Sesión General del Hospital Ángeles del Pedregal M E D I C I N A

Sesión General del Hospital Ángeles del Pedregal
MEDICINA CRITICA Y CARDIOLOGIA
Miércoles 26 de agosto de 2009
Salón de usos múltiples, 9:00 hrs
Paciente femenino de 27 años de edad, soltera, estudiante, originaria y residente de Bélgica, radica en México desde
hace 3 meses, cuenta con los siguientes antecedentes:
Heredofamiliares negados, Tabaquismo positivo de 13 años de evolución, IT 19 paquetes año; etilismo social sin llegar a
la embriaguez; Toxicomanías positivas a base de marihuana, cocaína, crack, hachís, éxtasis, substancias no especificadas
IV de forma ocasional. Alergias y transfusiones negadas, niega cirugías, antecedentes traumáticos negativos,
Ginecobstétricos: G: 0, Menarca: 13 años. Múltiples parejas sexuales, planificación familiar: DIU hace 1 año.
Inicia su padecimiento aproximadamente el 10 de junio de 2009 con dolor en hombro derecho no asociado a trauma
articular, persistente a pesar de tomar AINES, en días previos recuerda haber sufrido solución de continuidad en piel de
región axilar ipsilateral al afeitarse, con posterior formación de induración dolorosa y eritematosa. Dos a tres semanas
después (la paciente no recuerda con precisión) presenta dolor abdominal de predominio en cuadrantes superiores, de
intensidad variable con picos de 10/10 en la escala visual análoga, asociado a constipación, náusea sin emesis y fiebre
no cuantificada, de varios días de evolución, sin embargo no busca atención médica hasta el día 10 de julio al presentar
disartria, bradilalia, bradipsíquia, disminución de la fuerza muscular y sensibilidad de brazo derecho, asociado a
fiebre no cuantificada, acudiendo a facultativo que prescribe en forma ambulatoria con antipiréticos, aparentemente
sin atención al cuadro neurológico referido. El día 14 de julio nota por primera vez lo que describe como pequeñas
manchas polimórficas violáceas en ortejos bilaterales y lechos ungueales de manos, presenta cefalea intensa de
predominio frontal, persistencia del dolor abdominal antes referido, náusea asociada a vómito, disartria, y mayor
pérdida de la fuerza muscular de MTD, por lo que acude al servicio de urgencias de un hospital privado en donde se
ingresa con signos vitales normales, en la exploración física se describe neurológicamente con Glasgow de 15 puntos,
pupilas isocóricas, normoreflécticas, desviación de la comisura labial a la izquierda, resto de pares craneales sin
alteraciones, disminución de la sensibilidad y paresia de MTD con fuerza muscular 3/5, sin Babinski ni sucedáneos,
campos pulmonares con murmullo vesicular bilateral adecuado, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos ni agregados, s1 y
s2 presentes, el resto de la exploración física es referida en notas clínicas sin alteraciones.
Radiografía de tórax con hipertensión venocapilar pulmonar, TAC de cráneo simple y contrastada el día 15 de julio que
evidencia alteración de la sustancia blanca en la región parietal izquierda de aspecto heterogéneo por la presencia de
áreas hipodensas en la convexidad con realce vascular en su periferia que sugiere lesión ocupativa vs MAV, datos de
edema cerebral difuso predominantemente izquierdo, hemorragia subaracnoidea Fisher II de predominio en la región
frontoparietal izquierda, asimetría del sistema ventricular siendo de menor calibre el asta frontal izquierda, y tras la
administración del radiopaco el polígono de Willis se observa de morfología habitual. Posterior a estos hallazgos se
realiza resonancia magnética cerebral que describe en corteza y sustancia blanca de predominio subcortical en
territorio de ramas distales de la arteria cerebral media izquierda, de forma más importante a nivel parietal inferior,
imágenes de bordes irregulares que condicionan colapso de las circunvoluciones subyacentes sin desplazamiento de la
línea media, de comportamiento hiperintenso en difusión, T2, FLAIR e hipointensas en T1 y en el coeficiente de difusión
aparente, con incremento del reforzamiento vascular de la periferia. A nivel precentral y cerebeloso derecho se
identifican otras imágenes puntiformes de características similares a las descritas anteriormente. El sistema ventricular
se encuentra en la línea media con redondeamiento de los contornos y ligera asimetría por leve menor volumen del
lado izquierdo, con impresión diagnostica de eventos vasculares isquémicos cortico-subcorticales en diferentes
territorios vasculares, más importantes en el territorio de la arteria cerebral media izquierda con áreas de
transformación hemorrágica. Se realiza doppler carotideo y vertebral el 17 de julio que se comenta sin alteraciones y
ecocardiograma transtorácico el día 18 de julio el cual describe una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del
76% con función diastólica conservada, presión sistólica de la arteria pulmonar normal, pericardio sin alteraciones, sin
trombos intracavitarios, no evidencia de cortocircuito intracavitario y aparato valvular sin alteraciones estructurales ni
funcionales. El 18 de julio se efectúa ultrasonografía de abdomen completo que reporta derrame pleural derecho,
liquido libre en espacios para vesicales y fondos de saco de Douglas, hígado, vesícula, vías biliares, sistema porta, bazo y
riñones normales.
Durante este periodo de tiempo (15-18 julio) recibe dexametasona IV, aciclovir IV en dosis no especificada y ceftriaxona
1 g. IV cada 8 horas. Se anexan resultados de laboratorio del mismo periodo.
BIOMETRÍAS HEMATICAS
QUIMICA SANGUINEA
15/07/09
16/07/09
17/07/09
18/07/09
Hb
13.4
11
9.5
9.3
GLUC
101
105
116
77
Hcto
37.9
30
26.8
26.2
BUN
19.4
24
31.5
22
VCM
86.5
86
85
86
UREA
41.6
52
67.5
47
HCM
30.7
31
30
30
CREATININA 0.81
0.66
0.57
0.6
Plaq
113000
79000
81000
107000
Leu
21900
26000
18100
14100
N
84
87
76
86
B
9
0
0
0
L
4
12
13
12
PRUEBAS DE FUNCION
HEPÁTICA
15/07/09
BT
3.32
BD
2.67
BI
0.65
FA
180
TGO
170
TGP
191
DHL
515
16/07/09
antiDNA
Negativo
anti nucleares IF
Negativo
VSG
70
Factor reumatoide
<1:20
PCR
(+) 1:320
c ANCA
Negativo
Lísis euglobulinas
negativo 2 horas
Dímero D
4000
Fibrinógeno
112
BetaHCG
negativa
Depuración Creatinina
103
Procalcitonina
0.5
Anticoaug. Lúpico
1.07
Anticardiolipinas IgG
0.465 (negativo)
Anticardiolipinas IgM
0.253 (negativo)
15/07/09 16/07/09 17/07/09 18/07/09
Na
K
Cl
Ca
P
Mg
15/07/09
130
3.56
94
8.2
3.87
ELECTROLITOS
16/07/09 17/07/09
145
143
3.65
3.34
109
107
7.7
7.5
3.81
3.71
2.36
2.43
18/07/09
139
3.07
103
7.3
2.42
1.77
COAGULACION
16/07/09 18/07/09
TP
14.8
12.7
INR 1.34
1.14
TPT 28.6
Consulte el caso e imágenes en www.hapmd.com
Presentan: Médicos residentes de Medicina Crítica.