Disfunciones

SEPSIS
Curso de Postgrado 2016
Cátedra de Medicina Intensiva.
Facultad de Medicina. Universidad de la República
Dra. Andrea Iturralde
Agenda
1) Sepsis → importancia
2) Sepsis → definiciones y diagnóstico
Consensos de 1991 y 2001
SEPSIS-3 → Consenso 2016
3) Disfunciones en la sepsis (excepto shock séptico)
Fisiopatología
Clínica
Tratamiento
Importancia
1- Incidencia en aumento
2- Mortalidad
3- Evidencia de que los pacientes que sobreviven a una
sepsis tienen a largo plazo alteraciones cognitivas,
físicas y fisiológicas con implicancias sociales y desde
el punto de vista de los sistemas de salud.
Definición de sepsis
1991
Consensos 1991 y 2001
SIRS

Sepsis

Sepsis severa

Disfunción orgáncia múltiple

Críticas al SIRS


Demasiado sensible → > 90% pacientes ingresados a
CTI
Poco específico

Respuesta normal...

Diferencia infección - colonización...

Imposibilidad de distinguir SIRS por infección de SIRS
no infeccioso
NEJM, 2015
NEJM, 2015
Nuevas definiciones:


Sepsis (sepsis severa)
Shock séptico
Scores pronósticos:


qSOFA (fuera de CTI)
SOFA (dentro de CTI)
Diagnóstico precoz → disminución de la mortalidad
SOFA > o igual a 2 → 10% de mortalidad
Paciente con infección o sospecha de infección
CTI
Fuera de CTI
qSOFA mayor o igual a 2
SOFA > o igual a 2
DOM +
Mortalidad > 10%
Peor pronóstico


Investigar DOM
Iniciar tratamiento apropiado

Considerar CTI
Disfunciones en la sepsis:
- Neurológica
- Hematológica
- Hepática / coagulación
- Renal
- Respiratoria
- Hemodinámica
Disfunción hematológica
* Anemia
* Plaquetopenia
* Coagulación intravascular diseminada
Disfunción hematológica
* Anemia
–
–
–
–
Frecuente: 70% de los pacientes
Precoz.
Etiología.
Transfusión?
* Plaquetopenia:
–
–
–
–
Marcador pronóstico
< 100.000/mm3
Riesgo de sangrado
Etiología
* Coagulación intravascular diseminada (CID)
–
–
–
–
CK → FT → coagulación intravascular.
Manifestaciones clínicas
Laboratorio
Tratamiento
Evidencia ?
Cuestionado por el
ProCESS
NEJM, 2014
Transfundir solo si Hb < 7g/dL,
excepto etapa de resucitación precoz (EGDT)
TRISS trial (Transfusion
Requirements
In Septic Shock)
RCT multicéntrico,32 UCI europeas
998 pacientes con shock séptico
Concluyen: los pacientes con shock
séptico del brazo restrictivo,
recibieron < TGR que el grupo liberal,
y tuvieron igual mortalidad a los 90
días, uso de medidas de soporte
vital, y número de días vivos afuera
del hospital.
El número de pacientes con eventos
isquémicos y reacciones adversas a la
transfusión fueron iguales en los dos
grupos.
Holst et al. NEJM, 2014
Estrategia restrictiva es segura
Estrategia liberal no tiene benefcios
adicionales
Reposición con Plaquetas:
Profilaxis del sangrado si son < 10.000/mm3.
< 20.000 + riesgo de sangrado
< 50.000 + sangrado, cirugía o procedimientos invasivos.
COAGULACIÓN:
TP
KPTT
Alteraciones
Se prolongan cuando los factores están por debajo del 50%
(son pobres reflejos de la coagulacion in vivo)
Alts síntesis
Disf hepática
Déficit de vit K
Alts de la flora intestinal (atb)
Sangrado masivo
Consumo aumentado (CID)
- PFC: solo si existen anomalías de los FC
+
. sangrado
. pre operatorio
. se van a realizar procedimientos invasivos.
Disfunción hepática en la sepsis
- Marcador de mortalidad.
- Frecuencia:
–
–
–
–
–
40 – 50% (Correa, El Tórax 1975)
12% (Sands, JAMA 1997)
20% (Bakker, Crit Care Med 2004)
46.6% disfunción / 6.3% falla (The EPISEPSIS Study Group, Int Care Med 2004)
35.6% disfunción / 2.5% falla (PROWESS, Vincent, Crit Care Med 2003)
- Clínica: hepatomegalia dolorosa, ictericia, coluria.
- Paraclínica: BT>BD, de enzimas (x2 o x3), gamaGT (x 10 veces).
- Diagnóstico. BT > 2 a predominio de BD.
- Diagnóstico diferencial: hepatitis virales, colangitis aguda, colecistitis
alitiásica, absceso hepático. Importante → ecografía abdominal.
- Pronóstico.
Tratamiento
- No tratamiento específico.
- Lo mas importante: diagnóstico precoz y tratamiento de la
infección.
- Recomendaciones generales:
–
–
–
–
–
Tratamiento atb precoz
Control de la infección
Resucitación con fluídos
Sostén vasopresor para restituir perfusión hepática, entre otros
Sostén de otros sistemas en falla
- Nutrición enteral precoz.
- Control de la glicemia.
- Precaución con drogas que causan colestasis:
valproato, antifúngicos, amiodarona.
RMP, INH, DFH,
Disfunción encefálica en la sepsis
Encefalopatía relacionada a la sepsis
- Fenómeno agudo, difuso y reversible.
- Frecuente
- Marcador de mortalidad
- Clínica.
- Diagnóstico de exclusión.
- Ex físico
- PL
- EEG
- Imágenes (TC craneo, RM)
Disfunción neurológica en la sepsis
Encefalopatía relacionada a la sepsis
CK proinfl
Aferencias vagales
LPS
Endotelio activado
Edema
Isquemia
Disminución DO2
Hemorragia
Hiper/hipoglicemia
Sedantes, atb
Disfunción hepática
glía
neuronas
Disfunción encefálica en la sepsis
Encefalopatía relacionada a la sepsis
Tratamiento.
Directivas generales de la sepsis.
Pronóstico.
Predictor de mortalidad. Mortalidad aumenta de 16 a 63%
cuando GCS baja de 15 a < 8
Reversible ...
(Eidelman, JAMA 1996)
Injuria renal aguda en la sepsis

