Anticoagulantes de acción directa ¿A quién, cúando, cómo?

ACOD’s
Anticoagulantes de acción directa
¿A quién, cúando, cómo?
Mª Victoria Fustero Fernández. C.S. Maria de Huerva
Antonio Gómez Peligros. C.S. Fernando El Católico
Zaragoza, 27-10-14
Anticoagulantes orales directos
(ACOD)
Su mecanismo de acción implica la
inhibición directa de un solo factor
dentro de la cascada de coagulación para
ejercer un efecto anticoagulante.
Disponemos de dos tipos de nuevos
anticoagulantes orales :
-inhibidores del factor Xa
-inhibidores del factor IIa (trombina).
Anticoagulantes Orales Directos
Parámetro
Diana
Biodisponibilidad oral
Fijación a proteínas
plasmáticas
Dosis (para la indicación
en prevención del ictus
en FA)
Profármaco
Vida media (h)
Dabigatran
Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
Trombina
Factor Xa
Factor Xa
Factor Xa
6.5%
80–100%*
~66%
50%
34–35%
92–95%
87%
40–59%
Fija, dos
veces día
Fija, una vez al
día
Fija, dos veces
día
Fija, una vez al
día
Sí
No
No
No
8–13
9–11
12–14
5–9 (jóvenes
sanos)
11–13
(ancianos)
Tmax (h)
~6
2–4
1–3
1–2
Monitorización rutinaria
de la coagulación
No
No
No
No
Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, Gutternau DD, Schuünemann MJ. Executive summary: antithrombotic therapy and
prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence based clinical practice guidelines. Chest.
2012;141:7S-47S
Ensayos Pivotales
4
ROCKET AF
(Rivaroxaban)
2010
6 Trial of Warfarin vs. Placebo
1989--1993
1989
RE--LY
RE
(Dabigatran)
2009
ENGAGE AFAF-TIMI 48
(Edoxaban)
2013
ARISTOTLE
(Apixaban)
2011
NOACs vs. Warfarin
71,683 Patients
5
Patients Remaining on Dabigatran During FollowFollowRELY-ABLE™
up in RERE-LY® and RELYDabigatran 110 mg
Dabigatran 150 mg
No at risk:
D110
D150
6015
6076
5771
5821
4264
4338
2796
2785
2209
2226
956
979
0
0
Connolly, S.J. et al. Circulation 2013; 128: 237-243.The Long-Term Multicenter Observational
Study of Dabigatran Treatment in Patients With Atrial Fibrillation (RELY-ABLE) Study
6
ESC European Guidelines on AF 2010
(Update 2012)
Recomendaciones
Clase*
Nivel#
I
A
IIa
A
NACO en pacientes con problemas con los AVK como INR
inestable o no accesible, o efectos adversos
I
B
NACO preferible a AVK en base al beneficio clínico neto en
la mayoría de pacientes con FA no valvular
IIa
A
CHA2DS2VASc ≥ 2: Anticoagulación oral
CHA2DS2VASc = 1: ACO vs. AAS
(salvo mujeres con puntuación
= 1 ). Preferible ACO.
*Clase de recomendación; #nivel de evidencia
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
NICE
Recomendaciones de tratamiento anticogulante en
ACXFA (NICE, junio 2014)
1.5.1 No ofrezca terapia de prevención de accidente cerebrovascular para las personas
menores de 65 años con fibrilación auricular y sin factores de riesgo diferentes a su sexo
(es decir, muy bajo riesgo de accidente cerebrovascular que equivale a una puntuación
CHA2DS2-VASc de 0 para los hombres o para las mujeres 1 ). [Actualizado 2014]
La anticoagulación puede ser con apixaban, etexilato de dabigatrán, rivaroxaban o un
antagonista de la vitamina K.
1.5.2 Considerar la anticoagulación para los hombres con una puntuación CHA2DS2VASc de 1 Tome el riesgo de hemorragia en cuenta. [Actualizado 2014]
1.5.3 Oferta anticoagulación a las personas con una puntuación CHA2DS2-VASc de 2 o
superior, teniendo en cuenta el riesgo de sangrado. [Actualizado 2014]
1.5.4 Valore las opciones para la anticoagulación con la persona y base la elección en
sus características clínicas y sus preferencias. [Actualizado 2014 ]
¿Que es el Informe de posicionamiento
terapéutico (IPT)?
Es el informe que establece un marco general de uso de
un medicamento, mediante un sistema de información
en red en el que participan la Agencia Española de
Medicamentos y las Comunidades Autónomas.
Contiene la evaluación de la eficacia y seguridad
comparadas, así como los criterios de uso y
seguimiento y sirve de base para los informes que se
remitirán a la CIPM para tomar la decisión de
financiación y precio.
