Sistema inmune y tumores: Aplicaciones en el tratamiento de los linfomas Susana Inogés Sancho Tratamiento del cáncer Cirugía Quimioterapia Radioterapia No se cura el cáncer Búsqueda de nuevas estrategias que mejoren los resultados Terapias dirigidas Inmunoterapia Agentes demetilantes Inhibidores de deacetilasas de histonas Inhibidores MAPK Inhibidores mTOR Inhibidores c-kit Inmunoterapia en cáncer El Sistema Inmune defiende al organismo frente a enfermedades infecciosas - Por virus - Por bacterias El Sistema Inmune TAMBIEN está implicado en el desarrollo de tumores - La inmunosupresión AUMENTA el riesgo de cáncer - La incidencia de tumores aumenta con la edad INMUNOSENESCENCIA - Se ha descrito regresiones espontáneas (melanoma, TGI, pulmón, mama) - Infiltración linfocitaria en tumores - Se han identificado/aislado Ag tumorales 1890 Coley: Remisiones en sarcomas asociadas a infecciones bacterianas 1908 Ehrlich: Modelos animales de vacunación con antígenos Sistema inmune y cáncer Daño en el DNA Inducción de mutaciones Activación de protooncogenes Inactivación de de genes supresores de tumores Mecanismos intrínsecos II Mecanismos extrínsecos Sistema inmune y cáncer Linfoma no Hodgkin Factores de riesgo Edad: Envejecimiento Exposición a sustancias químicas Exposición a radiaciones Linfoma no Hodgkin Factores de riesgo Edad: Envejecimiento Exposición a sustancias químicas Exposición a radiaciones Infecciones • Infecciones que transforman directamente linfocitos Linfoma no Hodgkin Factores de riesgo Edad: Envejecimiento Exposición a sustancias químicas Exposición a radiaciones Infecciones • Infecciones que transforman directamente linfocitos SISTEMA INMUNITARIO • Deficiencia del sistema inmune: • Infecciones • Alteraciones genéticas • Estimulación crónica: • Infecciones crónicas • Enfermedades autoinmunes Linfoma no Hodgkin ¿Factores de riesgo? MUTACIONES: • Mutaciones adquiridas Radiación Químicos Infecciones ¿? Traslocación 14:18: SOBREEXRESIÓN BCL-2 Genes implicados en la modificación de la cromatina Linfoma no Hodgkin ¿Factores de riesgo? MUTACIONES: • Mutaciones adquiridas Radiación Químicos Infecciones ¿? Traslocación 14:18: SOBREEXRESIÓN BCL-2 Genes implicados en la modificación de la cromatina Mutaciones en CREBP Inicio proceso linfoma Linfoma no Hodgkin ¿Factores de riesgo? MUTACIONES: • Mutaciones adquiridas Radiación Químicos Infecciones ¿? Traslocación 14:18: SOBREEXRESIÓN BCL-2 Genes implicados en la modificación de la cromatina Mutaciones en CREBP Evita la vigilancia inmunológica Inicio proceso linfoma Desarrollo de estrategias de inmunoterapia en cáncer Inmunoterapia pasiva Aporta la respuesta • No depende del paciente • Vida corta Inmunoterapia activa Induce respuesta endógena • Depende del paciente • Vida larga (memoria) Anticuerpos Células efectoras Inhibidores de los checkpoint Vacunas Inhibidores de los checkpoint Anticuerpos anti-CTLA-4 y anti-PD1/anti-PDL estrategias muy prometedoras en cáncer Inmunoterapia pasiva con células Inmunoterapia en cáncer Inmunoterapia celular pasiva Trasplante de médula ósea Células T efectoras LAK/CIK Células T antígeno específicas Current Opinion in Immunology, Volume 27, 2014, 38 Células T modificadas genéticamente CAR T Células T con TCR trasgénicos Inmunoterapia en cáncer Células T antígeno-específicas Producción en el laboratorio Inmunoterapia celular pasiva Células T con CAR 1ª GENERACIÓN • Limitada expansión in vivo • Modesta actividad antitumoral • Excasa persistencia in vivo Necesidad de SEÑALES DE COESTIMULACION Inmunoterapia celular pasiva Células T con CAR Incluye un dominio citoplasmático de una molécula de co-estimulación • • • Aumenta la supervivencia de las células Aumenta la producción de IL-2 Aumenta la capacidad de