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DETECCIÓN TEMPRANA DE LA DEPRESIÓN
Dr. Humberto Mesones
Definiciones:
Depresión es como se llama a un conjunto de estados de ánimo, que pueden ser normales
reacciones psicológicas a sucesos biográficos, diversos cuadros clínicos por enfermedades
somáticas o traumatismos y, más precisamente, trastornos afectivos reconocidos como patológicos
por criterios diagnósticos aceptados por las clasificaciones internacionales.
La CIE y la DSM en sus versiones actuales (10ª y IVª) han optado explícitamente por una
descripción ateórica de síntomas, que deben estar presentes durante un espacio mínimo de tiempo.
Las discusiones causales y etiológicas quedan para el ámbito científico, facilitando las
investigaciones epidemiológicas y la valoración de los resultados terapéuticos.
Prevalencia es la cifra de enfermos que están sufriendo en una determinada población durante el
presente o durante un período acotado de tiempo. La OMS afirma que las depresiones en el
mundo alcanzan el 22% de la población, y de ellos solo un 40% son tratados en Europa, en otros
continentes el acceso a la atención especializada es mucho menor.
La edad de comienzo es un dato que está en constante discusión debida a la falta de fundamentos
para categorizar síntomas fácilmente atribuibles a otros trastornos. La hipótesis catecolamínica de
la depresión justifica considerar como equivalentes depresivos o condición premórbida a los
trastornos alimentarios (bulimia y anorexia, los déficit atencionales, las crisis de pánico y las
fobias, las enuresis, y los episodios de angustia con llanto frecuentes en los adolescentes y los
niños). Desde un enfoque fisiopatológico se insiste en la precocidad de las depresiones, mientras
que los cuadros depresivos clásicos son de aparición más bien tardía (30 – 35 años).
La depresión en los ancianos también resulta polémica cuando se intenta asignar causalidad a la
involución o a las enfermedades somáticas. La prevalencia en este grupo etareo varía, según los
autores entre un 11 y un 45 %, siendo la mayoría de los estudios más confiables coincidentes en
21 a 23 %.
Otros datos similares que arrojan los estudios epidemiológicos nos permiten afirmar que:
a) la patología más frecuente en el mundo (y más discapacitante) es la depresión,
b) menos de la mitad de los afectados son tratados,
c) más de la mitad de los enfermos no es diagnosticado y no recurre a los servicios de salud,
d) muchos de los que sí piden ayuda no reciben una atención especializada y eficaz,
e) la detección de esta patología requiere una mejor formación de los médicos generales y un
llamado de atención sobre la gravedad de estos cuadros,
f) detección precoz debe lograrse con campañas de educación para la salud dirigidas a la
población en general.
Formas de comienzo
Insidiosa o bruscamente aparecen los síntomas más frecuentes: apatía, astenia, abulia, anorexia,
amnesia. La partícula “a” utilizada como prefijo negativo por nuestros colegas griegos señala la
pérdida de energía y vitalidad característica del trastorno típico.
Si hay restos para luchar contra estas manifestaciones aparecen reacciones de ansiedad o angustia,
mecanismos defensivos insuficientes como las obsesiones y fobias, pérdidas del control con
irritabilidad y agresión. i
La gravedad se puntúa de 1 a 4, y depende de la agudeza de los síntomas o la aparición de
complicaciones como delirio o conductas suicidas.
Se debe pesquisar la historia de episodios previos, generalmente ocurridos en épocas del año
relacionadas con los cambios de estación.
Caso clínico: Adela N.G., 36 a., casada. Una hija de 10 a.
“Los médicos que me han visto hasta ahora decían que yo no tenía nada, pero no me encuentro
bien. Desde hace dos años tengo molestias digestivas, desgano, falta de interés por mi casa, no
tengo ganas de hacer las cosas, siempre llego tarde a todo porque no puedo empezar. Yo quiero
hacer las cosas pero no puedo. Me duró nueve meses sin que consultara ningún médico, después
fui a uno conocido que me dijo que sería debilidad. Después, a los cinco o seis meses, empeoré
nuevamente, pero ahora era siempre llanto y echarme la culpa de todas las cosas. Mi marido es
muy bueno conmigo pero yo no le correspondo. Me curaron y ahora, dos años después, he vuelto
a caer otra vez”.
