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ISSN: 1888-9891
REVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
Revista de
Psiquiatría
y Salud Mental
Órgano Oficial
de la Sociedad Española
de Psiquiatría
y de la Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica
Volumen 6, Número 1.
Enero-Marzo 2013
EDITORIAL
La necesidad de determinar la mejor alternativa para personas con esquizofrenia
que no responden al tratamiento
ORIGINALES
Criterios de valoración clínicos y de funcionamiento en un estudio de interacción
gen-ambiente en primeros episodios psicóticos (PEPs)
Financiado por el
Sistema Nacional de Salud
ENERO-MARZO 2013 - VOLUMEN 6 - NUMERO 1
Le presentamos Escitalopram KERN PHARMA EFG.
Una cómoda solución para usted y sus pacientes con
angustia y depresión. Por fin, el ISRS de referencia al
alcance de todos.
Ver ficha técnica en página
Dimensiones de la personalidad y alianza terapéutica en individuos con trastorno
límite de la personalidad
Tras 6 meses de tratamiento antipsicótico: ¿mejoría de la salud mental a costa de
la salud física?
¿Por qué las personas con fibromialgia persisten en la actividad a pesar del
dolor creciente?: estudio Delphi sobre el contenido del Cuestionario Clínic de
Persistencia en la Actividad en Fibromialgia
REVISIÓN
Asignación de relevancia (salience) y desregulación del sistema dopaminérgico
CARTA CIENTÍFICA
Psicosis cíclica y menstruación: a propósito de un caso
AGENDA
Factor de impacto 2011: 0.308
www.elsevier.es/saludmental
ψ
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Psiquiatría
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F. Vaz (Badajoz)
Sumario
Volumen 6, Número 1/2013
EDITORIAL
1
La necesidad de determinar la mejor alternativa para personas con
esquizofrenia que no responden al tratamiento
T.S. Stroup
ORIGINALES
4
Criterios de valoración clínicos y de funcionamiento en un estudio de
interacción gen-ambiente en primeros episodios psicóticos (PEPs)
M. Bernardo, M. Bioque, M. Parellada, J. Saiz Ruiz, M.J. Cuesta, A. Llerena,
J. Sanjuán, J. Castro-Fornieles, C. Arango, B. Cabrera y PEPs Group
17
Dimensiones de la personalidad y alianza terapéutica en individuos con
trastorno límite de la personalidad
A. Pierò, E. Cairo y A. Ferrero
26
Tras 6 meses de tratamiento antipsicótico: ¿mejoría de la salud mental a
costa de la salud física?
L. Martín Otaño, L. Barbadillo Izquierdo, A. Galdeano Mondragón,
M. Alonso Pinedo e I. Querejeta Ayerdi
33
¿Por qué las personas con fibromialgia persisten en la actividad a pesar
del dolor creciente?: estudio Delphi sobre el contenido del Cuestionario
Clínic de Persistencia en la Actividad en Fibromialgia
X. Torres, M.J. Herrero, M. Martí, A. Conesa, M. Valdés, A. Arias,
E. Gómez y A. Collado
REVISIÓN
45
Asignación de relevancia (salience) y desregulación del sistema
dopaminérgico
G. Lahera, N. Freund y J. Sáiz-Ruiz
CARTA CIENTÍFICA
52
Psicosis cíclica y menstruación: a propósito de un caso
T. López Arteaga y M. Loro López
AGENDA
54
Agenda
AGRADECIMIENTOS
55
Agradecimientos 2012
Contents
Volume 6, Number 1/2013
EDITORIAL
1
The need to determine the best options for people with schizophrenia
that is unresponsive to treatment
T.S. Stroup
ORIGINAL ARTICLES
4
Assessing clinical and functional outcomes in a gene-environment
interaction study in first episode of psychosis (PEPs)
M. Bernardo, M. Bioque, M. Parellada, J. Saiz Ruiz, M.J. Cuesta, A. Llerena,
J. Sanjuán, J. Castro-Fornieles, C. Arango, B. Cabrera and PEPs Group
17
Personality dimensions and Working Alliance in subjects with
Borderline Personality Disorder
A. Pierò, E. Cairo and A. Ferrero
26
After six months of anti-psychotic treatment: Is the improvement in
mental health at the expense of physical health?
L. Martín Otaño, L. Barbadillo Izquierdo, A. Galdeano Mondragón,
M. Alonso Pinedo and I. Querejeta Ayerdi
33
Why people with fibromyalgia persist in activity despite the increasing
pain? A Delphi Study of the content of the Clinic Scale of Persistence
in Activity in Fibromyalgia
X. Torres, M.J. Herrero, M. Martí, A. Conesa, M. Valdés, A. Arias,
E. Gómez and A. Collado
REVIEW ARTICLE
45
Salience and dysregulation of the dopaminergic system
G. Lahera, N. Freund and J. Sáiz-Ruiz
SCIENTIFIC LETTER
52
Cyclic psychosis and menstruation: Presentation of a case
T. López Arteaga and M. Loro López
CALENDAR
54
Calendar
ACKNOWLEDGEMENTS
55
Acknowledgements 2012
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2013;6(1):1---3
www.elsevier.es/saludmental
EDITORIAL
La necesidad de determinar la mejor alternativa para personas
con esquizofrenia que no responden al tratamiento
The need to determine the best options for people with schizophrenia
that is unresponsive to treatment
T. Scott Stroup
Columbia University College of Physicians and Surgeons, Nueva York, Estados Unidos
Un comentario reciente en la revista Nature publicaba 10
prioridades de investigación orientadas al paciente en la
esquizofrenia, y que fueron el resultado de un proceso
que supuso aportaciones de pacientes, médicos y otros
cuidadores1 . Una colaboración de la James Lind Alliance
Priority Setting Partnership (en honor al médico escocés del
siglo xviii que demostró que los cítricos curaban el escorbuto)
identificó áreas de incertidumbre en el tratamiento de la
esquizofrenia, que luego se trasladaron a temas de investigación prioritaria. Es interesante, pero no sorprendente,
que solo 4 prioridades estén relacionadas con la medicación, lo que refleja la importante brecha entre la actual
investigación de tratamientos y las necesidades y deseos de
pacientes, sus familias y de otros cuidadores. Este comentario se refiere a la prioridad número 1: ¿Cuál es la mejor
manera de tratar a personas con esquizofrenia que no responde al tratamiento?
La esquizofrenia, tal y como se define y entiende en
la actualidad, se caracteriza por síntomas en múltiples
dominios: delirio, alucinaciones, desorganización, síntomas
negativos, síntomas afectivos y síntomas cognitivos que conducen a trastornos sociales y funcionales. El tratamiento
más básico de la esquizofrenia supone un medicamento
antipsicótico y el manejo farmacológico por parte del profesional que lo ha prescrito. Síntomas que persisten en
cualquiera de los dominios pueden conducir a la administración de medicación adicional.
Correo electrónico: [email protected]
Las personas con problemas de esquizofrenia
resistente al tratamiento se enfrentan a tremendos
retos, entre ellos, exacerbaciones que conducen a la
hospitalización, discapacidad que afecta su capacidad de
trabajar, pobreza, deterioro del funcionamiento social,
comportamientos peligrosos, comorbilidades médicas y
muerte prematura. Además de este sufrimiento y coste
personal, la esquizofrenia resistente al tratamiento supone
un reto para familia y cuidadores, para psiquiatras y
demás profesionales sanitarios, así como para los sistemas
de sanitarios y de bienestar social. La identificación de
tratamientos eficaces para estas personas es de hecho una
prioridad en la salud pública.
Una definición estricta de resistencia al tratamiento
implica que no exista respuesta significativa tras administrar un mínimo de 3 medicamentos antipsicóticos, a la dosis
y la duración adecuadas, y que en 5 años el paciente no
experimente periodo alguno de funcionamiento adecuado2 .
La clozapina es el único medicamento basado en la evidencia que está indicado en la esquizofrenia resistente al
tratamiento, pero se prescribe raramente. En la práctica
clínica se utilizan los medicamentos coadyuvantes mucho
antes de que se cumplan los criterios estrictos de resistencia
al tratamiento. Por lo general, al tratamiento antipsicótico
individual se añaden varias clases de medicamentos para tratar síntomas persistentes. La clozapina se inicia solo después
de probar antipsicóticos de modo secuencial, combinaciones
de antipsicóticos, y muchos otros tratamientos coadyuvantes.
Entre los tratamientos coadyuvantes, los antidepresivos se utilizan sobre todo para los síntomas depresivos3 y
1888-9891/$ – see front matter © 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2012.06.003
2
negativos4---6 , si bien las pruebas que apoyen estas indicaciones son escasas7 . El litio y algunos fármacos antiepilépticos
(entre ellos carbamazepina, lamotrigina, topiramato y valproato) se utilizan para los síntomas psicóticos persistentes,
la agresividad, los síntomas maníacos, o para «la estabilización del ánimo», aunque ninguno cuenta con un fuerte
respaldo para estas indicaciones en estudios controlados y
de distribución aleatoria7---18 . Las benzodiazepinas también
se utilizan ampliamente como tratamiento coadyuvante
para la esquizofrenia, si bien, una vez más, las pruebas que demuestren su eficacia son escasas19 , aunque
sus beneficios serán más probables en la agitación aguda
y la catatonia20---22 . Un reciente estudio retrospectivo en
Finlandia mostró que el uso de benzodiacepinas como coadyuvantes se asocia con un aumento de la mortalidad, lo cual
es preocupante, pero necesita replicarse23 . En resumen,
la evidencia actual sugiere que los medicamentos coadyuvantes deben evitarse siempre que sea posible para lograr
un mejor cumplimiento del tratamiento y evitar posibles
efectos secundarios e interacciones entre fármacos24 . Si se
emplean, los tratamientos coadyuvantes deberían estar dirigidos a síntomas específicos (por ejemplo, antidepresivos
para la depresión, benzodiacepinas para la ansiedad) y si no
resultan eficaces, deben interrumpirse con rapidez.
Por último, la combinación de antipsicóticos (polifarmacia antipsicótica) es una estrategia muy común para las
personas que no logran la recuperación o un alivio adecuado
de los síntomas a dosis tolerables de un solo medicamento
antipsicótico. Las pruebas de estudios aleatorios que apoyan esta práctica son escasas25 . Los resultados del estudio
Clinical Antipsychotic Trials for Intervention Effectiveness
(CATIE), que observó que la superioridad de la clozapina respecto al cambio a otro antipsicótico (de segunda generación)
en personas con una respuesta insuficiente a los antipsicóticos habituales, defienden un función más amplia para la
clozapina en personas que no cumplan los criterios estrictos de resistencia al tratamiento26 . Pero continúa siendo
una gran área de incertidumbre clínica. Muchas personas
con esquizofrenia solo presentan una respuesta parcial a
los medicamentos antipsicóticos: los síntomas psicóticos,
de ansiedad o de cambios en el estado de ánimo pueden
persistir e interferir con la recuperación. ¿Es la clozapina
la mejor opción para estas «respuestas parciales»? En esta
situación, ¿cómo se compara la clozapina con la polifarmacia
antipsicótica y los antidepresivos coadyuvantes, el litio, los
antiepilépticos o las benzodiacepinas en términos de riesgos
y beneficios?
Además, existe un número considerable de personas que no responden bien a la clozapina. Para las
personas que se enfrentan esta situación, las recomendaciones de tratamiento actuales se basan principalmente
en la opinión de expertos. Por ejemplo, el proyecto
Texas Medication Algorithm Project (TMAP), basado en
el consenso de expertos, recomienda combinar antipsicóticos, añadir estabilizadores del ánimo o iniciar terapia
electroconvulsiva si clozapina por sí sola no resulta
efectiva27 .
La investigación con estudios controlados y de distribución aleatoria, considerados el patrón de oro para establecer
pruebas y requisito mínimo para la inclusión en revisiones de
Cochrane Collaboration, es muy escasa en lo que se refiere
a los tratamientos coadyuvantes en la esquizofrenia y la
T.S. Stroup
esquizofrenia resistente al tratamiento. A pesar de la elevada prevalencia de uso de los tratamientos coadyuvantes,
no existe apenas investigación basada en la evidencia que
apoye su uso. La frase más utilizada por parte del Grupo
Cochrane de Esquizofrenia en las revisiones de tratamientos
coadyuvantes es que se necesitan más pruebas procedentes
de estudios prácticos y de distribución aleatoria para evaluar
dichos tratamientos. Lamentablemente, solo algunas cuestiones podrán acumular pruebas suficientes a partir de estos
estudios.
¿Qué se necesita?
En primer lugar, se necesita con urgencia una comparación rigurosa de eficacia entre las combinaciones de
antipsicóticos (o polifarmacia antipsicótica) y clozapina
en la esquizofrenia resistente al tratamiento. El diseño
y realización de un estudio controlado y de distribución
aleatoria es extremadamente difícil debido a la gran cantidad de combinaciones de antipsicóticos posibles, y a que
pueden combinarse por muchas razones diferentes. Los
análisis de datos observacionales son una forma prometedora de avanzar. Por ejemplo, estudios retrospectivos
a partir de los datos del registro de Finlandia indican
que la clozapina se asocia con una mayor duración del
tratamiento, menos hospitalizaciones, y una menor mortalidad que las combinaciones de antipsicóticos u otros
antipsicóticos individuales28,29 . El hallazgo reciente de una
disminución de la mortalidad con clozapina, en comparación con otros antipsicóticos en Finlandia, es sorprendente
y controvertido28,30 . Es necesario replicar estos resultados
en otros contextos.
Los pacientes y los médicos también necesitan saber cuál
es la estrategia farmacológica que mejor funciona cuando no
basta un solo antipsicótico para reducir los síntomas. ¿Cómo
se comparan los antidepresivos, el litio, los antiepilépticos
y las benzodiacepinas a los tratamientos coadyuvantes? ¿Son
algunos de ellos tan eficaces como el cambio a clozapina? Los
estudios bien diseñados y realizados con bases de datos de
grandes dimensiones constituyen una esperanza para obtener respuestas adecuadas a estas preguntas. Cuando los
resultados de tales estudios sean ambiguos, serán necesarios
estudios prácticos y de distribución aleatoria para obtener
resultados orientados al paciente.
Aunque este comentario se ha centrado en las estrategias
farmacológicas, también es necesario investigar los tratamientos psicosociales, ya que es muy probable que, para
una gran proporción de individuos con esquizofrenia que «no
responde», este tipo de intervenciones sean decisivas a la
hora de favorecer su recuperación.
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La necesidad de determinar la mejor alternativa
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Randomized Controlled Trial. Research Support, Non-U.S.
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14. Goff DC. Review: lamotrigine may be an effective treatment
for clozapine resistant schizophrenia. Evid Based Ment Health.
2009;12:111. Comment.
15. Afshar H, Roohafza H, Mousavi G, Golchin S, Toghianifar N,
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3
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www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
Criterios de valoración clínicos y de funcionamiento en un estudio
de interacción gen-ambiente en primeros episodios psicóticos
(PEPs)
Miquel Bernardo a,b,∗ , Miquel Bioque a,b , Mara Parellada a,c , Jerónimo Saiz Ruiz a,d ,
Manuel J. Cuesta a,e , Adrián Llerena a,f , Julio Sanjuán a,g ,
Josefina Castro-Fornieles a,b , Celso Arango a,c , Bibiana Cabrera b y PEPs Group♦
a
Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), España
Institut Clínic de Neurociències, Hospital Clínic de Barcelona, IDIBAPS, Universitat de Barcelona, Barcelona, España
c
Departamento de Psiquiatría infantojuvenil, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Instituto de Investigación
Sanitaria Gregorio Marañón (IISGM), Madrid, España
d
Departamento de Psiquiatría, IRyCIS Hospital Ramón y Cajal, Universidad de Alcalá, Madrid, España
e
Unidad de Hospitalización Psiquiátrica, Hospital Virgen del Camino, Pamplona-Iruña, España
f
CICAB Centro de Investigación Clínica. Hospital Universitario de Extremadura y Facultad de Medicina, Badajoz, España
g
Departamento de Psiquiatría, Universidad de Valencia, Valencia, España
b
Recibido el 16 de julio de 2012; aceptado el 3 de noviembre de 2012
Disponible en Internet el 1 de diciembre de 2012
PALABRAS CLAVE
Primer episodio
psicótico;
Evaluación
de resultados;
Evaluación
de la psicopatología;
Evaluación funcional;
Esquizofrenia
∗
♦
Resumen PEPs es un estudio multicéntrico, naturalístico, prospectivo y longitudinal diseñado
para evaluar las variables clínicas, neuropsicológicas, de neuroimagen, bioquímicas, ambientales y genéticas en una muestra de casi 350 pacientes con un primer episodio psicótico y
250 controles sanos. El proyecto PEPs ha sido realizado en España desde enero de 2009 hasta
diciembre de 2011.
En este artículo se describe la justificación de los métodos de evaluación adoptados, proporcionando una breve descripción de las medidas clínicas y funcionales seleccionadas. Los
objetivos principales son: a) el examen clínico y la caracterización neuropsicológica de una
muestra de primeros episodios de psicosis, y b) el estudio de las interacciones entre las variables genéticas y ambientales seleccionadas para predecir los resultados clínicos y de estructura
cerebral y determinar la relación de polimorfismos genéticos implicados en la farmacocinética
y la farmacodinámica, y la respuesta en los efectos adversos del tratamiento.
© 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (M. Bernardo).
Información sobre el Grupo disponible en el anexo.
1888-9891/$ – see front matter © 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2012.11.001
Criterios de valoración clínicos y de funcionamiento en un estudio de interacción gen-ambiente
Assessing clinical and functional outcomes in a gene-environment interaction study
in first episode of psychosis (PEPs)
Abstract The PEPs study is a multicenter, naturalistic, prospective, longitudinal study designed to evaluate clinical, neuropsychological, neuroimaging, biochemical, environmental and
pharmacogenetic variables in a sample of nearly 350 first episode of psychosis patients
and 250 healthy controls. The PEPs project was conducted in Spain from January 2009 to
December 2011.
This article describes the rationale for the measurement approach adopted, providing an
overview of the selected clinical and functional measures. The main objectives are: a) the
thorough clinical and neurocognitive characterization of a sample of first episodes of psychosis,
and b) the study of the interactions between the genetic and environmental variables selected
to predict clinical and brain structural outcomes, and to determine the relationship of genetic
polymorphisms involved in the pharmacokinetics and pharmacodynamics, and the responses
and adverse effects of treatment.
© 2012 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Esquizofrenia
Metaanálisis
4308
5333
4681
181
3748
147
145
3481
3067
102
110
102
318
106
2560 2659
293
238
246
57
184
28
10
09
11
20
20
20
08
20
06
07
20
20
05
121
04
02
01
103
20
98
68
03
27
208
164
20
60
20
Número total de publicaciones
5309
4862 4788
20
El episodio psicótico se caracteriza por la presencia de síntomas afectivos y cognitivos de índole positiva (delirios,
alucinaciones y conducta extraña) y también, con frecuencia, de índole negativa (apatía y alogia, por ejemplo).
Alrededor del 3% de la población general sufre un episodio psicótico a lo largo de su vida1 . El primer episodio
de psicosis (PEP) suele ocurrir entre los 15 y los 30 años.
En estas edades, las habilidades académicas, profesionales y sociales están en momentos de gran expansión. En
los varones, la edad de aparición suele ser más temprana.
La aparición precoz se asocia con una mayor carga genética, un deterioro cognitivo grave y una peor evolución y
pronóstico2---5 .
La evolución clínica después de un PEP suele ser hacia
un cuadro crónico y variable, y causa una gran pérdida en la
calidad de vida de los pacientes y de sus familias, en la salud
física y, además, supone un elevado coste para la sociedad,
ya que, en Europa, representa el 11,2% de la carga mundial de las enfermedades cerebrales6 . La remisión completa
solo se produce en un tercio de los pacientes7 . Hasta un
80% de los pacientes sufre una recaída en los 5 años siguientes al PEP, con un riesgo importante de presentar, además,
resistencia al tratamiento8 .
Si bien existen estudios naturalísticos de gran extensión,
enmarcados en la vida real de pacientes con esquizofrenia
crónica9 , la población PEP representa una oportunidad única
para evaluar de una manera más clara las variables clínicas
y los resultados funcionales de los trastornos psicóticos. La
caracterización de la población con un PEP se ha convertido
en un área prioritaria en investigaciones recientes, y goza
de un interés creciente, con estudios llevados a cabo y a
gran escala en los Estados Unidos10 , Europa11---13 y también
en España14---16 . De hecho, en la última década, el número
de publicaciones sobre PEP, esquizofrenia y los metaanálisis sobre esta sigue una línea ascendente (fig. 1). Además,
recientemente han aparecido algunas revistas monográficas sobre este tema17 , se incluirá un debate nosológico
sobre su representación en la próxima edición del DSMV18,19 , y los sistemas de salud han aumentado la inversión
Primer episodio de psicosis
20
KEYWORDS
First episode of
psychosis;
Outcome measures;
Psychopathology
assessment;
Functional
assessment;
Schizophrenia
5
Figura 1 Número total de artículos sobre primer episodio
psicótico, esquizofrenia y metaanálisis sobre la esquizofrenia
publicados entre 2001 y 2011.
económica para crear programas de asistencia específicos
para esta población20 .
La realización de estudios longitudinales en el inicio de
la enfermedad es especialmente importante, ya que evita el
efecto de las variables de confusión tales como la influencia
del tratamiento antipsicótico o la cronicidad11 . Tales variables provocan cambios estructurales a largo plazo y tal vez
sirvan para explicar la inconsistencia de los hallazgos obtenidos hasta el momento15 . Los pacientes con un PEP son,
por lo tanto, un excelente grupo para estudiar los factores
de riesgo ligados al desarrollo de la esquizofrenia y otros
trastornos psicóticos relacionados con procesos de estrés
neural.
El diseño general de los estudios con PEP presenta ciertos desafíos que deben tenerse en cuenta a la hora de
diseñar nuevos estudios. Las muestras suelen ser heterogéneas, a menudo no incluyen niños ni adolescentes, los
instrumentos de evaluación varían entre los diversos estudios y, por lo general, excluyen aquellos casos en los que
6
M. Bernardo et al
existe comorbilidad por consumo de drogas o riesgo de suicidio, 2 condiciones habituales en el PEP11,15 . Por esta razón,
se necesitan estudios realistas que representen la totalidad
de la población con PEP.
La interacción «fenotipo-genotipo y ambiente. Aplicación de un modelo predictivo en los primeros episodios
psicóticos». El estudio PEPs es un estudio multicéntrico,
prospectivo, longitudinal, naturalístico y de seguimiento,
diseñado para evaluar las variables clínicas, neuropsicológicas, bioquímicas y genéticas y de neuroimagen en
una muestra de 350 pacientes con un PEP en España, y
emparejados con controles sanos por edad, sexo y nivel
socioeconómico. Este proyecto está financiado por el sistema sanitario público español a través del Fondo de
Investigación Sanitaria. Los pacientes fueron reclutados en
16 centros ubicados por todo el territorio español y con
experiencia en la realización y evaluación de diagnósticos,
así como en la administración de entrevistas semiestructuradas y escalas clínicas para valoración y tratamiento. Este
estudio es un esfuerzo conjunto de investigación colaborativa que está surgiendo en España21 , y es un buen ejemplo
de la sinergia entre los diversos enfoques interdisciplinarios
en materia de salud mental22 . Catorce de los equipos son
miembros del Centro de Investigaciones Biomédicas en Red
en Salud Mental (CIBERSAM), una red española de investigación translacional en aspectos neurocientíficos relacionados
con la salud y la enfermedad mental (www.cibersam.es). Los
otros 2 hospitales son centros colaboradores. El objetivo es
evaluar las características clínicas, los factores pronósticos
funcionales, las especificidades diagnósticas de los hallazgos y los cambios fisiopatológicos en el cerebro durante
los primeros 2 años después de sufrir un episodio psicótico
mediante el empleo de un enfoque integrativo y translacional. El estudio se organiza del modo ilustrado en la figura 2.
La investigación de las últimas décadas demuestra la
heterogeneidad de la etiología de los trastornos psicóticos,
en los que los factores genéticos y ambientales desempeñan
un papel clave. La genética juega un papel importante en
los trastornos psicóticos, como lo demuestra la existencia de
familias con varios individuos afectados o los estudios con
gemelos monocigóticos23 . La heredabilidad de la enfermedad se estima en torno al 80%24 , con mayor prevalencia de
la patología cuanto mayor sea la carga genética compartida
con el familiar afectado25,26 . Sin embargo, estos estudios no
evalúan la contribución de la interacción entre los genes y
el ambiente27---30 .
Como sucede en otros trastornos complejos, las variantes
genéticas comunes suelen tener una penetración baja y un
efecto moderado sobre el riesgo, mientras que las variantes
raras pueden explicar un mayor efecto en una proporción
más reducida de casos31,32 . Por otra parte, las asociaciones
obtenidas en estos estudios están más relacionadas con los
mecanismos de la enfermedad, su evolución y clasificación
que con el riesgo de desarrollar el trastorno33 .