lisar células diana • • CD28: Aumenta la resistencia a la supresión por Treg 41BB: Persisten más in vivo Tienen mas actividad citotóxica Llegan mejor al tumor Cancer Letters 316 (2012) 1–5 Inmunoterapia celular pasiva Células T con CAR Incluyen dos dominios citoplasmáticos de moléculas de co-estimulación • • • Cancer Letters 316 (2012) 1–5 Disminuye umbral de activación Aumenta la potencia Aumentan los efectos adversos Inmunoterapia celular pasiva Células T con CAR Brentjes RJ and Currant KJ, Hematology 2012:143-151 Inmunoterapia celular pasiva Clinical application of genetically modified T cells in cancer therapy Michael H Kershaw, Jennifer A Westwood, Clare Y Slaney1 and Phillip K Darcy Clinical & Translational Immunology (2014) Inmunoterapia celular pasiva No Restricción MHC Se pueden usar frente a todo tipo de antígenos (glicolípidos, carbohidratos, proteínas) Muchos tumores disminuyen la expresión de MHC Pueden reconocer intracelulares mutadas (AET) proteínas Inmunoterapia celular pasiva Inmunoterapia celular pasiva ¿Qué estamos haciendo nosotros? Estrategia combinada de células efectoras y anticuerpos Inmunoterapia pasiva con anticuerpos Hay pacientes que NO se benefician del tratamiento con anticuerpos monoclonales ¿Cómo podemos mejorar el efecto de los anticuerpos utilizados en pacientes con cáncer? ¿Qué son los anticuerpos? ¿Cómo actúan? Anticuerpos monoclonales 1) Anti-proliferación 2) Citotoxicidad dependiente de complemento Célula tumoral Célula T Células NK FcR (CD16) Monocitos 4) Citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC) FcR Célula dendrítica 3) Opsonización y presentación antigénica Anticuerpos monoclonales ¿Cómo podemos mejorar el efecto de los anticuerpos utilizados en pacientes con cáncer? Administración de células efectoras junto con los anticuerpos monoclonales Inmunoterapia en linfoma folicular En los pacientes con cáncer las poblaciones NK y CTL pueden estar disminuídas En pacientes con LF también disminuida la actividad ADCC y más aún después del tratamiento con Rituximab Estudios demuestran la posible eficacia de la administracion combinada de IL-2 + Rituximab Estudio piloto que demuestra mayor actividad ADCC tras combinación de rituximab, células LAK e IL-2 sistémica (Berdeja et al 2007) Transferencia adoptiva de linfocitos efectores autólogos expandidos in vitro (células LAK) junto con el anticuerpo monoclonal Anticuerpos monoclonales Ensayo clínico fase II controlado de inmunoterapia combinada con linfocitos efectores autólogos en pacientes con linfoma no Hodking folicular en tratamiento de mantenimiento con rituximab tras respuesta a primera línea de quimioterapia. (EUDRACT 2009-017829-19) Inmunoterapia celular adoptiva ENSAYO CLÍNICO (EUDRACT 2009-017829-19) Criterios de inclusión Linfoma folicular CD20-positivo confirmado histológicamente de grado 1, 2 ó 3 Estadio de Ann Arbor II, III o IV antes de recibir el tratamiento de quimioterapia con R-CHOP. Pacientes no tratados previamente. El tratamiento con R-CHOP de inducción debe ser el de primera línea para los pacientes que sean incluidos en el estudio. El paciente debe de haber alcanzado una respuesta parcial o completa al tratamiento de inducción. Tratamiento de mantenimiento previsto con ciclos de rituximab bimensuales Inmunoterapia celular adoptiva ENSAYO CLÍNICO (EUDRACT 2009-017829-19) Rituximab 2 meses 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Infusión células 5*108-9*109 Extracción PBL Expansión in vitro con IL-2 Extracción PBL Expansión in vitro con IL-2 Extracción PBL Extracción PBL Expansión in vitro con IL-2 Extracción PBL Expansión in vitro con IL-2 Extracción PBL Expansión in vitro con IL-2 Expansión in vitro con IL-2 Inmunoterapia celular adoptiva ENSAYO CLÍNICO (EUDRACT 2009-017829-19) Situación actual • 25 pacientes incluidos en el ensayo 19 han acabado el tratamiento 4 están en tratamiento 2 excluidos ¿Qué podemos decir hasta ahora? • PRONTO para tener resultados clínicos • Es posible expandir número adecuado de células LAK • Ausencia de toxicidad asociada a la infusión • Características de las células infundidas: Células activadas Fenotipo de células NK-T Importante actividad citotóxica Importante actividad ADCC Inmunoterapia celular adoptiva ENSAYO CLÍNICO (EUDRACT 2009-017829-19) El cultivo in vitro de PBL con IL-2 aumenta significativamente el porcentaje de citotoxicidad La capacidad citotóxica de las LAK aumenta cuando se combinan con Rituximab p<0.05 ** p<0.05 39.5% 39.6% 40 p<0.05 19.5% 21.1% 11.9% % Citotoxicidad % Citotoxicidad 33,9% 30 23,2% 20,5% 20 10 1.5% 1,77% 0 Línea celular Rituximab LAK LAK+Rituximab CRL-1596 LAK+Cetuximab Inmunoterapia activa con vacunas Inmunoterapia activa con vacunas Vacunas Las vacunas son productos biológicos que inducen al sistema inmunitario del paciente a elaborar una respuesta inmune frente a antígenos presentes e la vacuna Inmunoterapia activa con vacunas puede ser un tratamiento COMPLEMENTARIO útil en cáncer Bases inmunológicas de las vacunas Bases inmunológicas de las vacunas Vacunación con el antígeno Contacto con el antígeno Bases inmunológicas de las vacunas Las vacunas aprovechan dos propiedades del SI: ESPECIFICIDAD MEMORIA Se pretende inducir en el individuo una respuesta inmune adaptativa SIN producirle un daño Evitar la enfermedad Inmunoterapia activa con vacunas Preventivas NO TIENEN LA ENFERMEDAD Previenen la enfermedad Vacunas frente a virus Vacunas frente a bacterias Terapéuticas YA TIENEN LA ENFERMEDAD No previenen la enfermedad Vacunas para determinados tipos de cáncer Vacunas frente a microorganismos implicados en el desarrollo de tumores ¿Cuándo utilizar las vacunas? MOMENTO IDÓNEO Cuando el tumor primario haya sido erradicado tras cirugía, quimioterapia o radioterapia < Carga tumoral > Posibilidad de éxito NO son un tratamiento estándar Tratamientos convencionales NO eficaces Vacunas en cáncer ¿Qué tipo de vacuna elegir? Vacunas en cáncer Vacuna de células autólogas 1ª Generación Líneas celulares tumorales Células tumorales autólogas Vacunas de antígenos purificados Vacunas de células dendríticas Obtención de células tumorales Preparación de la vacuna Vacunas de células dendríticas PBL 2ª Generación Células genéticamente modificadas Vacunas recombinantes Generación de células dendríticas Administración a los pacientes Obtención de células mononucleadas Células dendríticas Pulsado con antígenos relevantes Células dendríticas con antígenos Vacunas de DNA pulsadas Vacunas celulares recombinantes Manipulación de las células Preparación de la vacuna Vacuna de líneas celulares genética Inyección de la vacuna Los genes se expresan en células de músculo esquelético o en adipocitos donde facilitan la respuesta inmune Irradiación de las células Inserción de genes en vectores Obtención del tumor Preparación de la vacuna ¿Qué estamos haciendo nosotros? Vacunas de células dendríticas en tumores sólidos no hematológicos Vacuna idiotípica en linfoma folicular Vacuna idiotípica Vacuna idiotípica en linfoma folicular Neoplasia hematológica actualmente incurable Crecimiento lento Curso indolente Muy buena respuesta a radioterapia y quimioterapia Recaídas frecuentes Vacuna idiotípica Vacuna idiotípica en linfoma folicular ¿Qué es el idiotipo? H v v v c c c L v Sitios de reconocimiento antigénico c ss ss ss ss Membrana Celular CITOPLASMA Las células del linfoma folicular expresan AET El idiotipo es el conjunto de determinantes antigénicos (idiotopos) contenidos en la inmunoglobulina expresada