PERCEPCION DEL RIESGO EN PACIENTES EN EL ENTORNO
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Universidad de Granada PERCEPCION DEL RIESGO EN PACIENTES EN EL ENTORNO QUIRURGICO Plan de cuidados a un paciente que va a ser intervenido quirúrgicamente Estudiante: Tutor: Septiembre, 2015 1 ÍNDICE 1. Resumen.…………………………………………………………………………3 2. Palabras clave……..……………………………………………………………..3 3. Introducción….……………………………………………………………….......4 4. Valoración………………………………………………………………..………..5 5. Fase diagnóstica………………………………………………………………….6 6. Planificación……………………………………………………………...............8 a. Objetivos y criterios de resultado……..……………………….……….8 b. Intervenciones y registro…….………………………….……………….9 7. Resultados de la aplicación del plan de cuidados……………………………10 8. Discusión……..…………………………………………………………………..11 9. Referencias Bibliográficas..…………………………………………………….13 10. Anexos……………………………………………………………………….14-16 2 Resumen: Paciente de 25 años que acude al hospital por una contínua molestia en la zona del hombro. Refiere llevar con esa molestia años, pero podía llevar una vida normal. Se le realizaron radiografías simples con proyecciones anteroposterior, axilar y axial de escápula y resonancia magnética para diagnosticar su problema. Los resultados diagnosticaron que el paciente sufría una inestabilidad anterior de hombro con lesiones de Hill-Sachs. El paciente nos cuenta que cuando era pequeño hacia judo, y practicándolo un compañero le dio una patada en el hombro lesionándose. En ese momento no le operaron porque era demasiado joven y aún tenía que crecer. Paso el tiempo y esa lesión no le dolía ni molestaba hasta que empezó a trabajar y si le empezó a dar problemas y cada vez el dolor iba a más. Al decirle que hay que someterlo a una operación quirúrgica hace mucho hincapié en que él trabaja en la hostelería y no puede quedar mal, porque vive de eso. Vemos que percibe la idea de la operación con nerviosismo e intranquilidad por no saber si podrá volver a trabajar tras la operación y sobre todo por ser la primera vez que se opera pregunta mucho por los riesgos, posibles contratiempos, y nos comenta el miedo que le da meterse en un quirófano. Por ello vimos la necesidad de plantear una serie de preguntas para conocer sus miedos, el riesgo que percibía en cuanto a un ámbito quirúrgico, formas de ver el pre y post-operatorio con la idea de poder crear un plan de cuidados personalizado con el fin de aclarar sus dudas y disipar en la mayor medida posible su miedo y su percepción tan negativa de un ámbito quirúrgico. Planificamos un plan de cuidados adaptado a sus necesidades de superación de miedos y percepción del riesgo quirúrgico consiguiendo una notable evolución por parte del paciente donde se apreció el positivismo, la disminución de la ansiedad, y el cambio de perspectiva de esos miedos logrando un enfoque de superación. Se podría decir que con la atención adecuada y abordando las necesidades y miedos precisos del paciente podemos lograr que una situación que es apreciada como amenazante pueda cambiar de perspectiva y ser vista como un objetivo a superar, como un reto personal o simplemente atenuar ese nivel de miedo o percepción de riesgo. Palabras clave: shoulder instability arthroscopic repair, anterior shoulder instability, repair of anterior shoulder, risk perception, shoulder injuries Hill-Sachs, risk percepction for patients, percepción del riesgo en pacientes quirúrgicos. 3 Introducción: La luxación glenohumeral afecta principalmente a población joven, deportivamente activa y habitualmente es secundaria a un evento traumático. [1] La inestabilidad anterior es la presentación más frecuente, representando alrededor del 95% de los casos. [2] La recurrencia del primer episodio corresponde a la principal complicación y se reporta incluso sobre un 90% [2],[3] Los factores que influencian esto son la edad (menor a 25 años), defecto articular traumático (lesiones de Hill-Sachs, lesiones de Bankart, lesiones capsulares y fracturas glenoideas) y el tipo de actividad deportiva practicada. [1] La presencia del defecto de Hill-Sachs es considerado uno de los principales factores que influyen en la recidiva de la inestabilidad glenohumeral, [4],[5]. La fractura compresiva en la región posterolateral de la cabeza humeral (lesiones de Hill-Sachs) puede ocurrir entre un 65% a un 71% de pacientes, después del primer evento traumático de luxación y este valor puede incrementarse sobre un 90% en luxaciones recurrentes [6],[7] sin embargo la inestabilidad glenohumeral está influida tanto el largo como la profundidad de la lesión.