Descarrega`l

La gestió de casos en
l’Atenció Primària de
Salut
Begoña Martí Cañiz
Infermera
Adjunta a Direcciò CAP Adrià
SAP Litoral- Esquerra
Un passeig pel passat, present i futur de la nostra professió .....
2
.... I de la nostra societat ........
http://esa.un.org/unpd/wpp/population-pyramids/population-pyramids_absolute.htm
3
En quin lloc del rànquing ens trobem .......
Fuente: N.U.: World Population Prospects: The 2004 Revision. N.U., consulta en junio de 2006.
4
Proyección de Población Española a Corto Plazo....
1,4 mil·lions
410.000
3,7 mil·lions
5
La proporció de malalts crònics augmenta amb l'edat
6
Les primeres cinc malalties per mortalitat són cròniques
7
Estratificar ?
8
Piràmide definida pel King’s Fund en el Regne Unit
9
Morbiditat de la població segons estat de CRG (grups de risc clínic)
Estado 9 Enfermos con necesidades asistenciales mayores
Estado 8: Tumores graves i/o metástasis
Estado 7: Enfermedad crónica en tres o más órganos afectados
Estado 6: : Enfermedad crónica en dos órganos afectados
Estado 5: Enfermedad crónica
Estado 4: Múltiples enfermedades crónicas menores
Estado 3: Enfermedad crónica mayor
Estado 2: Patología aguda
Estado 1: Población sana
10
L’atenció del pacient és molt més que la
suma d’actuacions professionals
dispensades pels membres de l’equip
sanitari.
Les persones amb situació de complexitat
reuneixen situacions clíniques,
socioeconòmiques, emocionals, cognitives i
ambientals que requereixen una actuació
integral.
L’ atenció integral (AI) és un mitjà per
millorar els serveis en relació a
l’accessibilitat, qualitat, satisfacció de
l’usuari i eficiència.
11
Circuit assistencial
12
Organitzem-nos de nou
13
PROCES DE CURA
pla de cures
persona
objectius
específics
PERSONA
temps
INSTITUCIONS
SANITÀRIES
equip
multidisciplinari
ESTRUCTURA
SANITÀRIA
15
El perfil professional
Práctica
profesional
basada en
los modelos
y teorías
enfermeras
Planes de
cuidados
individualizados
, integrales e
integrados
Desarrollar
programas
de
prevención
y promoción
de la salud
Cuidados
de
enfermería
Conocimientos
en practica
clínica
avanzada
Prevención
y
promoción
de la salud
Detección
precoz y
proactividad
Asesorar a
enfermeras
en potenciar
el papel de
educadoras
para la salud
Líder
competente
y experta
Participación
en la
elaboración de
rutas
asistenciales
territoriales
Habilidades
comunicativas
y
motivacionales
Rutas
Asistenciales
Actualización
de GPC
Capacidad
asesora y
pedagógica
Conductora y
facilitadora
de
interacciones
personales
Trabajo
en
equipo
16
i a qui beneficia
Els pacients i les seves famílies
Els professionals de la salut
Els diferents proveïdors de la comunitat
Les organitzacions sanitàries
17
Persones i families
Ofereix experiència experta clínica en un procés
complex
Manté i millora la qualitat de vida dels pacients i
els seus cuidadors fomentant l'autonomia de les
persones i la seva capacitat per l'autocura
Facilita la integració de recursos i serveis a les
persones, minimitzant els efectes de la inevitable
fragmentació.
Facilita el final de vida en el lloc més adequat
d'acord amb la voluntat de la persona i / o
cuidadors.
18
Professionals de la salut
Dóna suport als professionals de referència dels
equips en relació a processos assistencials, les
transicions pel sistema sanitari i social i els
circuits de derivació.
Incorpora l'evidència en la pràctica infermera
Vetlla per a la seguretat en l'aplicació dels
processos terapèutics.
Contribueix a elaborar indicadors de la qualitat
de les cures infermeres.
19
A la comunitat i els seus proveïdors
Ajuda a identificar de manera proactiva persones
en situació de complexitat i fer seguiment i / o
vigilància del seu estat de salut
Activa i mobilitza recursos per a aquesta
població.
Ajuda a millorar la coordinació de cures, proves
diagnòstiques, altres serveis
20
A les organitzacions sanitàries
Optimitza i gestiona adequadament la utilització
de serveis i recursos per prevenir ingressos per
reaguditzacions de processos crònics, evitant els
trasllats innecessaris als serveis d'urgències i
hospitalitzacions.
Facilita el disseny de les estructures i la
dimensió dels sistemes de proporcionar cures
Aporta una millora en la relació cost-efectivitat.
21
Generant evidència
RESEARCH SYNTHESIS REPORT NO. 19 | THE ROBERT WOOD JOHNSON FOUNDATION | Care management of patients with complex
health care needs
22
Proposant recomanacions
Services for Long Term conditions. University Birmingham, 2009.
23
we are on the right way
25
26
27
28
29
30
La infermeria del segle XXI
treballarà mà a mà amb els altres
professionals de la salut en una
posició interdependent
Si volem garantir el futur dels
serveis públics de salut hem de
fer-ho de la mà de més de
200.000 infermeres motivades
El nostre missatge per a la
societat i per als nostres pacients:
Les
infermeres
volem
que
prengueu consciència de que
volem i sabem fer compatibles la
ciència i la humanitat, els nostres
coneixements amb la nostra
dedicació
31
The hidden inequity in health care.Barbara Starfield. International Journal for Equity in
Health 2011, 10:15 doi:10.1186/1475-9276-10-15
Osei-Anto A, Joshi M, Audet AM, Berman A, Jencks S, Health Care Leader Action Guide to Reduce Avoidable
Readmissions. Health Research & Educational Trust, Chicago, IL. January 2010.
Dades demogràfiques :Idescat .Estadística bàsica de Catalunya .Demografia i qualitat de vida
López-Aguilà S, Rajmil L. Reingressos hospitalaris no programats a Catalunya. Barcelona: Agència d’Informació,
Avaluació i Qualitat en Salut. Servei Català de la Salut. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2011.
INE proyección de la población española (2020-2030): los mayores
E, Begiristain J M, Larrañaga I, Baixas D, Gurruchaga M I, Aranegi P, Arriola E, Aiartza A, Clavé E, Goñi Mª J,
Orbegozo A. La gestión del paciente mayor con patología crónica. Investigación Comisionada. Vitoria-Gasteiz.
Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco, 2008. Informe nº. Osteba D-08-05
Margarita Peya Gascóns. Liderazgo clínico: la respuesta para proporcionar los mejores cuidados y lograr óptimos
resultados 6 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 4
United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2011): World Population
Prospects: The 2010 Revision. New York
Morales Asencio, JM Investigación en implementación de servicios enfermeros de atención a pacientes crónicos y
dependientes.
Revista
Index
Enfermeria
v.18
n.4
Granada
oct.-dic.
2009
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1132-12962009000400008&script=sci_arttext
Foro de la profesion enfermera : http://www.foroenfermeria.es/wordpress2/manifiesto/
Evidence for transforming community services. Services for long term conditions . University Birmingham, 2009.
http://www.birmingham.ac.uk/Documents/college-social-sciences/social-policy/HSMC/publications/2009/Evidencefor-transforming-Services-for-long-term-conditions.pdf
32
33