asociacion española de farmaceuticos de hospitales

ASOCIACION ESPAÑOLA
DE FARMACEUTICOS
DE HOSPITALES
Esta edición de "MANEJO DE MEDICAMENTOS CITOSTATICOS" ha sido realizada por el Departamento de Publicaciones de LEDERLE
LEDERLE
INVESTIGACION Y SERVICIO
MANEJO DE MEDICAMENTOS
CITOSTATICOS
SEGUNDA EDICION
ASOCIACION ESPAÑOLA
DE FARMACEUTICOS
DE HOSPITALES
Reservados todos los derechos . Queda
prohibido reproducir, almacenar en sistemas de recuperación de la información
y transmitir parte alguna de esta publicación, cualquiera que sea el medio empleado -electrónico, mecánico, fotocopia, grabación, etc.- sin el permiso previo de los titulares de los derechos de
propiedad intelectual.
Copyright AEFH 1987
Primera Edición 1986
Segunda Edición 1987
Asociación Española de Farmacéuticos de Hospitales
MANEJO DE MEDICAMENTOS
CITOSTATICOS
SEGUNDA EDICION
Coordinadores
Gerardo Cajaraville Ordañana
Berta Cuña Estévez
Madrid, 1987
PROLOGO A LA SEGUNDA EDICION
La segunda edición del libro Manejo de Medicamentos Citostáticos,
elaborado desde el principio básico de la seguridad de uso de este tipo de
medicamentos, que informó su primera edición, es una revisión y actualización
de aquellas con una aportación importante de métodos, datos técnicos y
bibliográficos e información que, sin duda, serán de gran utilidad.
Con la publicación del Manejo de Medicamentos Citostáticos se produce un
transcurrir de hitos semejantes a los acaecidos en la historia de la elaboración
de las normativas legales que inciden esencialmente en aspectos técnicos . Las
Normas de Correcta Fabricación y Control de Calidad de los Medicamentos en
la Industria Farmacéutica y otras muchas regulaciones, fueron en primer lugar
medidas puntuales de algunas entidades de producción y control que
posteriormente pasaron a generalizarse a través de diferentes Asociaciones
Profesionales y que tras un período de normas recomendado por las diferentes
Administraciones Sanitarias y Organizaciones Internacionales, adquirieron el
rango de norma legal de obligado cumplimiento . Este es, sin duda, el futuro de
la presente publicación.
Por ello, para el Ministerio de Sanidad y Consumo y para la Dirección
General de Farmacia y Productos Sanitarios supone una particular satisfacción
prologar la obra al tiempo que motivo para felicitar publicamente a la Asociación
Española de Farmacéuticos de Hospitales por el acierto de poner a disposición
de los profesionales sanitarios un útil de gran valor porque al informar sobre los
riesgos de estos medicamentos, y aconsejar su adecuado manejo contrastado
por una gran experiencia, permite minimizar aquellos.
Si los riesgos son inherentes a estos medicamentos, su correcta
manipulación y utilización racional los previene e incluso los evita .
Félix Lobo
Director General
5
PROLOGO A LA PRIMERA EDICION
"MANEJO DE MEDICAMENTOS CITOSTATICOS"
La palabra cáncer y su significado es bien conocida especialmente por los
que lo sufren y sus familiares más allegados.
Desde hace algunos años, los esfuerzos que se están realizando en la
investigación del conocimiento, prevención y tratamiento del cáncer son
impresionantes . Los medicamentos citostáticos constituyen un buen exponente
de estos avances, si bien son sustancias que pueden causar reacciones
adversas graves; muchos de ellos poseen actividad mutagénica en bacterias y
carcinogénica en animales y algunos son considerados sospechosos de poder
provocar un nuevo cáncer.
En los últimos años se ha producido un interés creciente acerca de los
peligros de manejo inadecuado de este tipo de sustancias del que constituye
buena prueba este informe de la Asociación Española de Farmacéuticos de
Hospitales.
Para el Ministerio de Sanidad y Consumo y la Dirección General de Farmacia
y Productos Sanitarios es una gran satisfacción la aparición de este informe y
sus propuestas serán consideradas con la mayor atención .
Felix Lobo
Director General
7
CONTENIDO
Relación de participantes en la segunda edición
Relación de participantes en la primera edición
Presentación de la segunda edición
Presentación de la primera edición
11
13
15
17
1. MEDICAMENTO CITOSTATICO . TOXICIDAD
19
2. EXPOSICION A MEDICAMENTOS CITOSTATICOS. VALORACION DEL
RIESGO
22
2 .1 . DETERMINACION DE MEDICAMENTOS CITOSTATICOS EN EL AMBIENTE
2 .1 .1 . METODO CUANTITATIVO
2 .1 .2 . METODO CUANTITATIVO
2 .2 . DETERMINACION DE MEDICAMENTOS CITOSTATICOS EN FLUIDOS
BIOLOGICOS
2 .2 .1 . METODO DIRECTO : DETERMINACION DE LA CONCENTRACION
DE MEDICAMENTOS CITOSTATICOS
2 .2 .2 . METODO INDIRECTO : DETERMINACION DE LA MUTAGENIDAD.
TEST DE AMES Y MODIFICACIONES
2 .3 .DETERMINACION DE LOS EFECTOS PRODUCIDOS POR EL MEDICAMENTO CITOSTATICO
2 .3 .1 . ALTERACIONES CROMOSOMICAS
2 .3 .2 . EFECTOS PATOLOGICOS
2 .3 .3 . ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS
3. MANEJO DE MEDICAMENTOS CITOSTATICOS . NORMAS
22
22
23
23
23
24
25
25
26
26
26
3 .1 . RECEPCION Y ALMACENAMIENTO
28
3 .2 . TRANSPORTE
28
3.3 . PERSONAL
28
3 .4 . PREPARACION DE LAS DOSIS
29
3 .4 .1 . AREA DE TRABAJO
3 .4 .2 . EQUIPO DE PROTECCION DEL OPERADOR
3 .4 .3 .TECNICA DE PREPARACION
9
29
32
33
Pág.
3 .5 .ADMINISTRACION AL PACIENTE
37
3 .6 .TRATAMIENTO DE DESECHOS
39
3 .7 .TRATAMIENTO DE EXCRETAS
40
3 .8 . MEDIDAS FRENTE A UNA CONTAMINACION
41
4. COMISION NACIONAL DE MANEJO DE CITOSTATICOS . FUNCIONES
42
5. COMITES HOSPITALARIOS DE MANEJO DE CITOSTATICOS . FUNCIONES
43
6. CONCLUSIONES
44
7. ANEXOS
44
7 .1 . THE DIRECTORATE OF LABOR INSPECTION DE NORUEGA
44
7 .2 . REFERENCIA SOBRE ENSAYOS DE VALORACION DE PELIGROSIDAD 45
7 .3 . REFERENCIAS SOBRE GUIAS Y RECOMENDACIONES DE MANEJO DE
48
CITOSTATICOS
49
7 .4 . REFERENCIAS SOBRE CABINAS DE FLUJO LAMINAR VERTICAL
7 .5 . RELACION DE NEUTRALIZANTES QUIMICOS DE MEDICAMENTOS CITOSTATICOS
7 .6 . RELACION DE MATERIAL DE INTERES EN EL MANEJO DE CITOSTATICOS
50
53
54
8. BIBLIOGRAFIA ADICIONAL
io
PARTICIPANTES EN LA ELABORACION DE LA SEGUNDA EDICION,
MIEMBROS DE LA ASOCIACION ESPANOLA DE FARMACEUTICOS DE
HOSPITALES
Isabel Azcárate García (Hospital de Insalud), Soria ; María Pilar Bachiller Cacho
(Hospital de Ntra . Sra. de Aranzazu), San Sebastián ; Gerardo Cajaraville
Ordoñaña (Instituto Oncológico), San Sebastián ; Daniel Cardona Pera (Hospital
Santa Creu i Sant Pau), Barcelona; Berta Cuña Estevez (Hospital Juan Canalejo),
La Coruña ; Alfredo García Iglesias (Hospital Arzobispo Marcide), El Ferrol ; José
María González De La Riva Samana (Hospital Virgen del Camino), Pamplona;
Flora Guisasola Ron (Hospital Ortiz de Zárate), Vitoria ; Antonio ldoate García
(Clínica Universitaria de Navarra), Pamplona ; María del Carmen Martínez Garrido
(Hospital Ramón y Cajal), Madrid ; Isaura Rodríguez Penin (Hospital Juan
Canalejo), La Coruña.
REDACTORES
Gerardo Cajaraville Ordoñana
Isabel Castro Cels
Berta Cuña Estevez
Alfredo García Iglesias
María del Carmen Martínez Garrido
Isaura Rodríguez Penin
11
PARTICIPANTES EN LA ELABORACION DE LA PRIMERA EDICION, MIEMBROS
DE LA ASOCIACION ESPAÑOLA DE FARMACEUTICOS DE HOSPITALES
Berta Cuña Estévez (Hospital Juan Canalejo), La Coruña ; Daniel Cardona Pera
(Hospital Santa Creu i Sant Pau), Barcelona ; Antonio Idoate García (Clínica
Universitaria de Navarra), Pamplona ; Víctor Jiménez Torres (Hospital Dr . Peset),
Valencia ; José Magraner Gil (Hospital Clínico), Valencia; M .a del Carmen Martínez
Garrido (Hospital Ramón y Cajal), Madrid ; Julia Martínez Vilella (Hospital Xeral),
Vigo ; Antonio Revert-Molina Niñirola (Hospital INSALUD), Alicante ; Vitoriano
Padilla Martín (Hospital Virgen de las Nieves), Granada ; Isaura Rodríguez Penin
(Hospital Juan Canalejo), La Coruña.