En esta última recaída han vuelto las molestias digestivas vagas, que ya aparecieron en la
primera, pero han aparecido unas ideas obsesivas, sobrevaloradas, en relación con la limpieza y el
orden de mi casa. Todo tiene que estar demasiado limpio, en su sitio, con orden. Le falta tiempo
para hacer todo lo que quisiera en esta línea, pero está muy desganada, “se me une un día con
otro, no me da tiempo a tener las cosas como es debido, parece como si no pudiera terminar,
siempre me queda la impresión por dentro de que algo falta … Estoy más triste que antes, muchos
días, al verme haciendo tantas cosas y viendo que me falta tiempo, me pongo a llorar … Se me
ha metido en la cabeza la obsesión de quitarme la vida, yo así no puedo seguir”. ii
Formas clínicas
Las dos clasificaciones utilizadas mundialmente son la DSM (Manual Diagnóstico de
Enfermedades) y la CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades), que han consensuado los
criterios y equiparado sus códigos alfanuméricos. La definición que han expuesto los autores hace
referencia a un enfoque descriptivo, fenomenológico, que evita las polémicas doctrinales sobre
etiología y fisiopatología. Se siguen oponiendo razones de diverso peso y muchas de ellas se
tienen en cuenta para las revisiones (Vª y 11ª respectivamente) que ya están a punto de publicarse.
De cualquier manera en ambas se hallan detallados los síntomas y las formas de presentación y
evolución de los distintos cuadros clínicos. Esto permite orientar los tratamientos, comparar los
resultados y prever las fases cíclicas típicas de la mayor parte de estos trastornos.
Si se desconocen los síntomas iniciales y no se pregunta por los antecedentes familiares es difícil
un diagnóstico precoz y un oportuno tratamiento específico. Cuando se hace el diagnóstico de
ciclotimia se está pronosticando los ciclos recurrentes futuros y alertando al paciente y sus
familiares sobre la recaída periódica. Desde las primeras descripciones registradas en el corpus
hipocraticum ya se destacan las fases depresivas estacionales.
Determinar el grado de intensidad con que se presentan los síntomas, para clasificar el trastorno
como leve .1, moderado .2, o grave .3 y en remisión parcial .4 o total .5, es un ejercicio práctico
que debe acumular experiencia en el detalle de los síntomas. Sin ese aprendizaje disciplinado
pueden pasar desapercibidos los comienzos.
Ambas clasificaciones recurren a describir en forma multiaxial los componentes secundarios o
coexistentes con el diagnóstico principal, motivo de la consulta, que se anotará en el eje I. El eje
II nos permite subrayar el telón de fondo sobre el que se proyecta el trastorno clínico: retraso
mental o trastorno de la personalidad. Eje III incluye las enfermedades médicas. Eje IV está
previsto para recoger datos sobre problemas psicosociales y ambientales que afecten al paciente.
El eje V evalúa la actividad y la adaptación social y laboral. Sistematizar esta recogida de
información hace más difícil que se pasen por alto los numerosos factores que condicionan la
patología psiquiátrica y resaltan, deforman o enmascaran los síntomas principales, interfieren con
los tratamientos y alteran los resultados. “El sistema multiaxial promueve la aplicación del
modelo biopsicosocial en clínica, enseñanza e investigación” iii
Codificación en DSM IV Y CIE 10ª
F30 Episodio maníaco
F30.0 Hipomanía
F30.1 Manía sin síntomas psicóticos
F30.2 Manía con síntomas psicóticos
F30.8 Otros episodios maníacos
F30.9 Episodio maníaco sin especificación
F31 Trastorno bipolar
F31.0 Trastorno bipolar, episodio actual hipomaníaco
F31.1 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco sin síntomas psicóticos
F31.2 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco con síntomas psicóticos
F31.3 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado
F31.30 sin síntomas somáticos
F31.31 con síntomas somáticos
F31.4 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin síntomas psicóticos
F31.5 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave
con síntomas psicóticos
F31.6 Trastorno bipolar, episodio actual mixto
F31.7 Trastorno bipolar,actualmente en remisión
F31.8 Otros trastornos bipolares
F31.9 Trastorno bipolar sin especificación
F32 Episodios depresivos
F32.0 Episodio depresivo leve
F32.00 sin síntomas somáticos
F32.01 con síntomas somáticos
F32.1 Episodio depresivo moderado
F32.10 sin síntomas somáticos
F32.11 con síntomas somáticos
F32.2 Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos
F32.3 Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos
F32.8 Otros episodios depresivos
F32.9 Episodio depresivo sin especificación
F33 Trastorno depresivo recurrente
F33.0 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve
F33.00 sin síntomas somáticos
F33.01 con síntomas somáticos
F33.1 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado
F33.10 sin síntomas somáticos
F33.11 con síntomas somáticos
F33.2 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin síntomas psicóticos
F33.3 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave con síntomas psicóticos
F33.4 Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisión
F33.8 Otros trastornos depresivos recurrentes
F33.9 Trastorno depresivo recurrente sin especificación
F34 Trastornos del humor (afectivos) persistentes
F34.0 Ciclotimia
F34.1 Distimia
F34.8 Otros trastornos del humor (afectivos) persistentes
F34.9 Trastorno del humor (afectivo) persistente sin especificación
F38 Otros trastornos del humor (afectivos)
F38.0 Otros trastornos del humor (afectivos) aislados
F38.00 episodio de trastorno del humor (afectivo) mixto
F38.1 Otros trastornos del humor (afectivos) recurrentes
F38.10 trastorno depresivo breve recurrente
F38.8 Otros trastornos del humor (afectivos)
F39 Trastorno del humor (afectivo) sin especificación
“Kraepelin estableció el diagnóstico de psicosis maníaco-depresiva sobre la triada sintomática
siguiente: Melancolía: tristeza, inhibición del pensamiento, inhibición psicomotora. Manía:
alegría, fuga de ideas, exaltación psico-motora”. iv La depresión se ordena alrededor de estos
fundamentos patognomónicos, incluso en la configuración de los temas fóbicos, obsesivos o
delirantes. El deprimido elige un delirio de culpa, de ruina o de enfermedad, que revelan las tres
angustias primordiales del hombre. López Ibor advierte que la angustia puede estar disimulada y
hacer pensar que son delirios primarios, pero sólo aparentemente.