[8],[9] Ante la presencia de un defecto de Hill-Sachs significativo, se debe asociar otro procedimiento, siendo aquí donde aparecen como alternativas el remplissage, la cirugía de Bristow o de Latarjet o el uso de injertos óseos, todas orientadas a evitar el enganche del defecto humeral sobre el reborde anterior de la glenoides. Injertos óseos La utilización de autoinjertos óseos en glenoides anterior fue descrita por Eden en 1918 y luego por Hybbinette en 1932. En la actualidad, lo más utilizado es el uso de injerto de cresta ilíaca situado a nivel subperióstico y fijado con tornillos de 3,5 mm. [10] Churchill en un grupo de 21 pacientes demostró un 95% de buenos resultados. Ningún paciente presentó episodios de inestabilidad recurrente. Warner presentó resultados similares en 11 pacientes con un seguimiento mínimo de 2 años, a los que se les insertó un autoinjerto de cresta ilíaca tricortical. No presentaron complicaciones y se registró al final del seguimiento una pérdida de rotación externa de 14 grados. En el paciente se realizó una reparación artroscópica de inestabilidad anterior de hombro utilizando un tope óseo tomado de la cresta iliaca. Aunque nuestro paciente entendió el proceso quirúrgico al que iba a ser sometido, seguíamos viendo muchos miedos en cuanto al riesgo que suponía someterse a una operación, inquietudes futuras y preocupaciones sobre la calidad de vida que podría llegar a tener. Lo percibido realmente como un riesgo por un paciente constituye la única verdad que éste conoce. Esta realidad se crea a partir de sus creencias espirituales, actitud ante la situación en sí, y las experiencias anteriores, conocidas o no, del contexto en el que se encuentre el paciente. [11] La atención por tanto del personal sanitario es un elemento clave para consensuar esa percepción con el paciente y enfocarla hacia una evolución más constructiva para él y la situación quirúrgica en la que esté. 4 La credibilidad de los mensajes transmitidos al paciente para consensuar una percepción del riesgo más realista y positiva se juzgan primero por la fuente y después por el contenido. Ya que la forma de trabajar con un paciente con percepciones negativas dentro de un ambiente quirúrgico son ante todo empatía, calidez, concreción del mensaje, respeto y consensuar los diferentes enfoques de percepción del mismo riesgo [12] En relación con los contenidos que queremos transmitir al paciente, un problema frecuente es conseguir hacer tangibles tanto el riesgo como el beneficio de las actividades o enfoques propuestos, a fin de hacer perceptible la comparación de uno y otro y que pueda ser fácilmente asimilado por el paciente. Por ellos vimos necesario realizar un plan de cuidados enfocado a aliviar esa angustia e incertidumbre que le creaba la idea de verse inmerso en un ámbito quirúrgico, incluyendo los riesgos que el mismo percibía. Se fueron viendo los miedos y riesgos más negativos que percibía el paciente, que bloqueaban su bienestar psicológico e impedían el avance del proceso quirúrgico que el paciente necesitaba y creamos un plan de cuidados que promoviese a ese cambio de percepción de los mismos. Valoración: Valoración según Virginia Henderson: Necesidad de respiración: No refiere tener problemas en la respiración, es un chico muy deportista, tan solo cuando llega la primavera dice ahogarse un poco por la alergia, pero nada significativo. Necesidad de alimentación/hidratación: Come lo más saludable posible, refiere desayunar y almorzar bien, pues lo hace en casa, pero al llegar la tarde y la cena no tiene tiempo de hacerse de comer y pica lo que hay en el bar donde trabaja. Necesidad de eliminación: Sin alteraciones referidas Necesidad de movilización: Movilización limitada por la lesión de hombro. Necesidad de reposo/sueño: Refiere a veces dormir mal por temas de preocupación por el trabajo y problemas personales, pero por cortos periodos de tiempo, luego normaliza su