En los últimos años, se ha reformulado el concepto clásico
de enfermedad psicótica34,35 , que además de su expresión
psiquiátrica, pasa a ser un trastorno heterogéneo con un
impacto multisistémico36---42 . En pacientes con un diagnóstico de psicosis no afectiva reciente, se han descrito un
número considerable de anormalidades cardiovasculares y
metabólicas, antes de iniciar tratamiento con medicación
antipsicótica, lo que supone una esperanza de vida más
corta. Entre estos hallazgos se encuentran una tolerancia anormal a la glucosa y diabetes36---42 , acortamiento de
los telómeros e incremento de la presión del pulso43 , síndrome metabólico44---47 , aumento de la grasa visceral43,48 ,
algunos polimorfismos en el gen de la enzima conversiva de
la angiotesina49 , una tasa superior de muerte súbita de origen cardiaco50,51 , así como una aceleración en los procesos
de envejecimiento52 .
La literatura del campo ha detectado como principales condiciones ambientales de riesgo de psicosis: el estrés
ISCIII-FIS
Junta directiva
Comité de publicaciones
Centro
coordinador
Laboratorio para
genotipado
manual
Centro
Nacional de
Geneotipado
Coordinador de
farmacocogenética
Coordinador
clínico
Coordinador de
neurocognición
Coordinador de
neuroimagen
Centro del área de
resonancia magnética
Pharmacology
laboratory
16 centros
regionales
Centro
Centro
Centro
Figura 2
Organización del estudio PEPs.
Criterios de valoración clínicos y de funcionamiento en un estudio de interacción gen-ambiente
prenatal, padres de edad avanzada, malnutrición, infecciones durante el embarazo, hipoxia perinatal, presencia
de acontecimientos traumáticos, ser urbano, pobreza, pertenecer a un grupo étnico minoritario y el consumo de
cannabis53,54 . En el caso del cannabis, el aumento del
riesgo de psicosis se asocia con la exposición al mismo
antes de alcanzar la edad adulta, lo que sugiere una
interacción con el desarrollo55 . Siguiendo el concepto de
sensibilización56 , existen pruebas de que la exposición a
ciertos factores ambientales, que interactúan con factores
genéticos, puede alterar la transmisión dopaminérgica, la
funcionalidad cognitiva y neuroendocrina, los patrones de
interacción interpersonal y el procesamiento afectivo, y, por
lo tanto, puede conducir a un mayor empeoramiento de la
psicopatología56---59 .
A diferencia de otros estudios anteriores con un enfoque
más ajustado, y dada la diversidad de la presentación de síntomas y de funcionamiento global asociada a los trastornos
psicóticos, uno de los grandes desafíos a los que se enfrentó
el estudio PEPs fue la selección de métodos de evaluación
eficaces para este tipo de estudio longitudinal, naturalístico
y de seguimiento.
Un estudio de este tipo, realizado en condiciones reales de tratamiento, debe emplear métodos rápidos y de
gran relevancia que se puedan administrar en la práctica
clínica. Además, el estudio PEPs también ofrece una oportunidad para comprobar la eficacia de estas medidas de
evaluación y la posibilidad de introducir otras nuevas que
podrían representar dominios y métodos de evaluación novedosos. El objetivo principal de esta evaluación es la precisa
caracterización de una muestra de pacientes con un PEP a fin
de optimizar la supervisión de su evolución, las herramientas
terapéuticas y el pronóstico funcional.
El ámbito y nivel de detalle de las evaluaciones del estudio se reconsideraron de acuerdo con el tiempo necesario
para recoger la información de cada sujeto, así como con
la relevancia de los diversos dominios para las hipótesis de
interacción ambiental y genética, la fiabilidad del instrumento, y la frecuencia con la que este había sido utilizado
previamente en estudios sobre trastornos psicóticos tanto
clínicos como en la comunidad.
Obviamente, los costes de realización están en gran parte
directamente relacionados con el número y la frecuencia de
las evaluaciones realizadas en el estudio. Al tratarse de un
proyecto de financiación pública, este aspecto se ha tenido
especialmente en cuenta.
En este artículo se describen las medidas de evaluación utilizadas en el estudio PEPs, que se enumeran en la
tabla 1 y se desarrollan con más detalle a continuación.
Métodos
Sujetos
Los 16 centros participantes en el proyecto PEPs reclutaron de forma prospectiva, entre abril de 2009 y abril de
2011, a pacientes con un diagnóstico de PEP y a personas
sanas con características similares para el grupo de control
procedentes de sus propios centros.
Aquellos pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y fueron atendidos en dichos centros durante el periodo
7
de reclutamiento mencionado fueron invitados a participar
en el estudio.
Los criterios de inclusión de los pacientes fueron: edad
comprendida entre los 7 y los 35 años en el momento de
la primera evaluación, presencia de síntomas psicóticos de
duración inferior a los 12 meses, hablar español correctamente y firmar el consentimiento informado.
Los criterios de exclusión para los pacientes fueron:
retraso mental según los criterios del DSM-IV60 (lo que
incluye, además de un coeficiente intelectual por debajo
de 70, problemas de funcionalidad), antecedentes de traumatismo craneoencefálico con pérdida de conciencia y
enfermedad orgánica con repercusiones mentales.
Los pacientes se emparejaron con individuos sanos por
edad (± 10%), sexo y estatus socioeconómico de los padres,
medido por el Índice de posición social de HollingsheadRedlich (± 1 nivel). Los controles debían hablar español
correctamente y firmar el consentimiento informado.
Los criterios de exclusión para los controles fueron: presencia de trastorno psicótico en el pasado o el presente,
trastorno de depresión mayor o retraso mental según los
criterios del DSM-IV60 (que incluye, además de un coeficiente intelectual por debajo de 70, funcionalidad alterada),
traumatismo craneoencefálico con pérdida de conciencia,
enfermedad orgánica con repercusiones mentales y contar
con un familiar de primer grado con historial de trastornos
psicóticos.
El estudio fue aprobado por los Comités de Ética de Investigación Clínica de todos los centros clínicos participantes.
Se obtuvo el consentimiento informado de todos los sujetos
incluidos. En el caso de los niños menores de 16 años, los
padres o tutores cumplimentaron el consentimiento informado por escrito antes de iniciar el estudio, y los pacientes
accedieron a participar. La sección genética contaba con un
formulario específico de consentimiento informado. Cuando
así lo solicitaron, los participantes en el estudio recibieron
un informe sobre los resultados de las pruebas.
Puesto que se trataba de un estudio naturalístico, no
hubo directrices sobre el tratamiento administrado (fármacos y psicoterapia).
Criterios de valoración clínicos
La selección de los métodos de evaluación se inició mediante
la identificación de aquellos dominios más relevantes para
el estudio de la interacción genética y ambiental. Los
investigadores principales, tras la reducción de áreas superpuestas y duplicadas, propusieron medidas disponibles para
los dominios seleccionados. Después de decidir los instrumentos de evaluación principales, se debatió ampliamente
el protocolo a seguir para los métodos de evaluación con
consultores externos y los investigadores de los centros.
Estos debates dieron lugar a recomendaciones para refinar
las mediciones y reducir aún más aquellas medidas innecesarias y redundantes.
Módulo general
Todos los grupos participaron en este módulo. Al inicio
del estudio, se realizó una evaluación completa (entrevista
estructurada, escalas clínicas, ambiente familiar, escalas
pronósticas y de ajuste premórbido, evaluación genética y
analítica) (tabla 1). También se registraron el tratamiento
8
M. Bernardo et al
Tabla 1
Estudio PEPs y criterios de valoración clínicos y funcionales
Evaluación de resultados
Instrumentos utilizados
Contenido
Entrevista diagnóstica
≥ 18 años: entrevista clínica estructurada
para trastornos DSM-IV (SCID). < 18 años:
escala K-SADS-PL (programa para trastornos
afectivos y esquizofrenia en los niños en
edad escolar) versión para situación actual
y toda la vida
Escala de Impresión Clínica Global (CGI)
Entrevista estructurada para todos los criterios
diagnósticos del DSM-IV
≥ 18 años: Escala de Evaluación Global de
la Funcionalidad (GAF). < 18 años: Escala de
Evaluación Global para la Infancia (C-GAS)
Escala de Complicaciones Obstétricas
de Lewis-Murray
Gravedad de los síntomas y grado de
funcionalidad en una escala de 1 a 100
Inicio de síntomas en la esquizofrenia (SOS)
Evaluación retrospectiva de la aparición de
síntomas mentales de acuerdo con la opinión
del paciente, la familia y el evaluador.
Síntomas generales: 8 ítems; síntomas
negativos: 4 ítems; síntomas positivos:
2 ítems; síntomas de desorganización: 2 ítems;
ítems puntuados de 0 a 4
Síntomas positivos: 7 ítems; síntomas
negativos: 7 ítems; psicopatología general:
16 ítems; ítems puntuados de 1 a 7
7 ítems puntuados de 1 a 4; 4 ítems puntuados
de 1 a 8
10 ítems puntuados de 0 a 6
Funcionalidad global y
mejoría/empeoramiento
clínico
Funcionalidad global y estado
clínico
Información sobre
complicaciones obstétricas
durante el embarazo y el
parto
Edad de aparición de la
esquizofrenia y de los
trastornos psicóticos
relacionados
Gravedad de los síntomas
psicóticos
Escala de Síndromes Positivos y Negativos
para la Esquizofrenia (PANSS)
Gravedad de los síntomas
maniacos
Gravedad de los síntomas
depresivos
Discapacidad
Escala de Young para la Evaluación de la
Manía (YMRS)
Escala de Montgomery-Asberg para la
valoración de la depresión (MADRS)
Evaluación de Discapacidades de la
Organización Mundial de la Salud
(WHO-DAS-II)
Cognición social
Ajuste premórbido
GEOPTE
Escala de Ajuste Premórbido (PAS)
Experiencias traumáticas en el
transcurso de la vida
Cuestionario de experiencias traumáticas
en pacientes psiquiátricos ambulatorios
(TQ)
Escala sobre el Clima Social Familiar (FES)
Estadificación de la evaluación de la
función (FAST)
Adaptación europea de un instrumento de
evaluación multidimensional para la
dependencia de drogas y alcohol (EuropASI)
Escala Udvalg for Kiniske Undersogelser
(UKU)
Escala Simpson-Angus (SAS)
Ambiente familiar
Funcionalidad global
y discapacidad
Consumo de drogas y alcohol
Presencia de reacciones
adversas a medicamentos
Efectos secundarios
extrapiramidales
farmacológico y las reacciones adversas a medicamentos
(RAM), como se describirá más adelante. Las escalas clínicas, funcionales y de discapacidad se administraron de
nuevo a los 2, 6, 12 y 24 meses (tabla 2).
Valoración general y resumida de la
psicopatología; ítems puntuados de 1 a 7
Evaluación retrospectiva de registros médicos
y entrevistas maternas
Discapacidad evaluada mediante valoración
del momento actual. Cuatro áreas de
discapacidad puntuadas de 0 a 5. Duración de
la discapacidad y capacidades específicas
15 ítems puntuados de 1 a 5
Evaluación retrospectiva del ajuste durante la
niñez, la adolescencia y la edad adulta.
Veintiséis ítems puntuados de 0 a 6
Lista de 18 experiencias
90 ítems de verdadero/falso
24 ítems puntuados de 0 a 3
11 sustancias (incluidos el alcohol y la
nicotina), edad de inicio del consumo, años
de consumo/dependencia, consumo real
4 categorías, un total de 54 ítems puntuados
de 0 a 3
10 ítems puntuados de 0 a 4, incluido un ítem
sobre distonía
Entrevista de diagnóstico
Uno de los puntos clave del estudio PEPs fue confirmar el
diagnóstico de trastorno psicótico. Para ello, se utilizaron
Criterios de valoración clínicos y de funcionamiento en un estudio de interacción gen-ambiente
Tabla 2
9
Periodicidad y programación de la evaluación
Inicio
Datos sociodemográficos
Módulo general
Evaluación diagnóstica
SCID (≥ 18 años) o K-SADS-PL (< 18 años)
CGI
GAF (≥ 18 años) o C-GAS (< 18 años)
Escala Lewis-Murray de Complicaciones Obstétricas
SOS
Datos clínicos
Historia clínica personal y familiar
Pruebas biológicas
Tratamiento
Entrevista sobre uso de drogas
Evaluación psiquiátrica
PANSS
YMRS
MADRS
WHO-DAS-II
GEOPTE
PAS
TQ
FES
FAST
Extracción de sangre
ADN
General
Módulo terapéutico farmacogenético
Valores plasmáticos de antipsicóticos
EKG
UKU
SAS
6 meses
1 año
2 años
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
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X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
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X
X
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X
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X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Módulo neurocognitivo
Evaluación neuropsicológica
Módulo neuroimagen
Resonancia magnética 3-T + DTI
2 meses
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
C-GAS: Children’s Global Assessment Scale; CGI: Clinical Global Impression Scale; ADN: extracción de muestra genética; DTI: tractografía;
EKG: electrocardiograma; FAST: Functional Assessment Staging; FES: Family Environment Scale; GAF: Global Assessment of Functioning
Scale; GEOPTE: Escala de cognición social del Grupo Español para la Optimización y Tratamiento de la Esquizofrenia; K-SADS-PL: Kids
Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children-Present and Lifetime version; MADRS: Montgomery-Asberg
Depression Rating Scale; PANSS: Positive and Negative Syndrome Scale; PAS: Premorbid Adjustment Scale; SAS: Simpson-Angus Scale;
SCID: Structured Clinical Interview for DSM-IV; SOS: Symptom Onset in Schizophrenia; TQ: Traumatic Experiences in Psychiatric Outpatients Questionary; UKU: Scale of the Udvalg for Kiniske Undersogelser; WHO-DAS-II: World Health Organization Disability Assessment
Schedule version ii; YMRS: Young Mania Rating Scale; 3-T: 3 teslas.
entrevistas semiestructuradas adecuadas para la edad del
paciente.
La K-SADS-PL es una entrevista diagnóstica semiestructurada diseñada para evaluar la psicopatología actual y pasada
en niños y adolescentes según los criterios del DSM-IV60 . Se
utilizó la traducción al español de la K-SADS-PL61 .
Las SCID-I y II, con traducción al español disponible, son
entrevistas semiestructuradas de diagnóstico diseñadas para
evaluar psicopatologías actuales y pasadas, así como trastornos de la personalidad en adultos, de acuerdo con los
criterios del DSM-IV60,62---65 . El uso de una entrevista semiestructurada como la SCID ha demostrado mejorar la fiabilidad
de las evaluaciones diagnósticas y, por lo tanto, ayuda a
garantizar que todos los pacientes incluidos en el estudio
cumplan, de hecho, los criterios del DSM-IV respecto al trastorno psicótico66 .
A pesar de los esfuerzos de investigación y las necesidades clínicas, se sabe poco sobre la etapa inicial de
los trastornos psicóticos. A menudo, los primeros síntomas de un trastorno psicótico son síntomas prodrómicos,
por ejemplo, alteraciones de la percepción, de las creencias, la cognición, el afecto y la conducta. Con el fin de
caracterizar y datar retrospectivamente los primeros síntomas de una enfermedad psicótica se utilizó el inventario
10
Symptom Onset in Schizophrenia (SOS, «inicio de los síntomas de esquizofrenia»)67 .
El estado clínico global
El curso y los resultados de los trastornos psicóticos se
caracterizan más por la heterogeneidad no explicada que
por resultados deficientes y uniformes68 , lo que indica
la importancia de evaluar los resultados globales respecto a la funcionalidad. Para este propósito se utilizaron
4 escalas diferentes, con el fin de conseguir la mejor calidad posible respecto a la información de funcionalidad
global.
La Clinical Global Impression Scale (CGI69 , «Escala de la
Impresión Clínica Global») evalúa la gravedad y la mejoría de la sintomatología global. Es particularmente útil para
evaluaciones repetidas de la psicopatología global.
La Global Assessment of Functioning Scale (GAF, «Escala
de Evaluación Global de la Funcionalidad») y la Children’s
Global Assessment Scale (C-GAS, «Escala de Evaluación Global para Niños») miden la gravedad de los síntomas y el nivel
de funcionalidad70,71 .
El Cuestionario para la Evaluación de Discapacidades de
la Organización Mundial de la Salud (WHO-DAS-II72 ) es un
instrumento que evalúa las dificultades para mantener la
higiene personal, realizar tareas laborales y funcionar en
la familia y el entorno social.
La
Functional
Assessment
Staging
(FAST73 ,
«Estadificación de la Evaluación de la Función») evalúa el grado de dificultad que presenta el paciente respecto
a autonomía, funcionalidad laboral y cognitiva, economía personal, relaciones interpersonales y funcionalidad
durante el tiempo libre.
Factores demográficos, clínicos y ambientales
generales
Al inicio del estudio, se realizó un historial familiar y personal completo, que incluía el historial farmacológico.
En cada caso, la evaluación de medicamentos registraba
el nombre del sujeto, la dosis y la presencia de reacciones
adversas graves (entendidas como aquellas que llevaron al
médico a cambiar la práctica habitual, por ejemplo, solicitando una analítica o enviando al paciente a Urgencias).
En cada visita, se determinaron las concentraciones plasmáticas de antipsicóticos como medida indirecta del grado
de cumplimiento farmacológico de los pacientes.
También se obtuvieron en cada evaluación el peso, la
talla, el índice de masa corporal, la tensión arterial y
el perímetro abdominal para supervisar los indicadores de
salud física. Para estudiar la posible aparición de alteraciones cardiacas secundarias al tratamiento farmacológico (por
ejemplo, segmento QT largo), cada paciente fue sometido
a un electrocardiograma en cada visita.
En las mujeres, se registraron la edad de la menarquia y la
fecha de la última menstruación. Se les preguntó si estaban
embarazadas o habían utilizado una prueba de embarazo en
el mes anterior.
Puesto que el estudio permitía la inclusión de niños y adolescentes, en los sujetos menores de 18 años se estableció
la madurez sexual con la escala de Tanner74 .
M. Bernardo et al
Factores ambientales
Son varias las variables ambientales que se han relacionado
con el riesgo de desarrollar psicosis53 . Al tratarse de un estudio sobre la interacción entre genes y ambiente, además de
registrar el carácter urbano de los sujetos, se evaluaron los
antecedentes familiares, las experiencias traumáticas y las
complicaciones obstétricas.
El ambiente familiar se evaluó mediante la Family
Environment Scale (FES75 , «Escala sobre el Clima social
Familiar»), una escala autoinformada que incluye 10 subescalas que reflejan las características socioambientales de las
familias.
El número de experiencias traumáticas se recogió a partir de la lista de eventos que aparecen en el Traumatic
Experiences in Psychiatric Outpatients Questionary (Cuestionario TQ76 , de experiencias traumáticas en pacientes
psiquiátricos ambulatorios). Se trata de un cuestionario
autoinformado.
Las complicaciones obstétricas se registraron mediante
la Lewis-Murray Scale of Obstetric Data Scale («Escala de
Complicaciones Obstétricas de Lewis-Murray»77 ). El evaluador valoró la información sobre complicaciones obstétricas
de forma retrospectiva. Para la mayoría de los eventos
prenatales y perinatales se comprobó si las madres proporcionaban informes precisos en comparación con los datos
recogidos en la historia clínica78 .
Consumo de alcohol y drogas
Las personas que experimentan un primer episodio de
psicosis suelen presentar simultáneamente trastornos relacionados con el consumo de drogas, que generalmente
incluyen el alcohol y el cannabis, lo que les pone en riesgo
de una psicosis más prolongada, recaídas psicóticas, y otros
desenlaces adversos79 . El uso de alcohol y otras drogas es
factor de riesgo de violencia, falta de cumplimiento, recaídas, y de otros resultados deficientes en la esquizofrenia80 .
El abuso de drogas se evaluó en cada visita mediante un
fragmento del EuropASI (adaptación europea de un instrumento de evaluación multidimensional para la dependencia
de drogas y alcohol81 ). En la visita de inclusión se realizó un
registro sistemático de los hábitos de consumo de drogas.
Escalas de evaluación clínica
Se utilizaron escalas originalmente diseñadas para uso en
muestras de adultos, con el fin de estudiar a los adolescentes de modo longitudinal, y usar estas evaluaciones como
comparaciones de referencia.
Las escalas utilizadas fueron las siguientes:
Síntomas psicóticos
La gravedad de los síntomas y el estado funcional se valoraron mediante diferentes instrumentos de evaluación. La
Positive and Negative Symptom Scale (PANSS, «Escala de Síntomas Positivos y Negativos»)82 comprende 3 subescalas. Se
eligió la PANSS por su uso generalizado en estudios clínicos
de la psicosis y su fiabilidad demostrada en la evaluación de
Criterios de valoración clínicos y de funcionamiento en un estudio de interacción gen-ambiente
psicopatologías en una variedad de poblaciones de pacientes. Para mejorar su fiabilidad, la PANSS incluye un sistema
de anclaje bien desarrollado. Además, los criterios de remisión de la esquizofrenia se basan en algunos de sus ítems83,84 .
Se utilizó la versión española validada85 .
Síntomas afectivos
Los criterios de inclusión no excluían a pacientes que presentasen síntomas afectivos además de psicóticos. Por esta
razón, se seleccionaron 2 instrumentos para evaluar tanto
los síntomas maníacos como los depresivos.
La Escala de Young para la evaluación de la Manía,
versión española validada de la Young Mania Rating Scale
(YMRS), diseñada para evaluar la severidad de los síntomas
maníacos86,87 .
Para la evaluación de la severidad de la depresión, se
optó por la versión española validada de la MontgomeryAsberg Depression Rating Scale88,89 (MADRS, «Escala de
Montgomery-Asberg para la Valoración de la Depresión»). La
presencia concurrente de depresión puede afectar de forma
demostrable los resultados en pacientes con trastornos psicóticos.
Cognición social
La cognición social parece mediar de forma indirecta y significativa entre la neurocognición y el desenlace funcional90 .
Para la medición de la cognición social se utilizó la escala
GEOPTE, caracterizada por su sencillez de uso y diseño91 .
Ajuste premórbido
El ajuste premórbido es uno de los factores más estudiados
para la prognosis de los trastornos psicóticos92 . La Premorbid Adjustment Scale (PAS93 , «Escala de Ajuste Premórbido»)
explora la sociabilidad y el retraimiento, las relaciones
con compañeros, el rendimiento escolar, la adaptación a la
escuela, y la capacidad para establecer relaciones socioafectivas y sexuales. La escala considera 4 intervalos de edad:
infancia (hasta los 11 años), adolescencia temprana (de 12 a
15 años), adolescencia tardía (de 16 a 18 años) y adulto (más
de 19 años). Esta escala se cumplimentó con información
obtenida de pacientes y padres.
Evaluación de las reacciones adversas a medicamentos
Todos los tratamientos, tanto farmacológicos como no
farmacológicos, pueden causar reacciones adversas. Algunos fármacos antipsicóticos tienen con frecuencia efectos
secundarios que pueden en sí mismos causar síntomas similares a los de la esquizofrenia. Por ejemplo, en un síndrome
parkinsoniano inducido por antipsicóticos puede aparecer
enlentecimiento cognitivo, disminución de la motivación y
entumecimiento emocional. Algunos sujetos pueden desarrollar efectos secundarios que son nuevos síntomas, tales
como galactorrea, función sexual alterada, o sedación. En
algunos casos, la angustia subjetiva y el deterioro funcional
que resultan de los efectos secundarios de los medicamentos
determinan el cumplimiento deficiente del tratamiento94 .
11
Se consideraron como RAM aquellos efectos que ocasionaron que el médico cambiase su práctica clínica habitual (por
ejemplo, ingreso hospitalario del paciente, solicitud inesperada de analítica sanguínea, etc.), y también se registraron.
Para evaluar con detalle las RAM se siguieron 2 procedimientos: a) informes espontáneos de RAM, y b) evaluación
sistemática de efectos específicos (como síndrome metabólico, cardiotoxicidad o síntomas extrapiramidales) a partir
de la exploración física (electrocardiograma, niveles plasmáticos de antipsicóticos y analítica sanguínea general), y
se administraron 2 escalas en cada visita, salvo en la inicial.
Reacciones adversas generales a los psicofármacos
Se utilizó la escala Udvalg for Kiniske Undersogelser (UKU)95 ,
una exhaustiva escala de valoración diseñada para evaluar
los efectos secundarios generales de los fármacos psicotrópicos.
Reacciones adversas extrapiramidales
La segunda escala utilizada para evaluar los efectos secundarios fue la Simpson-Angus Scale (SAS96 , «Escala de
Simpson-Angus»), que está más orientada a valorar los efectos secundarios extrapiramidales. El parkinsonismo inducido
por fármacos es un efecto adverso frecuente y mal tolerado de los antipsicóticos de primera generación y también
acontece con antipsicóticos de segunda generación, especialmente con dosis elevadas. Existen pocas comparaciones
de parkinsonismo inducido por fármacos con los antipsicóticos de segunda generación.
Neuroimagen
Se realizaron escáneres de resonancia magnética (RM) al inicio del estudio y a los 2 años en 6 escáneres diferentes: un
Siemens Symphony 1.5 t, 2 General Electric Signa, un Philips
Achieva 3T, un Philips Intera 1.5T y un Siemens Magneton Trio
3T. Se recogieron datos de cada centro y se procesaron en un
solo lugar. Las secuencias fueron adquiridas en orientación
axial para cada sujeto, con secuencias de eco de gradiente
3D T1-weighted (tamaño de vóxel 1 × 1 × 1,5 mm) y de eco
Turbo Spin T2-weighted (tamaño de vóxel 1 × 1 × 3,5 mm).
En los estudios multicéntricos de RM, la combinación
de datos volumétricos requiere una evaluación previa de
la compatibilidad entre las diferentes máquinas utilizadas.