Pasamos a la descripción de los síntomas que deben estar presentes para poder diagnosticar los
trastornos depresivos según las clasificaciones en uso:
Episodio depresivo mayor
Presencia de cinco o más de los siguientes síntomas, durante un período de dos semanas, uno de
los cuales debe ser (1) estado de ánimo depresivo y otro (2) pérdida del interés o de la capacidad
para el placer.
(1)Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi todos los días, subjetivamente u
observado por otros. En niños y adolescentes puede presentarse como irritabilidad.
(2)Disminución del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades,
la mayor parte del día, casi todos los días (subjetivamente u objetivamente).
(3)Pérdida importante de peso o aumento de más del 5% del peso corporal.
(4)Trastornos del sueño, (insomnio o hipersomnia).
(5)Agitación o enlentecimiento psicomotores observables por los demás.
(6)Fatiga o pérdida de energía.
(7)Sentimientos de culpa o inutilidad excesivos o inapropiados (pueden ser delirantes).
(8)Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión (subjetiva u observable
por terceros).
(9)Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida recurrente, con o sin plan específico para
suicidarse.
A. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
B. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras áreas de la actividad del individuo.
C. Los síntomas no se deben a la acción de drogas o enfermedades.
D. Los síntomas no se explican mejor por un duelo, persisten más de dos meses o se caracterizan
por una acusada incapacidad funcional, preocupación mórbida de inutilidad, ideación suicida,
síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.
Los casos leves se codifican evaluando que hay pocos o ningún síntoma además de los necesarios
para realizar el diagnóstico. Los síntomas provocan sólo una ligera incapacidad laboral o social. v
Hay que estar atentos a los episodios depresivos que se desencadenan post parto y son frecuentes.
Las formas atípicas son especialmente frecuentes en los adolescentes.
En ancianos puede faltar el humor depresivo pero la anhedonia está siempre presente (“ya no
quiero ver ni a los nietos!”). Se destacan las cogniciones depresivas. Presentan frecuentes
preocupaciones somáticas, quejándose exageradamente de dolor y cansancio. Dificultades en la
memoria subjetiva y pseudodemencia, con estados de obnubilación. Insomnio real o subjetivo.
Cuadros de agitación. Pensamientos suicidas expresados menos frecuentemente. Suicidio
consumado más frecuentemente. vi
Caso clínico: O.I., 85 años, 5 hijos, 20 nietos, 2 bisnietos. Hace seis años queda viudo después
de una larga enfermedad de su mujer que lo deja agotado y debe ser internado por una semana.
Desde entonces está deprimido y angustiado. Después de una carrera militar completa inicia una
empresa exitosa y trabajan con él dos de sus hijos. Presenta insomnio medio, cefaleas frecuentes
y parestesias en extremidades inferiores. No tiene motivos para seguir viviendo. “ … no doctor,
mis amigos ya murieron. … Ahora mis mejores amigos son mis hijos”. Ante el elogio del
médico por su suerte ejemplar cambia su gesto y se sorprende ante el nuevo enfoque de su
realidad.
El dosaje de neurotransmisores muestra los siguientes resultados: Feniletilamina 34 mcg/d
(normal 130 a 450); Adrenalina 0,49 (n 1,20); Noradrenalina 14,4 (n 20 a 40); Dopamina 125 (n
170 a 220). Lo que justifica el aporte de aminas biógenas precursoras, antidepresivos y
ansiolíticos que logran rápidamente la remisión.
