Psiquiatría Biológica Trastorno psicótico inducido por

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Psiq Biol. 2016;23(1):40–43
Psiquiatría Biológica
www.elsevier.es/psiquiatriabiologica
Caso clínico
Trastorno psicótico inducido por glucocorticoides: descripción de 2
casos clínicos y revisión de la literatura
Mariana Herazo-Bustos a , Soraya Aparicio-Turbay b,∗ y Liliana Patarroyo Edith b
a
b
Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia
Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo:
Recibido el 12 de enero de 2016
Aceptado el 2 de febrero de 2016
Introducción: Los glucocorticoides son usados para distintas condiciones médicas; los efectos sistémicos
son muy bien conocidos, sin embargo, los efectos neuropsiquiátricos son subestimados en la práctica
clínica, asociándose al uso de dosis superiores a 40 mg/día de prednisona o su equivalente.
Objetivo: Presentar el caso de una mujer de 51 años con episodio psicótico asociado al uso de dexametasona y el de una mujer de 62 años con episodio maníaco severo asociado al uso de prednisona.
Método: Reporte de casos.
Resultados: La sintomatología psicótica en las pacientes es producto del uso de corticoides. Se presenta
la evaluación psiquiátrica y la evolución clínica; se compara la presentación clínica y se describen las
modalidades terapéuticas y preventivas.
Conclusiones: Los efectos neuropsiquiátricos incluyen alteraciones del afecto, comportamentales y cognitivos. La disminución o discontinuación del medicamento puede remediar los efectos adversos; no
obstante, en muchos casos se requieren antipsicóticos o estabilizadores del ánimo. Aunque no hay consenso sobre la prescripción profiláctica, es aconsejable hacer recomendaciones sobre la prevención de
síntomas psiquiátricos y cognitivos en pacientes con factores de riesgo.
Palabras clave:
Psicosis
Glucocorticoides
Dexametasona
Efectos neuropsiquiátricos
© 2016 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría
Biológica. Todos los derechos reservados.
Glucocorticoid-induced psychotic disorder: A report of 2 cases and review of
the literature
a b s t r a c t
Keywords:
Psychosis
Glucocorticoids
Dexamethasone
Neuropsychiatric effects
Introduction: Glucocorticoids are used for a wide variety of medical conditions. Their systemic effects are
very well known, but their neuropsychiatric effects are underestimated in clinical practice. They may
appear with doses greater than 40 mg/day prednisone or its equivalent.
Objective: To present the cases of a 51-year-old with a psychotic episode associated with the use of
dexamethasone and a 62 year-old women with a severe maniac episode associated with the use of
prednisone.
Method: Case report.
Results: Steroid use is associated with the onset of psychotic symptoms. The psychiatric assessment, clinical presentation, outcome, treatment and strategies to prevent neuropsychiatric effects are presented.
Conclusions: The neuropsychiatric effects included mood, behavioural, and cognitive disorders. To
decrease or discontinue glucocorticoids can remedy adverse effects in some cases, but in other cases
antipsychotics or mood stabilizers are required. Even if there is no consensus on prophylactic prescription, it is advisable to make recommendations on the prevention of psychiatric and cognitive symptoms
in patients with risk factors.
© 2016 Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de
Psiquiatría Biológica. All rights reserved.
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (S. Aparicio-Turbay).
http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2016.02.003
1134-5934/© 2016 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Todos los derechos reservados.
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Introducción
Poco después que se utilizaran los primeros glucocorticoides
para el tratamiento de las diferentes enfermedades, las manifestaciones de síntomas psiquiátricos comenzaron a reportarse en la
literatura. Los informes de casos han mostrado que la depresión,
manía e incluso psicosis y delirium pueden desarrollarse durante
el tratamiento con glucocorticoides1 .
En Latinoamérica existe muy escasa literatura sobre esta entidad. En este artículo presentamos 2 casos de mujeres adultas (51
y 62 años), que por la inexistencia de antecedentes psiquiátricos o
factores desencadenantes y el inicio agudo del episodio psicótico
hicieron sospechar la relación con una condición médica.