en la membrana de la célula tumoral (AET) Todas las células tumorales expresan el MISMO idiotipo Es diana del SI (Células CD4+, CD8+, B) Vacuna idiotípica en linfoma folicular Vacuna idiotípica en linfoma folicular ¿Qué ha demostrado la vacuna idiotípica? Kwak LW et al. N Engl J Med 1992: Respuesta inmune anti-Id tras vacunar a LF Bendandi M et al. Nat Med 1999: Respuesta molecular Weng WK et al. JCO 2004: Asociación entre respuesta humoral y supervivencia libre de enfermedad ¿Beneficio clínico? ¿Vale la pena vacunar? ¿Vacunar cambia la historia natural de la enfermedad? Vacuna idiotípica en linfoma folicular Estudio no aleatorizado en LF en primera recaída comparando en cada paciente la 2ª RC con su 1ª RC variable 1 mes 2 meses 3 meses 50% recaídas QT Id-KLH + GM-CSF (x5) Recuerdos (x5) CHOP/CNOP ¿AutoTPH? ¿RT local? 2 años vacunando... Si la vacuna no funciona > 50% recaerán a pesar de responder Vacuna idiotípica en linfoma folicular Producción de la vacuna mediante hibridomas Suspensión celular Biopsia de ganglio linfático Fusión celular (hibridomas) CDR3/bcl2 Citometría de flujo Histología + PEG Controles de calidad Purificación + Conjugación a KLH Selección hibridoma idéntico al tumor - ELISA - Secuenciación CDR3 Cultivo a gran escala SDS-PAGE Vacuna idiotípica en linfoma folicular Pacientes que no responden a la vacuna 1ª respuesta completa 2ª respuesta completa Vacuna idiotípica en linfoma folicular Pacientes que responden a la vacuna 1ª respuesta completa 2ª respuesta completa Vacuna idiotípica en linfoma folicular Los pacientes vacunados que responden a la vacuna consiguen beneficio clínico En estos pacientes, la duración de la segunda respuesta completa es: mayor que la duración de la primera respuesta completa mayor que la esperada con QT sola Inogés S, Rodríguez-Calvillo M, Zabalegui N, López-Díaz de Cerio A, Villanueva H, Soria E, RodríguezCaballero A, Pastor F, García-Muñoz R, Panizo C, Pérez-Calvo J, Rocha E, Orfao A, Bendandi M. Clinical benefit of idiotypic vaccination in follicular lymphoma. J Natl Cancer I 2006; 98(18): 1292-1301 Inogés S, López-Díaz de Cerio A, Zabalegui N, Soria E, Villanueva H, Panizo C, Rodriguez-Caballero A, Suarez L, Pastor F, Rodriguez-Calvillo M, Orfao A, Bendandi M. Prolonged idiotypic vaccination against follicular lymphoma. Leuk Lymphoma. 2009; 50 (47-53) de Cerio AL, Inogés S, Ai WZ, Villanueva H, Pastor F, Soldevilla MM, Soria E, Bendandi M. Successful idiotypic vaccination following stem cell allotransplant in lymphoma. Leuk Lymphoma. 2013 Apr; 54 (4):881-4. Inmunoterapia Estrategias terapeúticas en linfoma BiovaxID Imprime PGG CDX-301 KW-0761 CDX-1127 Urelumab PF-05082566 Anti-LAG-3 Ipilimumab Pembrolizumab Nivolumab NCT02051257 NCT02153580 NCT01865617 NCT00968760 NCT01497184 NCT01840566 NCT00840853 NCT01316146 NCT01192464 NCT01853631 NCT00586391 NCT02050347 Inmunoterapia Aprovechar el efecto de determinados tratamientos que se están utilizando actualmente como tratamiento estándar sobre el sistema inmunológico Inmunoterapia Estrategias terapeúticas en cáncer Combinación de distintas estrategias terapéuticas Tratamientos convencionales: ¿Podemos mejorar los resultados? NO SI Tratamientos experimentales: INMUNOTERAPIA Inductores de respuesta inmune Potenciadores de la respuesta inmune Inhibidores de la regulación Transferencia de células Anticuerpos CUN Area de Terapia Celular (Dr. Prósper) Dra. López Díaz de Cerio Margarita Legarrea Noemi Al Ghool Departamento de Neurocirugía Dr. Díez Valle Dra. Tejada Dr. Gállego Departamento de Oncología Dra. Santisteban Dr. Espinos Dr. Rodríguez Dr. Aramendía Servicio de Hematología Dr. Panizo Departamento de Pediatría Dra. Patiño CIMA Fernando Pastor Marta Alonso Rubén Hernandez Sandra Hervás