En la primera fase del estudio se evaluó la compatibilidad
entre los 6 escáneres utilizados mediante la repetición de
las exploraciones a 6 voluntarios en cada uno de los centros. Mediante el uso de un método semiautomático basado
en el atlas de Talairach, y los algoritmos SPM para la segmentación de tejido (multimodal T1 y T2, o solo T1), se
obtuvieron las medidas volumétricas de los principales lóbulos cerebrales (frontal, parietal, occipital, temporal) y de
cada tipo de tejido y de paciente. Las imágenes de RM
se procesaron con un software desarrollado localmente y
que incorpora una variedad de técnicas de procesamiento
de imágenes y herramientas de cuantificación97,98 . Nuestros resultados preliminares muestran que la variabilidad
derivada de la inclusión de 6 máquinas diferentes era del
20%, frente al 80% de la variabilidad derivada de los propios
participantes.
12
Evaluación neuropsicológica
La batería neuropsicológica utilizada en este estudio
fue diseñada para abordar distintos dominios cognitivos
mediante pruebas neuropsicológicas estandarizadas que
presentan una sensibilidad y especificidad demostradas. La
batería es muy amplia y abarca las áreas propuestas por el
consenso NIMH MATRICS, salvo la memoria verbal99,100 . Estas
pruebas se han utilizado previamente para la evaluación
cognitiva de este tipo de pacientes y fueron administradas
por neuropsicólogos especializados.
La evaluación neuropsicológica en niños y adolescentes
debe tener en cuenta los niveles de desarrollo de los sujetos. Con el fin de estimar la funcionalidad global, en la forma
de coeficiente intelectual, se utilizó el subtest de vocabulario del WISC-IV101 o del WAIS-III102 con los pacientes y los
controles menores y mayores de 16 años de edad, respectivamente.
Los dominios con posible deficiencia cognitiva se evaluaron mediante los siguientes instrumentos:
• La atención, mediante el Conners’ Continuous Performance Test-II103 , el subtest Dígitos en ordenación directa
del WAIS-III102 en adultos o del WISC-IV101 en niños, la
prueba de Stroop104 y la prueba Trail Making-Parte A105 .
• La memoria operativa, mediante el subtest Dígitos en
ordenación inversa y el subtest Números y letras del WAISIII en adultos y del WISC-IV101 en niños.
• Las funciones ejecutivas, mediante la Prueba de Clasificación de Tarjetas de Wisconsin106,107 y la prueba Trail
Making-Parte B105 .
• La fluidez verbal108 −con puntuación fonética y
categórica−, la memoria y el aprendizaje verbal,
mediante la Prueba de Aprendizaje Verbal EspañaComplutense109 para adultos y TAVECi110 para niños.
• La cognición social, con la prueba de Mayer-SaloveyCaruso Emotional Intelligence Test (MSCEIT, «Test de
Inteligencia Emocional de Mayer-Salovey-Caruso»)111 ,
incluida en la batería MATRICS99,100,112 .
La evaluación y el análisis de lateralidad se realizaron
con el Inventario de Edimburgo113 .
La evaluación neuropsicológica se realizó en el segundo
mes de la evaluación para asegurar que el paciente estaba
psicopatológicamente estable. La batería neuropsicológica
se repitió en la visita programada a los 2 años.
Para evaluar las diferencias entre evaluadores, también
se realizó un estudio de fiabilidad entre evaluadores con
los distintos neuropsicólogos de cada centro. Aquellos que
no superaron la primera evaluación, fueron reevaluados. El
método completo y los resultados detallados del estudio de
fiabilidad entre evaluadores se describirán en otro trabajo
dedicado a dicho tema.
Procesamiento de datos
Se utilizó la herramienta Gridsam para la entrada de datos.
Su concepción sigue la filosofía de PsyGrid114 , y define una
Arquitectura Orientada a Servicios sobre la que se construyen varias aplicaciones web que interactúan con una
base de datos central. Gridsam permite la captura de datos
mediante un sistema informatizado de redes múltiples, que
M. Bernardo et al
no solo integra la información disponible, sino que además
facilita la explotación y gestión de datos más eficiente115 .
Discusión
Presentamos aquí los criterios de valoración clínicos y de
funcionamiento adoptados en el estudio PEPs. El objetivo
de la presente investigación fue tratar de minimizar la heterogeneidad clínica de otros estudios, en busca de un diseño
más válido desde el punto de vista de la eficiencia y de la
relevancia clínica. Solo estudios longitudinales de primeros
episodios, como el que aborda este proyecto, pueden ayudar a resolver estos problemas. En nuestro caso, la selección
de la muestra procuró imitar a un conjunto de pacientes del
«mundo real» con un PEP. En nuestra opinión, este diseño
aporta al estudio una validez única comparada con otros trabajos previos que utilizan muestras más extensas. Este es un
factor clave para evaluar la aplicabilidad de los resultados
a la práctica clínica diaria. Por otra parte, el tamaño de la
muestra, con casi 350 PEPs y 250 controles, es otro factor
esencial para evaluar la aplicabilidad de los resultados a la
práctica clínica diaria.
Diseñamos, pues, un estudio que pretendía establecer un
equilibrio entre un protocolo eficaz, clínicamente relevante
y administrado de manera estructurada, y la necesidad de
captar la complejidad del heterogéneo cuadro clínico que
supone un PEP con sus influencias ambientales.
Otra característica clave de este estudio es que la edad
de inclusión es más amplia que en otros trabajos anteriores, ya que incluye niños y adolescentes, además de adultos.
Este hecho hizo que aumentase el número de pacientes en
el grupo de < 20 años. Esta amplia franja de edad resalta el
hecho de que la edad media de la muestra (23,63 ± 5,9)
tiende a ser inferior a la de otros estudios con cohortes
de PEP de gran tamaño (estudio OPUS: 26,6 ± 6,4; estudio
EUFEST: 26 ± 5,6)11,12 .
Otro punto fuerte del estudio PEPs es la amplia batería
neuropsicológica utilizada. Comparada con la otros proyectos centrados en el PEP, por ejemplo el EUFEST, que
utilizó una reducida batería de evaluación (velocidad de
procesamiento, motricidad, memoria verbal y flexibilidad
cognitiva)116,117 , la batería neuropsicológica de nuestro estudio es muy amplia y abarca las áreas propuestas por el
consenso NIMH MATRICS (salvo la memoria verbal)99,100 .
Un beneficio para los pacientes que aceptaron participar
en este estudio es que recibieron un exhaustivo seguimiento
durante 2 años, con pruebas analíticas, electrocardiogramas, 2 RM y 2 evaluaciones cognitivas. Esta monitorización
no invasiva aportó a los pacientes una mejor caracterización
clínica y una atención personalizada superior a la habitual, con independencia de los resultados obtenidos tras la
conclusión del proyecto. En nuestra opinión, este hecho
explica por qué la mayoría de los pacientes a los que se les
ofreció participar en este protocolo aceptaron la invitación.
Una limitación en la evaluación de la evolución de algunas
variables puede ser el diseño naturalístico del estudio, pero,
por otra parte, dicho enfoque aumenta el reclutamiento y
ofrece una imagen global del tratamiento habitual y de los
resultados clínicos en estos pacientes.
Un problema adicional es el uso de determinadas escalas para adultos cuyo lenguaje no está adaptado a niños,
Criterios de valoración clínicos y de funcionamiento en un estudio de interacción gen-ambiente
aunque se ha realizado un gran esfuerzo por utilizar escalas
adaptadas para la evaluación cognitiva y clínica. Este problema requiere mayor consideración y, para algunos análisis,
es posible que haya que excluir a los niños de menos edad.
Otra limitación del estudio es que no hubo una evaluación específica del insight, aparte de ciertos elementos
incluidos en algunas escalas (por ejemplo, el ítem G12
de la escala PANSS, lack of judgment and insight, traducido como «falta de juicio e introspección») o el ítem 11
de la escala Young, insight and self-awareness, traducido
como «conciencia de la enfermedad». Además, la determinación de las concentraciones plasmáticas de antipsicóticos
en cada visita constituyó una aproximación indirecta al cumplimiento farmacológico (y por lo tanto, del insight), sin
olvidar que mide solo un aspecto parcial e indirecto de la
conciencia de tener una enfermedad mental (sobre todo en
menores de edad). Otros estudios han realizado una evaluación profunda del insight y el cumplimiento farmacológico,
ya que está relacionado con el riesgo de sufrir una recaída
en pacientes con un PEP8 .
Desde que en 2007 se creó CIBERSAM, la red española
de salud mental, este es el mayor proyecto de colaboración
emprendido en nuestro país21 . La magnitud de un estudio
como este debería aumentar la posibilidad de hallazgos relevantes y resultados aplicables a la gestión diaria de los
pacientes psicóticos, a la vez que aumenta la complejidad
general del proyecto.
La caracterización de una muestra española de pacientes que han presentado un PEP es de gran interés, puesto
que conocemos el riesgo elevado de presentar un segundo
episodio psicótico8 .
El enfoque a la evaluación de los resultados clínicos
y funcionales adoptado en este análisis de interacción
genética-ambiental en el PEP pretende satisfacer las necesidades de un estudio de seguimiento naturalístico con casos
y controles dispersados geográficamente. La metodología de
evaluación pretende dar la misma importancia a los resultados clínicos que a los funcionales y de la manera más
eficiente posible. Los datos recopilados deberían resultar
valiosos para una amplia gama de investigadores interesados
en los resultados del tratamiento en esta población.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las
normas éticas del Comité de Experimentación Humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y
la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
la publicación de datos de pacientes y que todos aquellos
incluidos en el estudio han recibido información suficiente
y han dado su consentimiento informado por escrito para
participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
13
Financiación
Este estudio fue en parte subvencionado por el Ministerio
Español de Economía y Competitividad, Instituto de Salud
Carlos III, FEDER de la Unión Europea, Generalitat de Catalunya, Secretaria d’Universitats i Recerca del Departament
d’Economia i Coneixement (2009SGR1295), Universitats i
Comissionat por Recerca del Departamento d’Innovació,
Universitats i Empresa (DIUE) (2009SGR1295), el centro Esther Koplowitz y CIBERSAM.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Anexo 1.
Investigadores principales del proyecto FIS Interacción
genotipo-fenotipo y ambiente. Aplicación a un modelo predictivo en primeros episodios psicóticos, que crearon el
grupo PEPs: Miguel Gutiérrez, Vicent Balanzá, Salvador
Sarró, Ana González-Pinto, Gabriel Rubio, Judith Usall, Iluminada Corripio, Manuel Bousoño, Carmen Leal, Fernando
Contreras, Antonio Bulbena, Antonio Lobo.
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www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
Dimensiones de la personalidad y alianza terapéutica
en individuos con trastorno límite de la personalidad
Andrea Pierò a,∗ , Elisabetta Cairo b,c y Andrea Ferrero b,c
a
Psychiatric Service ‘‘Le Cèdre’’, Centre Hospitalier Alpes-Isere, Saint Egreve, Francia
Unit of Psychotherapy Mental Health Department, ASL TO4: Settimo Hospital, Settimo T.se, Turín, Italia
c
SAIGA Institute of Research, Turín, Italia
b
Recibido el 18 de septiembre de 2011; aceptado el 26 de abril de 2012
Disponible en Internet el 7 de julio de 2012
PALABRAS CLAVE
Trastorno límite de la
personalidad;
Sequential Brief
Adlerian
Psychodynamic
Psychotherapy;
Alianza terapéutica;
Temperamento;
Carácter
∗
Resumen
Antecedentes: Hasta el momento no se ha investigado la relación entre los rasgos de la personalidad y la alianza terapéutica en individuos con trastorno límite de la personalidad (TLP).
Métodos: Se reclutó para el estudio una muestra de 49 individuos con TLP que completaron un
módulo de la Sequential Brief Adlerian Psychodynamic Psychotherapy (SB-APP) de 40 sesiones.
Antes del inicio de la psicoterapia, se realizó una evaluación con las escalas Clinical Global
Impression (CGI), Global Assessment of Functioning (GAF), Symptom Checklist Revised 90 (SCLR 90), y con el Temperament and Character Inventory (TCI). Al final de la psicoterapia, se pidió
a los pacientes que evaluaran el nivel de la alianza terapéutica mediante el Working Alliance
Inventory (WAI-S).
Resultados: Un análisis de regresión lineal múltiple ha identificado 3 variables como factores
predictivos independientes para la puntuación total del WAI-S: los individuos con una evitación
del daño menor, los pacientes de mayor edad y los individuos con mayor nivel de psicopatología
presentaron una mejor puntuación total del WAI-S.
Discusión: Estos resultados preliminares pusieron de manifiesto que el patrón de la alianza
con el terapeuta en los individuos con TLP podría estar relacionado no solo con la debilidad de
carácter, sino también con un rasgo del temperamento característico de los individuos inhibidos
y con tendencia a la evitación.
Conclusión: Estos resultados sugieren que una evaluación del temperamento en los individuos
que presentan un TLP podría ser útil para detectar a aquellos que tienen más dificultades
para establecer una buena alianza terapéutica y para mejorar las intervenciones técnicas y los
contextos de la psicoterapia de los pacientes con TLP con una mayor evitación del daño.
© 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (A. Pierò).
1888-9891/$ – see front matter © 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2012.04.005
18
A. Pierò et al
KEYWORDS
Borderline Personality
Disorder;
Sequential Brief
Adlerian
Psychodynamic
Psychotherapy;
Therapeutic Alliance;
Temperament;
Character
Personality dimensions and Working Alliance in subjects with Borderline Personality
Disorder
Abstract
Background: As yet, the relation between personality traits and working alliance has not been
investigated in subjects affected by Borderline Personality Disorder (BPD).
Method: A sample of forty-nine BPD subjects who completed a module of Sequential Brief Adlerian Psychodynamic Psychotherapy (SB-APP) of 40 sessions has been recruited. Before the onset
of psychotherapy an assessment was made with Clinical Global Impression (CGI), Global Assessment of Functioning (GAF), Symptom Checklist Revised 90 (SCL-R 90), and with Temperament
and Character Inventory (TCI). At the end of their psychotherapy, patients were requested to
rate the level of working alliance by means of the Working Alliance Inventory (WAI-S).
Results: Multiple linear regression analysis has identified three variables as independent predictors of WAI-S total score: subjects with lower Harm Avoidance, older patients, and subjects
with a higher psychopathology level had a better WAIS total score.
Discussion: These preliminary results showed that the pattern of alliance with the therapist in
subjects with BPD could be related not only to weakness of character, but also to a temperamental trait typical of inhibited and avoidant subjects.
Conclusion: These results suggest that an assessment of temperament in subjects affected by
BPD at intake could be useful to detect the subjects who have more difficulties in building
a good working alliance and in order to improve the technical interventions and settings for
psychotherapy of BPD subjects with higher Harm Avoidance.
© 2011 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El concepto de alianza terapéutica o alianza de trabajo, que
hace referencia a la calidad de la relación de trabajo establecida entre cliente y terapeuta, tiene sus raíces tanto en
la teoría psicodinámica (concepto de transferencia) como en
el trabajo de Roger sobre la terapia centrada en el cliente1 .
Desde entonces, el concepto ha evolucionado para convertirse en un constructo panteórico y varios investigadores han
mostrado un interés creciente en este campo de estudio.
Según una definición muy difundida, propuesta por Bordin2 ,
la alianza terapéutica consta de 3 componentes relacionados
entre sí: 1) acuerdo entre cliente y terapeuta respecto a los
objetivos terapéuticos (objetivo), 2) acuerdo entre cliente
y terapeuta respecto a la forma de alcanzar estos objetivos (tarea), y 3) desarrollo de un vínculo personal entre
terapeuta y cliente (vínculo).
Una buena alianza terapéutica constituye uno de los
factores predictivos más importantes del resultado o un
indicador del proceso en el tratamiento de varios trastornos mentales3,4 . La alianza terapéutica está estrictamente
relacionada con la adherencia al tratamiento5,6 ; una alianza
insuficiente entre terapeuta y cliente conduce a menudo
a un abandono temprano del tratamiento7,8 . Además,
2 metaanálisis han puesto de manifiesto que el resultado
del tratamiento y la alianza terapéutica están estrictamente relacionados en la psicoterapia3,9 . En consecuencia,
la alianza terapéutica se considera crucial para el éxito de
todos los tipos de psicoterapia según el criterio de numerosos terapeutas; el mantenimiento de una alianza terapéutica
estable y adecuada se considera un objetivo de la psicoterapia. La tendencia a «ampliar los límites» en la construcción
de la alianza terapéutica es una característica afectiva central de los individuos con límite de la personalidad (TLP).
Ello no está necesariamente relacionado con las conductas
autolesivas o perturbadoras, pero puede producir un alto
grado de dificultad en el manejo clínico10 . Por este motivo,
varios autores se han centrado en el estudio de los factores predictivos de la alianza terapéutica, sobre todo en el
tratamiento de los individuos con TLP10 .
En psicoterapia, las variables diagnósticas no parecen
predecir el nivel de alianza terapéutica; en cambio, la calidad de las relaciones actuales y pasadas se asocia a menudo
a la alianza terapéutica11 .
En la literatura tan solo se han analizado unos pocos factores predictivos de la alianza terapéutica buena o mala
en los individuos que presentan trastornos psiquiátricos12,13 .
La sensibilidad interpersonal global y los problemas interpersonales parecen ser los mejores factores predictivos de
una dificultad en la construcción de una alianza terapéutica
sólida en pacientes ambulatorios con diferentes trastornos
mentales14 .
Se han detectado dificultades importantes para construir una alianza terapéutica buena y estable en los
individuos con TLP15,18 y en pacientes que presentan trastornos psiquiátricos con una comorbilidad elevada con los
trastornos de la personalidad (p. ej., trastornos de la
conducta alimentaria16,17 y adicciones). Estas dificultades
parecen estar relacionadas con alteraciones en el proceso
de vinculación18 y con un patrón de disrregulación emocional prevalente. No obstante, continúa sin estar claro el papel
que desempeñan las dimensiones de la personalidad en la
predicción de la alianza terapéutica.
Según el Temperament and Character Inventory (TCI),
los individuos con un TLP se caracterizan por una evitación
del daño elevada y por una autodirectividad muy baja19 : la
baja autodirectividad parece indicar que el desarrollo del
carácter en los pacientes con TLP es más fijo e inmaduro
Alianza terapéutica y trastorno límite de la personalidad
que en los individuos sanos de comparación20 . Además, tan
solo los varones con TLP parecen presentar el temperamento
«explosivo» sugerido por Cloninger21 , que se caracteriza por
unas puntuaciones elevadas de la búsqueda de novedad22 ,
la evitación del daño y la dependencia de recompensa.
El objetivo de este estudio es detectar los factores del
temperamento y del carácter con capacidad de predicción
de la alianza terapéutica en individuos con TLP después de
un año de tratamiento combinado en régimen ambulatorio. Que nosotros sepamos, en la literatura actualmente
existente no hay datos sobre el papel que desempeñan las
dimensiones de la personalidad evaluadas con el TCI en relación con la alianza terapéutica en individuos con TLP.
Dado que tanto las dimensiones de la personalidad como
la alianza terapéutica podrían estar relacionadas con la psicopatología, se ha introducido en esta relación un control
no solo para las características personales, sino también
para la sintomatología psiquiátrica general, así como para
la gravedad clínica y psicosocial inicial.
Material y métodos
Participantes
Se reclutó para este estudio a 49 individuos con TLP de entre
los pacientes con TLP que fueron objeto de un seguimiento
con los métodos de tratamiento habituales en el Centro de
Salud Mental de Chivasso y de Settimo Torinese entre el 1
de enero de 2004 y el 1 de enero de 2007.
Los criterios de inclusión fueron los siguientes: (1) un
diagnóstico pleno de TLP según los criterios del DSM-IVTR23 , (2) uniformidad de distribución de sexos en la muestra,
(3) edad de entre 20 y 55 años, (4) ausencia de trastornos
de Eje I con un síndrome agudo plenamente sintomático
que requiriera tratamiento en régimen de hospitalización,
(5) ausencia de trastornos de dependencia o abuso
de sustancias actual23 , (6) ausencia de retraso mental,
(7) inexistencia de experiencias previas de psicoterapia
estructurada, (8) disponibilidad a dar el consentimiento
informado para participar tanto en el estudio como en el
programa de tratamiento.
La evaluación diagnóstica respecto a los trastornos de
Eje I y Eje II ha sido realizada al inicio por 3 psiquiatras adecuadamente formados, con el apoyo de la entrevista clínica
estructurada para el DSM-IV (SCID-OP I y SCID II)24,25 .
Se excluyó de la muestra a 31 pacientes con TLP por las
siguientes razones: (1) edad fuera de los límites establecidos
(N = 2); (2) comorbilidad de un trastorno de Eje I plenamente
sintomático, agudo y grave (N = 14) que requería tratamiento
en régimen de hospitalización, incluidos los trastornos del
estado de ánimo (N = 9), trastornos psicóticos (N = 4), trastorno de la conducta alimentaria (N = 1); (3) comorbilidad
de retraso mental (N = 1); (4) presencia de un trastorno de
abuso de sustancias agudo (N = 8) y (5) pacientes que cumplían los criterios de inclusión pero rechazaron participar en
el estudio o firmar el consentimiento informado (N = 6).
Los pacientes fueron evaluados antes del inicio de la psicoterapia con el empleo de 2 escalas de valoración, la Global
Assessment of Functioning (GAF) y la Clinical Global Impression (CGI), y 2 cuestionarios autoadministrados, el Symptom
Checklist Revised (SCL-90-R) y el Temperament and
19
Character Inventory (TCI). Al final del tratamiento de psicoterapia (aproximadamente un año después), se pidió a
los pacientes que evaluaran el nivel de alianza terapéutica
mediante la escala Working Alliance Scale-Short Form (WAIS). En el estudio tan solo se ha realizado una evaluación de
la alianza terapéutica por parte de los pacientes, puesto que
la percepción que tiene el cliente de la alianza terapéutica
es más fiable que la evaluación realizada por el terapeuta o
un observador, según sugiere la literatura.
Todos los evaluadores (3) recibieron una formación adecuada en el uso de las escalas de valoración (CGI, GAF), con
objeto de garantizar que hubiera una buena consistencia
interna y fiabilidad interevaluadores.
Programa de tratamiento
Todos los individuos incluidos han sido tratados con una
combinación de «tratamiento habitual» y psicoterapia
de orientación psicodinámica, como la Sequential BriefAdlerian Psychodynamic Psychotherapy (SB-APP).
El «tratamiento habitual»26 consiste en la combinación
de: 1) medicación, utilizada para facilitar el control de
los posibles síntomas diana, que generalmente corresponden a las categorías de alteración cognitivo-perceptiva,
disrregulación afectiva o falta de control de la conducta
impulsiva; 2) sesiones de psicoeducación no estructuradas,
con el mismo terapeuta; 3) intervenciones de rehabilitación (entrenamiento de capacidades sociales y/o apoyo de
trabajo) aplicadas por enfermeras o educadores.
La SB-APP es una psicoterapia psicodinámica secuencial
de duración limitada (40 sesiones semanales de 50 minutos
cada una), basada en la teoría de Alfred Adler de la psicología individual27 y dirigida específicamente al contexto y la
práctica de los servicios de salud mental (SSM) ambulatorios.
La SB-APP se divide en módulos secuenciales y repetibles. Se
administró a los pacientes tan solo el primer módulo. La SBAPP es una adaptación de la Brief Adlerian Psychodynamic
Psychotherapy (B-APP)27 , que es una psicoterapia psicodinámica de duración limitada que se emplea en diversos
contextos para tratar distintos trastornos16,28,29 .
La SB-APP se centra específicamente en 4 niveles de función de la personalidad (NFP). Dichos niveles son evaluados
por los terapeutas en función de los síntomas, la calidad de
la relación interpersonal, las conductas sociales globales,
los patrones cognitivos y emocionales y los mecanismos de
defensa30 . En el NFP 1, la SB-APP se centra en la prevención
de la acción perturbadora al proporcionar pruebas de realidad mediante el refuerzo de las funciones de autorreflexión
y la identidad. En el NFP 2, el enfoque se centra en aumentar
la empatía mediante la validación de pensamientos y emociones, y en reducir los sentimientos de vacío, egocentrismo
y dependencia. En el NFP 3, el tratamiento tiene como objetivo reducir la idealización y aumentar la continuidad y la
adaptación. En el NFP 4, se intenta desarrollar una mayor
tolerancia a la ambivalencia, ayudar a los pacientes a superar los conflictos, potenciar la autonomía y aumentar las
actitudes positivas respecto al proyecto27 .
La SB-APP se orienta a construir una alianza terapéutica
favorable
Los psicoterapeutas que administraron la SB-APP (n = 4)
habían recibido una formación específica en la aplicación
20
de la SB-APP en una escuela de psicoterapia certificada de
Turín, Italia (S.A.I.G.A., Italian Adlerian Society Group and
Analysis, certificado por el Ministerio Italiano de Estudios
Universitarios en 1994).
Instrumentos de evaluación
Global Assessment Functioning (GAF): la Goldman’s Global
Assessment of Functioning Scale evalúa el nivel de función
social y ocupacional31 del individuo; la validez y fiabilidad de
este instrumento han sido verificadas en varios estudios32 .
Clinical Global Impression (CGI): es un instrumento de
evaluación bien conocido, que administran los clínicos para
evaluar la gravedad de una enfermedad (ítem 1), mediante
una puntuación que va de 0 (no evaluado) a 7 (gravedad
extrema).