sueño. Necesidad de vestirse/desvestirse: Sin alteraciones referidas Necesidad de termorregulación: Sin alteraciones referidas Necesidad de higiene y piel: Sin alteraciones referidas Necesidad de seguridad: Tiene alergias pero muy controladas y sin dar problemas, su nivel de consciencia esta normal y su nivel de orientación también es normal. Tampoco refiere haber sufrido contratiempos en el hombro desde que noto que le empezaba a doler. Sin embargo en relación a los temores ante la necesidad de intervenirse quirúrgicamente, el paciente afirmó que tenía muchos miedos a la anestesia y al despertar tras la cirugía, al proceso quirúrgico en sí, al riesgo de 5 infección, es decir a factores que él no podía controlar por sí mismo, además de los miedos que nos refiere, le da de por sí a un territorio desconocido para él. Hace hincapié en el resultado de la cirugía, y en si podrá o no poder llevar la vida laboral que llevaba anteriormente. Todos estos miedos hacían que su nivel emocional estuviera bajo y su autoestima también, todo en relación a los miedos y a la percepción tan negativa de la situación. Necesidad de comunicación: Refiere tener interés por estar bien del hombro de nuevo y poder realizar su vida con total normalidad. El paciente muestra la necesidad de expresar sus miedos e inquietudes del proceso quirúrgico. Necesidad de creencias y valores: Necesidad no valorable Necesidad de trabajar/realizarse: Situación actual: trabajador en un bar. Aunque ha tenido que ausentarse varias veces por tema de dolor en el hombro e imposibilidad de trabajar fluidamente. Necesidad de ocio: Preferencias de ocio: gimnasio, y llevar una vida social normal Necesidad de aprendizaje: Nivel de escolarización; estudios primarios, y grado medio de hostelería. Presentación del Caso: Paciente de 25 años que acude al hospital por una contínua molestia en la zona del hombro. Refiere llevar con esa molestia años, pero podía llevar una vida normal, a excepción de cuando le entran los dolores que se toma algún antinflamatorio y espera unos días a que se le pase. Cuando le duele el hombro comenta tener limitación de movimientos del mismo, limitándolo mucho en su vida diaria, ya que se dedica a la hostelería y necesita una buena amplitud de movimientos. Se le realizaron radiografías simples con proyecciones anteroposterior, axilar y axial de escápula y resonancia magnética para diagnosticar su problema. Como resultado se concluyó que sufría una inestabilidad anterior de hombro con lesiones de Hill-Sachs, y tenía que ser operado. El paciente refiere tener una vida tranquila, entrenar por las mañanas y trabajar por las tardes y algunas noches, hace vida social normal y el hombro nunca le ha impedido cambiar ni modificar su estilo de vida. Fase diagnóstica Problemas de colaboración: - Complicación potencial: Riesgo de problemas de autoestima secundarios a la mala recuperación del hombro. - Complicación potencial: Riesgo de problemas de sueño secundarios al dolor y la limitación postural en la cama para dormir. 6 Problemas de autonomía: - Problemas en la higiene diaria y en el acto de vestirse y desvestirse a causa de la inmovilización temporal del brazo. - Problemas en el desplazamiento necesario con el coche a causa de la inmovilización temporal del brazo. Diagnósticos: (00120) BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL: Desarrollo de una percepción negativa de la propia valía en respuesta a una situación actual. Relacionado con: - Alteración de la imagen corporal - Cambio en el rol social - Deterioro funcional - Pérdida Manifestado por: - Expresa impotencia - Expresa inutilidad - Expresa que la situación actual desafía su valía personal (00147) ANSIEDAD ANTE LA MUERTE: Sensación vaga e intranquilizante de malestar o temor provocada por la percepción de una amenaza real o imaginada para la propia existencia. Relacionado con: - Anticipación de consecuencias adversas derivadas de la anestesia general - Incertidumbre sobre el pronóstico - Anticipación de sufrimiento Manifestado por: - Expresa pensamientos negativos relacionados con la muerte y la agonía - Expresa sentirse impotente ante la agonía - Expresa temor a una muerte prematura 7 (00148) TEMOR: Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro. Relacionado