REDACTORES
Berta Cuña Estévez
Víctor Jiménez Torres
Isaura Rodríguez Penin
13
PRESENTACION DE LA SEGUNDA EDICION
La serena acogida dispensada a la primera edición, ha servido de estímulo
para que, los responsables del Grupo de Trabajo de Medicamentos Citostáticos
de la Asociación Española de Farmacéuticos de Hospitales, preparen esta
segunda edición.
Tal y como se señalaba en la anterior presentación, esta nueva edición se
justifica por la necesidad de revisión continuada que este tema tiene . En efecto,
se realiza una nueva estructuración de su contenido que pasa a ser más
práctico . Se vierten opiniones más claras y concluyentes, dentro de las
limitaciones propias de la fase de investigación en que se encuentran muchos
de los aspectos tratados.
La dinámica de este Grupo de Trabajo se verá enfrentada con nuevas
aportaciones al tema . Así, en un futuro inmediato, se dispondrá de métodos
audiovisuales que refuerzen el contenido del texto aquí recogido y se
incorporará un nuevo capítulo sobre las mejores condiciones de dilución,
conservación y métodos de administración de estos medicamentos.
El objetivo pretendido con la primera edición se puede decir que ha sido
alcanzado en su totalidad . En primer lugar porque se ha realizado una excelente
difusión lo que ha dado la correspondiente oportunidad de informar a sectores
más allá del marco estrictamente profesional . De hecho, no puedo dejar de citar
el interés despertado en los responsables de la Administración Sanitaria, tanto a
nivel central como autonómico e incluso de algunas centrales sindicales . Unos y
otros han ponderado la publicación en lo que se refiere a la unificación de
criterios y normas para el manejo de estos medicamentos.
Por lo hecho hasta aquí y, por la ilusión que mantienen los miembros de la
Asociación Española de Farmacéuticos de Hospitales responsables de esta
segunda edición, así como los promotores de su publicación, deseo dejar
constancia del reconocimiento de la A.E .F.H. y de su Junta Directiva.
Dr. N . V. Jiménez Torres
Presidente de la A .E .F.H.
15
PRESENTACION DE LA PRIMERA EDICION
La filosofía que ha inspirado la elaboración de este Informe sobre Manejo de
Medicamentos Citostáticos, debe enmarcarse en la línea de servicio a la
sociedad de la Asociación Española de Farmacéuticos de Hospital . Con ello se
pretende elevar el nivel de calidad de las actividades científico-profesionales
que, particularmente en el medio hospitalario, desarrollan sus miembros.
Este documento representa, igualmente, el interés de la A .E .F .H . por publicar
aspectos actuales de los medicamentos con el fin de conseguir una, cada vez
más, racional utilización . Este concepto, en el caso de los medicamentos
citostáticos, alcanza una dimensión estratégica al necesitar, para su manejo, de
una logística más precisa y normalizada que con el resto de grupos
farmacológicos . En efecto, aquí se ha de tomar en consideración no sólo la
seguridad del paciente sino también la de todos los profesionales sanitarios
que, de una manera u otra, manejan estos medicamentos y sus desechos.
Es posible que, en base a la información actual disponible sobre la potencial
peligrosidad de estos medicamentos, algunas de las normas o criterios aquí
recomendados queden obsoletos, por inadecuados o limitados, a corto o medio
plazo . Se tiene conciencia de ello y la A .E .F .H . tratará de mantener actualizada
la información que aquí y ahora se recoge . Ahora bien, esta incertidumbre e
incluso se podría hasta afirmar, esta falta de ensayos concluyentes sobre la
peligrosidad real derivada del manejo de los medicamentos citostáticos no debía
ser impedimento para que se publicase este informe sobre la necesidad de
prevenir los potenciales riesgos que conllevan el manejo de estos
medicamentos . Y en esta línea, es necesario seguir insistiendo ante otras
asociaciones de profesionales relacionados con este tema, y por supuesto, ante
las autoridades sanitarias.
En consecuencia, la A .E .F.H . está convencida de que los farmacéuticos de
hospital, habituados a una praxis correcta en el manejo de los medicamentos,
asumirán con prontitud las directrices recogidas en este Informe sobre Manejo
17
de Medicamentos Citostáticos y las difundirán en aquellos centros donde, por
escasez de medios materiales y humanos, no puedan hacerlo de una forma
directa.
Un último hecho a constatar es la ilusión puesta por un importante grupo de
compañeros, miembros de la A .E.F.H ., en las diferentes fases por las que ha
pasado este informe. Asimismo, la beca de estudios proporcionada por
Laboratorios LEDERLE (Cyanamid Iberica) . A todos ellos, gracias, en nombre de
la A.E .F.H.
Finalmente, he de referenciar que para mí y la Junta Directiva que presido ha
sido un honor el poder revisar, en su última fase, este Informe .
Madrid, mayo 1986
Dr. N . V. Jiménez Torres
Presidente de la A .E .F.H.
18
1 . MEDICAMENTO CITOSTATICO . TOXICIDAD.
El término medicamento citostático incluye una serie de substancias de
distinta naturaleza química, utilizadas preferentemente, aunque no de forma
exclusiva, en el tratamiento farmacológico de enfermedades neoplásicas, como
terapia única o bien asociada a otras medidas : cirugía, radioterapia,
hormonoterapia, inmunoterapia.
En los últimos años, la farmacología oncológica ha experimentado un
importante avance, debido al descubrimiento de nuevos fármacos eficaces frente
a tumores malignos, así como a la aplicación de nuevos esquemas terapéuticos,
fruto de la intensa investigación que en este campo se realiza . Ello se traduce
en un aumento en el número de remisiones, y en una prolongación en el tiempo
de supervivencia del paciente oncológico.
Frente a estos logros positivos, la terapéutica oncológica, especialmente
agresiva, va asociada a una alta incidencia de reacciones adversas, ya que los
medicamentos citostáticos por su propio mecanismo de acción (interferencia en
la síntesis o replicación del DNA, inhibición de la síntesis de proteínas, etc .) y
citotoxicidad no específica frente a células neoplásicas, son especialmente
tóxicos.
Su toxicidad afecta particularmente a órganos y tejidos con alta capacidad
de proliferación (piel, mucosas, tejido hematopoyético, gónadas, etc .) con
consecuencias para el paciente, su descendencia o ambos . En el caso de utilizar
medicamentos citostáticos dotados de propiedades inmuno-supresoras, existe
además una especial susceptibilidad frente a agentes infecciosos.
Por otra parte, en pacientes tratados con medicamentos citostá ;icos, tanto
en terapia oncológica, con tiempo de superviviencia prolongado, como en
indicaciones no oncológicas, se detectan reacciones adversas de manifestación
tardía, especialmente importantes, englobadas en el término segunda enfermedad
tumoral . Este hecho no es sorprendente si se toma en consideración que
19
determinados medicamentos citostáticos, de preferencia los agentes alquilantes,
se muestran mutagénicos y carcinogénicos en ensayos de mutagenidad y
estudios de carcinogenidad realizados en animales de experimentación.
Estos hechos explican igualmente, las elevadas tasas de mutagenidad
observadas en líquidos biológicos de pacientes sometidos a medicamentos
citostáticos ; demostrándose la relación causa-efecto por la correlación positiva
entre la cantidad de medicamentos utilizada y la tasa de mutagenidad
observada; y aunque la mutagenidad no es sinónimo de carcinogenidad pone de
manifiesto una perturbación en la estructura molecular del DNA y esto se
considera como riesgo potencial de carcinogenidad, estimándose una
correlación porcentual entre ambos del 85% al 90%.
La breve descripción sobre las reacciones adversas de los medicamentos
citostáticos y su potencial efecto carcinogénico cuando se utilizan durante
períodos de tiempo prolongados, consecuencia de un daño cromosómico dosis
dependiente y acumulativo, permite descubrir la necesidad de proceder a una
valoración del efecto tóxico de estos medicamentos en el personal sanitario que
los maneja, particularmente en situaciones de exposición frecuente y
continuada a los mismos.
Las primeras advertencias sobre esta posibilidad hacen referencia a
manifestaciones de tipo local en enfermeras que manejan medicamentos
citostáticos : irritación de la piel y mucosas, dermatitis, alergia, etcétera.
Posteriormente se citan reacciones tales como náuseas, dolor de cabeza y
vértigos, que alertan sobre la potencial absorción de estos medicamentos
durante su manejo . En efecto, en 1979 Falck publica en Lancet un trabajo cuyos
resultados muestran que las cifras de mutagenidad en orina de enfermeras que
manejaban medicamentos citostáticos, determinadas mediante el test de Ames,
son superiores a las de un grupo testigo e inferiores a las de pacientes en
tratamiento con estos medicamentos . Estos datos sugieren la posibilidad de
citotoxicidad en personal que maneja citostáticos ; a partir de esta fecha, se
realizan numerosos trabajos encaminados a detectar los efectos citotóxicos de
los medicamentos citostáticos en farmacéuticos de hospital y personal de
enfermería, por ser los profesionales sanitarios más directamente implicados en
su manejo, y los que están expuestos a un mayor riesgo que será consecuencia
de la toxicidad per se de estos medicamentos, de la magnitud de exposición y
de las condiciones biológicas, patológicas o ambas de cada individuo . A su vez,
la magnitud de exposición es función de la cantidad de citostáticos que puede
20
recibir en cada manipulación y del tiempo total que, a lo largo de su actividad
profesional, esté en contacto con este tipo de medicamentos.