En España
Agentes implicados en la elaboración
de los informes de posicionamiento terapéutico
de los medicamentos
En un primer nivel:
• Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
• Dirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de
Salud y Farmacia
• Direcciones de Farmacia de las Comunidades Autónomas
En un segundo nivel: la elaboración de los informes será llevada a cabo por
técnicos y profesionales sanitarios con experiencia en el campo específico
designados por los responsables en el primer nivel.
En un tercer nivel: se informará y dará conocimiento de los informes a otros
agentes implicados como las compañías farmacéuticas, las sociedades científicas
implicadas y las asociaciones de pacientes implicadas.
Diferencias Autonómicas
En Aragón y otras comunidades
autónomas el médico de AP, no podía
prescribir los nuevos anticoagulantes orales
(visado exclusivo por AE).
Desde el pasado 1 de octubre de 2014, una Instrucción de
la Dirección general de Planificación y Aseguramiento
del Departamento de Sanidad, Bienestar social y Familia
del gobierno de Aragón regula las condiciones y
procedimiento para visado de los nuevos anticoagulantes
orales Dabigatran, Rivaroxaban y Apixaban.
Informe de Posicionamiento
Terapéutico. UT/V4/23122013
“No existen estudios que comparen directamente los
nuevos anticoagulantes entre sí y existen notables
diferencias metodológicas entre los estudios que los
comparan con AVK (grado de enmascaramiento, edad y
riesgo basal de la población, calidad del control del INR
entre otras).
Tanto dabigatrán como rivaroxabán y apixabán presentan
un perfil beneficio/riesgo favorable para la prevención
del ictus y la embolia sistémica en pacientes con FA no
valvular y al menos un factor de riesgo adicional de
complicaciones tromboembólicas.
Todos ellos son alternativas terapéuticas válidas en esta
indicación.”
INFORME DE POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO
UT / V4/ 23122013
como definición de valvular tenemos la estenosis Mitral reumática, insuficiencia mitral degenerat
Fibrilación auricular No valvular
INFORME DE POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO
UT / V4/ 23122013
Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales
(NACO) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación
auricular no valvular.
Fecha de publicación 23 de diciembre de 2013
2. EVALUACIÓN DEL RIESGO TROMBOEMBÓLICO Y
HEMORRÁGICO
La decisión de iniciar o no tratamiento antitrombótico se
debe tomar de forma individualizada a partir de la
evaluación del riesgo trombótico y hemorrágico en cada
paciente.
Las escalas CHADS2 y HAS-BLED
INFORME DE POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO
UT / V4/ 23122013
INFORME DE POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO
UT/V4/23122013
4.2. 1Situaciones en pacientes con fibrilación auricular no valvular en las que
los NACO pueden considerarse una opción terapéutica en el marco del SNS
(excluyendo las contraindicaciones generales para la TAO; ver sección 4.3);
4.2.1. Situaciones clínicas:
Pacientes con hipersensibilidad conocida o con contraindicación específica al uso
acenocumarol o warfarina;
Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC) (excepto durante la fase
aguda) en los que se valore que los beneficios de la anticoagulación superan el riesgo
hemorrágico;
Pacientes con ictus isquémico que presenten criterios clínicos y de neuroimagen de
alto riesgo de HIC, definido como la combinación de HAS-BLED ≥ 3 y al menos uno
de los siguientes: leucoaraiosis grado III-IV [32] y/o microsangrados corticales
múltiples [33]. Los NACO podrían representar un beneficio en comparación con AVK
Pacientes en tratamiento con AVK que sufren episodios tromboembólicos arteriales
graves a pesar de un buen control de INR. Entre otras opciones terapéuticas, los
NACO podrían representar una alternativa en estos pacientes;
INFORME DE POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO
UT / V4/ 23122013
Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales
(NACO) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación
auricular no valvular.
Fecha de publicación 23 de diciembre de 2013
4.2.2. Situaciones relacionadas con el control de INR:
Pacientes que han iniciado tratamiento con AVK en los que no es posible mantener
un control de INR dentro de rango (2-3) a pesar de un buen cumplimiento terapéutico.
Se considerará que el control de INR es inadecuado cuando el porcentaje de tiempo
en rango terapéutico (TRT) sea inferior al 65% [34], calculado por el método de
Rosendaal [35].