Especificaciones clínicas
El manual de criterios diagnósticos insiste en detallar la gravedad, la forma evolutiva, las
remisiones o la caída en la cronicidad. Estos datos se pueden codificar en cuarto quinto lugar, o
dejarlos asentados en la historia clínica.
Criterios de inclusión
La experiencia clínica en estudios multicéntricos aconsejó aceptar algunas categorías que no
cumplen todas las pautas exigibles; por ejemplo, los trastornos depresivos recurrentes leves que
por su frecuencia merecen más atención.
Se han codificado los trastornos mixtos ansioso-depresivos F 41.2 y F 41.3, así como F 43 y F 44
(trastornos de adaptación y trastornos disociativos mixtos) pero son cuestionados por su cercanía a
las depresiones.
El tema de los criterios diagnósticos y de inclusión o exclusión de cuadros clínicos en las
categorías codificadas está abierto y queda bajo la responsabilidad del especialista, que en caso de
duda hará explícitos sus motivos.
En los trastornos del humor y afectividad el signo fundamental es la alteración del ánimo, que
suele acompañarse de la disminución del nivel de la vitalidad y de la actividad. “…los síntomas
que aquí se llaman somáticos se podrían haber llamado también melancólicos, vitales, biológicos
o endógenomorfos … Es de esperar que su inclusión dé lugar a una valoración crítica amplia de la
utilidad de identificarla por separado”. vii
Los actos autoagresivos (frecuentemente excesos con la medicación indicada) deben codificarse
en otro capítulo.
F 32 Episodios depresivos incluye: Depresión psicógena, Depresión reactiva y Depresión mayor.
F 32.0 Episodio depresivo leve, F 32.1 moderado, F 32.2 grave sin síntomas psicóticos incluye:
Episodios depresivos aislados, Melancolía y Depresión vital.
F 32.3 Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos incluye: Depresión mayor con síntomas
psicóticos, Depresión psicótica, Psicosis depresiva psicógena y Psicosis depresiva reactiva.
F 32.8 Otros episodios depresivos incluye: Depresión atípica y Episodios aislados de depresión
enmascarada.
F 33 Trastorno depresivo recurrente está codificado para incluir las formas evolutivas
caracterizadas por la repetición de los episodios ya descritos en F 32.
F 34 Trastornos del humor persistentes establece una categoría que incluye el Trastorno de
personalidad afectiva, quitándole el calificativo de crónicos.
Criterios de exclusión
Las exclusiones se basan en signos y síntomas que han aconsejado correr el cuadro clínico a otro
nivel del código o se ha estimado pertinente crear una codificación especial.
Comorbilidad
Se han estudiado las frecuentes depresiones asociadas a enfermedades somáticas y se estudian las
posibles causas de la comorbilidad. Hay quien defiende que la depresión predispone al enfermar
orgánico general, otros proponen el camino inverso justificado por las pérdidas existenciales que
origina la patología (pérdida de la independencia, pérdida del control, pérdida de la movilidad,
pérdida del rol) con riesgo de perder la vida. Todos destacan que hay indudablemente una
interacción y el médico debe atender a la totalidad de la persona. viii
Más polémica despiertan las comorbilidades cuando hacen referencia a cuadros psiquiátricos, ya
que es muy posible que se trate de la misma alteración fisiopatológica con una forma sintomática
diferente. Se han distinguido como entidades distintas de la depresión a las formas con marcada
ansiedad, los ataques de pánico, las fobias sociales y un largo etcétera que depende de la buena
fortuna y habilidad expositiva del que las propone ix . Son cuadros clínicos que responden al
mismo trastorno de base y modifican apenas la dosificación relativa de los psicofármacos
específicos. La psicoterapia también puede dejarse llevar por una semiología variada y rica en
atribución de causales.
Evolución
Típicamente los trastornos afectivos presentan una periodicidad regular, habitualmente estacional,
más comúnmente en primavera o primavera y otoño. Pueden aparecer cada tres años o todos los
meses (cicladores rápidos), o en otras épocas del año, pero son las formas atípicas.
Estadísticamente predominan los cuadros monopolares depresivos, en segundo lugar están los
bipolares con fases maníacas o hipomaníacas previas o posteriores y solo en tercer puesto se ven
monopolares maníacos.
No prestar atención a la forma evolutiva habitual en cada paciente puede provocar inoportunos
mantenimientos de una medicación indicada para otra fase (mantenimiento de antidepresivos en
una forma bipolar que ha pasado a la sintomatología maníaca). También se puede creer que el
final de una fase se ha debido al buen resultado del tratamiento psicoterapéutico o farmacológico.