Ya que la toxicidad es inherente a cada medicamento, y este viene fijado por
la prescripción, consecuencia de la patología del paciente, nada puede hacerse
en este sentido, para evitar los riesgos en su manejo . En consecuencia, se
deben de tomar medidas dirigidas a evitar que en las distintas etapas que
comporta el manejo de citostáticos (referidas al medio hospitalario), se produzca
un contacto del medicamento con el personal que lo maneja, y valorar los
aspectos biológicos, patológicos o ambos, del mismo, para tomar medidas
consecuentes.
En este sentido, van dirigidas las normas y recomendaciones que
posteriormente se exponen, las cuales se han elaborado tomando en
consideración las recomendaciones que figuran en distintas Guías sobre
Manipulación de Citostáticos establecidas en diferentes países por
Asociaciones Científico Profesionales (ver Anexo 7 .3). Asimismo, por su
importancia histórica y por ser el primer documento legal publicado, en el Anexo
7.1, se incluye parte del texto, aparecido en 1977, de las Normas establecidas en
Noruega por The Directorate of Labour Inspection.
Dejamos constancia de que la Asociación Española de Farmacéuticos de
Hospital (A .E .F.H.) en su XXX Congreso Nacional (Las Palmas, septiembre de
1985) trató de manera monográfica este tema lo cual pone de manifiesto la
importancia que para los farmacéuticos de hospital tiene el presente informe
sobre Manejo de Citostáticos.
Así mismo, la A .E .F.H . como miembro de pleno derecho de la Asociación
Europea de Farmacéuticos de Hospital suscribe la "Resolución sobre la
manipulación de agentes citotóxicos", aprobada en la Asamblea General
celebrada en Swansea en abril de 1985, y que dice : "numerosos trabajos indican
el riesgo potencial al que está expuesto el personal médico, farmacéutico, de
enfermería y otros en la preparación, administración y eliminación de
medicamentos citotóxicos".
Hasta el presente, sólo las autoridades de Dinamarca, Noruega, Suecia y
Gran Bretaña han definido las reglas a respetar en la manipulación de estos
medicamentos . En otros países europeos, existen recomendaciones elaboradas
por organizaciones profesionales de médicos y farmacéuticos de hospital.
Los miembros de la Asociación Europea de Farmacéuticos de Hospital,
reunidos en Asamblea General en Swansea (R .U .) los días 22 y 23 de abril de
21
1985, demandan por unanimidad la elaboración de una normativa definiendo las
precauciones a tomar en la manipulación de substancias citotóxicas".
Dicha resolución se transmitió al Directeur General du Marché interieur et
affaires industrielles. Commision des Communautes Europeennes . Rue de la
Loi 200 .1049 Bruxelles.
2 . EXPOSICION A MEDICAMENTOS CITOSTATICOS . VALORACION DEL RIESGO
Desde los primeros trabajos, en que se determinó la mutagenidad en orina
como un índice de riesgo de exposición a medicamentos citostáticos hasta la
fecha se desarrollaron diversos métodos con la misma finalidad pero con
enfoques diferentes que se pueden concretar en las siguientes líneas:
2 .1 . Determinación de medicamentos citostáticos en el ambiente.
2 .2 . Determinación de medicamentos citostáticos en fluidos biológicos.
2 .3 . Determinación de los efectos producidos por el medicamento citostático.
2 .1 . DETERMINACION DE MEDICAMENTOS CITOSTATICOS EN EL AMBIENTE
Este método tiene como finalidad detectar la presencia de medicamentos
citostáticos en el área de trabajo, pudiendo realizarse cualitativa o
cuantitativamente.
2 .1 .1 . METODO CUALITATIVO
En esta línea se enmarcan los estudios de visualización de medicamentos
citostáticos haciendo uso de la propiedad que tienen determinadas moléculas
de emitir fluorescencia bajo la incidencia de luz ultravioleta.
Es un método sencillo y barato, aunque de un valor limitado especialmente
por su baja sensibilidad y no permitir una cuantificación de la exposición . La
aparente limitación en el número de citostáticos visualizables por este método
(entre otros : Doxorrubicina, Epirrubicina, Daunomicina, Etopósido, Mitramicina,
Tenipósido) que da paliada por la frecuencia con la que algunos de ellos son
utilizados .
22
2.1 .2. METODO CUANTITATIVO
Por este método, habitualmente utilizado en áreas en las que se manejan
productos tóxicos, se determina la concentración de medicamento citostático en
el área de trabajo, mediante muestreo de un volumen determinado de aire
realizado por medio de una bomba que permite recoger a través de un filtro de
0,5 a 0,8µ, el citostático presente en la muestra de aire . Posteriormente se
procede a su extracción y cuantificación mediante una técnica analítica
adecuada.
Este método es altamente sensible y su implantación permite cuantificar de
forma real la exposición a medicamentos citostáticos . Su limitación estriba en la
ausencia de normas legales sobre los niveles máximos permitidos de
medicamentos citostáticos en el ambiente.
2.2 . DETERMINACION DE MEDICAMENTOS CITOSTATICOS EN FLUIDOS
BIOLOGICOS
Estos métodos determinan de forma directa o indirecta la presencia de
medicamentos citostáticos en un líquido biológico del personal que
supuestamente está expuesto a estos medicamentos.
2.2.1 . METODO DIRECTO : DETERMINACION DE LA CONCENTRACION DE
MEDICAMENTOS CITOSTATICOS
Por este procedimiento se cuantifica en un líquido biológico del individuo a
estudio (generalmente orina) la concentración de medicamento, metabolito o
marcador del medicamento, mediante una técnica analítica adecuada.
En esta línea se encuadran los estudios de determinación deciclosfosfamida,
platino y tioeteres (indicadores de presencia de agentes alquilantes).
Es un método sensible y que permite valorar con exactitud el grado de
exposición y cuantificar una consecuencia de tal exposición en función de los
valores de medicamento ylo metabolitos en la orina del personal expuesto.
23
2 .2 .2 . METODO INDIRECTO : DETERMINACION DE LA MUTAGENIDAD . TEST DE
AMES Y MODIFICACIONES
Estos métodos están basados en determinar la presencia en la orina del
individuo a estudio de un agente mutágeno (medicamento citostático) lo que
sería índice de una exposición a tal agente y absorción del mismo.
El Test de Ames detecta mutaciones puntuales (mutación en un gen) sobre
el DNA bacteriano.
Las especies utilizadas son cepas de Salmonella Typhimurium o Escherichia
Coli, especialmente desarrolladas, que dependen para su crecimiento de
histidina . Un líquido biológico del individuo a estudio (generalmente orina) se
combina con la cepa bacteriana en un medio de cultivo carente de histidina . La
mutación provoca la reversión de las bacterias a histidina-independientes lo que
conduce a un aumento en el número de colonias . La valoración de la actividad
mutagénica se efectúa en función del número de colonias mutantes por encima
del valor basal (número de mutantes espontáneos).
La utilización del test de Ames para la detección de mutagenidad en orina
está siendo cuestionada en bibliografía reciente, dada la falta de especificidad y
sensibilidad del método . Una limitación importante es su ejecución en células
procariótidas que carecen de los mecanismos reparadores de las células
eucariótidas.
Existen numerosos factores que pueden conducir a la obtención de falsos
positivos : hábito de fumar (fumadores activos y pasivos), hábitos culinarios,
enfermedades víricas, ingesta de determinados medicamentos, inadecuada
extracción de histidina y determinados factores de crecimiento en la orina del
individuo a estudio, etcétera.
Por otro lado, se pueden obtener falsos negativos ya que sólo una fracción
de los citostáticos habitualmente utilizados tienen capacidad mutagénica e
incluso algunos de ellos poseen capacidad bactericida o bacteriostática que los
inhabilita para su valoración mediante la utilización de un test bacteriano.
La sensibilidad del método es inferior a la alcanzada con métodos de
valoración directa de medicamentos citostáticos en fluidos biológicos.
Algunos autores únicamente justifican la utilización de test bacterianos para
determinación de mutagenidad en orina cuando existe un alto nivel de
exposición .
24
2 .3 . DETERMINACION DE LOS EFECTOS PRODUCIDOS POR EL MEDICAMENTO
CITOSTATICO
En este apartado se incluyen distintos métodos que determinan efectos
tóxicos en el personal expuesto a medicamentos citostáticos y que pueden
englobarse en:
2 .3 .1 . Alteraciones cromosómicas
2 .3 .2 . Efectos patológicos
2 .3 .3 . Estudios epidemiológicos
2 .3 .1 . ALTERACIONES CROMOSOMICAS
Por este procedimiento se valora el daño cromosómico en células del sujeto
expuesto al agente mutágeno . En linfocitos de sangre periférica del individuo a
estudio se identifican y cuantifica: tasa de intercambio de cromatidas hermanas
(SCE) ylo roturas cromosómicas y reordenamientos complejos.
La tasa de intercambio de cromátidas hermanas (SCE) cuantifica el número de
intercambios en células en metafase mitótica . La visualización de las cromátidas
se realiza mediante bromación diferencial con bromodeoxyuridina y
posteriormente tinción Giemsa.
Se considera resultado positivo a este test cuando se supera la cifra de 7
intercambios por célula de 46 cromosomas, para una concentración de
bromodeoxyuridina de 5-7 mcglml . Niveles iguales o superiores a 9-10 hacen
sospechar un posible daño genético . Cuando este test se realiza en individuos
sometidos a tratamiento con citostáticos el número de intercambios por célula
de 46 cromosomas es igual o superior a 40.