Symptom Checklist-90 Revised (SCL-90R): la SCL-90-R33
es un instrumento aplicado por el propio paciente que
tiene como objetivo identificar la alteración psicopatológica. Este cuestionario mide los niveles de sintomatología
en 9 escalas diferentes, que describen este mismo número
de dimensiones psicopatológicas: I. Somatización, II. Conducta obsesivo-compulsiva, III. Sensibilidad interpersonal,
IV. Depresión, V. Ansiedad, VI. Hostilidad, VII. Ansiedad
fóbica, VIII. Ideas paranoides, IX. Psicoticismo. La SCL-90-R
ha resultado útil para la detección sistemática de los perfiles
psicopatológicos de pacientes psiquiátricos hospitalizados
graves34 .
Temperament and Character Inventory (TCI): el TCI35 es
un inventario dividido en 7 dimensiones independientes.
Cuatro de ellas (búsqueda de novedad [BN], evitación del
daño [ED], dependencia de recompensa [DR], persistencia
[P]) evalúan el temperamento. Cloninger entiende por temperamento un conjunto de respuestas emocionales que son
moderadamente heredables, se mantienen estables durante
toda la vida y se producen a través de la función de neurotransmisores en el sistema nervioso central; estas respuestas
emocionales aportan una descripción clínica basada en las
puntuaciones alcanzadas por cada individuo respecto a un
conjunto de características del temperamento opuestas36,37 .
De forma resumida, la BN expresa el nivel de activación
de la actividad exploratoria. Las puntuaciones bajas de BN
corresponden a una actividad exploratoria baja, poca iniciativa, inseguridad y falta de respuesta a la novedad y al
cambio, mientras que las puntuaciones de BN altas expresan
las características contrarias. La ED refleja la eficiencia del
sistema de inhibición conductual. A los individuos con una
ED elevada se les describe como extremadamente cuidadosos, pasivos, inseguros, propensos a reacción con un alto
grado de ansiedad y depresión frente a los eventos estresantes. La DR refleja el mantenimiento de una conducta
de recompensa. A los individuos con niveles elevados de DR
se les describe como sentimentales y fácilmente influibles
por los demás. P expresa el mantenimiento de la conducta
como resistencia a la frustración. Una P elevada expresa la
tendencia a mantener conductas no recompensadas y está
correlacionada con la rigidez y la tendencia obsesiva.
Las otras 3 dimensiones del TCI (autodirectividad [AD],
cooperatividad [C], autotrascendencia [AT]) pretenden evaluar el carácter; se consideran rasgos de la personalidad
adquiridos a través de la experiencia. La AD expresa el grado
A. Pierò et al
en el que la persona se considera autónoma e integrada. La
C refleja el grado en el que la persona se considera parte de
la sociedad. La AT expresa el grado en el que la persona se
considera parte integrante del universo. Las puntuaciones
bajas de AD y de C parecen ser los factores predictivos más
importantes del diagnóstico de categorías de trastornos del
Eje II del DSM21,37 . El TCI muestra una buena consistencia
interna (rango, 0,76-0,89)37 .
Working Alliance Inventory - Short Form, versión del
cliente (WAI-S): el Working Alliance Inventory38 es un instrumento de medida transteórico que se diseñó para ser
aplicado en diferentes orientaciones y modalidades terapéuticas; se trata de uno de los cuestionarios aplicados con
más frecuencia en la evaluación de la alianza terapéutica.
El WAI-S (Short Form) utilizado en nuestro estudio es un
cuestionario autoadministrado, de 12 ítems, formado por
3 subescalas diseñadas para evaluar 3 componentes principales de la alianza terapéutica: 1) grado de acuerdo entre
cliente y terapeuta y compromiso mutuo respecto a los objetivos del tratamiento (objetivo), 2) grado de acuerdo entre
cliente y terapeuta respecto a la forma de alcanzar los objetivos del tratamiento (tarea), 3) grado de confianza mutua,
aceptación y sensación de fiabilidad entre cliente y terapeuta (vínculo). La puntuación combinada se utiliza como
medida global de la alianza terapéutica. Se pidió a los participantes que valoraran cada afirmación en una escala de
Likert de 7 puntos, entre 1 (nunca) y 7 (siempre). La puntuación total oscilaba entre 12 y 84, de tal manera que las
puntuaciones más altas indicaban una alianza terapéutica
más sólida.
Análisis de los datos
Todos los análisis de los datos se realizaron con el programa Statistical Package for Social Sciences. El paso inicial
fue una descripción de la muestra de individuos con TLP
(tabla 1). Se ha realizado una evaluación mediante un test
de t para muestras independientes para comparar a varones
con mujeres.
Finalmente, se han calculado una serie de regresiones
lineales múltiples (escalonadas anterógradas) para detectar los factores independientes con valor predictivo para
las puntuaciones globales del WAI-S y de las 3 subescalas
(objetivo; tarea; vínculo) del WAI-S (tablas 2---4).
Resultados
Descripción de la muestra
En la tabla 1 se presentan las características de la muestra
completa de pacientes incluidos en este estudio. Tan solo un
24,5% de los participantes no presentaban ninguna comorbilidad de trastornos del Eje I. En la misma tabla se presentan
los valores de media y desviación estándar de la puntuación total de CGI, GAF, SCL-90R y de la puntuación total del
WAI-S en T0. Los individuos incluidos en este estudio fueron
pacientes ambulatorios tratados en el marco de un programa
de tratamiento de salud ambulatorio «de la forma habitual»
durante un periodo de 1 a 21 años (tabla 1).
Alianza terapéutica y trastorno límite de la personalidad
Tabla 1
Factores predictivos de las 3 subescalas del WAI-S
Descripción de la muestra
Variables
Media
Edad
Escolarización
CGI-T0
GAF-T0
WAI-S tot
SCL-90R TOT T0
Tiempo (años) desde el
primer contacto
Días de tratamiento
en hospitalizacióna
Variables
36,6
9,7
3,95
61,71
45,44
128,4
7,2
Rango
±
±
±
±
±
±
±
9,7
1,8
0,88
8,84
8,38
73,3
0,79
Rango
Rango
Rango
Rango
Rango
Rango
Rango
14,6 ± 3,9
20-55
8-13
2-6
30-75
29-59
24-295
1-21
Número (%)
18 (36,7)
31 (63,3)
Estado civil
No casados
Casados
Divorciados
25 (51,0)
21 (42,9)
3 (6,1)
Medicacióna
Sí
No
La relación entre las variables evaluadas al inicio y la puntuación de las 3 subescalas del WAI-S se ha explorado con
métodos de regresión lineal múltiple (objetivo; tarea y
vínculo). Por lo que respecta a la subescala de «objetivo»
(ítems 1, 4, 8, 10, 11), no se ha identificado ningún factor
predictivo. En el caso de las subescalas de «tarea» (ítems 2,
6, 12) y «vínculo» (ítems 3, 5, 7, 9), las variables identificadas como factores predictivos de la alianza terapéutica se
presentan en la tabla 3 y la tabla 4.
Rango 0-132
Sexo
Varones
Mujeres
Eje I
Trastornos de la conducta
alimentaria sin especificar
Trastorno depresivo
Distimia
Trastorno obsesivo-compulsivo
Trastorno de ansiedad generalizada
Ningún trastorno del Eje I
21
13 (26,5)
5
15
1
3
12
(10,2)
(30,6)
(2,0)
(6,1)
(24,5)
47 (96)*
2 (4)
ASG (antipsicóticos de segunda generación) N = 11; BDZ (benzodiazepinas) N = 25; CGI-T0 = Clinical Global Impression en T0;
Estabilizadores del estado de ánimo N = 16; GAF-T0 = Global
Assessment of Functioning en T0; IRSN (inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina) N = 16; *ISRS (inhibidor
selectivo de la recaptación de serotonina) N = 28; SCL-90R TOT
T0 = Symptom Checklist 90 Revised, puntuación total en T0; WAIS T0 = Working Alliance Inventory-Short Form en T0.
a En el año anterior al reclutamiento para el estudio.
Comparación entre varones y mujeres
No se apreció ninguna diferencia notable entre los grupos
de varones y mujeres. En consecuencia, el sexo no se consideró un factor de confusión en el análisis de regresión (se
proporcionarán datos al respecto a los lectores interesados).
Factores predictivos de la alianza terapéutica
La regresión múltiple lineal (escalonada anterógrada) mostró que solamente 3 variables (evaluadas en el momento
inicial) predecían el nivel de alianza terapéutica en el
conjunto de la muestra: 1) evitación del daño, 2) edad,
3) puntuación total de la SCL-90 R. Las 2 últimas de estas
variables mostraban una correlación directa con la puntuación total del WAI-S, mientras que una menor evitación del
daño predice una puntuación más alta del WAI-S (tabla 2).
Discusión
Según lo indicado en la literatura, la alianza terapéutica
(AT) está intensamente relacionada con el proceso y con los
resultados de la psicoterapia40 . En los individuos que presentan un TLP es frecuente observar dificultades para construir
una buena alianza con el terapeuta7 : por consiguiente, la
identificación de los factores predictivos de la AT podría ser
relevante para prever qué pacientes con TLP responderán
menos a la psicoterapia y para aplicar a estos pacientes
tratamientos individualizados.
En nuestro estudio descriptivo de la práctica clínica real
y de carácter exploratorio, evaluamos a 49 pacientes con
TLP según la edad, sexo, gravedad clínica y características
de temperamento y carácter antes de iniciar la aplicación
de un módulo (40 sesiones) de la Sequential Brief Adlerian
Psychodynamic Psychotherapy (SB-APP)39 , y valoramos la AT
al final del tratamiento.
Los pacientes incluidos en nuestro estudio debían valorar
su relación con el psicoterapeuta según los siguientes criterios: 1) nivel de acuerdo y compromiso mutuo en cuanto
a los objetivos del tratamiento, 2) nivel de acuerdo sobre
los métodos conducentes a los objetivos del tratamiento,
3) grado de confianza mutua, aceptación y sensación de fiabilidad. La evaluación de la AT se realizó al final del primer
módulo de SB-APP con objeto de evitar interferencias con la
labor clínica. Se preveía que la percepción subjetiva de
la relación con el terapeuta sería estable después de casi un
año, mientras que con frecuencia cambia o está idealizada
al inicio del tratamiento del TLP.
Estudios previos han indicado que hay evidencias que
indican que algunos aspectos psicosociales específicos
tienen valor predictivo respecto a la AT y el resultado de
la psicoterapia: calidad de las relaciones de objeto41 , que
caracteriza el patrón de relaciones del paciente a lo largo
de toda la vida, función interpersonal reciente41 y mecanismos de defensa42 . En los pacientes con TLP, tanto la calidad
de las relaciones de objeto30 como el nivel de defensa43 son
bajos.
Además, se observaron niveles bajos de puntuación del
TCI para la autodirectividad (AD)19---21 en los pacientes con
trastornos de la personalidad graves y, en especial en los
que presentaban un TLP. Los individuos con una AD baja
presentan una autonomía y autointegración bajas, y se les
describe como inmaduros, inseguros, emocionalmente inestables, poco colaboradores e impulsivos22,37,44 .
En cambio, es poco todavía lo que se sabe de las características de temperamento de los pacientes en cuanto a
la predicción de la AT y la utilidad de la psicoterapia. En
22
A. Pierò et al
Tabla 2 Factores predictivos independientes para la alianza terapéutica en T12: regresión lineal múltiple (escalonada
anterógrada)
Modelo
R cuadrado
Variables
B
Error estándar
T
Sig
1
0,113
2
0,209
3
0,290
Constante
TCI-ED
Constante
TCI-ED
SCL-90R TOT-T0
Constante
TCI-ED
SCL-90R TOT-T0
EDAD
56,38
−0,50
55,82
−0,65
0,03
62,41
−0,54
0,04
−0,26
4,60
0,20
4,40
0,20
0,01
5,12
0,20
0,01
0,11
12,24
−2,45
12,68
−3,15
2,36
12,17
−3,15
2,36
12,17
0,000
0,018
0,000
0,003
0,022
0,000
0,003
0,022
0,000
1 Predictores: (Constante), TCI-ED; 2 Predictores: (Constante), TCI-ED, SCL-90R TOT-T0; 3 Predictores: (Constante), TCI-ED, SCL-90R
TOT-T0, EDAD.
Nota. Variables incluidas en el análisis: TCI: BN = búsqueda de novedad; ED = evitación del daño; DR = dependencia de recompensa;
PP = persistencia; AD = autodirectividad; CC = cooperatividad; AT = autotrascendencia.; EDAD; escolarización; SCL-90R TOT-T0; CGI-T0;
GAF-T0; duración del contacto con el SSM.
Tabla 3 Factores predictivos independientes para la alianza terapéutica subescala de «tarea» en T12: regresión lineal múltiple
(escalonada anterógrada)
Modelo
R cuadrado
Variables
B
Error estándar
T
Sig
1
0,083
2
0,158
Constante
TCI-ED
Constante
TCI-ED
SCL-90R TOT-T0
20,002
−0,176
18,856
−0,188
0,011
1,94
0,085
1,97
0,083
0,005
10,28
−2,06
9,584
−2,267
2,018
0,000
0,043
0,000
0,028
0,047
1 Predictores: (Constante), TCI-ED; 2 Predictores: (Constante), TCI-ED, SCL-90R TOT T0.
Nota. Variables incluidas en el análisis: TCI: BN = búsqueda de novedad; ED = evitación del daño; DR = dependencia de recompensa;
PP = persistencia; AD = autodirectividad; CC = cooperatividad; AT = autotrascendencia; EDAD; escolarización; SCL-90R TOT-T0; GAF-T0;
CGI-T0; duración del contacto con el SSM.
los pacientes ansiosos y deprimidos, las puntuaciones de la
dimensión de la personalidad correspondiente a la evitación del daño están correlacionadas con las puntuaciones
de maladaptación defensiva45 , pero no se describen efectos
explícitos sobre la AT.
En el presente estudio, se identificaron 3 factores predictivos de la AT (evaluados por el cliente) independientes,
a través de una regresión lineal múltiple:1) los niveles
más elevados de ED (que es un rasgo de la personalidad
correspondiente al temperamento según el TCI) predicen
Tabla 4 Factores predictivos independientes para la alianza terapéutica subescala «vínculo» en T12: regresión lineal múltiple
(escalonada anterógrada)
R cuadrado
Variables
B
Error estándar
T
Sig
0,123
Constante
TCI-HA
Constante
TCI-HA
SCL-90R TOT-T0
Constante
TCI-ED
SCL-90R TOT-T0
TCI- PP
27,744
−0,279
26,249
−0,294
0,014
22,46
−0,245
0,016
−0,556
2,471
0,108
2,494
0,105
0,007
2,98
0,104
0,007
0,259
11,229
−2,572
10,524
−2,802
2,076
7,536
−2,365
2,363
2,147
0,000
0,013
0,000
0,007
0,042
0,000
0,022
0,022
0,037
0,198
0,273
1 Predictores: (Constante), TCI-ED; 2 Predictores: (Constante), TCI-ED, SCL-90R TOT T0; 3 Predictores: (Constante), TCI-ED, SCL-90R
TOT T0, PP (persistencia).
Nota. Variables incluidas en el análisis: TCI: BN = búsqueda de novedad; ED = evitación del daño; DR = dependencia de recompensa;
PP = persistencia; AD = autodirectividad; CC = cooperatividad; AT = autotrascendencia; EDAD; escolarización; SCL-90R TOT-T0; GAF-T0;
CGI-T0; duración del contacto con el SSM.
Alianza terapéutica y trastorno límite de la personalidad
las dificultades en la construcción de una buena AT; 2) en
cambio, los niveles más altos de psicopatología general (puntuación total de la SCL-90R) pueden llevar a una mejor AT;
3) la mayor edad está relacionada de forma global con una
mejor AT.
Según lo indicado por el primer resultado de este estudio,
la AT parece estar relacionada con una característica específica del temperamento de los pacientes con TLP (niveles
elevados de ED) y no con el nivel de debilidad del carácter
(niveles bajos de AD). Esta observación podría aportar una
nueva perspectiva para evaluar el proceso psicoterapéutico,
comparando también las características del temperamento
de los pacientes con TLP con las de sus padres46 .
El temperamento es una parte de la personalidad que
es moderadamente heredable, se mantiene estable durante
toda la vida, y depende de la función de los neurotransmisores en el sistema nervioso central21 . La ED refleja
la eficiencia del sistema de inhibición conductual. A los
individuos con una ED elevada se les describe como
extremadamente cuidadosos, pasivos, rígidos, deprimidos e
inseguros21 . En los pacientes ambulatorios con TLP incluidos en el presente estudio, los que tenían puntuaciones de
ED más altas mostraron una peor AT al final del tratamiento
(para las 3 subescalas del WAI-S). Se les podía identificar
como un subgrupo de pacientes con TLP que tenían, por su
temperamento, una alta tendencia a la ansiedad y al vínculo de evitación. Este tipo de pacientes podrían presentar
más dificultades para establecer una alianza terapéutica, y
un deterioro más grave de la función interpersonal47 . Estos
datos concuerdan también con los obtenidos en los trastornos de la conducta alimentaria: una ED más alta predice el
abandono del tratamiento en la anorexia nerviosa7,17 .
Además, las investigaciones del proceso en las psicoterapias psicodinámicas de duración limitada han sugerido ya
que la AT aumenta con las intervenciones técnicas del terapeuta, cuando estas se emplean de la forma apropiada48 . De
manera más detallada, la interpretación de la transferencia,
que puede tener una gran relación con la alianza terapéutica, podría ser útil o nociva según la función de personalidad
de cada paciente48 .
En contra de la expectativa más común, los pacientes
con una mala relación de objeto49 y una AT baja50 obtuvieron
más del tratamiento con una interpretación de transferencia
negativa. De manera más detallada, demasiadas interpretaciones de transferencia pueden reducir la AT y pueden tener
un efecto negativo en pacientes con un nivel más elevado
de función defensiva51 . En cambio, los niveles más altos de
interpretaciones podrían aumentar la AT en los pacientes
con un nivel más bajo de función defensiva51 .
Por lo que respecta a los pacientes con TLP, podría ser
necesaria la evaluación de diferentes características de la
personalidad para aplicar diferentes intervenciones técnicas durante la psicoterapia psicodinámica. Para preservar
la AT, es probable que los pacientes con una ED más elevada
obtengan un efecto beneficioso de un trabajo terapéutico
intensivo sobre las relaciones distorsionadas que presentan,
incluida la interpretación de la transferencia.
La SB-APP, que es un tratamiento bien estructurado,
orientado a salvaguardar la AT y a evitar el abandono
mediante una estrategia psicoterapéutica intensiva, parece
más eficaz que el apoyo psicológico no estructurado en
los pacientes ambulatorios con TLP39 . Concretamente, los
23
pacientes con TLP que recibieron la SB-APP presentaron un
mejor resultado en cuanto a impulsividad, tendencias suicidas, perturbación de las relaciones, y mostraron una buena
AT39 , pero no se ha investigado el papel de los rasgos del
temperamento en el desarrollo y mantenimiento de la AT.
El segundo resultado de este estudio indica que los niveles más elevados de psicopatología general (puntuación total
de la SCL-90 R) pueden conducir a una mejor AT. Por lo que
respecta a las puntuaciones de SCL-90-R obtenidas al inicio,
los pacientes con un mayor nivel de síntomas psiquiátricos
y psicosomáticos parecieron dispuestos a crear una mejor
relación terapéutica. Dado que la SCL-90-R es un cuestionario autoadministrado, los individuos que se autoevaluaron
como afectados por un trastorno más grave podrían haber
tenido también una percepción mayor de su enfermedad en
el momento de la evaluación inicial (función egodistónica).
Los individuos con una función egodistónica muestran con
frecuencia una mayor adherencia al tratamiento y es más
probable que busquen una alianza sólida con su terapeuta.
Por último, por lo que respecta a la edad, los pacientes más jóvenes tienden a tener un menor nivel de AT con
el psicoterapeuta en nuestra muestra. Este dato podría no
resultar extraño, puesto que los pacientes de menor edad
están con frecuencia menos motivados y tienden a tener un
mayor nivel de egosintonía con sus síntomas y comportamientos.
Este estudio tiene varias limitaciones derivadas de la
especial complejidad de este campo de investigación y de
la metodología descriptiva de la práctica clínica real utilizada. En primer lugar, el tamaño de la muestra estudiada; en
segundo lugar, la ausencia de un grupo control en el que se
aplicara una estrategia de tratamiento diferente no permitió
investigar efectos específicos del tratamiento; finalmente,
la imposibilidad de comparar los resultados con los de un
grupo de individuos con TLP que abandonaran la terapia.
Además, la utilización de 2 cuestionarios autoadministrados,
como el TCI y el WAI-S, podría haber sesgado los resultados.
Los individuos con una ED más alta podrían haber mostrado
un determinado estilo de respuesta en todos los tipos de
cuestionarios autoadministrados.
Conclusión
Si estos resultados preliminares se confirman en estudios
posteriores, podría se útil prestar más atención a la evaluación de las dimensiones del temperamento antes de
planificar las intervenciones psicosociales para individuos
con TLP. Este tipo de evaluación (mediante el TCI o instrumentos similares) podría resultar útil para identificar
diferentes subgrupos iniciales de pacientes ambulatorios
con TLP que necesitan intervenciones técnicas específicas
durante la psicoterapia psicodinámica para reforzar y mantener la alianza terapéutica. Concretamente, para preservar
la AT, es probable que los pacientes con TLP que muestran una mayor evitación del daño obtengan un efecto
beneficioso de un trabajo terapéutico intensivo sobre sus
relaciones distorsionadas, incluida la interpretación de la
transferencia48,49 .
Naturalmente, la interpretación de estos datos parece
en este momento todavía especulativa, pero estos resultados respaldan la necesidad de factores predictivos para
24
individualizar mejor las intervenciones de psicoterapia
psicodinámica a corto plazo en el TLP en un contexto especializado o no especializado52 .
A. Pierò et al
13.
Responsabilidades éticas
14.
Protección de sujetos humanos y animales. Los autores
declaran que no se realizaron experimentos en seres humanos ni en animales para esta investigación.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han
seguido los protocolos de su centro de trabajo en cuanto a la
publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes
incluidos en el estudio han recibido información suficiente
y han dado su consentimiento informado por escrito para
participar en el estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o los sujetos mencionados en este artículo. El
autor señalado para la correspondencia está en posesión de
este documento.
Conflicto de intereses
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
Tras 6 meses de tratamiento antipsicótico: ¿mejoría de la salud
mental a costa de la salud física?
Leire Martín Otaño a,∗ , Laura Barbadillo Izquierdo a , Ander Galdeano Mondragón a ,
Marta Alonso Pinedo a e Imanol Querejeta Ayerdi a,b
a
b
Servicio de Psiquiatría, Hospital Donostia, San Sebastián-Donostia (Gipuzkoa), España
Departamento de Neurociencias, Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), País Vasco, España
Recibido el 7 de febrero de 2012; aceptado el 17 de abril de 2012
Disponible en Internet el 7 de junio de 2012
PALABRAS CLAVE
Agentes
antipsicóticos;
Síndrome X
metabólico;
Trastornos psicóticos;
Primer episodio
psicótico
∗
Resumen
Introducción: La morbimortalidad por causas cardiovasculares en pacientes con esquizofrenia
es superior a la de la población general, hecho que se ha puesto más de manifiesto desde la
generalización del uso de antipsicóticos de segunda generación.
Objetivos: Examinar la incidencia del síndrome metabólico tras seis meses de tratamiento
antipsicótico en pacientes con un primer episodio psicótico no tratado con anterioridad y
determinar cambios prospectivos en los parámetros que definen los criterios del síndrome
metabólico.
Método: Estudio observacional con diseño de cohortes prospectivo incluyendo pacientes que
ingresaron en la unidad de agudos del Hospital Donostia.
Resultados: Veintiún pacientes fueron incluidos en el estudio, completando el mismo 19. Un
26,3% de los pacientes desarrollaron síndrome metabólico a los 6 meses. Se observaron diferencias estadísticamente significativas en los siguientes parámetros: 1) medida del perímetro
abdominal con un incremento de 14,6 cm a los 6 meses (p = 0,001); 2) niveles de triglicéridos
con un incremento medio sobre la medida inicial de 48,99 mg/dl (p = 0,039); 3) niveles de
glucosa en ayunas con un aumento medio de 10,72 mg/dl (p = 0,001).
Conclusiones: Se observaron importantes cambios en los parámetros metabólicos en un periodo
corto con el consiguiente riesgo de eventos cardiovasculares asociado en un grupo de pacientes
jóvenes. Son necesarias intervenciones dirigidas a asegurar una correcta monitorización de
estos pacientes que permitan llevar a cabo medidas para minimizar riesgos.
© 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (L. Martín Otaño).
1888-9891/$ – see front matter © 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2012.04.001
Tras 6 meses de tratamiento antipsicótico: ¿mejoría de la salud mental a costa de la salud física?
KEYWORDS
Anti-psychotic
agents;
Metabolic
syndrome X;
Psychotic disorders;
Initial psychotic
episode
27
After six months of anti-psychotic treatment: Is the improvement in mental health
at the expense of physical health?
Abstract
Introduction: The morbidity and mortality due to cardiovascular causes in patients with schizophrenia is higher than in the general population, a fact that has been observed more since
second generation anti-psychotics came into general use.
Objectives: To determine the incidence of metabolic syndrome in patients with a previously
untreated first psychotic episode, as well as the prospective changes in the parameters that
define the criteria of metabolic syndrome.
Method: An observational study with a prospective cohort design including patients who were
admitted to the Acute Unit of Donostia Hospital.