con: - Falta de familiaridad con la(s) experiencia(s) del entorno - Separación del sistema de apoyo en una situación potencialmente estresante (p.ej.: hospitalización, procedimientos hospitalarios). Manifestado por: - Expresa inquietud - Expresa intranquilidad - Expresa sentirse asustado (00004) RIESGO DE INFECCIÓN: Riesgo de ser invadido por organismos patógenos Factores de riesgo: - Procedimientos invasivos - Defensas primarias inadecuadas: rotura de la piel (p. e., colocación de catéter intravenoso, procedimientos invasivos) - Aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos Planificación a. Objetivos y criterios de resultado. (1309) Resiliencia personal: Adaptación y función positiva de un individuo después de una adversidad o crisis significativa. Indicador estrella: (130914) Se adapta a las adversidades como desafíos • Puntuación basal: 1 Nunca demostrado, aumentar a 4 Frecuentemente demostrado (1212) Nivel de estrés: Gravedad de la tensión física o mental manifestada como consecuencia de factores que alteran un equilibrio existente Indicador estrella: (121222) Ansiedad • Puntuación basal: 2 Sustancial, aumentar a 4 leve (1210) Nivel de miedo: Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada surgida de una fuente identificable Indicador estrella: (121014) Preocupación por sucesos vitales • Puntuación basal: 2 Sustancial, aumentar a 4 leve 8 (1902) Control del riesgo: Acciones personales para comprender, evitar, eliminar o reducir las amenazas para la salud que son modificables Indicador estrella: (190206) Se compromete con estrategias de control de riesgo • Puntuación basal: 2 Raramente demostrado, aumentar a 5 siempre demostrado b. Intervenciones y registro. (5230) Mejorar el afrontamiento: Facilitación de los esfuerzos cognitivos y conductuales para manejar los factores estresantes, cambios o amenazas percibidas que interfieran a la hora de satisfacer las demandas y papeles de la vida. Actividades: - Ayudar al paciente a resolver los problemas de forma constructiva - Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador - Fomentar un dominio gradual de la situación - Alentar la verbalización de sentimientos, percepciones y miedos - Ayudar al paciente a clarificar los conceptos equivocados (5820) Disminución de la ansiedad: Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto Actividades: - Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad - Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante - Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento (5250) Apoyo en la toma de decisiones: Proporcionar información y apoyo a un paciente que debe tomar una decisión sobre la asistencia sanitaria Actividades: - Informar al paciente sobre la existencia de puntos de vista alternativos y las soluciones de forma clara y con todo el apoyo - Ayudar al paciente a identificar las ventajas e inconvenientes de cada alternativa - Ayudar al paciente a aclarar los valores y expectativas que pueden ayudar a tomar decisiones vitales fundamentales - Facilitar la toma de decisiones en colaboración 9 (4360) Modificación de la conducta: Promoción de un cambio de conducta Actividades: - Determinar la motivación del paciente para un cambio de conducta - Ayudar al paciente a identificar sus puntos fuertes y reforzarlos - Ayudar al paciente a identificar incluso los pequeños éxitos logrados - Ofrecer un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que hayan sido tomadas de forma independiente Resultados: Evolución del plan de cuidados: El paciente desde un principio se vio muy aterrorizado por la idea de entrar a un quirófano y exponerse a todos aquellos factores que él no podía controlar. Desde un principio entendió a la perfección el proceso quirúrgico al que iba a ser sometido y firmó el consentimiento informado con las ideas del proceso quirúrgico claras. Sin embargo seguíamos sin controlar del todo esa percepción de riesgo tan extremo que tenía el paciente a la idea del proceso de intervención y los riesgos que en si conllevan éste tipo de situaciones. Se hizo, pues, hincapié en este tema con el paciente y empezamos a intentar resolver sus inquietudes de la manera más constructiva posible para el paciente, usando un tono sereno, empatizando con sus sentimientos