Información sobre padres ausentes (OHP 7201)

Información sobre
padres ausentes
(OHP 7201)
Agency Use Only
Program
Branch
Case Number
Worker ID
Case Name
Llene este formulario si marcó
sí en la pregunta 7.
Prime Number
Route to:
SSN
App Status
Padre ausente N° 1
Padre ausente N° 2
1
Nombre – Apellido,
nombre, inicial y
última dirección
conocida:
Ciudad, Estado, CP
2
Fecha de nacimiento
3
Nº de Seguro Social
– si lo sabe
4
Parentesco con usted
5
Fecha de separación
6
Hijos de este padre
nombrados en la
pregunta 2 de su
solicitud
7
Visitas
Este mes, este padre visitó o visitará aprox.:
____ horas por semana
____ veces por semana
Este mes, este padre visitó o visitará aprox.:
____ horas por semana
____ veces por semana
8
Si éste es un
padre ausente, ¿se
estableció legalmente
la paternidad?
 Sí, por
 Sí, por
9
10
¿Puede su hijo recibir
seguro de salud a
través de este padre?




matrimonio
orden judicial
acta de nacimiento
otro ______________________




matrimonio
orden judicial
acta de nacimiento
otro ______________________
 No
 No
 No sé
 No sé
 Sí – Si dijo sí, llene el DHS 415H, que se
encuentra en el paquete ROSADO.
 Yes – Si dijo sí, llene el DHS 415H, que se
encuentra en el paquete ROSADO.
 No
 No
 No sé
 No sé
 Sí (explique a continuación)
¿Piensa que este
 No
padre podría dañar
a usted o a su hijo si
tratamos de establecer
la paternidad o de
conseguir cobertura
de seguro de salud?
Por favor explique.
 Sí (explique a continuación)
 No
Puede poner más padres ausentes al dorso de esta página
Nombre legal completo del solicitante, en letra de imprenta
Firma
Nombre legal completo del esposo/a, otro padre / adulto del hogar, en letra de imprenta
Fecha
Firma
Fecha
Spanish OHP 7201 (04/08)
Padre ausente N° 3
Padre ausente N° 4
1
Nombre – Apellido,
nombre, inicial y
última dirección
conocida:
Ciudad, Estado, CP
2
Fecha de nacimiento
3
Nº de Seguro Social
– si lo sabe
4
Relación con usted
5
Fecha de separación
6
Hijos de este padre
nombrados en la
pregunta 2 de su
solicitud
7
Visitas
Este mes, este padre visitó o visitará aprox.:
____ horas por semana
____ veces por semana
Este mes, este padre visitó o visitará aprox.:
____ horas por semana
____ veces por semana
8
Si éste es un
padre ausente, ¿se
estableció legalmente
la paternidad?
 Sí, por
 Sí, por
9
10
¿Puede su hijo recibir
seguro de salud a
través de este padre?




matrimonio
orden judicial
acta de nacimiento
otro ______________________




matrimonio
orden judicial
acta de nacimiento
otro ______________________
 No
 No
 No sé
 No sé
 Sí – Si dijo sí, llene el DHS 415H, que se
encuentra en el paquete ROSADO.
 Sí – Si dijo sí, llene el DHS 415H, que se
encuentra en el paquete ROSADO.
 No
 No
 No sé
 No sé
 Yes (explain below)
¿Piensa que este
 No
padre podría dañar
a usted o a su hijo si
tratamos de establecer
la paternidad o de
conseguir cobertura
de seguro de salud?
Por favor explique.
 Yes (explain below)
 No
Spanish OHP 7201 (04/08)