Results: A total of 21 patients were included in the study, of which 19 completed it. Just over
one-quarter (26.3%) of the patients developed a metabolic syndrome at six months. Statistically
significant differences were observed in the following parameters: 1) abdominal perimeter
measurement with an increase of 14.6 cm at six months (P=.001); 2) triglyceride levels with
a mean increase over the initial measurement of 48.99 mg/dl (P=.039); and 3) fasting blood
glucose levels with a mean increase of 10.72 mg/dl (P=.001).
Conclusions: Significant changes were observed in metabolic parameters in a short period with
the subsequent risk of associated cardiovascular events in a group of young patients. Actions
are required directed at ensuring appropriate monitoring of these patients in order to measures
to minimise the risks.
© 2012 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Los pacientes con esquizofrenia tienen mayores tasas de
morbimortalidad y más riesgo de muerte prematura en
relación con enfermedades médicas, en especial trastornos
cardiovasculares, que la población general1,2 . Las razones
de este mayor riesgo de trastornos cardiovasculares entre
los pacientes con esquizofrenia son complejas y no son uniformes en todos los casos3 .
Sin lugar a dudas, los efectos adversos de la medicación,
el incremento del suicidio, así como un estilo de vida menos
saludable y unos autocuidados deficitarios contribuyen de
manera sustancial al incremento de dicha morbimortalidad. Sin embargo, cada vez es mayor la evidencia4,5 de
que incluso antes de recibir un tratamiento antipsicótico
hay un aumento de alteraciones metabólicas en pacientes
con esquizofrenia. Además, no parece que la dieta, el nivel
socioeconómico o los hábitos de salud sean suficientes para
justificar este riesgo6 .
En esta línea, varios autores7,8 plantean la esquizofrenia como un «síndrome de envejecimiento acelerado», y
proponen un concepto de esquizofrenia más amplio que el
habitual, entendiéndola como un trastorno del desarrollo
con anomalías en muchas funciones cerebrales, no solo psicosis; y que afecta a muchas partes del cuerpo, no solo al
cerebro.
Actualmente, la introducción y el uso generalizado en
la clínica de los antipsicóticos atípicos, está poniendo de
manifiesto la relación de estos fármacos con los efectos
adversos endocrino-metabólicos y cardiovasculares. Este
hecho tiene lugar mientras en la población general, especialmente en países occidentales, se está produciendo un
aumento dramático en la incidencia y prevalencia de síndrome metabólico. Es por ello que el síndrome metabólico
en pacientes con esquizofrenia constituye «una epidemia
dentro de una epidemia».
Los criterios de síndrome metabólico incluyen la obesidad
abdominal, alteración en la glucemia y en el metabolismo
lipídico e hipertensión arterial y representan un conjunto
de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular con un
incremento de la mortalidad.
Hay diversos estudios prospectivos en pacientes con un
primer episodio psicótico9---15 , que evalúan la presencia de
alteraciones metabólicas a lo largo del tratamiento antipsicótico. Estos estudios son interesantes por diversos motivos.
En primer lugar, no hay un efecto de mantenimiento de los
tratamientos previos. En segundo lugar, es de prever que
el efecto de la enfermedad sobre el estilo de vida en estas
fases iniciales sea mínimo. En tercer lugar, para detectar
un deterioro del metabolismo de la glucosa o de los lípidos es necesario un seguimiento a largo plazo. Nosotros en
este estudio nos centramos en la población de Guipúzcoa.
Examinaremos la incidencia del síndrome metabólico a los
6 meses de iniciar el tratamiento antipsicótico en una muestra de pacientes con un primer episodio psicótico no tratado
con anterioridad y determinaremos cambios prospectivos en
los parámetros que definen los criterios del síndrome metabólico.
Material y métodos
Se trata de un estudio naturalístico, prospectivo con un
seguimiento de 6 meses que se llevó a cabo en la Unidad
de Agudos del Hospital Donostia, situado en la provincia de
Guipúzcoa. Es la única unidad de hospitalización psiquiátrica
aguda y el único servicio de urgencias durante las 24 horas
de toda la provincia.
28
El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité
Ético de Investigación del Hospital Donostia y realizado de
acuerdo a la Declaración de Helsinki. Los pacientes seleccionados para el estudio procedían de una muestra consecutiva
de pacientes psicóticos que ingresaron en nuestro servicio
durante un año.
Los pacientes cumplían los siguientes criterios: 1) edad
entre 18 y 55 años, 2) sufrir un primer episodio psicótico que cumple los criterios del DSM- IV para un trastorno
psicótico breve, trastorno esquizofreniforme, esquizofrenia
o trastorno esquizoafectivo, 3) comprender la naturaleza
del estudio y firmar un documento de consentimiento
informado. Los criterios de exclusión fueron: 1) cumplir
los criterios del DSM-IV para la dependencia de drogas,
2) cumplir los criterios del DSM-IV para el retraso mental,
3) sufrir una enfermedad médica grave (excluyendo patología metabólica previa), 4) negativa a realizarse extracción
sanguínea, 5) iniciar tratamiento con estabilizadores del
ánimo.
Se recogieron variables sociodemográficas y clínicas, a
través de la información proporcionada por los propios
pacientes, la historia clínica, un cuestionario «ad hoc» y
la exploración psicopatológica. Se realizó una exploración
física, que consistió en la medición de: tensión arterial,
peso, talla y perímetro abdominal. La tensión arterial fue
tomada con el paciente sentado tras 5 minutos de reposo.
Para el perímetro abdominal se tomó la medida de la línea
media entre el margen costal inferior y la cresta ilíaca
(espina ilíaca anterosuperior) en bipedestación. Se realizaron las siguientes pruebas complementarias: TAC craneal,
ECG, hemograma, análisis bioquímico (perfil metabólico:
determinación de glucosa, colesterol total, colesterol HDL,
LDL y triglicéridos), serología (VIH, VHC, VHB, VDRL), perfil hormonal (TSH, T4, prolactina) y cortisol. La exploración
física y analítica se realizó de manera previa al inicio de
tratamiento antipsicótico.
Los pacientes incluidos en el estudio iniciaron tratamiento antipsicótico según criterio clínico. Los tratamientos
concomitantes empleados fueron benzodiacepinas, anticolinérgicos y antidepresivos. Si existían problemas de
tolerabilidad y/o eficacia, el antipsicótico era cambiado
según criterio clínico.
Las determinaciones de glucosa, colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, triglicéridos, prolactina, cortisol,
así como las mediciones de la tensión arterial, peso y perímetro abdominal fueron repetidas al cabo de 6 meses.
En el momento del reclutamiento, tanto de manera oral
como por escrito se les indicaba que dada la naturaleza
del estudio, acudieran a la visita de los 6 meses en ayunas de
al menos 10 horas (salvo agua y medicación). Un día previo
a la visita se les recordaba esta indicación. Las analíticas se
realizaron entre las 8 y las 9 am.
Las variables de valoración principales del presente
estudio fueron los casos incidentes y los cambios de las
concentraciones plasmáticas de los criterios que definen
el síndrome metabólico según criterios de «Modified National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel
(NCEP ATPIIIA)» (tabla 1) Para el procedimiento estadístico
se utilizó la Prueba no paramétrica de Wilcoxon. Se utilizó
el programa Statistical Package for Social Science (SPSS),
versión 12.0 para todos los análisis estadísticos. El nivel de
significación se estableció en 0,05 para todas las pruebas.
L. Martín Otaño et al
Tabla 1 Criterios diagnósticos de síndrome metabólico
según «Modified National Cholesterol Education Program
Adult Treatment Panel (NCEP ATPIIIA)», American Heart Association (AHA)
NCEP-ATP IIIA (AHA, 2004)
3 o más de los siguientes criterios
1. Glucemia en ayunas ≥ 100 mg/dl (incluye diabetes
mellitus)
2. Obesidad abdominal:
• Hombres > 102 cm
• Mujeres > 88 cm
3. HDL bajo:
• Hombres < 40 mg/dl
• Mujeres < 50 mg/dl
4. Presión arterial ≥ 130/85 mmHg
5. Triglicéridos ≥ 150 mg/dl
Resultados
Inclusión en el estudio y descripción de la muestra
(tabla 2, fig. 1, fig. 2)
Se examinó para la posible inclusión en el estudio a un total
de 27 pacientes, de los que 2 rechazaron participar en el
estudio y 4 no cumplieron criterios de inclusión. Se incluyó
a un total de 21 pacientes para el estudio. El 9,5% de los
pacientes abandonó el estudio (dos pacientes se negaron a
ser evaluados a los seis meses). Finalmente, se incluyó a 19
pacientes (9 hombres y 10 mujeres) en el análisis realizado;
con una edad media de 30,74 (SD 9,33). De estos pacientes no había ninguno que cumpliera criterios de síndrome
metabólico según ATPIIIA al inicio del estudio.
Valoración de casos incidentes
Incidencia acumulada
La incidencia de casos nuevos a los 6 meses de iniciado el
tratamiento antipsicótico fue del 26,3% y con una confianza
del 95%, de cada 100 pacientes tratados entre el 6,5 y el
46,1 desarrolla síndrome metabólico
Tabla 2
Variables sociodemográficas
Variables
Pacientes
Edad
Sexo
Estado civil
Situación laboral
30,74 años (DE= 9,33)
9 hombres/10 mujeres
12 solteros/7 casados o en pareja
12 desempleados/ 4 en activo/ 1 ILT/
2 estudiantes
2 solos/ 12 familia de origen/
4 familia propia/1 piso protegido
2 ninguno/ 13 primarios/
4 secundarios
Convivencia
Nivel de estudios
DE: desviación estándar; ILT: incapacidad laboral transitoria.
Tras 6 meses de tratamiento antipsicótico: ¿mejoría de la salud mental a costa de la salud física?
Diagnóstico
psicosis reactiva breve
(10,5%)
transtomo esquizofreniforme
(31,6%)
esquizofrenia paranoide
(21%)
esquizofrenia paranoideindiferencia da
(5,3%)
trastomo psicótico no
especificado (21%)
trastomo esquizoafectivo
(10,5%)
Figura 1
Diagnóstico según DSM IV.
Tasa de incidencia
El número de casos nuevos de pacientes que desarrollan síndrome metabólico al mes es de 0,044, es decir, por cada
100 pacientes tratados el 4,4 de los pacientes desarrollan
síndrome metabólico.
Con una confianza del 95% por cada 100 pacientes tratados en un mes aparecerían entre 1,6 y 11,8 casos nuevos.
Cambios de parámetros biométricos (tabla 3, fig. 3)
Después de 6 meses de tratamiento antipsicótico, las
concentraciones de triglicéridos y glucosa aumentaron de
manera significativa, así como también se observó un
aumento del perímetro abdominal. Por otro lado, no se
observó ningún cambio en las concentraciones de HDL.
Por lo que respecta a la tensión arterial, tanto sistólica
como diastólica, la tendencia era hacia el aumento pero no
se pudieron establecer diferencias significativas.
Discusión
En la era previa a la aparición del primer tratamiento
antipsicótico ya había estudios que sugerían un nexo fisiopatológico entre psicosis y alteraciones metabólicas16 .
Sin embargo, los estudios al respecto son dispares y
existe una falta de consistencia entre ellos. Aunque algunos estudios no han encontrado anomalías previas11 o no
las han encontrado en determinados parámetros4,17 , cada
vez es mayor el número de estudios que concluyen que los
pacientes con esquizofrenia de nuevo diagnóstico presentan
Tratamiento antipsicótico
zuclopentixol (5,3%)
olanzapina (47,4%)
risperidona (21%)
aripiprazol (10,5%)
paliperidona (5,3%)
risperidona inyectable
(5,3%)
clozapina (5,3%)
Figura 2
Tratamiento antipsicótico.
29
alteraciones metabólicas previas al uso de antipsicóticos4,5
(e incluso sus familiares18 ). Para poder arrojar luz sobre
esta cuestión resultan útiles los estudios en pacientes que
presentan un primer episodio psicótico, ya que se eliminan potenciales factores de confusión que pueden estar
interfiriendo en dichos hallazgos. En nuestro estudio no se
observó ningún paciente que cumpliera criterios para el
diagnóstico de síndrome metabólico previo al tratamiento
antipsicótico.
A raíz del uso de manera generalizada de antipsicóticos
de segunda generación en la práctica clínica, han aumentado el número de estudios que evalúan las alteraciones
metabólicas en pacientes que sufren un primer episodio psicótico. Sin embargo, en la mayoría se estudian cambios a
corto plazo y muchos analizan los cambios en los diferentes
parámetros de manera individual, existiendo menos estudios que observen el desarrollo de síndrome metabólico en
su conjunto. Algunos de los estudios que valoran los casos
incidentes de síndrome metabólico observaron incidencias
de síndrome metabólico del 10% a las 6 semanas y del 13,6%
al año12,13 . En el caso del presente estudio las cifras son
más elevadas, observándose una incidencia del 26,3% a los
6 meses.
Al analizar pormenorizadamente los parámetros que definen el síndrome metabólico podemos destacar que en el
presente estudio, en un periodo de tiempo de 6 meses de
tratamiento, ya se observan diferencias significativas en las
concentraciones plasmáticas medias de glucosa en ayunas
y triglicéridos y en la medida del perímetro abdominal, con
el consiguiente riesgo de eventos cardiovasculares asociado.
Es remarcable que este aumento es observado en un periodo
relativamente corto de tiempo y en un grupo de pacientes
jóvenes.
Se ha sugerido que la diabetes tipo 2 es una enfermedad
con un largo periodo prodrómico asintomático, y por lo tanto
para detectar una diabetes de nueva aparición se necesitaría
un periodo de tiempo más largo14 aunque en el presente
estudio se observa que 6 meses son suficientes para producir
un aumento en las concentraciones plasmáticas de glucosa
en ayunas.
Es conocido el diferente riesgo de eventos cardiovasculares en función del sexo y dichas diferencias se recogen
en diversos trabajos. El trabajo de Saddichha12 encontró
aumentos significativos de glucosa en ayunas a las 6 semanas
en los hombres, no así en las mujeres. En el estudio llevado
a cabo por Attux15 se encontraron aumentos significativos en
el perímetro abdominal a los 6 meses solo en el caso de las
mujeres.
A la hora de elegir el antipsicótico a emplear en pacientes con un primer episodio de psicosis es necesario tener en
cuenta los diferentes niveles de riesgo de desarrollar distintos efectos adversos, que están establecidos en base a la
evidencia disponible19---22
Los mecanismos por los que los antipsicóticos producen sus efectos en el empeoramiento del perfil metabólico
son escasamente comprendidos hasta la fecha y presentan
gran variabilidad; así por ejemplo, en el aumento de peso
hay muchos receptores que se sugieren implicados. Uno de
ellos sobre el que hay más evidencia es el H1, a pesar de
que el mecanismo por el que el antagonismo del receptor H1 pueden inducir aumento de peso es desconocido.
Asimismo, aunque en la mayoría de los casos la magnitud
30
Tabla 3
L. Martín Otaño et al
Cambios en parámetros biométricos. Prueba no paramétrica de Wilcoxon
Criterios diagnósticos
Previo al tratamientoMedia (DE)
A los 6 meses de tratamientoMedia (DE)
p
Perímetro abdominal
Triglicéridos
HDL
PAS
PAD
Glucosa
83,033 cm (11,24)
94,06 mg/dl (42,46)
53,55 mg/dl (17,24)
118,42 mmHg (12,25)
72,11 mmHg (9,02)
78,39 mg/dl (12,17)
97,63 cm (11,04)
143,05 mg/dl (99,92)
53,79 mg/dl (18,65)
125,05 mmHg (15,09)
76,11 mmHg (8,9)
89,11 mg/dl (6,55)
0,001
0,039
0,913
0,113
0,104
0,001
del aumento de peso explica la mayor parte de nuevas
apariciones de diabetes tipo 2, al igual que ocurre en la
población general, hay algunos casos en los que la aparición
de diabetes se produce sin cambios en el peso corporal23,24 .
Estudios recientes25 sugieren efectos de los antipsicóticos en
la función del transportador de glucosa, de manera que la
atenuación directa de su función produciría elevaciones de
glucosa circundante y una hipersecreción compensadora de
insulina. Todavía son necesarios más estudios prospectivos
a largo plazo en pacientes con un primer episodio psicótico
que contribuyan a arrojar luz sobre un asunto en el que, a
día de hoy, la gran variabilidad y falta de consistencia entre
los diferentes estudios, en cuanto a resultados y mecanismos
sugeridos para la producción de las alteraciones se refiere,
es la norma.
Las limitaciones del presente estudio son el tamaño de la
muestra, así como la duración del seguimiento. Asimismo,
debido a que los participantes no se encontraban en régimen hospitalario al realizar la visita de los 6 meses, cabe la
posibilidad de que algún paciente no siguiera el régimen de
ayuno propuesto, siendo este hecho de difícil control, más
allá de explorar dicho cumplimiento en el momento previo
a la extracción sanguínea.
A modo de reflexión cabe destacar que, tras la generalización del uso de los antipsicóticos de segunda generación
y la emergencia de sus efectos adversos metabólicos, diversos organismos internacionales redactaron y publicaron un
consenso20 en el cual se recomienda la monitorización de
la salud física de estos pacientes. También la Sociedad
Española de Psiquiatría y de Psiquiatría biológica publicó
en 2007 un consenso, «Consenso sobre la salud física del
paciente con esquizofrenia» en el que se recoge un protocolo
de monitorización de la salud física26 .
En 2010, un estudio a nivel nacional analizó el impacto
de la diseminación de dicho consenso en cuanto a la
monitorización de parámetros predictores de diabetes y
riesgo cardiovascular, quedando patente su eficacia al constatarse un aumento en la recogida y documentación de
parámetros de salud física27 . Sin embargo, todavía queda
mucho por mejorar, tal y como muestran estudios a nivel
internacional28,29 , que concluyeron que la monitorización
continua siendo baja, constatándose además que cuanto
más joven es el paciente, existe más riesgo de que la monitorización no se lleve a cabo.
Surgen aquí varias preguntas: ¿Cómo conseguir esa mejoría, y no solo en la monitorización, sino también en el
160
100
97,63 cm
95
143,05 mg/dl
140
120
100
90
94,06 mg/dl
80
85
60
83,03 cm
40
80
53,79 mg/dl
53,55 mg/dl
20
75
0
Basal
Basal
6 meses
90
89,11 mg/dl
88
86
6 meses
TG
Per abd
HDL
140
125,05 mm/Hg
120
100
84
82
118,42 mm/Hg
80
80
78
76
60
78,39 mg/dl
76,11 mm/Hg
72,11 mm/Hg
40
20
74
72
0
Basal
6 meses
Glu
Figura 3
Basal
6 meses
PAS
Parámetros a nivel basal y a los 6 meses.
PAD
Tras 6 meses de tratamiento antipsicótico: ¿mejoría de la salud mental a costa de la salud física?
enfoque hacia un tratamiento adecuado de la patología
física de los pacientes?, ¿estamos los profesionales de la
salud mental realmente concienciados de su importancia?,
¿podría afectar esta monitorización a las intervenciones
dirigidas a la optimización de la salud mental, a la relación terapéutica con pacientes frágiles y con tendencia a
la proyección y a las vivencias paranoides?, ¿es la atención
especializada en salud mental o la atención primaria la que
debería tomar responsabilidad en la monitorización de la
salud física?
Es un hecho constatado que los usuarios de los centros
de salud mental faltan a más consultas comparando con
pacientes de otras especialidades médicas30,31 . Entre las
variables predictoras de inasistencia31 se encuentran, entre
otras: una menor edad, escaso insight, escasa adherencia
al tratamiento, abuso de sustancias, olvidos. . .variables que
pueden estar presentes en una alta proporción de los pacientes con un primer episodio psicótico. Además, es menos
probable que pacientes jóvenes (entre 25-44 años) mantengan citas regulares con su médico de atención primaria32 .
Por tanto, medidas enfocadas a mejorar la adhesión de
los pacientes y su participación activa en su plan de cuidados, programas específicos centrados en las necesidades
de estos pacientes así como una mejora en el grado de
coordinación y comunicación entre la atención primaria y
especializada, pueden ayudar a proporcionar una mejor calidad de cuidados que converjan en una mejor salud global del
paciente.
Responsabilidades éticas
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes
incluidos en el estudio han recibido información suficiente
y han dado su consentimiento informado por escrito para
participar en dicho estudio.
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado
experimentos en seres humanos ni en animales.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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www.elsevier.es/saludmental
ORIGINAL
¿Por qué las personas con fibromialgia persisten en la actividad
a pesar del dolor creciente?: estudio Delphi sobre el contenido
del Cuestionario Clínic de Persistencia en la Actividad en
Fibromialgia
Xavier Torres a,∗ , Maria Jesús Herrero b , Mireia Martí a , Arantxa Conesa c ,
Manuel Valdés d , Anna Arias e , Emili Gómez e y Antonio Collado e
a
Unidad de Fibromialgia, Servicio de Psicología Clínica, Institut Clínic de Neurociències, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona,
España
b
Unidad de Fibromialgia y Síndrome de fatiga crónica, Servicio de Reumatología, Parc de Salut Mar, Barcelona, España
c
Fundación Privada Hospital de Mollet, Barcelona, España
d
Servicio de Psiquiatría, Institut Clínic de Neurociències, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España
e
Unidad de Fibromialgia, Servicio de Reumatología, Institut Clínic d’Especialitats Mèdiques i Quirúrgiques, Hospital Clínic
de Barcelona, Barcelona, España
Recibido el 6 de septiembre de 2011; aceptado el 8 de marzo de 2012
Disponible en Internet el 7 de mayo de 2012
PALABRAS CLAVE
Fibromialgia;
Patrón de conducta;
Terapia
cognitivo-conductual;
Persistencia en la
actividad
∗
Resumen
Introducción: Existen sólidas pruebas de la relevancia del miedo, la ansiedad y la evitación de
la actividad en el mantenimiento del dolor en la fibromialgia. Recientemente se ha descrito
un modelo opuesto basado en la persistencia en la actividad. Actualmente desconocemos las
cogniciones que dificultan la modificación de este patrón de comportamiento. Por consiguiente,
el objetivo del estudio es la definición consensuada del contenido de un instrumento que las
evalúa.
Material y métodos: Mediante consulta prospectiva a expertos se consensuó el contenido del
Cuestionario Clínic de Persistencia en la Actividad en la Fibromialgia (CCAP-FM).
Resultados: Tras 3 rondas de consulta se alcanzó un acuerdo aceptable. Se excluyeron los ítems
que obtuvieron una valoración media consensuada de relevancia inferior a 5/10 y que al menos
el 75% de los expertos recomendó eliminar. El cuestionario preliminar de persistencia en la
actividad quedó compuesto por 30 ítems.
Conclusiones: La definición del contenido del CCAP-FM permitirá iniciar el proceso de evaluación de la relación entre la modificación de las cogniciones responsables del mantenimiento de
la persistencia en la actividad y la mejoría clínica de las personas con fibromialgia.
© 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (X. Torres).
1888-9891/$ – see front matter © 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rpsm.2012.03.001
34
X. Torres et al
KEYWORDS
Fibromyalgia;
Behavioral pattern;
Cognitive-behavioral
therapy;
Persistence in activity
Why people with fibromyalgia persist in activity despite the increasing pain? A Delphi
Study of the content of the Clinic Scale of Persistence in Activity in Fibromyalgia
Abstract
Background and objective: There is evidence of the relevance of fear, anxiety and avoidance
of activity in the maintenance of pain in fibromyalgia. Recently, an opposite pattern based on
the persistence in activity has been described. To date, the cognitions that impede modifying
this pattern are unknown. Therefore, the aim of this study is to reach consensus on the content
of an instrument that assesses those cognitions.
Material and methods: A Delphi method was applied to reach consensus on the content of the
Clinic Scale of Persistence in Activity in Fibromyalgia (CCAP-FM).
Results: After three rounds of consultation, an acceptable consensus was reached. Those items
that received an average rating of relevance lower than 5/10 and that at least the 75% of
experts recommended removing were excluded. The preliminary questionnaire of persistence
in activity was composed of 30 items.
Conclusions: The consensus on the content of the CCAP-FM will allow advancing towards the
assessment of the relation between the modification of the cognitions responsible for the maintenance of the persistence in activity and the clinical improvement in people with fibromyalgia.
© 2011 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La fibromialgia es un trastorno caracterizado por dolor generalizado y un descenso del umbral doloroso detectable en al
menos 11 de 18 zonas predefinidas de inserción tendinosa
(puntos tender)1 . Aunque se desconoce su etiología, existen
pruebas que sugieren que la sintomatología somática observada en la fibromialgia se relaciona con la sensibilización
central del sistema nocioceptivo2,3 . La sensibilización
del sistema nocioceptivo es un mecanismo protector que
se activa tras una estimulación periférica potencialmente
lesiva bien por su repetitividad bien por su intensidad, y que
produce un descenso del umbral doloroso y la amplificación
de la conducción nerviosa de la estimulación periférica
subsiguiente, tanto si esta es potencialmente lesiva (hiperalgesia) como si es inocua (alodinia). En ausencia de una
lesión permanente o de una estimulación periférica repetitiva, la sensibilización del sistema nocioceptivo central es
resistente pero reversible4 . Uno de los posibles factores de
mantenimiento de la sensibilización del sistema nocioceptivo central es la estimulación periférica sostenida4 . Uno
de los potenciales factores responsables de la estimulación
periférica sostenida es la actividad extenuante. En investigación animal se ha observado que la actividad extenuante
incrementa la hiperalgesia generalizada, pero no la periférica, con un efecto que además es dependiente del género5 .