Este test es el más sensible para la determinación de alteraciones
cromosómicas y en relación con el test de Ames presenta la ventaja de
determinar la mutagenidad en células del propio individuo . Sin embargo el
hábito de fumar, edad, vacunas, etc ., afectan los resultados obtenidos al aplicar
este test.
En cuanto a la determinación de anomalías cromosómicas, niveles
superiores a un 5% de aberraciones de estructura cromosómica complejas, son
indicativos de un posible daño genético.
25
2 .3 .2 . EFECTOS PATOLOGICOS
En este apartado se incluyen los métodos que detectan en el personal
expuesto a medicamentos citostáticos efectos semejantes a las reacciones
adversas que tales medicamentos producen en los pacientes que los utilizan, y
que comprenden : manifestaciones cutáneas, hepatotoxicidad, nefrotoxicidad,
alteraciones en el sistema inmunitario, etcétera.
2 .3 .3 . ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS
Merecen una atención especial ya que permiten establecer la verdadera
relación entre el manejo de medicamentos citostáticos y efectos patológicos a
corto o largo plazo en el personal que los maneja ylo su descendencia . Estos
estudios, en el momento actual, presentan la dificultad de que para su
realización es necesrio disponer de un registro del personal que maneja o
manejó estos medicamentos, así como del tiempo e intensidad de exposición a
los mismos y de los resultados de los controles médicos basales y periódicos.
A pesar de los distintos enfoques con que puede abordarse la valoración del
riesgo en el manejo de medicamentos citostáticos y de los diversos estudios
que se realizan en este sentido, hasta el momento no se dispone de un método
cuyos resultados permitan cuantificar de forma individual la magnitud y
consecuencias a corto o largo plazo derivadas de la exposición a citostáticos;
pero tampoco hay datos para descartar que una exposición a dosis bajas y
continuadas está exenta de riesgo . Por ello, el manejo de estos medicamentos
debe ser considerado como potencialmente peligroso, y ya que hay una opinión
unánime de que el riesgo es consecuencia de la exposición del manipulador al
citostático, deben de establecerse normas de manejo de estos medicamentos
cuya finalidad será evitar tal exposición.
Al mismo tiempo se deben de aplicar métodos de valoración del riesgo en el
personal manipulador, y en este sentido parece lo más aconsejable realizar
controles periódicos del área de trabajo, y del personal manipulador.
3 . MANEJO DE MEDICAMENTOS CITOSTATICOS . NORMAS
Se entiende por manejo de citostáticos el conjunto de operaciones que
comprenden la preparación de una dosis a partir de una presentación comercial;
26
su administración al paciente; recogida de desechos procedentes de las
actuaciones precedentes ; eliminación de excretas de pacientes en tratamiento
con citostáticos, o cualquier actuación que implique un contacto potencial con
el medicamento.
En el término manipulador englobamos al personal que realiza cualquiera de
las operaciones anteriormente mencionadas.
El correcto manejo de citostáticos debe de realizarse de forma que se
asegura la protección del manipulador y del medicamento.
La protección del manipulador irá dirigida a evitar un posible contacto,
absorción, o ambos aspectos, del medicamento a través de las distintas vías de
exposición y cuya consecuencia será la posible manifestación de efectos
tóxicos tópicos, sistémicos o ambos.
- Piel y mucosas . La exposición se produce por contacto directo . Las
reacciones adversas más frecuentes son : irritación, dermatitis, etc . Aunque
también pueden producirse efectos sistémicos, si se manejan medicamentos
citostáticos que se absorban a través de estas vías, ejemplo : ciclofosfamida.
- Inhalación . Tiene lugar a través de los aerosoles que pueden formarse en
las distintas etapas del manejo, especialmente en la preparación de la dosis . Es
quizá la fase que ofrece mayor riesgo, ya que si la técnica de manipulación es
incorrecta se originan aerosoles : esto lleva a una contaminación del área de
trabajo, alcanzándose concentraciones medibles de medicamento en el
ambiente, y su inhalación inadvertida por parte del manipulador que se verá
expuesto a dosis bajas y continuadas . Esta situación conlleva la absorción de
medicamento en cantidad suficiente como para desencadenar efectos tóxicos
de tipo sistémico, con posible citotoxicidad.
- Oral . Por ingestión de alimentos y bebidas, contaminadas con
citostáticos, en el área de trabajo.
- Parenteral . Por introducción directa del medicamento a través de
pinchazos o cortes producidos por rotura de ampollas.
En relación al medicamento su manejo se realizará de forma que se asegure
la dosificación exacta, se mantengan las condiciones exigidas a cada forma
farmacéutica, y se garantice la posterior administración al paciente según la
prescripción médica .
27
NORMAS DE MANEJO DE CITOSTATICOS
3 .1 . RECEPCION Y ALMACENAMIENTO
Se realizará por personal con conocimiento del producto que maneja, por lo
que sería deseable que los laboratorios farmacéuticos identificaran el embalaje
y cartonaje que contiene medicamentos citostáticos.
El lugar de almacenamiento debe de ser adecuado para evitar en lo posible
la caída y rotura de envases, sin olvidar las condiciones especiales de
almacenamiento si el medicamento así lo exige . En todo caso, estará señalizado
con indicación de que los medicamentos allí almacenados son citostáticos.
El personal que maneje estos medicamentos a nivel de almacén debe de
conocer las medidas atomar en caso de rotura.
3 .2 . TRANSPORTE
La circulación en el hospital de medicamentos citostáticos, tanto en envase
original como preparados para su inmediata administración al paciente, se
realizará de forma que se garantice la protección del personal que los transporta
y la no contaminación del ambiente en caso de rotura . Con este fin, deben de
utilizarse bolsas de plástico, con rotulación que indique contiene medicamentos
citostáticos, y en envases que los protejan suficientemente.
3 .3 . PERSONAL
El personal responsable de la dosificación y administración de citostáticos
será cualificado, con conocimientos de los riesgos que corre si maneja de forma
incorrecta estos medicamentos, así como, de las condiciones que se exigen
para cada forma farmacéutica . En este sentido, pondrá especial cuidado en
mantener la esterilidad de las formas farmacéuticas parenterales por los riesgos
que para el paciente oncológico puede suponer la administración de
preparaciones contaminadas.
Tendrá formación suficiente en las técnicas de dosificación de formas
farmacéuticas, avalada por el responsable de su entrenamiento, quien
28
establecerá los procedimientos de control de cumplimentación de las normas
establecidas.
No deben manejar citostáticos : Mujeres en estado de gestación o que estén
planeando un embarazo ; madres en período de lactancia ; madres de hijos con
malformaciones congénitas o historia de abortos, personal con historia de
alergias o tratamientos previos con citostáticos, radiaciones o ambos ; el
personal que habitualmente maneja citostáticos no debe ser expuesto a un nivel
de radiaciones ionizantes que supere los 15 msv por año, debido al efecto
sinergico citotóxico a ambos agentes . No debe manejar citostáticos el personal
del que se sospeche posible daño genético.
Al seleccionar al personal manipulador se tomará en consideración que los
riesgos en el manejo abarcan tanto al personal femenino como masculino.
3 .4 . PREPARACION DE LAS DOSIS
3.4 .1 . AREA DE TRABAJO
La preparación de citostáticos debe realizarse en una Unidad centralizada en
el Servicio de Farmacia.
El área de preparación de citostáticos se concibe como un recinto exclusivo,
con acceso limitado al personal autorizado, en el que se siguen las medidas
propias de una zona previa a la de preparación de productos estériles (limpieza
máxima, circulación de personal con bata, ausencia de embalajes u otras
fuentes de partículas, limitación de la entrada de aire contaminado, etcétera).
No está permitido comer, beber, fumar, mascar chicle, etc. (ni almacenar
alimentos, bebidas, cigarrillos, etc .), ya que estas actividades pueden ser fuentes
de ingestión de agentes citotóxicos en caso de contaminación accidental.
Tampoco se pueden utilizar cosméticos ya que pueden dar lugar a una
exposición prolongada a dichos agentes.
Todas las operaciones de preparación deben llevarse a cabo en una cabina
de flujo laminar vertical Clase II, también llamada cabina biológica de seguridad
(CBS), cuyo diseño y funcionamiento garantice suficientemente la protección del
medicamento, del operador y del ambiente . Para ello debe cumplir las
29
especificaciones generales requeridas para el flujo laminar (p .e.: el U.S. Federal
Standard 209 B) y además las especificaciones exigidas para la clase II (p .e.: el
U.S . National Sanitation Foundation Standard 49, Australian Standard 2567, etc .).
Los standards mencionados contemplan aspectos relacionados con el diseño,
fabricación, características de funcionamiento, mantenimiento y tests de
validación en lo referido a 1) Perfil de velocidad del aire, 2) Funcionamiento de
los filtros HEPA y 3) Características eléctricas y mecánicas (nivel de ruido, nivel
de luz, seguridad eléctrica, estabilidad de la cabina, materiales de construcción,
diseño, etcétera).
El cumplimiento de los requerimientos señalados en los standards
mencionados o en otros semejantes de reconocido prestigio debería constituir
un criterio fundamental a la hora de adquirir una cabina biológica de seguridad.
Las cabinas de flujo laminar vertical Clase II se dividen en tipo A y tipo B, y
este a su vez en varios subtipos (B1, B2 y B3).
Las de tipo A reciclan el 70% del aire circulante y expulsan el 30% restante,
previo paso por un filtro HEPA, al propio recinto en el que está instalada la
cabina.
