Cognición social y esquizofrenia: diferencias entre usuarios

ORIGINALES
Cognición social y esquizofrenia: diferencias entre usuarios de
Centros de Día de Rehabilitación Psicosocial y de un
Programa de Empleo con Apoyo
Jorge C. Álvarez, Rafael Touriño, Cristina Abelleira, Jaime Fernández, Ernesto
Baena, Alba Giráldez y Rosario Bordón
Programa Insular de Rehabilitación Psicosocial de Gran Canaria. España
RESUMEN
Introducción. La cognición social influye en diferentes
aspectos del funcionamiento social y específicamente
en el desempeño laboral. El objetivo del presente
estudio es evaluar y comparar la cognición social en
dos grupos de personas diagnosticadas de
esquizofrenia, los que tienen un empleo normalizado
dentro de un Programa de Apoyo al Empleo (PAE), y
los que acuden a Centros de Día de Rehabilitación
Psicosocial (CRPS).
Método. La muestra estuvo compuesta por 45 usuarios
de la red de CRPS de Gran Canaria y 23 pacientes
activos laboralmente integrados en el PAE. La
cognición social se evaluó mediante la Escala de
Cognición Social. La cognición básica con el Mini –
Examen Cognoscitivo y las subescalas Dígitos y Clave
de números del WAIS – III.
Resultados. Los usuarios del PAE puntúan
significativamente mejor en cognición social global y en
el dominio de estilo atribucional.
Se encuentran
diferencias significativas en algunos aspectos de
neurocognición básica a favor de la muestra del PAE.
Se mantienen diferencias significativas a favor de la
muestra del PAE en cognición social global controlando
esa variable.
Discusión. La Cognición Social en las personas con
esquizofrenia se relaciona con distintas áreas del
funcionamiento social, y tiene influencia en el hecho de
que una persona con esquizofrenia desempeñe un
trabajo remunerado. De las dimensiones evaluadas de
Cognición Social es la referente al Estilo Atribucional la
que parece tener mayor influencia en incrementar la
probabilidad de que una persona con esquizofrenia
esté trabajando.
ABSTRACT
Introduction. Social cognition influences different
characteristics of the social function, specifically work
performance. The aim of this study is to evaluate and
compare social cognition between two groups of people
diagnosed with schizophrenia, some with normalized
work in a Supported Employement Program (SEP) and
some attending a Psychosocial Rehabilitation Day
Center (PRDC).
Method. The sample was comprised of 45 users of the
PRDC network in Gran Canaria, and 23 actively
employed patients supervised by SEP. Social cognition
was assessed with the Social Cognition Scale. Basic
cognition was assessed by the MiniMental and WAIS-III
subscales: digit span and digit symbol coding.
Results. SEP users scored significantly better in global
social cognition scale and in the domain of attributional
style. We find meaningful differences in some basic
neurocognition aspects which are more favorable in the
SEP sample. Differences in social cognition are
maintained controlling this variable.
Discussion. Social cognition in persons with
schizophrenia correlates with different areas of social
function, and influences the possibility that a person
with schizophrenia obtains a job. Among the social
cognition dimensions evaluated is attributional style
which seems to have a greater influence on increasing
the probability that a person with schizophrenia obtains
employment.
KEY WORDS
PALABRAS CLAVE
Cognición Social, Esquizofrenia, Rehabilitación
Empleo con Apoyo, Rehabilitación Psicosocial.
Social
cognition
and
schizophrenia:
differences between users of Psychosocial
Rehabilitation Day Center and from a
Supported Employment Program
Laboral,
Social Cognition, Schizophrenia, Work Rehabilitation,
Supported Employment, Psychosocial Rehabilitation.
Correspondencia:
Jorge C. Álvarez. PIRP.
C/Real de Castillo 152. 35010, Las Palmas de Gran Canaria. España.