Tratamiento
Se puede hablar de tratamientos, ya que no hay uno solo que garantice la remisión del cuadro
clínico sin la colaboración de toda la panoplia terapéutica. Además se debe prestar atención al
estado clínico general que puede estar incidiendo negativamente en la evolución y la respuesta a la
medicación específica.
Durante mucho tiempo se careció de evidencias científicas acerca de las alteraciones en el
metabolismo del sistema nervioso que son el trasfondo presente siempre en estas disfunciones. La
demostración de agotamientos biológicos, repercusiones estructurales y hormonales en situaciones
de riesgo, stress o traumas permite actuar eficazmente corrigiendo los desequilibrios y logrando la
remisión sintomática. x Por ahora la acción psicoterapéutica sobre estos mecanismos biológicos,
pese a estar observada, no puede dirigirse con precisión y se ve su eficacia a largo plazo talvez por
lograr incidir sobre sistemas defensivos psicológicos que también al aprenderse quedan impresos
en la memoria celular.
La base del tratamiento es la medicación antidepresiva que consta de numerosos tipos de drogas
destinadas a corregir la alteración metabólica que ocasiona el cuadro. Hay inhibidores de las
monoaminooxidasas (tricíclicos o IMAO propiamente dichos), inhibidores de la recaptación de
neurotransmisores, más o menos específicos, analépticos y precursores amínicos.
Debiera ser innecesario subrayar que la depresión requiere tratamiento antidepresivo, pero en la
práctica se encuentran muchos casos tratados con medicación sintomática enfocada a los
componentes secundarios de la semiología. No está mal agregar ansiolíticos, neurolépticos o
antirrecurrenciales siempre que no se descuide lo principal.
Los métodos de estimulación eléctrica se han perfeccionado y siguen siendo de elección en los
casos graves con riesgo de la vida. Muchos ginecólogos se oponen a las drogas durante el
embarazo y está demostrado que no producen ningún daño al embrión.
Los cuidados y el apoyo psicoterapéutico resultan imprescindibles para un mejor control de la
evolución y contribuyen a la detección precoz de los episodios siguientes.
De los modelos psicoterapéuticos más utilizados se destacan por su eficacia demostrada las
psicoterapias cognitivo-conductuales y las psicoterapias interpersonales. xi Numerosos estudios
llevados a cabo con rigor científico demuestran las ventajas de estos enfoques junto con los
tratamientos farmacológicos y biológicos. xii
BIBLIOGRAFIA
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i
Cía, A. H. Ansiedad, Estrés, Pánico, Fobias. Est. Sigma, Buenos Aires, 1994
Rojas E. Aspectos clínicos de la depresión. Ed. Paz Montalvo. Madrid, 1982. Pág. 36.
iii
DSM IV. Breviario. Criterios diagnósticos. Masson Ed. Barcelona, 1995. pág.37
iv
López Ibor, J.J. Las Neurosis como Enfermedades del Ánimo. Gredos, Madrid, 1966.
pág. 156
v
DSM IV Criterios Diagnósticos.
ii
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vi
Katona, C.; Livingston, G. Depresión comórbida en ancianos. Martin Dunitz Ltd.
Lundbeck, 1998.
vii
Descripciones Clínicas y Pautas para el Diagnóstico. Documento borrador utilizado en
los trabajos preparatorios del capítulo V (F) de la CIE 10ª. Pág. 143.
viii
Insua, J.A.; Musacchio de Zan, A. Psicología Médica, Psicosemiología y Psicopatología.
Akadia Editorial, Buenos Aires, 2006, pág. 457.
ix
López Ibor, J.J., o.cit., pág. 174
x
Márquez López Mato, Andrea; Bordalejo, Daniela. Estrés agudo y crónico: Depresión y
ansiedad. En Tratado de Psiquiatría de Marchant,N. y Monchablón, A. Asoc. Arg. de
Psiquiatras, Grupo Guía. Buenos Aires, 2005. Pág. 261.
xi
Kirszman, D.; Pagés, S. y Salgueiro, Ma del C. Psicoterapia de la depresión. En Tratado
de Psiquiatría, de Marchant, N. y Monchablón, A., Asoc. Arg. de Psiquiatría, Grupo Guía.
Buenos Aires, 2005. Pág. 1073.
xii
Florenzano U., R., Evaluación de efectividad de las psicoterapias. En La Psicoterapia, de
Mesones, H. Ed. Ananké, Buenos Aires, 2004. Pág. 369.