Las de tipo B tienen como característica común que el aire extraído se vierte
al exterior diluyéndose en la atmósfera . Según el porcentaje de aire reciclado
se clasifican en 3 subtipos:
Tipo B1 . 30% de aire circulante y 70% extraído. Proveen mayor
seguridad para el operador, pero es más difícil que cumplan los
requerimientos generales del flujo laminar (Clase 100 : contiene
3.5 partículas/litro de tamaño superior a 0 .5 micras), que son
esenciales para la protección del producto.
Tipo B2 . Expulsan el 100% de aire circulante. El nuevo aire introducido
procede del recinto, siendo impulsado por la parte superior, previo paso
por un filtro HEPA, un 60% (es el que crea el flujo laminar), mientras
que el 40% restante penetra por la abertura frontal.
Tipo B3 . Recicla, al igual que el tipo A, el 70% del aire y extrae el 30%.
De hecho, la única diferencia es que el aire extraído se canaliza al
exterior del recinto.
Aconsejamos la instalación de una cabina Clase II tipo B (ya que una tipo A
puede ser fácilmente transformada en una tipo B3).
30
La cabina debe ser certificada, conforme a lo mencionado, por personal
técnico debidamente cualificado en el momento de su instalación y puesta en
marcha, cada 6 meses y cada vez que se traslade.
Debe permanecer en funcionamiento las 24 horas del día, los 365 días del
año. Se utilizará exclusivamente para el manejo de citostáticos.
La cabina debe limpiarse diariamente con alcohol de 70% y descontaminarse
semanalmente, cuando se viertan citostáticos o ante una revisión o reparación.
Los sistemas clásicos de fumigación con un agente germicida pueden no ser
adecuados, ya que los citostáticos no se desactivan por tales agentes y,
además, pueden generarse reacciones químicas . Se aconseja limpiar
previamente las superficies con soluciones de pH básico, y después aclararlas
minuciosamente.
El personal que trabaja en la CBS debe conocer sus características de
funcionamiento, que difieren de las cabinas de flujo laminar horizontal, y
adecuar sus procedimientos a dichas características.
En una CBS el aire limpio desciende desde la parte superior de la cabina
hacia la superficie de trabajo . En una zona determinada "se parte" para seguir
circulando a través de las rejillas anterior y posterior. Una parte del aire "choca
contra la superficie de trabajo y se dirige hacia las rejillas en flujo horizontal. La
"zona de partición de humo" o "smoke split" debe conocerse para cada cabina
(introduciendo un generador de humo) y evaluarse continuamente, ya que
demarca la zona de trabajo . Una variación en la zona de "partición del humo"
puede indicar mal funcionamiento.
Los productos estériles deben disponerse en la inmediata vecindad de dicho
área, en el centro de la zona de trabajo, y los no estériles a ambos lados . En
términos de seguridad para el operador se aconseja trabajar por detrás de la
zona de "partición de humo" ya que en la zona anterior el aire se dirige hacia la
rejilla anterior en dirección al operador . De hecho, la zona de menor eficiencia
en relación a la seguridad tanto del producto como del operador son los 8 cm
más próximos al frente abierto . La aproximación y retirada de la cabina debe
hacerse de manera directa perpendicularmente al frente . Los movimientos
laterales rápidos o excesivos de los brazos y manos pueden alterar el flujo e
interrumpir la barrera protectora de aire.
El operador debe recordar que sus manos y dedos no están estériles (aun
con guantes) por lo que nunca deben contactar con los puntos críticos del
31
material estéril . Estos sitios críticos deben quedar permanentemente bajo el aire
limpio, sin obstáculos que interrumpan el flujo . Una explicación más detallada
sobre las características y técnicas de trabajo del flujo vertical puede
encontrarse en los artículos recomendados en el anexo.
Es importante destacar que no debe utilizarse una cabina de flujo laminar
horizontal, ya que este tipo de cabina puede garantizar la esterilidad, pero
aumenta las posibilidades de contacto del manipulador con el medicamento por
la dirección del flujo de aire, que incide directamente en el mismo.
En aquellos hospitales en los que no se disponga de una instalación
adecuada, y en espera de su adquisición, se utilizará un área lo más
independiente posible, suficientemente ventilada y destinada exclusivamente al
manejo de citostáticos . Esta medida podría ser válida igualmente para aquellos
hospitales en los cuales la utilización de medicamentos citostáticos sea
excepcional . En estos casos se extremarán las medidas de precaución tanto en
la técnica como en el equipo de protección del operador (ver más adelante).
3 .4 .2 . EQUIPO DE PROTECCION DEL OPERADOR
Guantes
Aunque en determinadas guías se ha recomendado la utilización de guantes
de Cloruro de Polivinilo basándose en los datos disponibles sobre permeabilidad
de diversos materiales frente al clorhidrato de mustina, estudios más recientes
indican que los guantes quirúrgicos de latex son menos permeables a muchos
citostáticos . También se ha comprobado que la permeabilidad aumenta con el
tiempo y disminuye cuando se utiliza doble capa de guantes . En función de los
datos disponibles, y teniendo en cuenta que los guantes de cloruro de polivinilo
son menos táctiles, recomendamos la utilización de guantes quirúrgicos de
latex (sin talco en el interior).
Ya que la permeabilidad se incrementa con el tiempo, se aconseja
cambiarlos frecuentemente (como mínimo cada hora), y siempre que se
contaminen con algún citostático, cuando sufran alguna rotura y al finalizar cada
sesión de trabajo.
El uso de dos pares de guantes es recomendable siempre que no dificulte la
técnica de manipulación .
32
Bata
Se elegirán batas desechables cerradas por delante (abertura trasera), con
puños elásticos o fruncidos, fabricadas en un material de baja permeabilidad y
que no desprenda hilos o partículas.
La cabina biológica de seguridad es esencial para la preparación de los
citostáticos, pero cuando no se disponga de ella el equipo de protección del
operador debe incluir, además de los guantes y bata según las características
descritas, un respirador que filtre adecuadamente el aire, a la vez que sea
confortable, y gafas con protectores laterales (o una máscara de material
transparente) . Recuérdese que las mascarillas quirúrgicas no ofrecen suficiente
protección frente a los aerosoles . En caso de utilizar mascarilla, se recomiendan
las homologadas por el Ministerio de Trabajo según la norma MT-9.
3.4.3. TECNICA DE PREPARACION
El manipulador seguirá las normas de higiene que habitualmente están
establecidas en las áreas de trabajo estéril (cepillado y lavado de manos,
ausencia de anillos, pulseras, etc .), y llevará a cabo la preparación de acuerdo
con los principios de la técnica aséptica.
Los procedimienos se desarrollarán de manera que se garantice la
dosificación del medicamento prescrito con una desviación máxima
del +I-5%.
El personal debe estar familiarizado con los principios del flujo laminar
vertical, poniendo en práctica las técnicas específicas y precauciones propias
del mismo, ya mencionadas (ver apartado 3 .4.1).
El acondicionamiento de la cabina se inicia procediendo a la limpieza de la
superficie de trabajo con una gasa humedecida en alcohol etílico o isopropílico
de 70, siguiendo la dirección de dentro hacia fuera . A continuación se cubrirá la
mesa de trabajo con un papel absorbente, plastificado en el reverso, con objeto
de retener los posibles vertidos que se originen durante la manipulación,
cuidando de no cubrir las rejillas de recirculación del aire . El papel se eliminará
al finalizar cada ciclo de trabajo y siempre que se vierta cualquier cantidad de
un medicamento citostático .
33
Se dispondrá en el interior de la cabina un recipiente apropiado para
desechar los excesos de solución, como por ejemplo un vial estéril con vacío o
un vaso desechable de plástico grueso con dispositivo de cierre hermético, en
cuyo fondo se colocan gasas para evitar salpicaduras durante el vertido.
Se dispondrá además otro recipiente para desechar el material contaminado
(jeringas, agujas, viales, ampollas, etc .) antes de sacarlo del interior de la cabina
de flujo laminar. Las características ideales de este recipiente, no reutilizable,
son resistencia a la punción y la caída, y cierre seguro. No se aconseja la
utilización de los dispositivos convencionales para eliminación de agujas
contaminadas que incluyen en su mecanismo el corte previo de las mismas o la
separación brusca de la jeringa, ya que en estas operaciones pueden generarse
aerosoles . La recolocación del protector plástico en las agujas puede dar lugar a
autoinoculaciones.
Se introducirá todo el material necesario en el interior de la cabina
disponiéndolo de acuerdo con las recomendaciones citadas (ver apartado 3 .4 .1),
previa limpieza de las superficies externas no estériles con un desinfectante . En
ningún caso se introducirá cartonaje o cualquier otra fuente de partículas en el
interior de la cabina . Antes de iniciar las operaciones se esperará un mínimo de
2 a 3 minutos para permitir la estabilización del flujo de aire y la depuración de
las partículas que hubieran podido generarse.
Se utilizarán agujas y jeringas con conexiones "luer-lok". Las agujas de
calibre grueso (p .e . 18 G ó 1 .2 mm) disminuyen la posibilidad de que se
produzcan sobrepresiones en el cuerpo de la jeringa pero pueden facilitar el
goteo de medicamento a través del tapón del vial . La elección deberá realizarse
en cada caso considerando las posibles ventajas e inconvenientes.
Los medicamentos citostáticos pueden presentarse en estado sólido (viales
normalmente) o líquido (ampollas y menos frecuentemente viales) . En el caso de
los viales se comenzará desinfectando el tapón con la ayuda de una gasa estéril
empapada en alcohol etílico o isopropílico de 70 y dejándolo evaporar . Para
introducir la aguja se coloca formando un ángulo de unos 45 grados con la
superficie del tapón, situando el bisel hacia arriba y contra el operador . Cuando
ha penetrado la mitad del bisel la aguja se dispone perpendicular al tapón a la
vez que continúa la introducción.