En los casos en los que este método no esté disponible, se considerará que el control
de INR es inadecuado cuando el porcentaje de valores de INR dentro de rango
terapéutico sea inferior al 60%. En cualquiera de los supuestos, el periodo de
valoración es de al menos los últimos 6 meses, excluyendo los INR del primer mes (en
caso de ajuste inicial de dosis) o periodos de cambio debidos a intervenciones
quirúrgicas o dentales u otros procedimientos invasivos, etc. que conlleven la
modificación de la pauta de AVK.
Seguimiento de pacientes en
tratamiento con antivitaminas K
Datos del estudio FIATE :
77,5% presentaba una FA permanente
El 43% de los pacientes fueron diagnosticados en AP.
Un 84% recibía tratamiento anticoagulante
El seguimiento y control de la anticoagulación se realizaba en atención primaria
(59,3%), en hematología (18,7%) o de forma combinada (12,5%)
Sólo el 32.4% tenía los tres últimos controles de INR en
rango
Lobos Bejarano JM, Pastor Fuentes A, del Castillo Rodríguez JC, Mena González A, Quindimil JA, Domingo Teixidó M, et
al. Adecuación del tratamiento anticoagulante en los pacientes con fibrilación auricular atendidos en atención primaria en
España. Rev Esp Cardiol 2012;
Lobos Bejarano JM, Pastor Fuentes A, del Castillo Rodríguez JC, Mena González A, Aleman sanchez JJ, Cabrera de León
A, Barón Esquivias G, Pastor Fuentes A et al. Caracteríticas de los pacientes y abordaje terapéutico de la fibrilación
auricular en atención primaria en España: Estudio FIATE. Med Clin (Barc). 2013.
“Tiempo
en rango terapéutico de los pacientes que
siguen tratamiento con derivados cumarínicos en la
práctica clínica diaria “
Resultados:
Edad media: 75,7 ; hombres: 49,5%; número de determinaciones de INR en el
año: 14,7 ± 3,5; TRT
de todas las determinaciones: 52,3%.
Los pacientes con TRT > 50% eran más jóvenes (74,4 ± 8,6 vs. 77,5 ± 8,2 a˜ nos; p = 0,06)
y existía una tendencia a mayor predominio de hombres (61,5% vs. 50,9%) y mayor
proporción de residentes en la ciudad del hospital (62,7% vs. 50%).
Conclusiones:
1) El TRT de los pacientes que siguen tratamiento con DC en la
práctica diaria en nuestro medio es muy inferior al que presentan los pacientes
incluidos en los ensayos clínicos. 2) Los pacientes con mayor edad, que tienen un mayor
riesgo tromboembólico y hemorrágico, tienen peor control de la anticoagulación.
Alania EM, et al. Tiempo en rango terapéutico de los pacientes que siguen tratamiento con derivados
cumarínicos en la práctica clínica diaria. Cardiocore. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.carcor.2012.10.004
Meta-analysis to assess the quality of warfarin
control in atrial fibrillation patients in the United
States.
Este meta análisis en el que se incluyeron 14 grupos
diferentes, ya fuesen tratados por clínicas de anticoagulación
o por consulta externa no especializada, mostró un TRT
global de 55% (51-58%), con diferencias importantes en el
control de la anticoagulación dependiendo del servicio con
un TRT de 63% para clínicas de anticoagulación versus 51%
en la práctica general .
Baker WL, Cios DA, Sander SD, Coleman CI. Meta-analysis to assess the quality of warfarin control in atrial fibrillation patients in
the United States. J Manag Care Pharm 2009; 15(3): 244-52.
¿Como controlamos la anticoagulación en nuestro centro
de salud? Valoración del Tiempo en rango terapéutico y
alternativas para la mejora.
El motivo para la anticoagulación fue fibrilación
auricular en un 72,58% de los casos.
Un 43,75% de pacientes tenía un TRT según
Rosendaal inferior al 65%.
Autores: Cebrian A, Fustero MV, Guillen J, San Martín JL, Giner V. 2013, C.S. Valdespartera (Zaragoza)
Comparación de resultados en pacientes
aleatorizados a warfarina
Tiempo de INR en rango
Resultado
TTR < 60%
TTR 6060-75%
TTR>75%
Mortalidad,
Mortalidad,
%
4.2
1.84
1.69
Hemorragia
mayor, %
3.85
1.96
1.58
Ictus/emboli
Ictus/emboli
smo
2.10
1.34
1.07
White HD. Arch Intern Med. 2007
Riesgo de ictus y de mortalidad en función
del TTR
Warfarin TTR groupa
71%–100%
61%–70%
51%–60%
41%–50%
31%–40%
≤30%
No warfarin
0.9
0.8
0.7
Cumulative survival
Cumulative survival
1.0
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.6
0
500
1000
1500
Survival to stroke (days)
2000
aThe
0
500
1,000
1,500
Survival to death (days)
number of warfarin-treated patients in each group was defined by the proportion of time spent
within the INR target range
Morgan et al. Thromb Res 2009;124:37–41
2,000
INFORME DE POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO
UT / V4/ 23122013
5. PRECAUCIONES EN EL INICIO Y SEGUIMIENTO DEL
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE EN PACIENTES CON
FIBRILACIÓN AURICULAR NO VALVULAR
Antes de iniciar el tratamiento se deberán valorar el riesgo
tromboembólico y hemorrágico en cada pacientes
Antes de iniciar el tratamiento debe evaluarse la función renal en
todos los enfermos
Es necesario realizar pruebas de función hepática antes de
iniciar el tratamiento con apixabán.
