Rev 06/26/09) – Page 5