La operación de reconstitución se llevará a cabo evitando la creación de
sobrepresiones en el interior del vial ya que podrían proyectarse aerosoles
34
alrededor del punto de inserción de la aguja o al retirarla . Para ello puede
recurrirse a los filtros de venteo provistos de una membrana hidrófoba con
poros de 0 .22 micras, permitiendo la salida del aire pero no del medicamento.
Alternativamente . su empleo puede sustituirse de manera eficaz mediante la
aplicación de la técnica de la presión negativa descrita por Wilson y Solimando,
siempre que se lleve a cabo correctamente. La mencionada técnica se
caracteriza porque durante todos los pasos del proceso se mantiene una presión
negativa en el interior del vial . Puede resumirse en los siguientes puntos:
- Tras introducir la aguja en el vial, se extrae una pequeña cantidad de aire
tirando hacia atrás del émbolo de la jeringa y se introduce el disolvente
en cantidad ligeramente inferior que el aire extraído, lentamente, dejando
que resbale por las paredes interiores del vial . Se repite esta operación
hasta añadir todo el disolvente deseado . Antes de retirar la aguja, para
evitar la proyección de aerosoles, se procede a extraer una nueva porción
de aire con objeto de crear una presión negativa en el interior.
El aire contenido en la jeringa no debe expulsarse al ambiente, sino que
se introducirá en un vial estéril con vacío, o bien se desechará la jeringa
que lo contiene.
- Para extraer una solución reconstituida no se debe introducir aire en el
interior del vial, salvo que la presión diferencial que se cree haga
imposible la operación, y en este caso la cantidad de aire inyectado será
en todo momento menor que el volumen de solución retirado, de manera
que la presión interior sea siempre negativa.
En caso necesario, para evitar goteos, se colocará una gasa estéril alrededor
de la aguja en el momento de la extracción.
Antes de proceder a la apertura de las ampollas, hay que asegurarse de la
ausencia de medicamento en el cuello de las mismas, retirándolo si fuera
necesario haciendo girar la ampolla sobre sí misma rápidamente, una o dos
veces . Rodear el cuello con una gasa humedecida en alcohol etílico o
isopropílico de 70, con la finalidad de retener el medicamento que pudiera
proyectarse así como para disminuir el riesgo de corte para el operador. El
movimiento de apertura debe verificarse de manera que los posibles aerosoles
salgan dirigidos hacia el fondo de la cabina, en dirección contraria al operador.
Se colocará en la jeringa una aguja provista de un filtro de 5 micras (para
retener partículas) . Tras inclinar levemente la ampolla se introducirá la aguja,
35
cuidando de no tocar los bordes del cuello, hasta el fondo, extrayendo la
totalidad del contenido . En caso necesario, ajustar la dosis desechando el
exceso en el recipiente destinado a excesos de solución.
En todos los casos se elegirá el tamaño de la jeringa de manera que nunca
se ocupe más de las 314 partes de su capacidad, con objeto de evitar
derramamientos accidentales.
Para la eliminación de burbujas de aire de las jeringas se procederá a
colocar una gasa estéril alrededor de la aguja, que estará dirigida hacia el fondo
de la cabina de flujo laminar, retrasando el émbolo de la jeringa antes de
proceder a la expulsión del aire.
Si el medicamento se va a administrar en perfusión intravenosa continua, se
aconseja utilizar envases de fluidos intravenosos que garanticen un sistema
cerrado . El hecho de que los recipientes no se rompan ante una caída accidental
puede suponer una ventaja adicional . En cualquier caso, es obligado garantizar
la estabilidad del medicamento citostático con el fluido I .V., y el tipo de envase
elegido (vidrio o plástico) durante el tiempo que transcurre desde su preparación
y su completa administración al paciente.
La colocación del equipo de administración y la eliminación de las burbujas
de aire del mismo debe realizarse en la CBS, y antes de adicionar el
medicamento citostático al fluido I .V.
El proceso de preparación finaliza con el etiquetado de las jeringas o fluidos
I .V. En la etiqueta se registrarán datos suficientes de identificación y localización
del paciente, composición (medicamento, dosis, fluido I .V. y volumen, si
procede), preparación (fecha y firma del responsable), conservación (caducidad y
condiciones de conservación) y administración (vía, fecha, hora, duración y
velocidad en gotas/minuto, si procede).
Los medicamentos preparados para su administración se enviarán a la
Unidad correspondiente, previo empaquetado, de manera que no se produzca
contaminación ambiental incluso en caso de rotura, y con un sistema de
identificación que diferencie específicamente estos medicamentos.
En las Unidades de administración se dispondrá de un lugar adecuado para
la conservación de los medicamentos hasta el momento de la administración al
paciente . Si por cualquier causa esta no es posible, serán devueltos en las
mismas condiciones a la Unidad de preparación.
36
3 .5 . ADMINISTRACION AL PACIENTE
La administración de este tipo de medicamentos requiere una especial
atención por parte del personal de enfermería, habida cuenta de los peligros que
conlleva la posibilidad de contaminación del manipulador ylo del ambiente, así
como los riesgos derivados para el paciente cuando la administración es
parenteral . Muchos de estos medicamentos son irritantes, o vesicantes para los
tejidos si se verifica una extravasación durante la administración . Asimismo, la
velocidad de la administración puede tener influencia en la aparición de efectos
secundarios inmediatos.
El equipo de protección del personal que lleva a cabo la administración debe
incluir guantes y bata con las mismas características que las expuestas en el
apartado de preparación . En cuanto a la utilización de otras medidas de
protección tales como mascarilla, gafas, etc ., debe valorarse el beneficio que
ello reporta frente al posible impacto psicológico en el paciente.
La eliminación de las burbujas de aire de las jeringas y equipos de infusión
debe realizarse en el interior de la cabina biológica de seguridad durante la fase
de preparación . Sin embargo, si se requiere repetir esta operación junto al
paciente, se utilizará una gasa estéril humedecida en alcohol etílico o
isopropílico de 70 para recoger la solución de medicamento que puede ser
vertido.
El material contaminado se eliminará según las indicaciones descritas en el
apartado de preparación.
Durante la administración I .V. habrá que comprobar que realmente se está
inyectando en vena, tanto si se trata de un bolus I .V. o de una perfusión I .V. Se
sospechará de una extravasación si el paciente refiere dolor o ardor, si aparece
hinchazón en el punto de administración o hay falta de retorno venoso a través
de la venopunción, etc. Existe unanimidad al considerar que el mejor tratamiento
de la extravasación es su prevención a través de una técnica de administración
correcta . Son factores decisivos la selección del lugar de inyección y la técnica
de administración propiamente dicha . Se evitará siempre que sea posible
infusiones preexistentes, extremidades inferiores, miembros con el retorno
venoso ylo linfático comprometido, venas próximas a articulaciones, zonas
irradiadas previamente, venas de pequeño calibre, inflamadas o esclerosadas,
etc . Aunque no existe completo acuerdo, se ha recomendado realizar la
37
venopunción según el siguiente orden de preferencia : antebrazo, dorso de la
mano, muñeca y fosa antecubital.
Para administrar en bolus I .V., disponer una infusión corta . Testar la vena
administrando una pequeña cantidad de solución fisiológica y extrayendo
sangre . Administrar los citostáticos a través del punto en "Y" del equipo de
infusión lentamente, a la vez que la solución gotea . Esta dilución es
aconsejable para aminorar el efecto de una extravasación, así como para
prevenir otros efectos secundarios relacionados con la velocidad de
administración . Extraer un pequeño volumen de sangre a intervalos frecuentes y
lavar la vena entre la administración de dos fármacos y antes de extraer la aguja.
Las infusiones largas deben vigilarse frecuentemente.
En el caso de que se verifique una extravasación se actuará de acuerdo con
el protocolo establecido en cada Institución, ya que los criterios de tratamiento
no son unánimes. En general, se aplicarán las siguientes medidas:
- Suspender inmediatamente la administración.
- Sin retirar la aguja intentar extraer 3-5 ml de sangre.
- Si es posible inyectar 5-10 ml de CINa 0 .9% en la zona infiltrada.
- Administrar 50-100 mg de hidrocortisona (opcional).
- Retirar la aguja.
- Si se aprecia alguna ampolla subcutánea, extraer su contenido con una
aguja fina (25 G).
- Administrar el antídoto si existe (consultar al médico y al Servicio de
Farmacia) . Alternativamente el antídoto puede administrarse a través de la
venopunción antes de retirar la aguja.
- Elevar la extremidad y aplicar hielo . (Otros autores prefieren la aplicación
de calor, al menos frente a los alcaloides de la Vinca).
- Infiltrar 50-100 mg de hidrocortisona y1o aplicar una pomada de
hidrocortisona al 1% (opcional).
- Documentar ampliamente el incidente.
- Llevar a cabo un seguimiento continuo y, si se requiere, aplicar cirugía
plástica .
38
3 .6 . TRATAMIENTO DE DESECHOS
El último paso en el manejo de los medicamentos citostáticos es la
eliminación de los residuos que quedan una vez han sido preparados y
administrados, así como de todo el material utilizado durante estos procesos, ya
que todo ello supone una posible fuente de exposición a estos agentes para el
personal farmacéutico, de enfermería, médico, de limpieza y, en definitiva, para el
medio ambiente.
Las principales fuentes de residuos a eliminar son:
- Derrames o accidentes que pueden producirse durante la preparación en
la cámara de flujo laminar o durante su administración.
- Material utilizado para los procesos citados como son agujas, jeringas,
ampollas, viales, equipos, ropa, guantes, etcétera.