E-mail: [email protected]
Rehabilitación Psicosocial 2013; 10 (2): 4-9
4
Álvarez et al
Introducción
Los déficit en el funcionamiento social son
característicos de la esquizofrenia y abarcan distintas
áreas: la comunicación con los otros, la capacidad para
iniciar y mantener un empleo, el funcionamiento en la
1
comunidad . Además, suelen estar presentes como
2,3
síntomas premórbidos de la psicosis , afectan a la
4
calidad de vida de los pacientes , e influyen en el
desarrollo y curso de la enfermedad incrementando el
5,6,7
riesgo de recaídas
La cognición social se refiere a cómo la persona
piensa sobre ella misma y los demás. Ha sido definida
como los procesos cognitivos implicados en como
elaboramos inferencias sobre las intenciones y
creencias de otras personas y como sopesamos
factores situacionales sociales al hacer dichas
8
inferencias . El estudio de la cognición social se inicia
en la década de los 90 bajo la hipótesis de que el déficit
en cognición social podría estar en el origen de la
dificultad en las relaciones interpersonales y del
deterioro global del funcionamiento social en la
esquizofrenia. Desde entonces se ha ido consolidando
como uno de los principales focos de interés de la
investigación en el ámbito de la esquizofrenia, hasta el
9
punto de ser incluida en el proyecto MATRICS (2003)
como uno de los siete ámbitos cognitivos críticos de los
déficit presentes en la esquizofrenia.
La evidencia empírica acumulada hasta el momento
ha ido dando soporte a la hipótesis de partida, si bien
en el camino han ido surgiendo dificultades: la falta de
consenso en la definición de cognición social y sus
10
componentes implicados , la ausencia de medidas
estandarizadas que evalúen la cognición social de un
11
modo global , diferencias en la conceptualización de
12,13
las dimensiones del funcionamiento social
,
discrepancias en relación a las variables relevantes
implicadas en la relación entre cognición social y
funcionamiento social.
En este contexto han aparecido diversos modelos que
tratan de explicar la relación entre cognición social y
funcionamiento social. Como ejemplo de estos intentos
se exponen dos modelos que difieren en cuanto a las
variables implicadas en el resultado funcional:
* El modelo de Vauth, Rush, Wirtz y Corrigan (2004)
señala que la cognición social podría ser un
mediador entre la neurocognición básica y el
funcionamiento social, de modo que ciertos
componentes de la cognición no-social (atención,
memoria, funcionamiento ejecutivo) ejercerían su
influencia principal sobre la cognición social, la cual
se relacionaría con el funcionamiento social del
paciente con esquizofrenia.
* El modelo de Brekke, Kay, Lee y Green (2005)
plantea que la cognición social es influenciada por la
neurocognición básica y ejerce influencia de forma
5
Rehabilitación Psicosocial 2013; 10 (2): 4-9
directa sobre el funcionamiento social y de forma
indirecta a través de su relación con la competencia
social y el apoyo social.
A pesar de los esfuerzos realizados aún no se cuenta
con un modelo integrador definitivo que de cuenta de la
relación entre la cognición social con otras variables
relevantes (neurocognición, sintomatología, conciencia
de enfermedad, habilidades sociales…) y su influencia
sobre el funcionamiento social..
Por otro lado, una de las discrepancias en la
investigación realizada hasta el momento surge a la
hora de conceptualizar el resultado funcional en los
pacientes con esquizofrenia. Se ha considerado como
tal desde comportamientos
interpersonales a
habilidades sociales, habilidades para el uso de
recursos comunitarios, habilidades de la vida diaria,
capacidad de resolución de problemas sociales.
Existen pocos estudios que se hayan centrado de
forma específica en la relación entre la cognición social
y el funcionamiento laboral.
El estar trabajando implica poner en juego diversos
componentes relacionados con la cognición social; en
este sentido habría que señalar que los cuestionarios
de rendimiento laboral utilizados en los programas de
rehabilitación incluyen como principales elementos
habilidades sociales, capacidad de cooperación y
14,15
.
presentación personal
El mantener un puesto de trabajo implica a su vez
afrontar de forma efectiva una serie de demandas
propias del ambiente laboral (relación con los
compañeros, con figuras de autoridad, con los clientes,
exigencias de rendimiento…) que van a requerir un
buen entendimiento social, de modo que sesgos en las
atribuciones o en la percepción de estas demandas
pueden impedir la posibilidad de implicarse en un
proyecto laboral, provocar el abandono del puesto de
trabajo o dificultar que la persona sea capaz de asumir
funciones más complejas en su entorno laboral. La
investigación en la actualidad tiende a considerar que
el hecho de estar trabajando sería un buen indicador
del funcionamiento social de los pacientes con
esquizofrenia, y exigiría habilidades de cognición
16
social .
