Formulario De Consentimiento Para Representante Aprobado

Estado de Illinois
Departamento de Servicios Humanos
1 (PERMANENTE)
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA REPRESENTANTE APROBADO
INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE APROBADO (POR FAVOR ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE)
Nombre:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Zona Postal:
Teléfono:
SECCIÓN DEL CLEINTE
Yo deseo que la persona nombrada arriba solicite beneficios económicos, médicos y / o de Estampillas de Comida para mí y / o
para mi familia. Yo entiendo que sigo siendo responsable por la información que mi representante provee al Departamento.
Firma (o Marca) del Cliente:
Firma del Testigo
(si el cliente firma con una marca):
Fecha:
SECCIÓN DEL REPRESENTANTE
Yo he hablado con el cliente sobre por qué necesita firmar este formulario. Yo (o la compañía que represento) someterá al
Departamento de Servicios Humanos de Illinois una petición para beneficios económicos, médicos, y / o de Estampillas de
Comida por el cliente. Yo también le he dicho al cliente que el DHS necesita tener cierta información para tomar la decisión
correcta y determinar la elegibilidad para beneficios.
Yo he informado al cliente que ellos necesitan cooperar con DHS para obtener cualquier verificación necesaria para determinar
la elegibilidad.
Firma del Representante:
Parentesco con el Cliente:
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IL 444-2998S (R-9-99)
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