Caso clínico número 1
Paciente de 51 años, mujer, natural de Bogotá, Colombia, ama de
casa, de religión católica, ingresó al servicio de urgencias por cuadro de 3 meses de evolución consistente en cervicalgia secundaria
a masa intradural extramedular desde el agujero occipital hasta
C3-C4 que producía marcada compresión medular, con signos de
mielopatía. Antecedente de hipotiroidismo subclínico en manejo
farmacológico; sin historia personal ni familiar neuropsiquiátrica.
A la exploración objetiva, fuerza 4/5 con maniobras antigravitatorias positivas en miembro superior izquierdo, reflejos
osteotendinosos+++/++++ generalizados, sensibilidad con hipoestesia y parestesias en miembros superiores sin un dermatoma
radicular especifico, ni nivel medular. Hoffman bilateral, respuesta
plantar neutral bilateral, funciones mentales superiores sin alteraciones. Fue valorada por el servicio de neurocirugía, quienes
decidieron manejo quirúrgico, que se realizó sin complicaciones.
Durante el procedimiento se administró 16 mg de dexametasona
(7:30 am y 17:00 pm). En el postoperatorio inmediato se instauró
dexametasona 4 mg cada 12 h (tercera dosis a las 22:00 pm en el
día operatorio). En el primer día postoperatorio se encontró desorientada en espacio, orientada en tiempo y persona, logorreica
con ideación de minusvalía, lenguaje incoherente y poco colaboradora, por lo que fue valorada por psiquiatría. Al examen mental,
se mostró orientada en 3 esferas, con atención distráctil, lenguaje incoherente, pensamiento ilógico, incoherente, irrelevante,
con ideas delirantes acerca de comunicarse con su madre muerta,
alucinaciones cinestésicas, visuales y auditivas complejas «estoy en
el limbo y mi mama me dice que la uci neonatal, que me apegue
mucho a Dios», falsos reconocimientos, confabulaciones, cambios
drásticos y súbitos en el afecto, pérdida de juicio de la realidad,
introspección nula y tendencia a la inquietud motora. Se consideró
episodio psicótico agudo muy probablemente a uso de corticosteroides. Se inició tratamiento con haloperidol 1 mg cada 8 h/día.
Exámenes de control normales.
En el segundo día postoperatorio se inició la disminución de la
dosis de dexametasona a 4 mg cada 24 h. La paciente se encontró
orientada, euproséxica, continuó con discurso incoherente, asociaciones laxas, delirios de referencia, sin alucinaciones ni agitación
psicomotora. Se agregó lorazepam 1 mg cada 12 h vía oral para
inducir sueño.
Al cuarto día postoperatorio, la paciente estaba expansiva, con
ideas delirantes de corte místico «Dios me mandó que les dijera
cuál era su misión», sin autocrítica. Se consideró el uso del antipsicótico atípico olanzapina 5 mg cada 12 h; se suspendió haloperidol
y lorazepam; electrocardiograma de control con trazado normal.
Al sexto día postoperatorio se mostró con ideas delirantes persistentes e irritable, se aumentó la dosis de olanzapina a 15 mg
al día, el cual no recibió por «sensación de ahogo y ansiedad». Al
siguiente día, el servicio tratante decidió suspender los esteroides. Presentaba insomnio mixto, irritabilidad, disminución de la
mg de
dexametasona
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Días de hospitalización
Dosis corticoides
Sintomas psicoticos
Figura 1. Relación dosis corticoides-síntomas psicóticos.
sintomatología psicótica sin autocrítica y renuencia a recibir medicación, por lo que se suspendió olanzapina y se continuó manejo
con haloperidol por la facilidad de titularlo.
Al noveno día postoperatorio la paciente no recibió medicación;
al parecer no volvió a tener síntomas psicóticos, pero en quien se
observó marcada irritabilidad y renuencia a hablar respecto a sus
síntomas mentales. Los familiares decidieron apoyar a la paciente
en su decisión de no recibir psicofármacos. Se les dio a entender
los eventuales riesgos y complicaciones de la decisión. Tres días
después, dieron egreso hospitalario a la paciente con mejoría de
síntomas psicóticos y buen estado posquirúrgico (fig. 1).
