Esquizofrenia. ¿Cuando y cómo intervenir?

Esquizofrenia. ¿Cuando y cómo intervenir?
Portillo F., Malagón M.A., Leal I., Córcoles D., Martín L. M., Bulbena A.
Servicio de Psiquiatría. IAPS. Hospital de Mar. IMAS. Barcelona
Introducción
El tratamiento de la psicosis está presentando una importante transformación en los últimos diez años,
siendo la detección e intervención precoz uno de los principales temas actuales de investigación. El interés
por el conocimiento y tratamiento de las fases de inicio de la esquizofrenia responde a la evidencia de la
enorme influencia de las medidas terapéuticas tempranas en el curso evolutivo de la enfermedad1.
Estudios recientes han mostrado que existe un importante periodo de tiempo, alrededor de dos años, antes
de que los pacientes inicien el tratamiento2. Este periodo inicial se conoce como duración de la enfermedad
sin tratar (DUI) y abarca dos fases. Una primera, denominada prodrómica, comienza con la aparición de la
primera sintomatología inespecífica en un individuo sano (depresión, ansiedad, insomnio) hasta el desarrollo
de los primeros síntomas psicóticos atenuados (suspicacia, referencialidad no delirante, aislamiento social).
Posteriormente prosigue la etapa que se conoce como duración de la psicosis sin tratar (DUP) (figura1).
El desplazamiento del foco de atención desde la fase estable o residual de la enfermedad hacia los inicios
de la misma, esta suponiendo una serie de avances, tanto en la evaluación y diagnóstico, como en las
modalidades terapéuticas y en la consiguiente reordenación de los servicios asistenciales3. En este contexto
se desarrolla en Barcelona un Equipo Multidisciplinar de Sopor te Especializado (EMSE), cuyo objetivo
principal es la evaluación, tratamiento y vinculación de los pacientes psiquiátricos a la red asistencial por
encontrarse en situación de descompensación psicopatológica o de riesgo sin recibir la asistencia adecuada.
CURSO EVOLUTIVO DE LA PSICOSIS
DUP
DUI
POBLACION
GENERAL
FASE
PREMORBIDA
FASE
PRODROMICA
PRIMER
CONTACTO/
TRATAMIENTO
SINTOMAS
PSICOTICOS
ENFERMEDA
D MENTAL
ESTABLECIDA
PEP
DURACION DE LA ENFERMEDAD
Caso clínico
Anamnesis
• Motivo de ingreso: Varón de 21 años de edad que ingresa en la Unidad de Agudos remitido por el EMSE
por alteraciones conductuales y aislamiento en domicilio de un año de evolución.
• Antecedentes biográficos: Natural de Barcelona. Hijo único, padres separados. Convive con su madre y
abuela. Buen rendimiento académico hasta los 20 años.
Antecedentes somáticos: Sin alergias medicamentosas conocidas. Nacido a término mediante cesárea
tras dos abor tos previos. Sin alteraciones durante embarazo ni en el pospar to. No alteraciones en el
desarrollo psicomotor. Intervención quirúrgica de adenoidectomía e hipospadias.
Consumo de sustancias psicoactivas: Fumador de 20 cig/día. No otros hábitos tóxicos.
Antecedentes psicopatológicos familiares: No antecedentes conocidos.
Antecedentes psicopatológicos personales: Personalidad premórbida con tendencia a introversión y escasas
relaciones sociales. No otros antecedentes previos.
Enfermedad actual: A partir de la edad de 20 años, sin desencadenante aparente, el paciente presenta
ruptura biográfica clara. Comienza a ausentarse de la escuela, presentando mal rendimiento académico.
Se aísla en domicilio, abandonando sus amistades y actividades habituales, así como su higiene personal.
Pasados 7 meses, acaba abandonando los estudios y aislándose en domicilio completamente (únicamente
sale para comprar tabaco). Este periodo de tiempo lo pasa jugando por internet, durmiendo de día y
permaneciendo despierto por la noche. Al preguntarle sobre su estado de ánimo, refiere " que se sentía
como si no tuviese sentimientos". La familia ha observado durante este tiempo risas inmotivadas, expresiones
faciales "como si estuviese comunicándose con alguien", a menudo cuando se le habla pide que se espere
un momento como "si estuviese ocupado con otras cosas". Puntualmente, ha realizado algún comentario
sobre espíritus y extraterrestres que cohabitan en el domicilio.
Ante esta situación, en la que el paciente presenta aislamiento en domicilio, negándose a realizar ningún
seguimiento médico de forma ambulatoria, la familia se pone en contacto con la psiquiatra de su centro
de salud mental de referencia la cual activa al EMSE. Se realiza una primera visita familiar previa a la visita
domiciliaria de evaluación, en la que el paciente presenta un aspecto muy descuidado, irritable, sin colaborar
en la entrevista.
Se evaluó mediante:
• Escala de Agresividad y Violencia (AVAT): puntuación total de 1.
• Escala de evaluación insight (SUMD): global 10/15, conciencia 5/5, atribución 5/5.
• Escala de Discapacidad de la OMS (WHO/DAS): Cuidado personal 3/5, Funcionamiento ocupacional 4/5,
Funcionamiento familiar 4/5, Funcionamiento social 4/5, duración de un año o más.
• Escala de gravedad de enfermedad psiquiátrica (GEP): total 20/36.
En una segunda visita domiciliaria tras el primer contacto y presentación del equipo al paciente, se propone
continuar con las visitas e iniciar tratamiento farmacológico. El paciente continúa mostrándose nada
colaborador y con nula conciencia de enfermedad.