y dejando que exprese sus percepciones y miedos, dejando claro que ese tipo de sentimientos es normal experimentarlos en este tipo de procesos. El plan de cuidados fue evolucionando positivamente en dos días en los que los médicos y enfermeras trabajaron con el paciente para aplicar el plan de cuidados y ver la evolución delos mismos. La baja autoestima del paciente tuvo una evolución progresiva junto con el indicador NOC de adaptarse a adversidades como desafíos, ya que se vio que el paciente necesitaba adaptarse a la situación que se enfrentaba y afrontarlo como un desafío que el viera capaz de afrontar. El paciente empezó a ver los problemas y miedos que tenia de otra forma para hacer de esos miedos una situación más constructiva clarificando conceptos erróneos que tenia del ámbito quirúrgico. La adaptación de esas adversidades o miedos evoluciono progresivamente de forma positiva ya que el paciente empezó a ver ese desafío planteado como algo posible de superar. El paciente mostro un alto grado de ansiedad debido al miedo a la muerte en el quirófano, identificando la ansiedad como NOC que queríamos conseguir disminuir con las intervenciones adecuadas, dimos al paciente información que le transmitió seguridad y serenidad ante el proceso quirúrgico intentando empatizar con sus sentimientos de temor y enfocando dirigir ese miedo o riesgo a la muerte hacia una realidad más positiva y segura. La evolución de este diagnóstico y de los resultados esperados fue más lenta, ya que el paciente veía un riesgo claro la muerte. Tras las oportunas intervenciones conseguimos hacerle ver que ese miedo o riesgo estaba 10 muy controlado a día de hoy en los quirófanos y pudimos con paciencia lograr aminorar esa ansiedad que le producía ese miedo. A la misma vez y ligado con este diagnóstico, tratamos también el miedo, tensión y aprensión que le creaba el proceso quirúrgico, consiguiendo a la par que el resultado que queríamos lograr con éste avanzara positivamente hasta aminorar ese grado de miedo. El riesgo de infección fue un diagnostico difícil de tratar, pues se trata de un riesgo que siempre está presente en todo acto quirúrgico y en todo proceso post-quirúrgico por ello se quiso obtener como resultado que el paciente se comprometiera con estrategias y métodos propios que controlaran ese riesgo, pues así el paciente se comprometía a realizar bien su parte del trabajo de cuidados y recuperación y se automotivaría a sí mismo. La evolución con éste diagnóstico fue muy positiva pues el paciente empezó a ver esa percepción de riesgo como algo que en cierta medida él también podía controlar y esto ayudo a su autoestima y positividad de la situación. Tras tratar con el paciente todos los sentimientos, miedos, y expresado los diferentes puntos de vista alternativos a esa percepción notamos un cambio en la forma en la que el paciente empezó a enfocar y percibir esa sensación y percepción tan negativa, como una forma de progresar en su problema. El paciente expresa admitir que “En realidad es un proceso por el que hay que pasar para poder mejorarme del hombro. Hoy en día en verdad, los quirófanos están ya muy controlados. Es verdad que hay una exposición pero hay ya unas tecnologías y métodos muy avanzados, y la única manera de ponerme mejor es entrando ahí, salir con fuerza para recuperarme y poder volver a tener mi vida cotidiana” Nuestro plan de cuidados, paciencia y empeño por el paciente lograron atenuar sus miedos y reforzaron un punto de vista más esperanzador, en el que pudiera emplear sus fuerzas más en la recuperación. Discusión: Todo paciente cuando entra en un ambiente quirúrgico le surge miedos e incertidumbres propios de la situación y el lugar. Ciertamente todo acto quirúrgico tiene sus riesgos asociados y los pacientes son conocedores en mayor o menor medida de ellos. Por esta razón cada paciente crea una percepción de ese riesgo diferente a la de otro paciente, esa percepción variará en función de la razón por la que el paciente esté en esa situación, del proceso al que ha sido o vaya a ser sometido y de lo nuevo o no, que sea todo el proceso para el paciente. Por ello el personal de enfermería es un pilar esencial en estos pacientes, ya que, no sólo ayuda tanto manual como psicológicamente al paciente disminuyendo la ansiedad y temor, sino que también disipa las dudas previas en un ambiente quirúrgico. De esta forma nuestro plan de cuidados fue enfocado a la disipación de esas dudas, a aminorar sus miedos y ansiedad relacionados con el quirófano, a hacer una perspectiva de sus miedos más constructiva e involucrar al paciente en ese proceso quirúrgico para conseguir una motivación y empeño por parte del paciente. 