Caso clínico número 2
Paciente de 64 años, mujer, dedicada al hogar, de religión católica. Ingresó al servicio de urgencias por cuadro de una semana
de evolución consistente en cambios en su comportamiento dados
por irritabilidad, incremento de la actividad motora intencionada,
insomnio global, agresividad verbal con su familia, labilidad afectiva, ideas extrañas de contenido místico religioso y soliloquios.
Como antecedente relevante la paciente presentaba diagnóstico
reciente de lupus eritematoso sistémico, por lo cual desde hacía
4 semanas venía recibiendo prednisona 50 mg y prednisolona 5 mg
cada día. No tenía antecedes familiares o personales de enfermedad mental. Al ingreso fue valorada por psiquiatría; al examen
mental se mostró orientada en 3 esferas, hipoproséxica, logorreica,
taquilálica, con discurso desorganizado y habla altisonante, en actitud intrusiva, afecto marcadamente irritable, pensamiento ilógico,
incoherente, con ideas de contenido místico religioso, interpretaciones delirantes de los sucesos de su alrededor, alucinaciones
auditivas complejas «San Miguel me está diciendo que algo grande
va a suceder, es su voz», juicio de la realidad comprometido,
introspección nula, prospección incierta y tendencia a la inquietud motora. Se inició tratamiento con haloperidol 3 mg/día por vía
oral y se suspendió la prednisolona. Se consideró episodio maníaco
severo con síntomas psicóticos, muy probablemente, secundario al
uso de corticoides.
Fue estudiada descartando actividad lúpica a nivel cerebral y
neuroinfección. La paciente presentó respuesta gradual de sus síntomas maníacos con el tratamiento instaurado; al tercer día se
encontraba menos expansiva, con poca irritabilidad, persistían las
ideas delirantes pero menos estructuradas y con menor respaldo
afectivo, con buen control del insomnio. A partir del quinto día de
hospitalización se comenzó la disminución gradual de prednisona.
La paciente presentó temblor y rigidez en miembros superiores
acompañado de marcha magnética, por lo que se consideró extrapiramidalismo secundario al uso de haloperidol. Se suspendió este
último y se inició quetiapina con buena tolerancia. Al décimo día se
encontraba más tranquila, sin expansividad, sin evidencia de actividad psicótica y con buen patrón de sueño; para ese momento la
dosis de prednisolona estaba en 10 mg. Al día 14 de hospitalización
fue dada de alta con diagnóstico de manía inducida por esteroides,
dejando manejo con quetiapina 37,5 mg en la noche, con lo que la
paciente egresó tranquila, sin ideación delirante, sin evidencia de
actividad alucinatoria y sin alteraciones en su conducta motora.
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Discusión
Los glucocorticoides son fármacos antiinflamatorios, antialérgicos e inmunosupresores derivados del cortisol, hormona producida
por la corteza adrenal y esencial para la adaptación al estrés físico o
emocional2,3 . Los glucocorticoides se convirtieron en el pilar de la
terapia para una variedad de enfermedades agudas y crónicas como
endocrinopatías, cáncer, enfermedades inflamatorias, autoinmunes y del tejido conectivo. La dexametasona, un glucocorticoide
sintético, tiene máxima concentración plasmática tras 1-2 h de su
administración oral y un tiempo de vida media de 36-54 h; a altas
dosis (> 100 mg de prednisona al día) tiene efectos no genómicos. La prednisona y la prednisolona son de vida media intermedia
(18-36 h)4 .
Debido a su eficacia, el uso de corticosteroides es común; hasta
un 10% de los pacientes medicoquirúrgicos hospitalizados reciben
corticosteroides5 y un 1-3% de la población general tiene esta terapia a largo plazo6 .
El termino psicosis por esteroides ha sido utilizado para referirse a una mezcla heterogénea de efectos neuropsiquiátricos, entre
los más comunes depresión, manía, delirium, insomnio, psicosis e
incluso tendencias suicidas7 , por lo que la incidencia ha oscilado
entre 2-60%8-12 . Una fuerte relación dosis-respuesta se demostró por primera vez en 1972 por el Programa de Vigilancia de
Medicamentos de Boston9 , donde la incidencia de síntomas psiquiátricos en pacientes con < 40 mg/día de prednisona fue del 1,3%;
en pacientes recibiendo 41-80 mg/día fue de 4,6%, y en pacientes
con > 80 mg/día fue de 18,4%. Se estima que menos del 2% de los
pacientes que reciben < 40 mg/día de prednisona desarrollarán psicosis por esteroides, mientras que aproximadamente el 18% de los
pacientes tratados con dosis de > 80 mg/día la desarrollarán13 .