La inserción laboral de los personas con trastorno
mental grave se ha ido consolidando en los últimos
años en los planes de atención de salud mental como
un objetivo estratégico a tener en cuenta desde el
paradigma de la recuperación, en la medida que
supone un instrumento para lograr la plena integración
social, en condiciones de autonomía personal y de
17,18
participación en la comunidad
.
A pesar de lo señalado no existe una práctica
generalizada ni homologada. Los recursos de inserción
laboral tienen diferente tipología, y la experiencia es
diversa entre los diferentes países, y en nuestro
Cognición social y esquizofrenia: diferencias entre usuarios de CRPS y de PAE
contexto entre las diferentes comunidades. De todos
los modelos de programas de empleo, el más
investigado y evaluado de manera sistemática y
rigurosa es el de empleo con apoyo, orientado a la
colocación inmediata en el mercado laboral,
acompañada de medidas de entrenamiento y
seguimiento individual en el puesto, mostrándose como
19,20
un método eficaz
.
El Programa de Apoyo al Empleo (PAE) de Gran
Canaria se encuadraría en esta línea de trabajo al
buscar la inserción laboral de la persona con trastorno
mental grave y proporcionar los apoyos necesarios
para afrontar con éxito la exigencia laboral,
ocupándose a su vez de fomentar la formación y de
ejercer una labor de mediación entre el paciente y el
tejido laboral.
De acuerdo con lo señalado, se plantea un estudio
con el objetivo de examinar las diferencias en
Cognición Social existentes entre pacientes con
diagnóstico de esquizofrenia que actualmente se
encuentran trabajando dentro de un Programa de
Apoyo al Empleo y pacientes en tratamiento en los
Centros de Día de Rehabilitación Psicosocial, bajo la
hipótesis de que los usuarios que están trabajando
presentarán mejor cognición social.
Método
Se trata de un estudio observacional transversal
sobre el desempeño en tareas de Cognición Social,
comparando personas diagnosticadas de esquizofrenia
que tienen un empleo remunerado dentro de un
Programa de Apoyo al Empleo y personas con
esquizofrenia que acuden a Centros de Día de
Rehabilitación Psicosocial. Ambos grupos mantienen
seguimiento en Unidades de Salud Mental
Comunitarias y pertenecen al área de salud de Gran
Canaria. Los criterios de selección de las muestras
fueron el haber recibido el diagnóstico de esquizofrenia
(F20) según criterios CIE-10, con un rango de edad de
18 a 64 años y alfabetizados. Para la muestra del PAE
se exigía una actividad laboral ininterrumpida, de al
menos media jornada, durante 3 meses.
En cuanto a la muestra de los Centros de
Rehabilitación Psicosocial (CRPS) se exigía la
asistencia regular a este dispositivo. Se consideraron
como criterios de exclusión el diagnóstico o sospecha
de discapacidad intelectual, deterioro cognitivo definido
por una puntuación en el Mini- Examen Cognoscitivo
(MEC) inferior a 25 y descompensación clínica
considerada por un ingreso en unidad de internamiento,
cambios en el tratamiento psicofarmacológico o visita a
urgencias psiquiátricas por descompensación en los 3
meses previos al estudio.
De acuerdo a estos criterios se seleccionó de forma
aleatoria una muestra de usuarios de los CRPS y del
PAE. Todos fueron informados del propósito del estudio
y accedieron libremente a participar.
A través de entrevista individual y datos de la historia
clínica se recogieron las siguientes variables
sociodemográficas: edad, sexo, estado civil, nivel de
estudios y convivencia. También se registraron los
años de evolución de la enfermedad.