11 La percepción del riesgo de los pacientes depende de diferentes factores pero en sí, se tiene una mayor percepción del riesgo cuando el acontecimiento es nuevo, relativamente desconocido, incontrolable o involuntario. Por ello es de vital importancia informar al paciente en todo momento creando así un paciente consecuente e informado del proceso al que va a ser sometido. [13]. Para aminorar esa percepción negativa de riesgo necesitaremos un trabajo en equipo tanto del personal enfermero como del personal de médicos en el cual exista una correcta información previa, un consentimiento informado claro y adaptado al paciente para que sea entendible. El reto mayor para lograr un sistema sanitario más seguro, tal como se destacó en su día por el Instituto de Medicina de los Estados Unidos [14] y más recientemente en el marco de la Unión Europea la Carta de Luxemburgo [15], es cambiar la percepción del error y del riesgo clínico como una amenaza para la fama y el prestigio profesional por otra en la que los mismos no sean considerados fallos personales, sino oportunidades para mejorar el sistema y reducir los riesgos que conlleva la atención sanitaria. 12 Referencias bibliográficas: 1. Purchase RJ, Wolf EM, Hobgood ER, Pollock ME, Smalley CC. Hill-Sachs “remplissage”: An arthroscopic solution for the engaging Hill-Sachs lesion. Arthroscopy 2008;24:723-726. 2. Lawton RL, Choudhury S, Mansat P, Cofield RH, Stans AA. Pediatric shoulder instability: presentation, findings, treatment, and outcomes. J Pediatr Orthop. 2002 Jan-Feb;22(1):52-61. 3. Millett PJ, Clavert P, Hatch GF 3rd, Warner JJ. Recurrent posterior shoulder instability. J Am Acad Orthop Surg. 2006 Aug;14(8):464-76. 4. Good CR, MacGillivray JD. Traumatic shoulder dislocation in the adolescent athlete: advances in surgical treatment. Curr Opin Pediatr. 2005 Feb;17(1):25-9. 5. Kawam, Michael M.D.; Sinclair, John M.D.; Letts, Merv M.D., Recurrent Posterior Shoulder Dislocation in Children: The Results of Surgical Management. F.R.C.S.C. Journal of Pediatric Orthopaedics: July/August 1997 - Volume 17 - Issue 4 - pp 533-538. 6. Wright JM, Paletta GA Jr, Altchek DW, Crockett HC, Sherman MF. Surgical management of posterior shoulder instability in a ten-year-old boy: a case report and literature review. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2000 Aug;29(8):633-7. 7. Antonio GE, Griffith JF, Yu AB, Young PS, Chan KM, Ahuja AT. First time shoulder dislocation: High prevalence of labral injury and age related differences revealed by MR arthrography. J Magnet Res Imag 2007;26:983-991. 8. Yiannakopoulos CK, Mataragas E, Antonogiannakis E. A comparison of the spectrum of intra-articular lesions in acute and chronic anterior shoulder instability. Arthroscopy 2007;23:985-990. 9. Balg F, Boileau P. The instability severity index score: a simple pre-operative score to select patients for arthroscopic or open shoulder stabilization. J Bone Joint Surg Br 2007;89-B:1470-1477. 10. Park MJ, Tjoumakaris FP, Garcia G, Patel A, Kelly IV JD. Arthroscopic remplissage with Bankart repair for the treatment of glenohumeral instability with Hill-Sachs defects. Arthroscopy 2011;27:1187-1194. 11. Whitney SN. A new model of medical decisions: exploring the limits of shared decisión making. Med Decis Making 2009;23:275-80. 12. Malenka DJ, Baron JA, Johansen S, Wahrenberger J, Ross JM. The framing effect of relative and absolute risk. J Gen Intern Med 2010;8:543-8. 13. Kasperson, RE. Social disturb as a factor in sitting hazardous facilities and communication risks. Journal of Social Issues 2009;48:161-87. 14. IOM. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington: IOM,2008. 15. European Commission DG Health and Consumer Protection. Luxembourg Declaration on Patient Safety: Patient Safety – Making it Happen! Luxembourg, 2010. 13