Mientras los pacientes experimentan inicialmente manía o
hipomanía, la terapia a largo plazo se asocia más frecuentemente
con síntomas depresivos. Los déficits cognitivos son comunes tanto
a corto como a largo plazo14 . Los pacientes que desarrollan delirium se recuperan más rápidamente que las personas con depresión
(duración media de 5,4 días), manía o psicosis (duración media de
19,3 días). Otros síndromes tales como el deterioro cognitivo pueden ser más duraderos15 . En los casos reportados la duración de los
síntomas fue 10 y 14 días respectivamente.
Los criterios diagnósticos para el trastorno psicótico inducido
por medicamentos son: a) alucinaciones o ideas delirantes; b) el
consumo del medicamento está etiológicamente relacionado con la
alteración, o los síntomas del criterio anterior aparecen durante o en
el mes siguiente a una intoxicación por o abstinencia de sustancias;
c) no hay otra mejor explicación de la etiología; d) la alteración no
aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium, y e) la
alteración causa malestar o deterioro en las áreas social, laboral u
otras16 .
Los factores de riesgo incluyen género femenino17 , padecer
de lupus eritematoso sistémico en quienes la vasculitis cerebral, daños en la barrera hematoencefálica y los bajos niveles de
complemento sérico son factores de riesgo independientes para
trastornos neuropsiquiátricos inducidos por esteroides18 , dosis
mayor de 40 mg/día de prednisona o su equivalente, antecedentes
de depresión documentada, disfunción hepática o renal, inhibición del sistema CYP-450 o aumento de estrógenos exógenos y ser
adulto mayor19 . La relación con la historia familiar no ha sido claramente identificada20 . Tampoco hay clara predisposición entre los
pacientes con antecedente de evento adverso neuropsiquiátrico por
medicamentos. En los casos expuestos se evidenciaron como factores de riesgo ser del género femenino, recibir dosis considerables
de corticoides y padecer de lupus eritematoso sistémico en el
segundo caso.
Rome y Braceland21 definieron 4 categorías o grados de
respuestas psiquiátricas a corticoides (tabla 1). Nuestros casos
Tabla 1
Grados
Grados
Síntomas
Grado 1
Sensación general de bienestar y estimulación, con una mejor
concentración, energía y claridad del pensamiento
Mayor elevación del estado de ánimo acompañada por
inquietud, insomnio, aumento de la actividad motora y
aceleración de la actividad mental (lindando con fuga de ideas)
Ansiedad severa, rumiaciones, obsesiones, cambios de humor,
indiferencia, llanto, desesperanza e impotencia, excitación,
inquietud y fuga de ideas
Alucinaciones, delirium y variaciones extremas en el estado de
ánimo
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Fuente: Rome y Braceland21 .
Tabla 2
Conceptos clave
- Los síntomas psicóticos inducidos por glucocorticoides se presentan con
dosis mayor de 40 mg/día de prednisona o su equivalente
- El uso de corticoides inicialmente se relaciona con la presencia de manía o
hipomanía; la terapia a largo plazo se asocia más frecuentemente con
síntomas depresivos
- Los factores de riesgo con mayor evidencia son daños en la barrera
hematoencefálica, hipoalbuminemia, género femenino, antecedentes de
depresión, disfunción hepática o renal e inhibición del sistema CYP-450
- El paso crucial en el manejo es la suspensión o disminución de la dosis del
corticoide y optimizar el tratamiento con fármacos psicotrópicos
- Los antipsicóticos atípicos son los fármacos de elección para el manejo de la
psicosis inducida por corticoides, y el de mayor evidencia es la olanzapina
corresponden a un grado 4 por la psicosis franca con alucinaciones,
ideas delirantes místicas y de referencia, y variaciones extremas en
el afecto (tabla 2 y fig. 1).