Se evaluó la cognición básica con los siguientes
21
instrumentos: el Mini-Examen Cognoscitivo (MEC ),
adaptación de Lobo, que fue utilizado para descartar
del estudio aquellos casos en que la presencia de
deterioro cognitivo pudiera confundir los resultados,
estableciendo como punto de corte una puntuación
inferior a 25; la subescala de Dígitos del WAIS-III, que
mide memoria auditiva inmediata, secuenciación
auditiva, independencia de la distracción y alerta
mental; y la subescala de Clave de Números del WAISIII, que mide capacidad para seguir instrucciones,
velocidad y agudeza en tareas rutinarias, coordinación
visomotora, capacidad de aprendizaje e independencia
22
a la distracción .
La Cognición Social se evaluó a través de la Escala
de Cognición Social (ECS) de Ruiz, J.C., García, S. y
Fuentes, I. Esta escala desarrollada desde la
Universidad de Valencia es uno de los pocos
instrumentos diseñado y validado para la población
española que permite valorar la cognición social de
forma global considerando diversos componentes:
procesamiento emocional, percepción social y estilo
23
atribucional . Utiliza fotografías de contenido social
que difieren en la carga cognitiva y emocional que
presentan. Los ítems reflejan la capacidad de identificar
distintos aspectos como los elementos presentes en la
imagen, la imagen en su totalidad, la emoción facial de
las personas y la realización de inferencias adecuadas
a partir de la información presentada.
El procedimiento consistió en la realización de una
entrevista individual y la aplicación de los instrumentos
de evaluación antes descritos a los participantes del
estudio en una sesión de alrededor de 60 minutos.
Resultados
Se seleccionaron 45 usuarios de los CRPS y 25 del
PAE, que finalmente se redujeron a 23, en éste último
grupo, por el abandono de 2 personas. En relación al
tipo de convivencia, la mayoría residen con su familia
de origen, tanto en la muestra del PAE, un 52,2%,
como en la de los CRPS, un 68.9%. La mayor parte de
los usuarios del PAE nunca han estado casados, un
82,6%, al igual que ocurre con los de los CRPS, un
86,7%. En cuanto al nivel de estudios, un 52,2% de la
muestra del PAE presenta estudios secundarios frente
a un 40% de la muestra de los CRPS.
Se compararon las variables sexo, edad y años de
evolución entre los grupos (tabla 1) no encontrando
diferencias estadísticamente significativas entre las
muestras. En lo que respecta a la variable Cognición
Rehabilitación Psicosocial 2013; 10 (2): 4-9
6
Álvarez et al
Social, se realiza un contraste no paramétrico para
conocer si existen diferencias significativas entre las
muestras y se encuentra, de acuerdo con la hipótesis
de partida, que los valores de la distribución de
Cognición Social Global son significativamente
mayores en la muestra del PAE.
En relación a las subescalas, se encuentran
diferencias significativas entre ambas muestras en la
subescala de Estilo Atribucional a favor de la muestra
del PAE (tabla 2). Se procedió del mismo modo para el
análisis del resto de variables medidas en el estudio
(tabla 3). En la evaluación con el MEC los resultados
son comparables entre ambos grupos.
En relación a pruebas más especificas de
funcionamiento cognitivo, no se encuentran diferencias
significativas para las puntuaciones en la subescala
Dígitos entre ambas muestras, sí para Clave de
Números a favor de la muestra del PAE. Para finalizar
se procede a examinar las diferencias en Cognición
Social entre ambas muestras controlando la variable de
cognición básica evaluada con la subescala Clave de
Números (WAIS –III). Los resultados encontrados
permiten hablar de diferencias significativas (p = 0,036)
a favor de la muestra del PAE en Cognición Social
Global entre las 2 muestras controlando la variable
Clave de Números.
Tabla 1. Descripción de la muestra
Características
PAE (n = 23)
CRPS (n = 45)
Edad
Años de evolución
Hombres
39,09 ± 6,55
14,52 ± 6,28
69,6%
40,47 ± 8,48
17,27 ± 9,24
77,8%
Tabla 2. Diferencias intergrupales en cognición social
Variables
ECS Total
Emoción
Percepción Social
Estilo Atribucional
PAE (n = 23)
CRPS (n = 45)
9,65 ± 1,50
1,52 ± 0,85
2,65 ± 0,98
5,48 ± 0,79
8,51 ± 2,29*
1,36 ± 1,13
2,33 ± 1,13
4,84 ± 1,31**
* p < 0,05 ** p < 0,01
Tabla 3. Diferencias intergrupales en cognición básica
Variables
Dígitos
Clave de números
PAE (n = 23)
CRPS (n = 45)
8,30 ± 1,98
7,91 ± 1,97
8,44 ± 2,65
5,89 ± 2,62*
* p < 0,01
7
Rehabilitación Psicosocial 2013; 10 (2): 4-9
Discusión
En base a los resultados encontrados, se puede
señalar que la mejor Cognición Social se relaciona con
el hecho de que una persona se encuentre trabajando.