En las personas con fibromialgia se ha observado un
patrón de comportamiento caracterizado por la alternancia
de períodos breves de actividad extenuante seguidos de
períodos prolongados de inactividad6---8 . El mismo patrón
se ha observado en otros trastornos por dolor9 y en el
síndrome de fatiga crónica10,11 . La modificación de este
patrón parece conllevar la reducción de la intensidad de la
sintomatología dolorosa12,13 .
Las personas con fibromialgia son conscientes del efecto
negativo que este patrón de comportamiento ejerce sobre
la intensidad de la sintomatología dolorosa y sus recidivas, y
su entorno suele mostrar una actitud negativa hacia ese tipo
de conducta6 . Sin embargo, este patrón de comportamiento
es resistente al cambio.
Se han descrito 2 modelos que intentan explicar
esta contradicción: el modelo basado en el concepto de
«Ergomanía»14 sostiene que la hiperactividad se produce
como sobrecompensación de necesidades inconscientes
de dependencia, del narcisismo corporal, del masoquismo
y del perfeccionismo excesivo. Hasta la fecha no ha sido
posible operacionalizar alguno de estos constructos para
someterlos a la investigación experimental. Por su parte,
el modelo de «Evitación-Resistencia»15 sostiene que el
mantenimiento de la actividad extenuante obedece a un
patrón de afrontamiento atencional desadaptativo consistente en la minimización del dolor. Hasta la fecha, este
modelo únicamente ha obtenido apoyo empírico para el
dolor clínico en un estudio sobre lumbalgia.
Los programas de tratamiento multidisciplinar de la
fibromialgia han incluido desde sus inicios la modificación
del patrón de actividad extenuante sobre la base de la adecuación entre la actividad y el dolor (pacing). No obstante,
la definición del concepto de pacing sigue siendo controvertida. Aunque inicialmente se definía por su función (adecuar
el nivel de actividad para evitar el incremento del dolor a fin
de reducir la asociación entre actividad y dolor, y facilitar
la consecución progresiva de objetivos funcionales), más
recientemente se ha definido únicamente por los comportamientos que incluye (enlentecer la ejecución de las
actividades, hacer descansos, mantener un ritmo moderado
o dividir las actividades en porciones manejables) independientemente del objetivo de esos comportamientos16 .
Esta definición meramente descriptiva puede conllevar
problemas a la hora de valorar el efecto terapéutico de
esta estrategia ya que algunos pacientes pueden utilizarla
como estrategia de evitación mientras que otros pueden
aplicarla, junto con el incremento progresivo de la actividad, para mejorar su capacidad funcional17 . La medición
del pacing y su relación con variables clínicas como la
incapacidad funcional tampoco está exenta de problemas.
¿Por qué las personas con fibromialgia persisten en la actividad a pesar del dolor creciente?
Uno de los instrumentos más utilizado para evaluar este
patrón de comportamiento incluye seis ítems que explican
un porcentaje moderado aunque significativo de la varianza
de la incapacidad funcional16 . No obstante, al menos 2 de
estos 6 ítems presuponen en su redactado una mayor capacidad física como resultado de la aplicación de estrategias
de pacing. Así pues, un tercio de la escala podría adolecer
de una medición tautológica. Por otra parte, estos 2 ítems
son los que menos saturan en el factor «pacing» unidimensional definido a partir del análisis de 4 cuestionarios de
estrategias de afrontamiento del dolor18 . Finalmente, los
resultados en cuanto a la relación entre la incapacidad
funcional y el pacing todavía son contradictorios y observan
tanto un efecto beneficioso de la adopción de estrategias
de pacing como una ausencia de efecto o incluso un efecto
perjudicial17,18 .
Por lo tanto, actualmente desconocemos el contenido de
las creencias que dificultan a las personas con fibromialgia modificar el patrón de persistencia en la actividad a
pesar del dolor creciente. Este desconocimiento limita la
eficacia de las estrategias terapéuticas que intentan modificarlo (es subjetivamente más rentable mantener el patrón
de persistencia en la actividad que arrostrar las presuntas consecuencias negativas de modificarlo) y dificulta la
aplicación de las técnicas de reestructuración cognitiva de
una manera específica (conlleva un mayor número de sesiones de evaluación destinadas al descubrimiento guiado).
Asimismo, la imposibilidad de medir con precisión estas
creencias impide evaluar su relación con la evolución de
la sintomatología dolorosa en la fibromialgia y con otras
variables como, por ejemplo, el perfeccionismo. Por consiguiente, el objetivo de nuestro estudio es consensuar el
contenido de un inventario de cogniciones para la medición
de las creencias potencialmente responsables del mantenimiento del patrón de persistencia en la actividad en la
fibromialgia.
Material y métodos
Generación de los ítems del Cuestionario Clínic
de Persistencia en la Actividad en Fibromialgia
Dado que no existen datos históricos sobre las cogniciones
responsables del mantenimiento del patrón de persistencia
en la actividad, se recogió una muestra de afirmaciones que
reflejaban las creencias responsables del mantenimiento
de ese patrón a pesar del dolor creciente en la fibromialgia. Este primer subgrupo de afirmaciones fue extraído ad
hoc a partir del análisis cualitativo de las entrevistas clínicas de descubrimiento guiado y de manera retrospectiva
a partir de los registros cognitivos que forman parte del
tratamiento recibido por los pacientes con fibromialgia en
la Unidad multidisciplinar del Hospital Clínic de Barcelona.
Las cogniciones referidas por los pacientes como responsables del mantenimiento del patrón de persistencia en
la actividad fueron rescritas por un panel de expertos para
adaptarlas a un formato de ítem lo más conciso posible
y evitar ambigüedades, lenguaje coloquial o jerga profesional. A fin de prevenir posibles tendencias de respuesta
(por ejemplo, una excesiva aquiescencia) se incluyeron
ítems de contenido inverso. La comprensibilidad del con-
35
junto final de 57 de ítems fue verificada en un grupo de 40
pacientes.
Participantes: el panel de expertos
A fin de consensuar la selección preliminar de los ítems
más relevantes se utilizó un método general de prospectiva basado en la consulta a expertos (método Delphi). El
método Delphi permite alcanzar el consenso entre expertos mediante consultas anónimas en rondas sucesivas, que
permiten evitar el efecto «liderazgo» y mantener la máxima
autonomía por parte de los expertos.
El panel de expertos fue seleccionado con el fin de
representar con la mayor amplitud posible tanto las especialidades sanitarias que habitualmente atienden a las personas
con fibromialgia como los niveles asistenciales en los que
son atendidas y evitar la presencia de un sesgo debido a
la coincidencia de especialidades y ámbitos de trabajo.
Se consideró que un especialista podía ser candidato a
participar en el estudio si tenía experiencia clínica o de
investigación en fibromialgia. El proceso de reclutamiento
del panel de expertos se realizó por medio de una carta
de presentación del trabajo en la que se incluyeron los
objetivos del estudio y el proceso de investigación. Se excluyeron los participantes que no pudieron ser localizados tras
3 intentos de contacto o los que rechazaron participar en
el estudio. El panel final estuvo compuesto por un grupo
interdisciplinario compuesto por especialistas en Psicología
clínica, Medicina de familia y Reumatología procedentes de
la asistencia primaria y hospitalaria (Anexo 1).
Selección consensuada de los ítems más relevantes
Se efectuaron 3 rondas de consulta online a intervalos de un
mes y con un refuerzo a los 15 días de cada envío mediante
formularios construidos ad hoc. En el primer envío se solicitó del experto su valoración de la relevancia de cada uno
de los ítems de la muestra original en una escala de 0 (irrelevante) a 10 (imprescindible). Con los datos obtenidos se
calculó el espacio intercuartil y las medidas de tendencia central y dispersión. En el segundo envío se facilitó a
cada experto la media de las valoraciones de relevancia de
cada ítem y se le solicitó una reevaluación de cada ítem
mediante el mismo formato de escala de valoración. Se ofreció al experto la posibilidad de argumentar los casos en
los que mostrara discrepancia con la valoración media del
grupo. En el tercer y último envío se facilitó al experto la
relevancia media de cada ítem y las justificaciones agrupadas de las discrepancias observadas en la ronda anterior y
se solicitó una decisión final sobre el mantenimiento o la
eliminación de cada uno de los ítems. Por lo tanto, finalmente se obtuvo la opinión consensuada media sobre la
relevancia de cada ítem y la dispersión de opiniones (intervalos intercuartiles definitivos) y la decisión dicotómica
sobre el mantenimiento/rechazo del ítem. Se excluyeron los
ítems que al menos el 75% de los expertos recomendó eliminar y que obtuvieron una valoración media consensuada de
relevancia inferior a 5. La figura 1 muestra cada uno de los
pasos y el flujo de expertos durante el proceso de consulta.
El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Clínic de Barcelona.
36
X. Torres et al
1
0,12
10 (50%)
10 (50%)
5 (25%)
11 (55%)
4 (20%)
0
4,30
2
0,21
2
0,18
3,10
8 (40%)
3 (15%)
9 (45%)
Expertos que completan la
primera ronda (n = 23)
Abandono del estudio (n = 1)
• Medicina de familia (n = 1)
1
0,19
0
0,84
11 (50%)
11 (50%)
7 (32%)
11 (50%)
4 (18%)
0,12
7 (31%)
12 (52%)
4 (17%)
11 (48%)
12 (52%)
Tipo de actividad profesional
Clínica
Clínica e investigación
0,04
4,26
1
2
0,74
2
0,61
8 (35%)
6 (26%)
9 (39%)
15 (65%)
8 (35%)
2,13
1
0,14
3,36
2
0,55
2
8 (36%)
5 (23%)
9 (41%)
1,18
1
1,64
g.l.
p
g.l.
Primera ronda (n = 23)
n(%)
Nivel asistencial
Atención primaria
Atención especializada
Ambos
Todos los expertos finalizaron la primera ronda de consulta.
Especialidad sanitaria
Reumatología
Medicina de familia
Psicología clínica
Ronda 1
Género
Mujer
Hombre
Tras la invitación a participar en el estudio, 23 de 28 expertos accedieron a formar parte del panel de expertos e
iniciaron las rondas de consulta. No se observó una predominancia estadísticamente significativa de ningún género,
especialidad sanitaria, nivel asistencial o tipo de actividad
en ninguna de las rondas de consulta (tabla 1).
Composición del panel de expertos en cada una de las rondas de consulta
Resultados
Tabla 1
A fin de verificar la presencia de sesgos en el panel de expertos debidos a la predominancia de géneros, especialidades
sanitarias o niveles asistenciales, se utilizó una prueba de
chi-cuadrado.
Se calcularon los cuartiles y las medidas de tendencia central y de dispersión de la relevancia de cada ítem
según las valoraciones de los expertos en las 2 primeras rondas de consulta. A fin de verificar la estabilidad entre la
primera y la segunda evaluación realizada por el panel de
expertos y, por tanto, la potencial necesidad de una tercera
ronda, se verificó la reducción del espacio intercuartil y se
aplicó una prueba paramétrica de comparación de medias
para grupos independientes (t-test). A fin de verificar el
grado de acuerdo entre expertos, se calculó el coeficiente
rho de Spearman y el coeficiente de correlación intraclase
(CCI).
n(%)
Análisis estadístico
14 (64%)
8 (36%)
Proceso de consultas y flujo de expertos.
Expertos que completan la
tercera ronda (n = 20)
2
Segunda ronda (n = 22)
Abandono del estudio (n = 2)
• Medicina de familia (n = 2)
2
Tercera ronda
de consulta
p
Expertos que completan la
segunda ronda (n = 22)
0,20
1
Segunda ronda
de consulta
Figura 1
1
n(%)
Primera ronda
de consulta
1,80
Expertos participantes en el
estudio (n = 23)
• Reumatología (n = 8)
• Medicina de familia (n = 6)
• Psicología clínica (n = 9)
13 (65%)
7 (35%)
Tercera ronda (n = 20)
No pudieron ser localizados (n = 5)
• Reumatología (n = 1)
• Medicina de familia (n = 4)
2
Invitación a
participar en el
estudio
g.l.
p
1
Potenciales candidatos
expertos (n = 28)
¿Por qué las personas con fibromialgia persisten en la actividad a pesar del dolor creciente?
De los 57 ítems, 23 (40,4%) ítems fueron considerados
muy relevantes (mediana de relevancia consensuada en el
cuartil superior), 11 (19,3%) fueron considerados moderadamente relevantes (mediana de relevancia consensuada en
el tercer cuartil), 19 (33,3%) fueron considerados poco relevantes (mediana de relevancia consensuada en el segundo
cuartil) y 4 (7%) fueron considerados irrelevantes (mediana
de relevancia consensuada en el primer cuartil).
Ronda 2
De los 23 expertos que iniciaron el estudio, 22 (96%) finalizaron la segunda ronda de consulta.
De los 57 ítems, 8 (14%) ítems fueron considerados muy
relevantes, 25 (43,9%) fueron considerados moderadamente
relevantes y 24 (42,1%) fueron considerados poco relevantes. No se observaron diferencias significativas entre las
valoraciones medias de relevancia de la primera y segunda
ronda de consultas (menor acuerdo observado: ítems
n.◦ 7 [t = −1,8; p = 0,08] y n.◦ 52 [t = 1,8; p = 0,08]). El coeficiente rho de Spearman observó relaciones estadísticamente
significativas entre las valoraciones de todos los expertos,
con excepción de cuatro expertos que se mostraron discordantes entre si y un experto que se mostró discordante
con el resto del panel. No obstante, se observó un grado
de acuerdo general muy aceptable (CCI = 0,97; p < 0,01). El
espacio intercuartil entre las valoraciones de relevancia de
los expertos se redujo considerablemente en todos los ítems.
Por lo tanto, se alcanzó un consenso suficiente que permitió considerar innecesaria una nueva ronda de consulta de
relevancia y permitió avanzar hacia la ronda de decisión
definitiva sobre el mantenimiento/eliminación de los ítems.
Ronda 3
Un total de 20 (87%) expertos finalizó la tercera ronda de
consulta.
El 75% de los integrantes del panel de expertos consideró
que 30 (53%) ítems debían mantenerse (en 4 ítems se alcanzó
un consenso del 100%) y 11(19%) debían eliminarse. En 16 de
los ítems no se observó una decisión común de al menos el
75% de los expertos y, por tanto, no se consideró una acción
definitiva.
La tabla 2 resume los cuartiles de relevancia, las valoraciones medias y la dispersión de opiniones en la primera y
segunda rondas de consulta, así como las recomendaciones
sobre el mantenimiento o eliminación de cada uno de los
ítems.
Tras excluir todos los ítems que al menos el 75% de los
expertos recomendó eliminar y que obtuvieron una valoración media consensuada de relevancia inferior a 5, y aquellos
en los que no se alcanzó un acuerdo definitivo, el cuestionario preliminar de actividad excesiva quedó compuesto por
los 30 ítems que se muestran en el Anexo 2.
Discusión
El método Delphi permitió alcanzar un consenso aceptable
y amplio sobre el contenido del CCPA-FM en 3 rondas de
consulta y recomendó sin discrepancias mantener 30 ítems.
37
Nueve de estos ítems simplemente describen el patrón de
persistencia en la actividad sin mencionar los motivos que
subyacen a tal comportamiento. Comparados con la más
reciente definición de las distintas dimensiones de la evitación, la persistencia y el pacing mediante análisis factorial
de los principales instrumentos de medición de los patrones de actividad y estrategias de afrontamiento del dolor18 ,
5 de estos ítems describen el patrón de persistencia en la
actividad con el propósito de finalizar las tareas y las actividades a pesar del dolor. Este patrón ha sido etiquetado
por Kindermans et al. como «Persistencia contingente a las
tareas» y se ha asociado a una menor incapacidad funcional.
Dos ítems contienen afirmaciones que reconocen la relación entre el incremento del dolor y la persistencia en la
actividad, lo que permitiría relacionarlos con el factor denominado «Persistencia contingente al dolor» que parece ser
poco relevante para la incapacidad funcional o la sintomatología depresiva. Los otros 2 ítems describen un patrón de
incremento de la actividad propiciado por la reducción de
la intensidad del dolor, con la consecuencia de producir un
efecto rebote sobre el dolor, lo que los hace afines al factor «Persistencia excesiva» que ha sido asociado con una
mayor incapacidad funcional y una mayor sintomatología
depresiva incluso tras controlar el efecto de la intensidad
del dolor.
A pesar de proporcionar información valiosa sobre el
patrón de comportamiento de los pacientes con fibromialgia, ninguno de estos ítems informa de los motivos que
sustentan ese comportamiento. Por tanto, aunque permiten verificar la presencia de un patrón de persistencia en la
actividad, no proporcionan información útil para su modificación.
De los ítems mantenidos por el grupo de expertos que
incluyen creencias que justifican la persistencia en la actividad, 7 relacionan el mantenimiento de la actividad a pesar
del dolor creciente con la evitación de emociones negativas relacionadas con la no ejecución satisfactoria de esa
actividad. En concreto, la sensación de no haber hecho lo
suficiente, sentirse inútil y tener sentimientos de culpa.
Estos ítems serían afines a la regla de decisión definida
por Vlaeyen et al. (7) como «as many as can» (tanto como
sea capaz) que determina que la persona no interrumpe
la actividad, ni en presencia de un dolor creciente, hasta
sentirse satisfecha con su ejecución. Desafortunadamente
únicamente existe un estudio no publicado y efectuado en un
entorno no clínico sobre la relación entre esta regla de decisión y el estado de ánimo de los pacientes con fibromialgia19
con resultados discordantes según la intensidad del dolor de
los sujetos de experimentación.
El resto de los ítems parecen describir 3 grupos de creencias no definidas hasta la fecha. Seis ítems justifican la
persistencia en la actividad para evitar consecuencias negativas a corto plazo (no cumplir con las obligaciones) y a largo
plazo (perder capacidad funcional), 4 ítems basan la persistencia en la actividad en no disponer de ayuda o no disponer
de ayuda de calidad (las tareas no se harán bien si no las hace
el propio paciente) y 4 ítems sustentan la persistencia en la
actividad en la evitación de la desaprobación social.
Aunque se obtuvo un consenso aceptable sobre 41 de
los 57 ítems consultados, no se obtuvo un acuerdo suficiente en 16 ítems. Por consiguiente, la decisión definitiva
sobre su mantenimiento en el cuestionario final deberá
1. Pienso que si no acabo las tareas, aunque
me duela, los demás pensarán que soy una
perezosa
2. Si no hago yo las cosas, no las hará nadie
3. Si, aunque me duela, dejo alguna tarea
a medias tengo la impresión de no haber
hecho lo suficiente
4. Los demás piensan que me aprovecho de la
enfermedad si no acabo una tarea debido
al dolor que siento
5. Cuando me encuentro algo mejor (tengo
algo menos de dolor) soy prudente y no
aprovecho para recuperar el tiempo perdido
porque sé que después me encontraré peor
6. Si, aunque me duela, dejo alguna tarea
a medias me siento inútil
7. El dolor y la cantidad de actividad que hago
no tienen nada que ver
8. Me siento mal si no puedo hacer las cosas
porque siento dolor, ya que entonces las
tendrán que hacer mi marido (madre, hijos,
etc.)
9. Si no hago yo las cosas, no se harán bien
10. Si me dejo vencer por el dolor, cada vez
podré hacer menos cosas
11. Pienso que lo mejor es acabar las tareas
por mucho dolor que sienta, para así poder
descansar lo antes posible
12. Aunque mantenga la actividad, el dolor no
se incrementará
13. Si alguien hace las cosas por mi, también lo
hará bien
14. Si me paro cada vez que el dolor empieza
a incrementarse no me dará tiempo de hacer
todas las tareas
15. Pienso que si acabo las tareas aunque me
duela, podré descansar lo antes posible
6
7
8
6
3
6
1
6
5
5
2
1
2
6
3
8,1 (1,9)
7,9 (1,2)
7,3 (1,8)
5,8 (3,4)
7,5 (2,1)
3,6 (2,7)
7,1 (2,4)
6,7 (2,3)
6,4 (2,2)
4,7 (2,8)
2,6 (2,2)
3,8 (3,0)
7,0 (2,3)
5,0 (2,7)
25
7,1 (2,0)
Media (d.e.)
6
7
3
2
4
7
7
8
3
8
7
8
8
8
8
50
7
9
5
3
7
8
8
9
6
9
9
9
9
9
9
75
Percentiles
Primera ronda (n = 23)
4,7 (1,0)
7,0 (1,0)
3,7 (1,6)
2,8 (1,1)
4,2 (1,3)
7,2 (1,1)
6,1 (0,8)
6,9 (1,2)
4,7 (1,9)
7,3 (0,7)
5,0 (1,7)
6,8 (1,4)
7,7 (1,5)
7,9 (0,8)
7,0 (1,6)
Media (d.e.)
4
7
3
3
4
7
6
7
4
7
5
7
8
8
7
25
5
7
4
3
5
7
6
7
4
7
6
7
8
8
7
50
5
7
4
3
5
8
6
8
6
8
7
7
8
8
8
75
Percentiles
Segunda ronda (n = 22)
8 (40%)
18 (90%)
6 (30%)
4 (20%)
3 (15%)
17 (85%)
13 (65%)
18 (90%)
6 (30%)
18 (90%)
9 (45%)
19 (95%)
18 (90%)
20 (100%)
18 (90%)
Mantener n (%)
12 (60%)
2 (10%)
14 (70%)
16 (80%)
17 (85%)
3 (15%)
7 (35%)
2 10%)
14 (70%)
2 (10%)
11 (55%)
1 (5%)
2 (10%)
0 (0%)
2 (10%)
Eliminar n (%)
Tercera ronda (n = 20)
Tabla 2 Cuartiles de relevancia, valoraciones medias y dispersión de opiniones de la primera y segunda rondas de consulta, y decisión final consensuada sobre el mantenimiento
o eliminación de cada uno de los ítems
38
X. Torres et al
16. El querer hacerlo todo yo misma, no tiene
nada que ver con que el dolor se incremente
17. Pienso que si no acabo las tareas, aunque
me duela, los demás pensarán que me
aprovecho de mi enfermedad
18. El hecho de dejar una tarea a medias no
me hace sentir inútil, y aún menos si siento
dolor
19. Para asegurarme de que las cosas se hacen,
he de hacerlas yo misma
20. Los demás no pensarán que soy una
perezosa si no acabo las tareas, y con más
razón si siento dolor
21. El dolor no depende de la cantidad de
actividad que hago
22. Si tengo alguna tarea pendiente, no me
paro hasta que la acabo, aunque el dolor se
incremente
23. Si dejo que el dolor me venza, a la larga
seré capaz de hacer aún menos cosas
24. Si me paro cada vez que el dolor empieza
a incrementarse se me acumularán tantas
tareas que no tendré tiempo material para
hacerlas todas
25. Si tengo alguna tarea pendiente, no me
paro hasta que la acabo aunque sepa que
después tendré mucho más dolor
26. Por mucho que me duela, si no acabo una
tarea me quedo con la sensación de no
haber hecho todo lo posible
27. El dolor no se incrementará por el simple
hecho de seguir realizando una actividad
28. Hacer las cosas deprisa no me incrementa
el dolor
29. Pienso que si cada vez que se incrementa
el dolor paro de hacer una tarea, no me dará
tiempo de acabar las cosas que tengo que
hacer
30. El querer llegar a hacerlo todo no me
incrementa el dolor
31. Pienso que si no acabo las tareas porque
siento dolor, los demás me entenderán y no
pensarán que me aprovecho de la
enfermedad
3
7
2
6
2
3
6
6
6
6
7
2
2
7
2
1
5,3 (2,8)
7,9 (1,5)
4,4 (3,5)
7,3 (2,0)
3,4 (2,5)
4,6 (2,4)
6,8 (2,7)
7,6 (1,6)
7,2 (2,2)
7,1 (2,5)
7,1 (2,3)
3,9 (2,2)
3,4 (2,5)
7,2 (1,8)
4,3 (2,8)
3,1 (2,9)
2
3
8
3
3
8
8
8
8
8
4
3
8
3
8
5
5
6
8
5
5
9
9
9
9
9
6
3
9
8
9
8
3,3 (1,8)
3,8 (1,4)
7,1 (0,7)
3,0 (1,2)
3,9 (0,6)
6,9 (0,9)
6,8 (1,1)
7,2 (0,9)
7,8 (0,4)
6,9 (1,2)
5,0 (1,3)
3,6 (2,1)
7,3 (1,3)
3,7 (1,6)
7,6 (1,6)
5,0 (0,7)
3
3
7
3
4
7
7
7
8
7
5
3
7
3
8
5
3
4
7
3
4
7
7
7
8
7
5
3
7
4
8
5
3
4
7
3
4
7
7
8
8
7
5
3
8
4
8
5
4 (20%)
6 (30%)
18 (90%)
5 (25%)
7 (35%)
18 (90%)
17 (85%)
19 (95%)
20 (100%)
18 (90%)
13 (65%)
5 (25%)
18 (90%)
4 (20%)
20 (100%)
10 (50%)
16 (80%)
14 (70%)
2 (10%)
15 (75%)
13 (65%)
2 (10%)
3 (15%)
1 (5%)
0 (0%)
2 (10%)
7 (35%)
15 (75%)
2 (10%)
16 (80%)
0 (0%)
10 (50%)
¿Por qué las personas con fibromialgia persisten en la actividad a pesar del dolor creciente?