La aparición de sintomatología está relacionada con deficiencias
en las actividades hipocampo dependientes y deficiencias en el procesamiento de la corteza prefrontal22,23 . El uso de corticosteroides
está relacionado con cambios en la organización de las sinapsis,
pérdida de células piramidales en el área CA3 asociado a patrones de astrocitosis reactiva en las áreas CA1 y CA3 del hipocampo,
que sugieren que los corticoides producen cambios funcionales, que
pueden ser responsables de los trastornos cognoscitivos, tales como
desatención y compromiso de la memoria verbal24 . Así mismo, se
ha demostrado atrofia reversible en el hipotálamo y la amígdala,
regiones que participan en la regulación del aprendizaje emocional
y la respuesta al estrés25-27 También se ha sugerido una alteración en la síntesis de neurotransmisores (dopamina y serotonina) y
neuropéptidos (beta-endorfina, somatostatina), lo que contribuye
a los síntomas del estado de ánimo28 . Se ha descrito que la dexametasona, particularmente, induce un proceso de apoptosis de las
células granuladas en el giro dentado y en las neuronas de la región
dorsomedial del cuerpo estriado29 .
Actualmente, no existen medicamentos aprobados por la FDA
para el tratamiento de los efectos secundarios neuropsiquiátricos
inducidos por esteroides. El primer paso es suspender los esteroides
si es posible, o tratar de disminuir la dosis a menos de 40 mg/día de
prednisona o su equivalente30 .
Los antipsicóticos típicos pueden producir alteraciones en el
hipocampo, limitación que sumada al alto riesgo de producción de
síntomas extrapiramidales, sugiere que para el tratamiento de las
crisis psicóticas se prescriba como primera opción los antipsicóticos atípicos31 que poseen, además, acción sobre los receptores
serotoninérgicos. En nuestro primer caso, la paciente no toleró
la olanzapina por lo que se continuó el haloperidol, mostrando
adecuada respuesta sin evidencia de síntomas extrapiramidales,
simultáneamente con el desescalamiento de la dexametasona;
sin embargo, en el caso 2 hubo manifestaciones extrapiramidales
secundarias al uso del haloperidol, por lo que requirió ajuste de
manejo con un antipsicótico atípico.
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M. Herazo-Bustos et al. / Psiq Biol. 2016;23(1):40–43
También se ha analizado el uso de antipsicóticos para la prevención de los síntomas psiquiátricos o cognitivos32 ; Goldman
y Goveas33 informaron de reducción de ambos síntomas psicóticos y afectivos cuando se utiliza olanzapina (en dosis entre
2,5-15 mg/día), siendo importante tener monitorización de glucemia y peso por el riesgo metabólico. Bloch et al.34 reportaron
profilaxis con clorpromazina en un paciente con historia recurrente
de episodios maníacos agudos después del tratamiento con esteroides. Algunos investigadores han sugerido que el carbonato
de litio es eficaz para la manía y la depresión inducida por
corticosteroides35 .
La fenitoína se ha demostrado que es medianamente eficaz en
la prevención de los síntomas maníacos36 al competir por la unión
a proteínas con los esteroides, por lo tanto, sin una superioridad
clínica evidente, no es considerada de primera línea. No existe evidencia que apoye el uso de levetiracetam en la prevención de la
psicosis por esteroides37 .
Los estudios en animales han sugerido que la pérdida de volumen inducida por corticosteroides en el hipocampo y la amígdala
se puede prevenir mediante el uso de antagonistas de N-metilD-aspartato y agentes que disminuyen la liberación de glutamato
como la lamotrigina38 .
Conclusiones
Los efectos neuropsiquiátricos del tratamiento con glucocorticoides varían desde la ansiedad e insomnio hasta cambios
comportamentales severos como manía, psicosis e intentos de suicidio. Los síntomas afloran entre la primera y la segunda semana
después de haber iniciado altas dosis o dosis de pulso de esteroides.
La disminución o discontinuación del medicamento puede remediar los efectos adversos; en muchos casos se requieren fármacos
psicotrópicos por la imposibilidad de suspensión de los corticoides o la severidad de los síntomas psiquiátricos. Aunque aún falta
por saber sobre la prescripción profiláctica, es aconsejable hacer
recomendaciones sobre la prevención de síntomas psiquiátricos y
cognitivos en pacientes con factores de riesgo.
Conflicto de intereses
Ninguno que declarar.
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