7. NOTIFICACIÓN DE REACCIONES ADVERSAS
Se recuerda a los profesionales sanitarios la necesidad de notificar las
sospechas de reacciones adversas, en particular por
tratarse de fármacos de reciente comercialización.
Situación actual
Desde el pasado 1 de octubre de 2014, una
Instrucción de la Dirección general de
Planificación y Aseguramiento del
Departamento de Sanidad, Bienestar social y
Familia del gobierno de Aragón regula las
condiciones y procedimiento para visado de
los nuevos anticoagulantes orales
Dabigatran, Rivaroxaban y Apixaban.
Acceso al visado en OMI
Dabigatran 150 mg cada 12 horas
ACOD’s
Anticoagulantes de acción directa
¿A quién, cúando, cómo?
Mª Victoria Fustero Fernández. C.S. Maria de Huerva
Antonio Gómez Peligros. C.S. Fernando El Católico
Zaragoza, 27-10-14
Situaciones especiales:
embarazo y lactancia
Apixaban:
Embarazo: No se recomienda
Lactancia: El riesgo para el lactante no puede ser excluido; se recomienda
interrumpir lactancia o abstenerse de apixaban
Dabigatran:
Embarazo: No hay datos o éstos son limitados relativos al uso de dabigatrán
etexilato en mujeres embarazadas.
No debe utilizarse durante el embarazo excepto si fuese claramente necesario.
Lactancia:
No existen datos clínicos sobre el efecto de dabigatrán en el lactante durante el
periodo de lactancia.
El periodo de lactancia natural debe interrumpirse durante el tratamiento.
Rivaroxaban :
Contraindicado en embarazo y lactancia
Fichas técnicas de los fármacos
Situaciones especiales:
Edad, peso e insuficiencia renal.
Dabigatran a dosis baja: 110 mg
- Edad ≥ 80 años.
- Insuficiencia renal moderada (ACr: 30-49 ml/min) y/o edad 75-79
años cuando el riesgo hemorrágico es alto (ej: peso < 50 kg, AAS,
AINE, clopidogrel, etc.)
- Excluir pacientes con insuficiencia renal grave (es decir, ACr < 30
ml/min).
Informe de Posicionamiento Terapéutico.
UT/V4/23122013
Situaciones especiales:
Edad, peso e insuficiencia renal.
Rivaroxaban a dosis baja: 15mg
-Insuficiencia renal moderada (ACr: 30-49 ml/min).
-Insuficiencia renal grave (ACr: 15-29 ml/min).
-No recomendado en ACr < 15 ml/min ni en insuficiencia hepática
severa.
Informe de Posicionamiento Terapéutico.
UT/V4/23122013
Situaciones especiales:
Edad, peso e insuficiencia renal.
Apixaban a dosis baja: 2,5 mg
Pacientes con al menos 2 de los 3 siguientes criterios:
- Edad ≥ 80 años.
- Peso corporal ≤ 60 kg.
- Creatinina sérica ≥ 1,5 mg/dl (133 micromol/l)
- Pacientes con insuficiencia renal grave (ACr: 15-29 ml/min)
- No recomendado en ACr < 15 ml/min ni en insuficiencia hepática severa.
- Pruebas de función hepática antes de iniciar el tratamiento.
- Uso con precaución en pacientes con ALT/AST > 2xLSN o bilirrubina
total >1,5xLSN
Informe de Posicionamiento Terapéutico.
UT/V4/23122013
Situaciones especiales: Cáncer
Propuestas de seguimiento y
mejora desde AP
Propuesta de seguimiento y mejora desde AP
•Acceso directo al porcentaje de
tiempo en rango terapéutico y/o
TRT de Roosendal
•Precargado de la plantilla de
Omi con los datos disponibles en
la historia
•Inclusión de este visado en
receta electrónica como el resto
•Creación de protocolo de
seguimiento de estos pacientes
en Atención Primaria
•Coordinación con Atención
Especializada