39
32. Cuando me encuentro algo mejor (tengo
algo menos de dolor) no soy capaz de
contenerme y aprovecho el tiempo perdido
a pesar de que sé que luego me encontraré
peor
33. Me sabe mal no hacer yo las cosas, aunque
me duela, porque sino tendrá que hacerlas
mi marido (madre, hijos, etc.)
34. Si cada vez que siento que el dolor
aumenta paro de hacer mis tareas, se me
acumularán y no me dará tiempo a acabarlas
35. Dejar una tarea inacabada porque siento
dolor hace que me sienta inútil
36. Prefiero la satisfacción de ser capaz
de hacer las cosas que el malestar de
encontrarme mal (tener más dolor)
37. Tengo que hacer yo misma las cosas
para que se hagan bien
38. Por mucho que sienta que el dolor
aumenta, no paro hasta que no me aseguro
que he acabado todas las tareas
39. Si mantengo la actividad, el dolor se
incrementará
40. Si sé que tengo una tarea pendiente, la
acabo por mucho que sepa que después
tendré más dolor
41. No siento más dolor si hago las cosas
deprisa
42. Pienso que si me duele, es mejor dejar de
hacer una tarea y reanudarla después
de descansar
43. No pienso que dejarme vencer por el dolor
implique que cada vez pueda hacer menos
cosas
44. El dolor depende en gran medida del nivel
de actividad que realizo
45. Aunque me pare cuando el dolor se
incrementa, tendré tiempo de hacer todas
mis tareas
7
6
7
8
7
7
6
4
6
2
3
2
5
1
7,2 (1,9)
7,4 (1,8)
8,5 (1,3)
7,6 (2,6)
7,5 (2,1)
6,6 (2,7)
6,0 (2,2)
7,1 (2,6)
3,9 (2,4)
5,7 (2,7)
4,1 (2,5)
6,5 (2,4)
3,3 (2,7)
25
7,8 (2,2)
Media (d.e.)
2
7
5
5
4
8
7
7
8
8
8
8
8
8
50
6
8
6
9
6
9
8
9
9
9
9
8
9
10
75
Percentiles
Primera ronda (n = 23)
3,2 (1,0)
5,8 (1,2)
3,8 (1,5)
5,6 (0,9)
3,4 (1,1)
6,9 (1,3)
5,9 (1,1)
6,8 (1,0)
7,3 (1,2)
7,7 (1,4)
7,9 (1,3)
7,2 (1,0)
6,9 (1,3)
7,7 (1,4)
Media (d.e.)
3
5
3
5
3
7
6
7
7
8
8
7
7
8
25
3
6
4
6
4
7
6
7
7
8
8
7
7
8
50
3
6
4
6
4
7
7
7
8
8
8
7
8
8
75
Percentiles
Segunda ronda (n = 22)
2 (10%)
15 (75%)
4 (20%)
14 (70%)
3 (15%)
18 (90%)
13 (65%)
18 (90%)
18 (90%)
19 (95%)
20 (100%)
19 (95%)
19 (95%)
19 (95%)
Mantener n (%)
18 (90%)
5 (25%)
16 (80%)
6 (30%)
17 (85%)
2 (10%)
7 (35%)
2 (10%)
2 (10%)
1 (5%)
0 (0%)
1 (5%)
1 (5%)
1 (5%)
Eliminar n (%)
Tercera ronda (n = 20)
40
X. Torres et al
46. Cuando me encuentro algo mejor (tengo
algo menos de dolor) aprovecho para
recuperar el tiempo perdido aunque sepa
que después me encontraré peor
47. Pienso que es preferible parar la actividad
cada vez que noto que aumenta el dolor
aunque no me dé tiempo a hacer todas las
tareas
48. Si dejo alguna tarea sin finalizar debido
al dolor, los demás pensarán que soy una
perezosa
49. Prefiero haber sido capaz de hacer las
cosas, a pesar de que por ello sienta más
dolor
50. Que mi marido (madre, hijos, etc.) tengan
que hacer las cosas que yo no puedo, debido
al dolor, no me hace sentir mal
51. Si el dolor me obliga a dejar una tarea sin
acabar, sé que he hecho todo lo que estaba
en mis manos
52. El dolor aumenta por el hecho de querer
llegar a hacerlo todo
53. Por mucho que tenga alguna tarea
pendiente, paro la actividad porque sé que
sino después tendré mucho más dolor
54. Prefiero renunciar a la satisfacción de
hacer las cosas si sé que me voy a encontrar
mejor (tener menos dolor)
55. El dolor aumenta si hago las cosas deprisa
56. Si siento que el dolor se incrementa, dejo
de hacer la actividad aunque quede
pendiente
57. Si dejo alguna cosa sin hacer, alguien lo
hará por mi
6
2
8
7
1
2
6
2
1
2
2
1
7,3 (2,8)
4,8 (3,2)
7,9 (1,6)
7,3 (2,4)
4,7 (3,8)
4,8 (3,0)
7,0 (2,3)
4,5 (2,7)
4,2 (3,1)
4,9 (2,6)
4,8 (3,2)
3,2 (3,2)
2
5
4
3
4
8
4
3
8
8
3
9
5
6
8
7
7
9
8
9
9
9
7
9
3,5 (1,8)
4,5 (1,4)
4,7 (1,2)
4,2 (1,8)
4,1 (1,4)
6,4 (1,9)
4,7 (1,6)
4,6 (1,8)
6,9 (1,1)
7,4 (1,4)
4,6 (1,3)
7,2 (1,3)
3
3
4
3
4
7
4
3
7
7
4
7
3
5
5
4
4
7
5
5
7
8
5
7
3
5
5
4
4
7
5
5
7
8
5
8
1 (5%)
5 (25%)
16 (80%)
10 (50%)
9 (45%)
16 (80%)
12 (60%)
8 (40%)
19 (95%)
19 (95%)
13 (65%)
18 (90%)
19 (95%)
15 (75%)
4 (20%)
10 (50%)
11 (55%)
4 (20%)
8 (40%)
12 (60%)
1 (5%)
1 (5%)
7 (35%)
2 (10%)
¿Por qué las personas con fibromialgia persisten en la actividad a pesar del dolor creciente?
41
42
decidirse sobre la base de su contribución a la consistencia y
validez de los ítems seleccionados por el grupo de expertos.
Las cogniciones responsables de la persistencia en la
actividad a pesar del dolor creciente constituyen un procesamiento automático de la información basado en experiencias
previas y por lo tanto son un proceso subliminal distinto
de las conclusiones conscientes producto de la reflexión20 .
El acceso a este contenido subliminal requiere la aplicación de técnicas de descubrimiento guiado y su modificación
es resistente a la modificación racional por ascendiente
terapéutico o a la provisión de información. Por tanto,
el CCPA-FM podría ser un instrumento útil para medir
las creencias que dificultan la modificación del patrón
de persistencia en la actividad en la fibromialgia y evaluar de manera prospectiva su relación con la evolución
de la sintomatología dolorosa. Asimismo, el CCPA-FM permitiría reducir el número de sesiones de descubrimiento
guiado y diseñar desde las primeras fases del tratamiento,
experiencias correctivas específicas e individualizadas enfocadas a modificar la mayor rentabilidad subjetiva asociada
al mantenimiento de la persistencia en la actividad
(como, por ejemplo, la evitación de la desaprobación
social).
Un ensayo clínico ya ha observado que la combinación
entre el tratamiento médico y el tratamiento cognitivoconductual ajustado para cada patrón de comportamiento
(evitación o persistencia) es más efectivo para el dolor ciático que un tratamiento psicológico inespecífico o que el
tratamiento médico habitual21 . Resultados similares empiezan a obtenerse en el tratamiento de la fibromialgia13,22 .
Más aún, cabe la posibilidad que la estrategia terapéutica
que ha demostrado ser eficaz en pacientes con un patrón de
miedo/ansiedad y evitación de la actividad (recuperación
progresiva de la actividad, exposición in vivo)23,24 pueda no
serlo en los pacientes con un patrón preferente de persistencia en la actividad. El CCPA-FM podría ser una herramienta
eficaz para discriminar entre grupos de pacientes e individualizar el tratamiento.
El proceso de selección preliminar de los ítems del
CCPA-FM adolece de varias limitaciones. En primer lugar,
el proceso de selección de ítems se realizó sobre la base
del análisis de las entrevistas de descubrimiento guiado y
de los registros cognitivos de los pacientes con fibromialgia
que acudieron a una unidad terciaria. Es posible, pues,
que el sesgo en la selección de la muestra haya definido
contenidos que no sean tan característicos de los pacientes
atendidos en otros niveles asistenciales. Por consiguiente,
es necesaria la inclusión de pacientes atendidos en la
asistencia primaria y hospitalaria.
Durante el proceso se produjo un abandono de expertos
que fue mayoritario (aunque no de manera estadísticamente significativa) en la especialidad sanitaria de Medicina
de Familia. Por tanto, y aunque el número de expertos
se mantuvo dentro de lo recomendable para un estudio
X. Torres et al
Delphi25 , no es posible descartar un sesgo debido a la
presencia mayoritaria de reumatólogos y psicólogos clínicos. Asimismo, la ausencia de especialistas en Psiquiatría
en el grupo de expertos también podría contribuir al
potencial sesgo relacionado con el predominio de especialidades.
En general, el método Delphi ha sido criticado por la
posibilidad de que sus resultados corran el riesgo de ser
poco representativos o fiables (el alcanzar un consenso no
implica necesariamente la corrección de las conclusiones a
las que se llegue). Por lo tanto, los resultados de este estudio deben ser considerados como el punto de partida para
el proceso de evaluación de las propiedades psicométricas
del CCPA-FM. Dado que este instrumento pretende medir las
cogniciones que sustentan el mantenimiento de un patrón
de persistencia excesiva, y teniendo en cuenta las inconsistencias y las limitaciones de los cuestionarios autoaplicados
que miden la actividad26---28 , será razonable introducir en el
proceso de validación la medición mediante actígrafos que
faciliten la evaluación de la relación, y sobre todo de la
precedencia, entre la modificación de las cogniciones que
supuestamente mantienen el patrón de persistencia excesiva en la actividad, la actividad objetiva y el estado clínico
de los pacientes.
En resumen, existen sólidas evidencias de la importancia
del modelo de miedo/ansiedad y evitación de la actividad
en el mantenimiento del dolor y la incapacidad en la fibromialgia. Recientemente se han observado pruebas de la
existencia de un modelo opuesto, aunque no excluyente,
basado en la persistencia en la actividad. La determinación de la relevancia de este nuevo modelo y el diseño de
tratamientos para su modificación pueden verse favorecidos por la disponibilidad de un instrumento que nos permita
evaluar con precisión los motivos que dificultan a las personas con fibromialgia flexibilizar este patrón conductual a
pesar del conocimiento propio y de su entorno del efecto
nocivo que ejerce sobre el mantenimiento de su enfermedad.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
¿Por qué las personas con fibromialgia persisten en la actividad a pesar del dolor creciente?
43
Anexo 1. Expertos participantes en el estudio Delphi que completaron al menos una de las
3 rondas y que accedieron a ser citados.
Dra. Eva Baillès Lázaro
Dra. Maite Bel Villar
Dr. Josep Blanch Rubió
Dr. Jordi Carbonell Abelló
Dr. Manel Ciria Recasens
Dra. Mònica Coll Batet
Sra. Maria Àfrica Cruz Garcia
Dra. Anna Ma Cuscó Segarra
Dra. Jimena Fiz Viola
Dra. Ana Isabel Liberal Planas
Dra. Ma. José Martín Martín
Dra. Ma Teresa Martínez Mendoza
Dra. Silvia Martínez Pardo
Dr. Juan Manuel Nieto Somoza
Sra. Nuria Palau Ortega
Dr. Josep Maria Peri Nogués
Dra. Violant Poca Dias
Dra. Georgina Salvador Alarcón
Dra. Núria Segalés Plana
Dr. Antoni Sisó Almirall
Sr. Àngel Soto Lumbreras
Dr. Ester Tarradas Puértolas
Sr. Daniel Vega Moreno
Universitat Pompeu Fabra
Hospital Fundació Mollet
Hospital del Mar
Hospital del Mar
Parc de Salut Mar
Hospital de Mataró
Hospital del Mar - Parc de Salut Mar
Clinica CIMA. Institut Ferran de Reumatologia
Spactiva
Manso 2b Via Roma
Hospital Universitari Mútua Terrassa
ABS Via Roma Barcelona
Hospital Universitari Mútua Terrassa
CAP Can Rull
Hospital Universitari Mútua Terrassa
Hospital Clínic de Barcelona
Clinica CIMA. Institut Ferran de Reumatologia
Hospital Universitari Mútua Terrassa
Consorci Sanitari del Maresme
CAP Les Corts- Unitat d’Investigació CAPSE-Gesclínic. IDIBAPS
Consorci Sanitari Anoia
Cap Barceloneta. Pam S. L.
Hospital d’Igualada
Anexo 2. Composición preliminar del cuestionario de Persistencia en la actividad en la
fibromialgia.
1. Pienso que si no acabo las tareas, aunque me duela, los demás pensarán que soy una perezosa
2. Si no hago yo las cosas, no las hará nadie
3. Si, aunque me duela, dejo alguna tarea a medias tengo la impresión de no haber hecho lo suficiente
4. Los demás piensan que me aprovecho de la enfermedad si no acabo una tarea debido al dolor que siento
6. Si, aunque me duela, dejo alguna tarea a medias me siento inútil
8. Me siento mal si no puedo hacer las cosas porque siento dolor, ya que entonces las tendrán que hacer mi marido (madre, hijos, etc.)
9. Si no hago yo las cosas, no se harán bien
14. Si me paro cada vez que el dolor empieza a incrementarse no me dará tiempo de hacer todas las tareas
17. Pienso que si no acabo las tareas, aunque me duela, los demás pensarán que me aprovecho de mi enfermedad
19. Para asegurarme de que las cosas se hacen, he de hacerlas yo misma
22. Si tengo alguna tarea pendiente, no me paro hasta que la acabo, aunque el dolor se incremente
23. Si dejo que el dolor me venza, a la larga seré capaz de hacer aún menos cosas
24. Si me paro cada vez que el dolor empieza a incrementarse se me acumularán tantas tareas que no tendré tiempo material para
hacerlas todas
25. Si tengo alguna tarea pendiente, no me paro hasta que la acabo aunque sepa que después tendré mucho más dolor
26. Por mucho que me duela, si no acabo una tarea me quedo con la sensación de no haber hecho todo lo posible
29. Pienso que si cada vez que se incrementa el dolor paro de hacer una tarea, no me dará tiempo de acabar las cosas que tengo que
hacer
32. Cuando me encuentro algo mejor (tengo algo menos de dolor) no soy capaz de contenerme y aprovecho el tiempo perdido a pesar
de que sé que luego me encontraré peor
33. Me sabe mal no hacer yo las cosas, aunque me duela, porque sino tendrá que hacerlas mi marido (madre, hijos, etc.)
34. Si cada vez que siento que el dolor aumenta paro de hacer mis tareas, se me acumularán y no me dará tiempo a acabarlas
35. Dejar una tarea inacabada porque siento dolor hace que me sienta inútil
36. Prefiero la satisfacción de ser capaz de hacer las cosas que el malestar de encontrarme mal (tener más dolor)
37. Tengo que hacer yo misma las cosas para que se hagan bien
38. Por mucho que sienta que el dolor aumenta, no paro hasta que no me aseguro que he acabado todas las tareas
40. Si sé que tengo una tarea pendiente, la acabo por mucho que sepa que después tendré más dolor
44. El dolor depende en gran medida del nivel de actividad que realizo
46. Cuando me encuentro algo mejor (tengo algo menos de dolor) aprovecho para recuperar el tiempo perdido aunque sepa que
después me encontraré peor
48. Si dejo alguna tarea sin finalizar debido al dolor, los demás pensarán que soy una perezosa
49. Prefiero haber sido capaz de hacer las cosas, a pesar de que por ello sienta más dolor
52. El dolor aumenta por el hecho de querer llegar a hacerlo todo
56. Si siento que el dolor se incrementa, dejo de hacer la actividad aunque quede pendiente
44
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REVISIÓN
Asignación de relevancia (salience) y desregulación del sistema
dopaminérgico
Guillermo Lahera a,b,∗ , Namdev Freund a y Jerónimo Sáiz-Ruiz c
a
Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid, España
Departamento de Especialidades Médicas (Psiquiatría), Universidad de Alcalá de Henares, Alcalá de Henares, Madrid, España
c
Hospital Ramón y Cajal, Universidad de Alcalá, IRyCIS, CIBERSAM, Madrid, España
b
Recibido el 13 de febrero de 2012; aceptado el 11 de mayo de 2012
Disponible en Internet el 3 de julio de 2012
PALABRAS CLAVE
Psicosis;
Dopamina;
Fisiopatología;
Recompensa;
Esquizofrenia
KEYWORDS
Psychoses;
Dopamine;
Pathophysiology;
Reinforcement;
Schizophrenia
∗
Resumen La psicosis es un fenómeno subjetivo influenciado por los esquemas cognitivos y
socioculturales del individuo, que tiene como correlato neurobiológico la disfunción de las vías
dopaminérgicas cerebrales. Este artículo revisa la evidencia científica que sustenta los planteamientos teóricos de la hipótesis dopaminérgica de la psicosis y su relación con los sistemas
de recompensa y asignación de relevancia. La salience aberrante o asignación de relevancia
aberrante acontece cuando la desregulación de la transmisión de dopamina provoca que estímulos neutros o irrelevantes se interpreten, anómalamente, como generadores de recompensa
o castigo. Los avances en neurociencia alcanzados en la última década han servido para conceptualizar los constructos de salience visual, emocional y social, y para testar parcialmente
la hipótesis de la salience aberrante en la psicosis. La psicosis aparece, por tanto, como un
proceso patológico trans-nosológico, relativamente inespecífico, en el que se altera el sistema
de atribución de la realidad.
© 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Salience and dysregulation of the dopaminergic system
Abstract Psychosis is a subjective and experiential phenomenon of the mind, influenced by
cognitive and socio-cultural patterns of the individual. The neurobiological correlate of this
phenomenon is the dysfunction of brain dopaminergic pathways. This article reviews the scientific evidence on the theoretical approaches of the dopaminergic hypothesis of psychosis and
its relationship with the reward and salience systems. The aberrant salience occurs when the
dysregulation of dopamine transmission produces a mistaken interpretation of neutral or irrelevant stimuli as a source of reward or punishment. Advances in neuroscience achieved in the
last decade have led to the conceptualization of the constructs of visual, social and emotional
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (G. Lahera).
1888-9891/$ – see front matter © 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2012.05.003
46
G. Lahera et al
salience, to test the hypothesis of aberrant salience in psychosis. Psychosis appears, therefore,
as a trans-nosological pathological process, relatively nonspecific, which alters the attribution
system of reality.
© 2012 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Desarrollo
Puede afirmarse que, en individuos genéticamente susceptibles, la psicosis representa la etapa final de un largo camino.
Los delirios, las alucinaciones y la desorganización de pensamiento pueden estar presentes en un amplio rango de
enfermedades psiquiátricas (esquizofrenia, trastorno bipolar, psicosis cicloide, psicosis puerperal, trastorno delirante
crónico. . .), neurológicas (enfermedad de Alzheimer, Parkinson, Huntington, demencia frontotemporal. . .), e incluso,
aunque con mucha menor frecuencia, en enfermedades
autoinmunes (síndrome de Morvan, Encefalopatía de los
canales de potasio)1 . Antes del desarrollo de estos síntomas
psicóticos, los pacientes se ven afectados por aberraciones
en la sensopercepción, afectividad y cognición, que restringen y alteran su capacidad de procesar la experiencia.
En las últimas décadas se han postulado numerosas teorías en base a hallazgos neurobiológicos y psicosociales,
pero desafortunadamente ninguna ha podido dar cobertura
completa a la complejidad del trastorno. Los recientes avances en neurociencias han permitido identificar una serie de
alteraciones estructurales, genéticas, moleculares, bioquímicas y epidemiológicas que han servido para dar soporte
a la formulación de nuevas propuestas2,3 . En esta revisión
se recoge la evidencia científica que avala el concepto
de psicosis como un estado de asignación de relevancia
(o salience* ) aberrante, consecuencia de una desregulación
dopaminérgica y «vía final común» de numerosos trastornos psiquiátricos y neurológicos. Este modelo no trataría
de explicar, por tanto, la fisiopatología de la esquizofrenia
o de la enfermedad de Alzheimer subyacente (probablemente más compleja y en la que participan varios sistemas
interconectados de neurotransmisión), sino de la producción
final de síntomas psicóticos (delirios, alucinaciones y desorganización de pensamiento), en un cerebro ya dañado o
disfuncional, en la cual el sistema dopaminérgico sí parece
tener un papel central.
Materiales y métodos
Objetivo
Revisar la evidencia científica que sustenta los planteamientos teóricos sobre la hipótesis dopaminérgica de la psicosis
y su relación con los sistemas de recompensa y asignación
de relevancia.
∗ Salience: Como se expone a lo largo del presente artículo, se
refiere a un proceso mental de orden superior gracias al cual determinados objetos percibidos o representados mentalmente atraen
el foco de la atención, incorporándose así al pensamiento y a la
conducta.
Se realizó una búsqueda sistemática en la base de datos
«PubMed» hasta diciembre de 2011, utilizando los siguientes
criterios de búsqueda: Salience and Psychosis OR Salience
and Schizophrenia OR Salience and Bipolar OR Salience and
Delusion. Se encontraron 145 resultados, de las cuales se
excluyeron publicaciones basadas en modelos animales y en
idiomas diferentes al inglés o español. La calidad de las pruebas científicas se categorizó siguiendo las recomendaciones
del Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM).
Hipótesis dopaminérgica de la psicosis
Antes de abordar el papel del sistema dopaminérgico en la
expresión clínica de la psicosis, es preciso diferenciar la
función de sus 4 vías principales. Se considera que la vía
mesolímbica (área tegmental ventral - área límbica) está
asociada con la modulación de las respuestas de la conducta
frente a estímulos de gratificación emocional y motivación,
es decir, es el mecanismo cerebral que media la recompensa. La vía mesocortical (área tegmental ventral - corteza
cerebral) se ha relacionado principalmente con la función
cognitiva, aunque también modula las respuestas relacionadas con la motivación y las emociones. La vía nigroestriada
(sustancia negra - ganglios basales) está implicada en la
función motora, y la vía tuberoinfundibular (hipotálamo pituitaria anterior) regula la liberación de prolactina.
Denominamos psicosis a aquel estado mental alterado en
el que el sujeto pierde el juicio de realidad y desarrolla,
en ausencia de conciencia de enfermedad, delirios, alucinaciones y desorganización de pensamiento. La psicosis
es un fenómeno subjetivo y de experiencia de la mente
que, aunque tenga como base neurobiológica común una
hiperdopaminergia meso-límbica, es filtrado a través de los
esquemas cognitivos y socioculturales del individuo. Esto
permite que la alteración de la misma sustancia química
(dopamina) produzca manifestaciones clínicas diferentes en
diversas culturas e individuos4---6 .
La teoría dopaminérgica de la psicosis postula que la
hiperactividad de las vías dopaminérgicas mesolímbicas y
las alteraciones de los receptores D1 y D2 y del espacio
presináptico son decisivas para la expresión clínica de los
síntomas psicóticos7,8 . Estudios de imagen con L-dopa radiomarcada muestran un aumento en la síntesis presináptica de
dopamina y en la ocupación inicial de receptores D2 en el
estriado, lo cual es el hallazgo replicado con más frecuencia
en pacientes con esquizofrenia9,10 .
Asignación de relevancia (salience) y desregulación del sistema dopaminérgico
La acción farmacológica sobre los receptores dopaminérgicos D2 y su efectividad en el control de los síntomas
psicóticos, así como los efectos psicótico-miméticos de
las anfetaminas, apoyan empíricamente la hipótesis dopaminérgica de la psicosis. Además, existen estudios de
neuroimagen que sostienen la relación cuantitativa y temporal de esta relación11 .
Las neuronas dopaminérgicas del núcleo estriado, principal vía de entrada de la información que se dirige hacia
los ganglios basales, tienen diferentes modos de descarga:
el modo tónico (baja frecuencia), que parece ser esencial
para la materialización de los comportamientos psicomotores y que permite transmitir información a la corteza de
forma clasificada y precisa; y el modo de descarga fásica
(alta frecuencia) que es la encargada de detectar cambios
repentinos en los estímulos12 . Smith, Li et al. proponen que
la liberación fásica aberrante de dopamina conduce al etiquetado inadecuado de los estímulos internos y externos
generándose un «modelo interno aberrante» que constituirá
la base de la ideación delirante13 .
Dopamina y recompensa
La habilidad para predecir recompensas y evitar condiciones adversas es una función esencial para la adaptación y
supervivencia14 . La dopamina (DA) tiene el poder de modificar los circuitos del núcleo estriado, fortaleciendo las
conexiones cortico-estriadas en función de los refuerzos
recibidos a través de las experiencias pasadas y contribuyendo así a los comportamientos psicomotores futuros7,15 .
Este es un ejemplo de cómo la dopamina fija la relación
estimulo---respuesta, favoreciendo el aprendizaje y la predicción de la realidad.
Existe un acuerdo universal sobre el rol central del sistema dopaminérgico en la recompensa y la motivación5 .