Ante la gravedad del cuadro, el tiempo de evolución y escasa colaboración del paciente para la vinculación
ambulatoria, se promueve ingreso involuntario, con apoyo de su familia, en una unidad de Agudos de
Psiquiatría para estudio.
Exploración psicopatológica: En el momento del ingreso, el paciente se muestra con un aspecto descuidado,
hostil, desafiante, poco colaborador. Ansiedad psicótica importante. No alteraciones de la psicomotricidad.
Presenta un discurso escaso, centrado en la disconformidad de estar ingresado, sin ser posible explorar
la presencia de contenidos delirantes. Minimiza la clínica previa, negando alteraciones sensoperceptivas.
Existe inversión del ritmo vigilia-sueño. No existe clínica afectiva mayor. No presenta ideación auto ni
heteroagresiva. Destaca la nula conciencia de trastorno y de necesidad de tratamiento.
Exploraciones complementarias:
• Hemograma y bioquímica general: dentro de la normalidad. Serología de hepatitis B y C, luética y HIV
negativas. Hormonas tiroideas dentro de la normalidad.
• Análisis de tóxicos en orina: negativo a anfetaminas, cannabis, opiáceos, cocaína, barbitúricos, metadona
y benzodiacepinas.
• Neuroimagen mediante Resonancia Magnética Nuclear: sin hallazgos significativos.
Orientación diagnóstica: Esquizofrenia indiferenciada, episodio único con síntomas negativos acusados
(DSM IV-TR 295.90; CIE-10 F20.3).
Tratamiento: Se inició tratamiento con olanzapina hasta 30 mg/día, obteniendo una mejoría franca del
cuadro.
Evolución: Durante el ingreso se objetiva un predominio de clínica psicótica negativa insidiosa, en forma
de apato-abulia y embotamiento afectivo. El paciente va reconociendo clínica delirante positiva previa al
ingreso, en forma de autorreferencialidad e interpretaciones delirantes de perjuicio (en la escuela reconoce
que los compañeros le molestaban, se reían y hacían comentarios de él, le robaban cosas). Con el tratamiento
antipsicótico se consigue una mejoría clara del cuadro. Al alta se derivó para continuar tratamiento en
régimen de Hospital de Día para mejorar la conciencia de enfermedad, adherencia a tratamiento y adaptación
socio-laboral. En la entrevista de seguimiento realizada por el EMSE un año después, se confirma la
vinculación del paciente a su CSM de referencia. El paciente continúa acudiendo a las visitas, toma la
medicación pautada y se está reincorporando a sus clases de forma gradual.
Discusión
Este caso es un ejemplo de la necesidad de equipos asistenciales especializados que puedan actuar de
manera rápida y eficaz en el periodo inicial, el cual es crítico para el desarrollo de discapacidades asociadas
la psicosis, como el desempleo, escaso soporte social, escasa autoestima, consumo de tóxicos, etc. En
este caso, en el que predominaba la clínica de aislamiento, la actuación inicial del equipo especializado
EMSE, junto con su coordinación con el resto de recursos asistenciales (agudos, hospital de día, centro
de salud mental, área básica de salud) consiguieron no sólo la remisión de la clínica aguda, sino, lo que
es más impor tante, una estabilidad clínica y recuperación en el funcionamiento social y laboral. En la
actualidad comprobamos que se pueden detectar de manera eficaz y temprana las psicosis en sus primeras
manifestaciones tanto en la forma prepsicótica como en su primer episodio4. En el caso que nos ocupa
la inter vención se desarrolla en la fase PEP o primer brote psicotico en la que el paciente ya había
desarrollado la sintomatología psicótica consiguiendo acortar la duración de la fase sin tratar (DUP) debido
a la actuación conjunta con el programa domiciliario que logra vincular al paciente a la red asistencial en
un caso de marcada clínica de aislamiento. Observamos como el paciente logra una buena adaptación y
recuperación de la psicosis en la fase postaguda reintegrándose a su proyecto vital y manteniendo un
seguimiento en Salud Mental tanto farmacológico como psicoterapéutico. Al igual que otros autores5,
compartimos la impresión de que una importante tarea para el futuro será definir mejor los tratamientos
indicados para estas fases iniciales, así como refinar y ajustar más las características de los existentes y
a la vez, estudiar el modo de integrar mejor estas inter venciones con otros tratamientos psicológicos y
farmacológicos.
Bibliografía
1. McGorry PD, Yung AR, Phillips LJ, Yuen HP, Francey S, Cosgrave EM, et al. Randomized controlled trial of interventions designed to
reduce the risk of progression to first-episode psychosis in a clinical sample with subthreshold symptoms. Arch Gen Psychiatry 2002
Oct; 59(10): 921-8.
2. Lieberman JA, Fenton WS. Delayed detection of psychosis: causes, consequences, and effect on public health. Am J Psychiatry
2000 Nov; 157(11): 1727-30.
3. Vallina O, Lemos S, Fernandez P. Early detection and intervention in Psychosis: The state of the art. Psychology in Spain 2007;
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4. Phillips L, McGorry P, Young A, McGlashan T, Cornblatt B, Klosterckötter J. Prepsychotic phase of schizophrenia and related disorders:
Recent progress and future opportunities. Br J Psychiatry Suppl 2005; 187(48): 33-44.
5. Haddock, G. y Lewis, S. (2005). Psychological interventions in early psychosis. Schizophr Bull 2005; 31(3): 697-704.