- Restos que quedan en el vial o ampolla sin utilizar.
- Soluciones preparadas que por cualquier motivo no se hayan
administrado.
- Medicamentos caducados.
Dentro de los residuos de citostáticos, es necesario distinguir dos tipos:
- Material poco contaminado, aquel que contiene una pequeña cantidad de
citostático, como son agujas, jeringas, ampollas y viales vacíos, guantes,
algodones, etcétera.
- Material muy contaminado, como son viales reconstituidos, sueros
preparados, medicamentos caducados, etcétera.
Todo el material contaminado deberá disponerse en unas bolsas de plástico
resistentes, de galga 300, la cual permita el almacenamiento seguro de estos
residuos e impida su rotura (sobre todo por objetos punzantes como agujas o
trozos de vidrio), El cierre de estas bolsas debe ser hermético para evitar su
fácil apertura, debiendo estar rotuladas de forma que adviertan que el material
que contienen está contaminado con citostáticos . Dichas bolsas se almacenarán
en un contenedor rígido desechable hasta proceder a su eliminación final.
De los sistemas conocidos para la eliminación de residuos citostáticos, el
más idóneo hasta la actualidad parece ser la incineración . Dicha incineración
39
debe llevarse a cabo en incineradores especiales que alcancen temperaturas de
1000 °C, que son las que se consideran necesarias para destruir materia
orgánica. Estos incineradores deben estar dotados de filtros de alta seguridad
(HEPA), que impidan que los vapores que se producen durante la incineración
contaminen el medio ambiente.
Dada la poca probabilidad de que existan este tipo de incineradores en la
mayoría de hospitales, deberá organizarse la recogida de estos residuos a través
de un organismo público o una empresa privada para su posterior traslado a un
incinerador fuera del hospital.
Es necesario que durante todo el proceso de recogida y traslado de las
bolsas o contenedores, hasta el incinerador, se asegure el mínimo contacto del
personal con el contenido de estos recipientes.
3.7 . TRATAMIENTO DE EXCRETAS
Debe tenerse en cuenta que las excretas de pacientes tratados con
citostáticos pueden tener un contenido elevdo de estos medicamentos o sus
metabolitos, pudiendo ser esto especialmente importante cuando se administran
dosis altas de estos medicamentos.
Cuando la orina de estos pacientes se utilice para determinaciones
analíticas, su recogida, almacenamiento y manipulación debe realizarse con
especial precaución.
La lencería de pacientes que hayan recibido tratamiento citostático en las
últimas 48 horas y que esté contaminada con excretas, vómitos, etc ., se colocará
en unas bolsas de material lavable y estas, a su vez, en unas bolsas
impermeables identificadas . Una vez en la lavandería, tras retirar la bolsa
impermeable, se procederá a un prelavado, realizándose posteriormente el lavado
habitual . El personal directamente en contacto con la lencería deberá ir
protegido con guantes de latex y bata.
El procedimiento idóneo de eliminación de estas excretas debería ser seguir
el mismo proceso que para el resto de residuos citostáticos, aunque esto parece
prácticamente imposible en la actualidad . Sin embargo, deben dictarse unas
normas, para que el personal sanitario tome unas medidas de protección, como
en el caso general de la manipulación de citostáticos, llevando guantes, bata y
evitando todo contacto cuando se estén manipulando estas excretas.
40
Cuando sea posible, dichas excretas deberán ser tratadas con el
neutralizante específico antes de ser abocadas al desagüe y diluidas, en
cualquier caso, con gran cantidad de agua.
3 .8 . MEDIDAS FRENTE A UNA CONTAMINACION
- En caso de contacto directo del manipulador con el medicamento,
lavar inmediatamente con agua y jabón la zona afectada, durante un
mínimo de 10 minutos.
- Si el contacto se produce en los ojos, lavar inmediatamente con
abundante agua, durante al menos 15 minutos y consultar posteriormente
al médico oftalmólogo.
- Si se contaminan los guantes o la ropa protectora, se cambiará
inmediatamente y se procederá al lavado de la zona afectada.
- Ante una contaminación ambiental (rotura, derrames, etc .), el personal
responsable de la limpieza se vestirá con bata, mascarilla, guantes dobles
de latex y gafas, y si el producto es susceptible de neutralización, se
procederá a la misma con la solución específica ; tanto si se neutraliza
previamente como si no se neutraliza, se recogerán los restos utilizando
paños absorbentes (embebidos en el neutralizante o en agua) ; se limpiará
cuidadosamente el área contaminada y se procederá al lavado con agua y
detergente . El material procedente de esta operación se procesará como
se indicó en el tratamiento de desechos.
Estas medidas se extremarán en el caso de que el residuo sea un sólido ya
que el peligro de formación de aerosoles es mucho mayor.
Para toda esta operación, deberá disponerse en todos los lugares de
reconstitución y administración de medicamentos citostáticos, del siguiente
material:
- compartimento de material sólido de fácil apertura, en donde pueda
instalarse la bolsa en donde se depositen los restos.
- un kit con los neutralizantes y material idóneo para los vertidos
accidentales .
41
un armario o compartimento, donde se guarden un cubo, una bayeta,
material absorbente y recogedores por si se produce algún vertido
accidental . (Este material se destinará exclusivamente a la recogida de
material contaminado).
4 . COMISION NACIONAL DE MANEJO DE CITOSTATICOS . FUNCIONES
Para abordar de una manera eficaz y uniforme la implantación y seguimiento
de normas sobre el manejo de medicamentos citostáticos a nivel hospitalario,
así como para conocer la posible toxicidad de estos medicamentos en
Manipuladores, la A .E .F.H . considera necesaria la creación de Comités de
Manejo de Medicamentos Citostáticos a nivel hospitalario, coordinados a través
de una Comisión Nacional.
La Asociación Española de Farmacéuticos de Hospital considera acertada la
creación de una comisión, en la que estuviesen representados profesionales
sanitarios directamente relacionados con el manejo y utilización de
medicamentos citostáticos.
Las funciones de esta comisión serían:
a) Elaborar y actualizar periódicamente normas sobre manejo de citostáticos.
b) Promover un sistema unificado de registro del personal manipulador así
como establecer los controles y periodicidad de los mismos a realizar en
el área de trabajo y personal manipulador.
c) Promocionar la formación de comités hospitalarios de manejo de
citostáticos.
d) Recibir y coordinar la información procedente de estos comités.
e) Ser vehículo de comunicación entre la administración y los comités
hospitalarios de manejo de citostáticos.
f) Promover a través de la industria farmacéutica, la presentación de
citostáticos adaptada a los esquemas terapéuticos que se utilicen en
cada momento ; así como su envasado de forma que se garantice su
correcto manejo.
g) Proponer a la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios se
implante un sistema unificado de identificación de medicamentos
42
citostáticos en su embalaje y cartonaje ; asimismo, que se incluyan los
citostáticos entre los medicamentos con prospecto normalizado, figurando
en los mismos normas sobre su correcto manejo y cuantos datos
contribuyan a su mejor utilización.
h) Proponer a la Administración se dicten normas legales sobre manejo de
citostáticos.
i) Dictar normas encaminadas a la mejor utilización de medicamentos
citostáticos.
5 . COMITES HOSPITALARIOS DE MANEJO DE MEDICAMENTOS CITOSTATICOS.
FUNCIONES
El Comité de Manejo de Medicamentos Citostáticos estaría integrado en las
Comisiones de Control de Calidad, y sus miembros deberían ser profesionales
sanitarios directamente relacionados con el manejo y utilización de
medicamentos citostáticos.
Las funciones de este Comité serían:
a) Conocer las condiciones de manejo de citostáticos en el hospital, así
como el posible riesgo de toxicidad en los manipuladores.
b) Informar a los órganos de gobierno del hospital de la situación en
relación con el punto anterior.
c) Elaborar normas sobre manejo de citostáticos en función de las
características del hospital y siguiendo las recomendaciones de la
Comisión Nacional.
d) Proponer a la dirección del hospital la ejecución de las normas de manejo
de citostáticos.
e) Evaluar el cumplimiento de las normas establecidas y proponer
correcciones, si procede.
f) Promover a nivel hospitalario estudios epidemiológicos prospectivos y
retrospectivos en manipuladores, encaminados a la detección de una
relación causa-efecto entre manejo de citostáticos y patología.
43
g) Comunicar a la Comisión Nacional de Manejo de Citostáticos los
resultados de los controles en manipuladores, así como de los estudios
epidemiológicos.
6 . CONCLUSIONES
- En los hospitales deben de establecerse normas de manejo de
medicamentos citostáticos, que garanticen la seguridad en el trabajo del
personal manipulador.
- Tales normas por afectar a distintos estamentos e implicar a diferentes
Servicios Clínicos deben de ser asumidas por los Organos de Gobierno
del Hospital.
- El farmacéutico de hospital debe de participar de forma activa informando
y colaborando en cada uno de los aspectos que requieran la utilización,
seguimiento y control de estos medicamentos.
7. ANEXOS
ANEXO 7 .1
- The Directorate of Labour Inspection de Noruega establece en 1977
normas sobre la protección del trabajador y el ambiente, que entran en
vigor en julio de 1981.
Los puntos a destacar en estas normas son:
"Los agentes citostáticos pueden causar cáncer y daño fetal en animales.
Hay evidencia firme de que algunos citostáticos pueden causar también
cáncer y daño fetal en humanos . Los agentes citostáticos pueden dañar el
material genético tanto en mujeres como en hombres . Este daño ha sido
observado después de administrar dosis terapéuticas a los pacientes.