En un estudio con monos Schultz et al. observaron que la
aparición inesperada de una recompensa se acompañaba
de un incremento de la descarga fásica de dopamina y,
por consiguiente, de un aprendizaje de la experiencia16 . Ya
en humanos, Jensen et al. demostraron que esa descarga
ante los sucesos inesperados se daba especialmente en el
estriado ventral, mientras que la activación de la ínsula
anterior y del cortex orbitofrontal se relacionaban con la
valencia (atracción-aversión) del estímulo14 . Precisamente
los pacientes con psicosis presentan una respuesta fisiológica
anormal en los sistemas dopaminérgicos del cerebro medio,
estriado y región límbica asociada al fallo en la predicción
de recompensas17 .
¿Qué es la asignación de relevancia (salience)?
Se refiere a un proceso mental de orden superior gracias al
cual determinados objetos percibidos o representados mentalmente atraen el foco de la atención, incorporándose así
al pensamiento y a la conducta. La traducción propuesta por
Vargas & Lahera de salience como «asignación de relevancia»
puede ayudar a captar y comunicar mejor la esencia de los
fenómenos mentales asociados al sistema dopaminérgico18 .
Se ha propuesto que durante los pródromos del trastorno psicótico, al final de la adolescencia, hay un aumento
desproporcionado de la neurotransmisión dopaminérgica
47
mesolímbica, que no se corresponde con los mecanismos
normales de aprendizaje y predicción estímulo---respuesta4 .
Esta desregulación de la transmisión de dopamina permite
que estímulos neutros o irrelevantes, tanto externos como
derivados de representaciones internas, se interpreten anómalamente como generadores de recompensa o castigo y,
como consecuencia, se seleccionen ciertas conductas enfocadas a la obtención de una meta4,19,20 . Recientemente
Palaniyappan21 ha propuesto el concepto de asignación de
relevancia proximal (proximal salience), refiriéndose a un
estado momentáneo generado por la evaluación de estímulos externos o internos en el contexto de la consciencia
interoceptiva. La «asignación de relevancia aberrante» en
la fase aguda de la psicosis originaría estados emocionales
rígidos anclados a estímulos irrelevantes e idiosincráticos22 .
El delirio constituye, de esta forma, la explicación cognitiva que el individuo ofrece a esta experiencia anómala en
un esfuerzo de darle sentido a la misma. Estas explicaciones «tranquilizan» temporalmente al paciente y le sirven
de esquema cognitivo guía para futuros pensamientos y
conductas4 . La experiencia clínica nos corrobora que la
angustia y desconcierto del paciente pre-psicótico se reduce
considerablemente cuando surge la explicación totalizadora
del delirio.
El modelo de asignación de relevancia a los incentivos
también ofrece una explicación plausible a los síntomas
negativos de la esquizofrenia: la alteración de la regulación de la dopamina puede aumentar el «ruido» del
sistema, «ahogando» las señales dopaminérgicas correctamente vinculadas a estímulos que indican recompensa, como
observaron Roiser et al.23 y Seamans y Yang25 . Es decir,
los estímulos naturalmente llamados a despertar la motivación en el sujeto (aquellos que despiertan su interés y
le animan a realizar una acción) quedan mitigados por un
sinfín de estímulos aberrantes---externos e internos- que conducen al paciente al desconcierto y, crónicamente, a la
inacción.
Salience visual, emocional y social
Ciertos estímulos −relevantes para nuestra adaptación y
supervivencia− parecen destacar del campo perceptivo y
atraer poderosamente nuestra atención, resultado de un
automático y subliminal proceso de discriminación visual
del tipo botton-up24 . El papel del tálamo como centro de
múltiples conexiones neuronales, y de las sinapsis dopaminérgicas talámicas como filtro de la información enviada a
la corteza, sugiere que el tálamo podría estar implicado
en las alteraciones del procesamiento de estímulos sensoriales y posteriormente en el aprendizaje adaptativo de
la recompensa25 . Brébion y Ohlsen26 evidenciaron que los
pacientes con alucinaciones visuales empleaban menos la
codificación en serie y semántica cuando estaban familiarizados con las palabras, ya que de alguna manera estas
palabras les permitían la formación de imágenes mentales.
Sugirieron que este hallazgo se debe a la anormal asignación
de relevancia de las imágenes mentales que los pacientes
experimentan al recibir el estímulo (palabra).
La anomalía perceptiva e interpretativa de la realidad
enseguida se traduce en anomalía social. La cognición social
incluye el conjunto de procesos mentales necesarios para
48
Tabla 1
G. Lahera et al
Salience visual, emocional y social
Salience
(asignación
de relevancia)
Tipo
Definición
Ej. Salience adaptativa
Ej. Salience aberrante
Visual
(perceptiva)
Proceso automático y
subliminal de discriminación
visual del tipo botton-up por
el cual ciertos estímulos se
destacan del campo
perceptivo y atraen la
atención
Proceso de catalogación
afectiva de la realidad por el
cual se designan, en base a la
experiencia y al aprendizaje,
aquellos estímulos más
memorables, que dirigen
nuestra atención y favorecen
determinadas respuestas
conductuales
Aplicación de lo anterior a la
cognición social, es decir:
proceso por el cual se le da
importancia a determinadas
señales sociales, infiriendo a
partir de ellas ciertos estados
mentales (emociones, ideas
o intenciones)
Una forma humana es
más «saliente»
(relevante) que una
forma amorfa. El color
rojo es más «saliente»
que el gris
Atención selectiva por
el bolígrafo que tiene
el interlocutor en el
bolsillo
Una pistola es más
«saliente» que un lápiz.
Una melodía familiar
es más «saliente» que
un ruido de fondo
El bolígrafo es una
potencial amenaza
(puede grabar, puede
ser un arma) y produce
una reacción de miedo
El gesto señalar con el
dedo o un guiño de ojo
son más «salientes»
que un movimiento
intrascendente
Un gesto casual del
interlocutor (tocar el
bolígrafo) transmite
una información
decisiva: una amenaza
de muerte
Emocional
Social
inferir y predecir los estados mentales de los demás y, de
esta forma, gestionar eficazmente las relaciones sociales.
Una cognición social adecuada implica la integridad del propio sistema de procesamiento y regulación emocional, lo
cual depende, en parte, de conexiones de la amígdala con
las áreas corticales prefrontales27,28 . Estas vías son las encargadas de otorgar la relevancia emocional a un estímulo: lo
convierten en más o menos memorable, dirigen la atención
hacia él o lo desatienden, favorecen determinadas respuestas conductuales hacia él o las contrarias29 . En la psicosis,
un tono fásico aberrante de dopamina junto a una disfunción
del procesamiento emocional en la amígdala (p. ej.- interpretar una expresión facial neutra como de enfado o ira)
puede interferir con las operaciones corticales y dar lugar a
anomalías perceptivas de tipo amenazante29 . Tales alteraciones perceptivas, junto a estados emocionales negativos,
pueden favorecer que interacciones benignas sean malinterpretadas como hostiles, apareciendo un sesgo atribucional
que da paso a la paranoia y al aislamiento secundario30,31
(tabla 1).
En esta línea McBain et al.32 utilizaron imágenes faciales
de alta (rasgos faciales definidos) y baja resolución (rasgos
faciales borrosos) para estudiar la relación entre la percepción de expresiones emocionales y los atributos visuales
básicos en pacientes con esquizofrenia. Concluyeron que en
la percepción emocional del paciente psicótico subyace una
anormal e importante asociación entre los sistemas afectivos y visuales básicos. También son de interés los hallazgos
de Seiferth y Pauly33 , quienes evidenciaron que los sujetos
con alto riesgo clínico de psicosis presentan una hiperactivación de las regiones encargadas del procesamiento de
las expresiones faciales y de las emociones (giro fusiforme
y lingual derecho, así como en el giro occipital medial
izquierdo), sugiriendo que estas alteraciones pueden estar
presentes antes de que la enfermedad se manifieste a nivel
cognitivo.
Speechley y Whitman34 evaluaron el estilo de razonamiento denominado «jumping to conclusions», es decir,
la tendencia a sacar conclusiones precipitadas y escasamente fundamentadas, en pacientes con diagnóstico de
esquizofrenia (delirantes y no delirantes), trastorno bipolar y un grupo control. Los resultados sugirieron que
la ideación delirante en la esquizofrenia está asociada
a un sesgo de razonamiento que tiende a conclusiones precipitadas basadas en la hiperrelevancia de
coincidencias.
Salience aberrante en la psicosis: hallazgos
En la última década se han aplicado diversos paradigmas
para testar la hipótesis de la salience aberrante en la psicosis (en la tabla 2 se resumen los principales estudios al
respecto). Galdos y Simons35 desarrollaron una herramienta,
«The white noise task», para detectar el significado emocional de sonidos neutros aleatorizados y su asociación con
Asignación de relevancia (salience) y desregulación del sistema dopaminérgico
Tabla 2
49
Hallazgos experimentales sobre salience aberrante en la psicosis
Galdos y Simons35
Esquizofrenia (n: 30)
Controles (n: 307)
The white noise task
Holt y Titone31
Esquizofrenia (n: 32)
Controles (n: 16)
Paradigma lista de palabras
Roiser y Stephan36
Esquizofrenia (n: 20)
Controles (n: 17)
Salience Attribution Test
(SAT)
Roiser y Stephan23
Controles sanos (n: 23)
Salience Attribution Test
(SAT)/Resonancia Magnética
Funcional
Schmidt y Roiser37
Controles sanos (n: 55)
Salience attribution test,
Learned irrelevance,
Gambling task, Probabilistic
reversal learning, Continuous
performance test, Working
memory
Walter y Heckers38
4 estudiosEsquizofrenia (n:
27), Controles (n: 42)
Tarea de retaso en el
incentivo monetario. RMN
funcional
Gradin y Kumar40
Depresión (n: 15),
Esquizofrenia (n: 14),
Controles (n: 17)
Tarea instrumental de
aprendizaje de recompensa.
RMN funcional
Anticevic y Repov41
Esquizofrenia (n: 28)
Controles (n: 24)
Bora y Fornito42
Meta-análisis 72 artículos.
Muestra: Pacientes con
esquizofrenia y trastorno
bipolar
Tarea de memoria de trabajo
visual de respuesta
retardada. RMN funcional
y BOLD
Anormalidades en la
sustancia gris
Haralanova y Haralanov43
Esquizofrenia (n: 30)
Controles (n: 30)
Arousal emocional evocada
ante estímulos
emocionalmente relevantes
e irrelevantes
La tendencia a detectar
ilusiones mientras
escuchaban ruidos neutros es
más prevalente en pacientes
psicóticos, seguidos de los
estados mentales de riesgo
para psicosis
Presencia de un sesgo
emocional explícito asociado
al delirio y una tendencia a la
atribución de significado
emocional a estímulos
neutros
La asignación de relevancia
aberrante se asocia con la
ideación delirante en
pacientes esquizofrénicos
medicados
Las diferentes respuestas de
la CPF dorsolateral y del giro
temporal medial a
percepciones se relacionan
con el grado de aprendizaje
aberrante de recompensa
La medida de asignación
implícita de relevancia
aberrante del SAT
demostró tener una excelente
validez de constructo y fue
independiente de las otras
mediciones
Significativa activación de la
CPF ventrolateral derecha en
el procesamiento de la
asignación de relevancia
Las alteraciones de la
descarga fásica de dopamina
en la depresión y la
esquizofrenia parecen estar
relacionadas a anormalidades
en el error de predicción
En los pacientes con
esquizofrenia existe un
déficit en la habilidad
de filtrar distractores
Las alteraciones en la
sustancia gris de pacientes
con esquizofrenia y trastorno
bipolar incluyen regiones
implicadas en la
identificación de estímulos
relevantes del entorno
Los pacientes con
esquizofrenia tienen un
incremento en los niveles de
arousal emocional evocada
por estímulos neutros
BOLD: Dependiente del nivel de sangre oxigenada; CPF: Corteza prefrontal; RMN: Resonancia Magnética; SAT: Salience Attribution Test.
50
variables de vulnerabilidad a la psicosis. Encontraron que
la tendencia a detectar ilusiones relevantes mientras escuchaban ruidos neutros aleatorizados era más prevalente en
el grupo de pacientes con trastorno psicótico, seguido del
grupo con estados mentales de riesgo para psicosis. Observaron también que esas ilusiones estaban asociadas a elevados
niveles de esquizotipia positiva (y no a esquizotipia negativa)
en los controles sanos.
Holt y Titone31 encontraron evidencias a favor de un sesgo
emocional explícito asociado al delirio, confirmando la hipótesis de que la ideación delirante surge de una inadecuada
atribución de significado emocional a estímulos neutros.
Roiser y Stephan utilizaron una tarea de aprendizaje
probabilístico de recompensa caracterizada por estímulos
perceptivos relevante e irrelevantes, el Salience Attribution
Test (SAT), para evaluar la asignación de relevancia adaptativa y aberrante en pacientes psicóticos en tratamiento
con antipsicóticos. Los resultados obtenidos apoyaron la
teoría de que la asignación de relevancia aberrante está
relacionada con la ideación delirante en pacientes esquizofrénicos medicados y también parece relacionarse con
los síntomas negativos36 . Posteriormente, Schmidt y Roiser37
aplicaron una batería de tests neuropsicológios (Salience
attribution test, Learned irrelevance, Gambling task, Probabilistic reversal learning, Continuous performance test,
Working memory) a 55 voluntarios sin antecedentes de trastornos psiquiátricos para comprobar la validez del Test de
Saliencia Atribucional (SAT) como instrumento de medida
de la asignación de relevancia. En particular, la medida
de asignación implícita de relevancia aberrante demostró
tener una excelente validez de constructo y fue independiente de las otras mediciones, incluyendo el aprendizaje de
irrelevancia.
Roiser y Stephan23 analizaron imágenes de resonancia
magnética funcional (fMRI) de controles sanos mientras realizaban el Test de Saliencia Atribucional (SAT), evidenciando
que: 1) las respuestas en el tálamo dorsomedial y en el polo
de la corteza prefrontal (CPF) están fuertemente relacionadas con el grado de aprendizaje adaptativo de recompensa,
2) las diferentes respuestas de la CPF dorsolateral y del
giro temporal medial a percepciones con la misma probabilidad de recompensa estaban fuertemente relacionadas
con el grado de aprendizaje aberrante de recompensa, y
3) existe una variabilidad entre sujetos en la relación entre
el aprendizaje aberrante de recompensa y las percepciones
asignadas con idéntica probabilidad de recompensa, ampliamente asociadas con la respuesta de la CPF dorsolateral y
giro talámico medial.
Walter y Heckers38 utilizaron una tarea basada en el
retraso de un incentivo monetario en un estudio de fMRI.
Los autores evidenciaron una activación de normal a alta en
el estriado ventral cuando ocurría un error en la predicción,
junto a una hipoactivación en el giro cingulado anterior y
la CPF ventrolateral (mediadoras del proceso atencional y
la selección de acción). También consiguieron replicar los
hallazgos de estudios previos donde se había sugerido una
significativa activación de la CPF ventrolateral derecha en
el procesamiento de la asignación de relevancia38 . En otro
estudio de neuroimagen funcional, Seyferth et al. encontraron que los sujetos con alto riesgo de psicosis mostraban
mayor activación ante rostros neutros en el giro frontal,
tálamo e hipocampo, sugiriendo que la inclinación a una
G. Lahera et al
mayor asignación de relevancia a estímulos neutros puede
constituir un marcador de riesgo para la psicosis33 .
Conclusiones
Para abordar la fisiopatología de un sistema cerebral como
el dopaminérgico es preciso reflexionar antes sobre su propia fisiología. El concepto de asignación de relevancia aporta
una conexión sugerente entre los diferentes niveles de análisis de la psicosis (neurobiológico, cognitivo, conductual) y la
función representativa y predictiva del cerebro humano. Los
estímulos -internos o externos- atraen nuestra atención de
una forma proporcional al valor (relevancia) que tiene para
nuestra adaptación y supervivencia. Si este sutil sistema
que cataloga y jerarquiza la realidad se altera, el sujeto
vivencia una realidad impredecible, errática y angustiosa
(la experiencia anómala), que conduce a una búsqueda de
explicaciones en forma de esquemas cognitivos rígidos (delirios) y a una confusión entre estímulos externos e internos
(alucinaciones). Esta asignación aberrante de relevancia del
entorno se produce genéricamente por una hiperdopaminergia fásica mesolímbica, la cual puede ser desencadenada
por diversos estados patológicos: esquizofrenia, consumo
de tóxicos psicoestimulantes, reacciones de estrés, estados afectivos extremos como manía o depresión, demencias,
etc. La psicosis aparece por tanto como un proceso patológico trans-nosológico, relativamente inespecífico, en el que
se altera el sistema de atribución de la realidad. Identificar
y separar la fisiopatología de este epifenómeno (el denominado recientemente «salience syndrome»39 ) nos permitirá
abordar la auténtica fisiopatología de la causa subyacente
(p. ej. la esquizofrenia).
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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CARTA CIENTÍFICA
Psicosis cíclica y menstruación:
a propósito de un caso
Cyclic psychosis and menstruation:
Presentation of a case
Sr. Editor:
El presente artículo describe el caso de una adolescente que
desarrolló episodios psicóticos en relación a su ciclo menstrual con remisión completa posterior. Consideramos que la
clínica presentada podría ser compatible con una psicosis
menstrual vs una psicosis periódica de la adolescencia, incluyendo ambos conceptos dentro del espectro del trastorno
bipolar.
Se trata de una paciente sin antecedentes psiquiátricos
ni médicos reseñables y sin evidencia de antecedentes psiquiátricos familiares que con 13 años inició seguimiento en la
Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil (USM-IJ) por clínica
consistente en intensa ansiedad secundaria a pensamiento
perseverante. Mantuvo seguimiento por parte de Psicología
durante un año y medio. A los 14 años la paciente presentó
un incremento de la ansiedad coincidiendo con sus 2 últimos
ciclos menstruales. Refería que le preocupaba que pudieran
atracar su domicilio y que sus padres cayeran en la ruina,
realizando crítica parcial de dichos pensamientos. Fue derivada a Psiquiatría Infanto-Juvenil y se pautó tratamiento con
risperidona 1 mg/día y fluoxetina 20 mg/día. Durante su evolución, a pesar del tratamiento, presentó 5 episodios más,
de variable intensidad, consistentes en confusión, ansiedad,
insomnio e ideación delirante, que coincidieron con el sangrado menstrual. En uno de dichos episodios, acudió a la
urgencia de psiquiatría por presentar cuadro de agitación
secundario a un síndrome de Capgras. Se encontraba confusa y desorientada, perpleja, bradipsíquica y bradilálica,
con discurso tangencial, pararrespuestas y bloqueo ideoafectivo; asustada, desconfiada, con dudosas alucinaciones
visuales, pensamiento desorganizado e insomnio global. En
este episodio se aumentó la dosis de risperdiona a 2 mg/día.
Los episodios presentados posteriormente (4 en total)
fueron de menor intensidad. Se observó que los episodios de
confusión e ideación delirante se repetían de forma cíclica
y que cursaban de forma autolimitada, finalizando al tiempo
que la hemorragia menstrual. Tenían una duración de 5 días
de media. No presentó clínica psicótica interepisódica.
A lo largo de su evolución la clínica afectiva fue
predominante. La paciente refirió apatía, hipoergia e
hipohedonia. Se mantuvo el tratamiento antidepresivo
(fluoxetina 20 mg/d) y se suspendió el tratamiento con
neurolépticos tras 8 meses desde que se pautaran, por objetivarse excesiva sedación sin influir en la aparición de clínica
psicótica. En total presentó 7 episodios con estas características, durante 7 ciclos menstruales consecutivos y no
se objetivaron episodios psicóticos sin coincidir con el ciclo
menstrual.
En el momento actual, tras 2 años de seguimiento
se encuentra asintomática sin tratamiento farmacológico
desde hace 5 meses. Mantiene las revisiones en la USM-IJ
para observar su evolución.
Las primeras observaciones de una posible conexión entre
trastornos de la menstruación y trastornos mentales surgieron en el siglo xviii1 . Al revisar la literatura se encuentran
casos de psicosis cíclica, aparentemente asociados con la
menstruación. Estas descripciones se refieren a síntomas psicóticos que aparecen de repente unos cuantos días antes
de la menstruación, se resuelven con la aparición de la
hemorragia, solo para reaparecer con el próximo ciclo2,3 .
El cuadro clínico es inespecífico y fluctuante, con notable enlentecimiento psicomotor, aplanamiento afectivo,
manifestaciones cognitivas y, a veces, cursa con delirios
leves y transitorios y alucinaciones, así como con ansiedad marcada, perplejidad y desorientación2---5 . El pronóstico
suele ser favorable, con posible remisión espontánea3 .
Entre los episodios psicóticos, los pacientes suelen estar
asintomáticos4,6 . Esta entidad fue la que en 1963, Altschule
y Brem denominaron «psicosis episódica de la pubertad».
Según diversos autores, en aquel momento se creyó que
no existía una relación con la menstruación, ya que se
observaron casos de episodios psicóticos con patrón cicloide
también en niños7 .
Otra entidad nosológica diferente sería la «psicosis
menstrual». El término Psicosis premenstrual se describe
brevemente por primera vez por Amard en 18078 . Según
Bronckington, la psicosis menstrual tiene las siguientes
características: a) inicio agudo, en un contexto de normalidad; b) breve duración, con una recuperación total;
c) características psicóticas: confusión, estupor, mutismo,
delirios, alucinaciones, o un cuadro maníaco; d) curso cíclico
(aproximadamente, cada mes) periódico, que coincide con
el ciclo menstrual. La tensión premenstrual y la depresión,
o la exacerbación de la enfermedad mental crónica durante
1888-9891/$ – see front matter © 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2012.04.004
CARTA CIENTÍFICA
la menstruación, están excluidas. La clasifica en cuanto al
momento en que se produce dentro del ciclo menstrual y en
cuanto al momento en que se produce a lo largo de la vida
reproductiva. La asemeja a la psicosis puerperal basándose
en la proporción de pacientes que recaen de depresión puerperal durante la fase premenstrual, así como por la similitud
clínica. Dada la clínica cíclica la incluye dentro del espectro
bipolar9 .
Ambas entidades, psicosis periódica del adolescente y
psicosis menstrual, no se incluyen dentro de las clasificaciones DSM-IV ni CIE-10, pero dada su periodicidad, el
curso cíclico, autolimitado, la clínica y el tratamiento (la
remisión del episodio no parece tener relación con los
neurolépticos2,3,5,9 ) podemos aproximarlas a los trastornos
afectivos, principalmente al trastorno bipolar en la adolescencia. Los trastornos del ánimo en adolescentes pueden
cursar con un patrón más cíclico y con más síntomas psicóticos que en el adulto7,10 .
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Teresa López Arteaga ∗ y Mercedes Loro López
Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario de
Guadalajara, Guadalajara, España
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected]
(T. López Arteaga).
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2013;6(1 ):54
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AGENDA 2013
XVIII Symposium Internacional Avances en Psiquiatría
Madrid, 12-13 de febrero
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Aula Médica Congresos
Pº Pintor Rosales, 26 Bajo.
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T. 91 357 66 09
F. 91 357 65 21
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Winter Workshop on Psychosis 2013
Marrakech, 14-16 de febrero
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III Reunión Anual de Terapéutica en Psiquiatría
Barcelona, 21-22 de febrero
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C/Teodora Lamadrid 52
08022 Barcelona
T. 934 703 513
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Scientists in Europe
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ECNP Consultation Meeting
Niza (Francia), 10-12 de marzo
Correo electrónico: [email protected]
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21th European Congress of Psychiatry
(EPA)
Niza (Francia), 6-9 de abril
Secretaría Técnica:
Kenes International
T. +41 22 908 0488
F. +41 22 906 9140
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REVISTA
Agradecimientos
DE
PSIQUIATRÍA
Y
SALUD MENTAL
El Editor y coeditores de REVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL
agradecen a los profesionales que a continuación se mencionan
haber colaborado como expertos en la evaluación de los manuscritos recibidos
entre el 1 de enero de 2012 y el 30 de noviembre de 2012.
Acosta, Francisco J.
Agüera, Luis
Aguilar, Eduardo J.
Álvarez, Enric
Arechederra, Juan José
Baeza, Imma
Balanzá Martínez, Vicent
Benabarre, Antonio
Bernardo Arroyo, Miquel
Bertolín Guillén, Jose Manuel
Bioque Alcázar, Miquel
Cabrera, Bibiana
Camacho, Manuel
Carballo, Juan José
Castro-Fornieles, Josefina
Collazos, Francisco
Cruz, Nuria
Dios, Consuelo de
Fernández-Egea, Emilio
Franco Fernández, Mª Dolores
García Campayo, Javier
García Rizo, Clemente
García-Toro, Mauro
Grande, Iria
Guija Villa, Julio Antonio
Gurpegui, Manuel
Hernández, María Isabel Iglesias
Hernández-Ribas, Rosa
Ibáñez, Ángela
Jiménez-Arriero, Miguel Ángel
Lahera, Guillermo
Lázaro, Luisa
Llerena, Adrián
Martín-Carrasco, Manuel
Mezquida, Gisela
Moreno, María José
Murru, Andrea
Navarro, Víctor
Nieto, Evaristo
Pifarré, Josep
Pino, Óscar
Ramos Brieva, Jesús
Roca, Miquel
Romero, Soledad
Ruiz Veguilla, Miguel
Sánchez García, Javier
Soutullo, César
Valiente, Alicia
Vela, Antonio
Vía, Esther
Vieta, Eduard