Frecuente: 35 – 50%

Marcador de mortalidad


IRA inducida por sepsis → mayor mortalidad.
Sepsis + IRA que requiere TRR → 35 – 50%
mortalidad.

Precoz

A mayor severidad de la sepsis, mayor severidad de la IRA.
Bellomo. Sem Respir Crit Care Med 2011
Weyker PD et al. Clin Chest Med 2016
Hoste E et al. Intensive Care Med 2015.
IRA en la sepsis
Criterios diagnósticos

Mas de 60 definiciones de IRA

2004 → criterios RIFLE
IRA en la sepsis
Criterios diagnósticos

Mas de 60 definiciones de IRA

2004 → criterios RIFLE

AKIN (Acute Kidney Injury Network) →
aumento de crea > o igual a 0.3 mg% en 48 horas o menos. 
2012 → KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcome)
IRA en la sepsis
Criterios diagnósticos

KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcome)
Kellum JA. Acute kidney injury. Crit Care Med 2008.
-KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury work group. Kidney Int Suppl 2012.
IRA en la sepsis
Criterios diagnósticos

Tablas de referencia creatininemia basal
Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, et al, ADQI Workgroup. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal
models, fluid therapy: the 2nd International Consensus Conference of the ADQI Group.
Crit Care 2004.
IRA en la sepsis
Criterios diagnósticos - pronóstico
Kellum JA et al. Classifying AKI by urine output versus serum creatinine level. J Am Soc Nephrol 2015.
IRA en la sepsis
Diagnóstico
IRA en la sepsis
Diagnóstico - Biomarcadores
Kellum. Crit Care Clin 2015
IRA en la sepsis
Diagnóstico - Biomarcadores

TIMP – 2: inhibidor tisular de la metaloproteinasa 2

IGFBP7: insulin-like growth factor binding protein 7
fueron superiores en predecir IRA (diferentes estudios que
evaluaron AUROC) a


NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin)
KIM - 1
IRA en la sepsis
Tratamiento

No hay un tratamiento específico

Sostén

Evitar nefrotóxicos

TRR
IRA en la sepsis
Tratamiento

Sostén:
FSR = (PAM – PVRenal) / Resist Vasc Renal

Objetivos de PAM: HTA crónica vs no HTA
IRA en la sepsis
Tratamiento

Sostén:
FSR = (PAM – PVRenal) / Resist Vasc Renal

Objetivos de PAM: HTA crónica vs no HTA

Fluidos
BH +
asoc a > mortalidad
IRA en la sepsis
Tratamiento

Sostén:

FSR = (PAM – PVRenal) / Resist Vasc Renal

Objetivos de PAM: HTA crónica vs no HTA

Fluidos:

Euvolemia → sobrecarga de fluidos peor
pronóstico en SDRA e IRA precoz.
 EGDT no demostró disminuir el des de IRA.
 HES aumenta IRA y nececidad de TRR / salina VC aferente / soluciones
balanceadas de preferencia(K?).
Elección del vasopresor: NA, vasopresina.

NO utilizar dopamina.
IRA en la sepsis
Tratamiento

Evitar nefrotóxicos
–
Antimicrobianos
• Aminoglucósidos
• Anfotericina B
• Colistin
• vancomicina
• ß-lactámicos → nefritis intersticial
–
Medios de contraste
• Iodados
• Gadolinio → fibrosis sistémica nefrogénica
Terapias de reemplazo renal (TRR)

Indicaciones

Timing

Modalidad: técnicas contínuas, intermitentes, extendidas.

Dosis de diálisis

Uso de atb durante la TRR.
Bellomo. Sem Respir Crit Care Med 2011
Weyker PD et al. Clin Ches Med 2016
SDRA
FIN