De las dimensiones evaluadas de Cognición Social es
la referente al Estilo Atribucional la que parece tener
mayor relación con el hecho de que una persona esté
trabajando.
Estos resultados son compatibles con la evidencia
empírica acumulada hasta el momento que señala que
la Cognición Social en las personas con esquizofrenia
se
relaciona con distintas
dimensiones
del
funcionamiento social y que ésta influencia se produce
de modo directo y de modo indirecto como variable
mediadora
entre
neurocognición
y
resultado
24,25,26
funcional
.
El Estilo Atribucional ha recibido poca atención en
cuanto a su relación con el funcionamiento social. A
pesar de ello los estudios realizados sugieren una
relación entre el hecho de realizar atribuciones
27
ajustadas y un correcto funcionamiento comunitario
así como entre un estilo atribucional “hostil” y
28
comportamientos agresivos , relevándose de esta
manera como uno de los componentes de la cognición
social a tener en cuenta en investigaciones futuras.
Por otra parte, se observan diferencias significativas
entre las dos muestras en Clave de Números a favor de
la muestra del PAE. En un análisis posterior se controla
esta
variable,
manteniéndose
las
diferencias
significativas entre las dos muestras en Cognición
Social Global a favor de la muestra del PAE.
Se puede señalar que algunos aspectos de la
neurocognición básica se relacionan con el desempeño
laboral. Hay que tener en cuenta que la subescala
Clave de Números evalúa capacidad para seguir
instrucciones, velocidad y agudeza en tareas rutinarias,
coordinación visomotora, capacidad de aprendizaje e
independencia a la distracción, aspectos de especial
importancia en el desempeño laboral.
La influencia de la neurocognición básica en el
funcionamiento social ha sido planteada y contrastada
en numerosos estudios si bien se estima que
únicamente explica entre el 20% y el 40% de la
varianza en el resultado funcional , esto es, queda por
29
explicar entre el 60% y el 80% de la varianza . La
cognición social se presenta como una dimensión
relacionada con la neurocognición básica pero
30
distinta , incluso, como han constatado algunos
31,32,33
estudios en su sustrato neuronal
.
Habría que señalar una serie de debilidades en el
estudio realizado. Se trata de un estudio observacional
transversal que no permite inferir causalidad, con un
escaso tamaño de muestra; las variables investigadas
son dimensiones complejas, difíciles de evaluar de
forma exhaustiva; los resultados observados no serían
Cognición social y esquizofrenia: diferencias entre usuarios de CRPS y de PAE
generalizables a otros contextos funcionales ni a otro
perfil de pacientes.
Una de las principales dificultades surge a la hora de
evaluar la Cognición Social por la gran variabilidad
entre las pruebas existentes y los componentes que
evalúan. El determinar cuales son las áreas de la
cognición social deterioradas y en que grado lo están
es fundamental para implantar programas de
intervención.
Para finalizar se enumeran una serie de cuestiones
relevantes a tener en cuenta para futuras
investigaciones en éste campo: a la hora de evaluar el
resultado funcional en el ámbito laboral se deberían
considerar variables propias de ese entorno: cuantas
horas se trabaja, calidad del trabajo desempeñado,
complejidad/exigencias del trabajo. Se hace patente la
necesidad de llevar a cabo estudios longitudinales para
conseguir determinar el peso de la Cognición Social
como predictor de un buen rendimiento laboral.
Agradecimientos
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Los
autores agradecen la colaboración de los
usuarios y de los profesionales del PAE de Gran
Canaria en el estudio presentado
16.
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