Hasta ahora se desconoce la cantidad de dosis que puede recibir el
personal sanitario a lo largo del tiempo que maneja citostáticos.
El manejo de citostáticos debe de realizarse en un lugar independiente ; en
una cabina de seguridad . Cuando estos medicamentos no se manejan a
44
diario no es necesario disponer de un lugar independiente . Se dan
recomendaciones relativas a las técnicas de reconstitución.
Los residuos de citostáticos deben ser manejados y desechados como
restos de alto riesgo.
El empresario es responsable de proveer al personal con el equipo de
protección descrito en la guía (batas protectoras, guantes, mascarillas y
gafas protectoras cuando no se dispone de la cabina de seguridad) y de
su entrenamiento.
Las mujeres embarazadas y los empleados que presenten un certificado
médico de que temporal y permanentemente no deben manejar
citostáticos, deberán ser trasladados a trabajos que no incluyan manejo o
exposición a estos medicamentos.
El personal que trabaja regularmente con citostáticos no debe ser
expuesto a radiaciones ionizantes que excedan de 15 m .s .v. por año.
Se dispondrá de un registro de todo el personal que maneja citostáticos,
en el que conste el tiempo y la duración del trabajo.
Los empleados que con regularidad manejan citostáticos deberán ser
sometidos a control médico ."
ANEXO 7 .2. REFERENCIAS SOBRE ENSAYOS DE VALORACION DE
PELIGROSIDAD
DETERMINACION DE MEDICAMENTO CITOSTATICO EN EL AMBIENTE
Método cualitativo
- Reich, S . D . ; Solimando, D . A ; Wilson, J . P. : Demostration of skin
fluorescence following exposure to doxorubicin . Cancer Nurs . 1983 (Aug):
1-4.
- Egan, P. C. ; Caliendo, M . A . : Using fluorescence of antineoplastic agentes
to demostrate proper handling technique . Am . J . Hosp . Pharm . Jun 1985;
42: 1271-1274 .
45
Método cuantitativo
- Kleinberg, M . L . ; Quinn, M . J . : Airborne drug levels in a laminar flow hood.
Am J Hosp Pharm . 1983 ; 40 : 597-691.
- Neal, A . de W., Wadden, R . A . ; Chiou, W . L . : Exposure of Hospital workers
to airborne antineoplastic agents . Am . J . Hosp . Pharm ., 1983 ; 40 : 597-601.
- Mcdiarmid, M . A ; Egan, T. ; Furio, M . et al . : Sampling for airborne fluoruracil
in a hospital drug preparation area. Am . J . Hosp . Pharm ., 1986 ; 43 : 1942-5.
DETERMINACION DE MEDICAMENTOS CITOSTATICOS EN FLUIDOS
BIOLOGICOS
Método directo : Determinación de la concentración de medicamentos
citostáticos
- Jagun, 0. ; Ryan, M . ; Waldrom, H . A . : Urinary Thioether excretion in nurses
handling cytotoxic drugs . Lancet, 1982 ; 2 : 443-4.
- Hirst, M . ; Tse, S. ; Milis, D . G . et al . : Occupational exposure to
cyclophosphamide . Lancet, 1984 ; 1 : 186-8.
- Venitt, S . ; Crafton-Sleigh, C. ; Hunt J . et al . : Monitoring exposure of nursing
and pharmacy personnel to Cytotoxic drugs : Urinary mutation assays and
urinary platinum as markers of absortion . Lancet, 1984 ; 1 : 74-6.
Método indirecto : Determinación de la mutagenidad . Test de Ames y
Modificaciones
- Falck, K . ; Grohn, P. ; Sorsa, M . et al . : Mutagenecity in urine of nurses
handling Cytostatic agents . Lancet, 1979 ; 1 : 1 .250-1.
- Kolmodin-Hedman, B . ; Hartvig, P. ; Sorsa, M . et al . : Occupational handling
of Cytostatic drugs . Recibido para publicación en Arch Toxicol . Marzo
1983.
- Staiano, N . ; Gallelli, J . F. ; Adamson, R . H . : Lack of mutagenic actitivity in
urine from hospital pharmacist admixing antitumor drugs . Lancet, 1981 ; 1:
615-6 . Letter .
46
Anderson, R . W . ; Puckett, W. H . ; Dana et al . : Risk of handling inyectable
antineoplastic agents . Am H Hosp Pharm, 1982 ; 39: 1881-7.
Nguyen, T.V. ; Theiss, J . C . ; Matney, T. S . : Exposure of pharmacy personnel to
mutagenic antineoplastic drugs . Cancer Research, 1982 ; 42 : 4792-6.
Gibson, J . F ; Gompert, D. ; Hedworth-Whitti, R . S . : Mutagenicity of urine
from nurses handling Cytotoxic drugs . Lancet, 1984 ; 1 : 100-1.
Tuffnell, P. G . ; Gannon, M . T; Dong, A . et al . : Limitations of urinary mutagen
assays for monitoring occupational exposure to antineoplastic drugs . Am.
J . Hosp . Pharm ., 1986 : 43 : 342-8.
Cajaraville, G . ; Giráldez, J . ; Tamés, M . J . ; Bachiller, P. : Estudio del posible
riesgo de toxicidad en la preparación de dosis unitarias de medicamentos
Antineoplásicos en un Servicio de Farmacia . Comunicación al XXVII
Congreso de la A .E .F.H . Granada.
Barale, R . ; Sozzi, G . ; Toniolo P, et al . : Sister chromatid exchanges in
Limphocytes and Mutagenicity in urine of nurses handling Cytostatic
drugs . Mutation Research, 1985 ; 157 : 235-240.
Connor, T. H . ; Theiss, J . C. ; Anderson, R . W . et al . : Re-evaluation of urine
mutagenicity of Pharmacy peronnal exposed to antineoplastic agents . Am.
J . Hosp . Pharm ., 1986 ; 1236-1239.
DETERMINACION DE LOS EFECTOS PRODUCIDOS POR EL MEDICAMENTO
CITOSTATICO
Determinación de alteraciones cromosómicas
- Norppa, H . ; Sorsa, M . ; Vainio, H . et al . : Increased Sister chromatid
exchange frecuences in Lymphocytes of nurses handling Cytostatic drugs.
Scand J Work Environ Health, 1980 ; 6 : 299-301.
- Waksvik, M . ; Kleep, 0. ; Brogger, A . : Chromosome analyses of nurses
handling Cytostatic agents . Cancer treat Rep, 1981 ; 61 : 607-10.
Campos, A . ; Penin, I . R . ; Goyanes, J . V. ; Cuña, B . : Determinación de tasa de
intercambio de Cromátidas hermanas en diplomados de enfermería
manipuladores de Citostáticos . Comunicación al XXXI Congreso de la
A .E .F.H . Zaragoza, 1986 .
47
Efectos patológicos
- Lassila, O . ; Potanes, A . ; Nordman, E . : Inmune function in nurses handling
Cytostatic drugs . Lancet, 1980 ; 2 : 482.
Estudios epidemiológicos
- Sotaniemi, E . A . : Sutinen, S. ; Arranto, A . J . et al . : Liver damage in nurses
handling Cytostatic agents . Acta Med . Scand, 1983 ; 214 ; 181-9.
- Selevan, S . G . ; Lindbohm, M . L . ; Hornung, R . W . et al . : Study of
occupational exposure to antineoplastic drugs and fetal loss in nurses . N.
Engl . J . Med . : 1985 ; 313 : 1173-8.
ANEXO 7.3 . REFERENCIAS SOBRE GUIAS Y RECOMENDACIONES
DE MANEJO DE CITOSTATICOS
National Social Welfare Board . Instructions for handling and administering
of cytostatics . Stockholm . Sweden . Oct . 1978.
Directorate of Labour Inspection . Guidelines concerning the handling of
cytostatic agents . Oslo, Norway. Aug . 1980.
Society of Hospital Pharmacists of Australia . Specialty Practice Committee
on Parenteral Services . Guidelines for the safe handling of cytotoxic drugs
in pharmacy departments and hospital wards . Hosp. Pharm ., 1981 ; 16:
17-20 . Primera revisión : Australian J . Hosp. Pharm . 1982 ; 12 : 37-41.
Canadian Society of Hospital Pharmacists . Guidelines for the handling of
hazardous pharmaceuticals . Can . J . Hosp . Pharm . 1981 ; jul-aug . 126-130.
- Royal College of Nursing of The United Kingdom . Cytotoxic drugs and
their handling . RCN Health and Safety Series No . 1 . London . U .K . 1982.
Guild of Hospital Pharmacists . ASTMS Health and Safety Office . The safe
handling of cytotoxic drugs . London . U . K . May 1983.
Health and Safety Executive (U . K .) . Precautions for the safe handling of
cytotoxic drugs . Guidance Note MS 21 . 1983.
- Pharmaceutical Society of Great Britain . Guidelines for the handling of
Cytotoxic drugs . The Pharmaceutical J . 1983 ; 26 : 230-1.
48
- U . S . Department of Health and Human Services . Recomendations for the
safe handling of parenteral antineoplastic drugs . Washington, DC . U . S.
Government Printing Office . 1983.
- National Study Commission of cytotoxic exposure. Recomendations for
handling cytotoxic agents . Jeffrey L . P., chairman . Providence, Rhode
Island . U . S . 1984.
- American Society of Hospital Pharmacists . ASHP technical assistance
bulletin on handling cytotoxic drugs in hospitals . Am . J . Hosp . Pharm.
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- Sociedad Española de Higiene y Medicina Preventiva Hospitalarias.
Riesgos y prevención en el manejo de soluciones citostáticas . Serie:
documentos técnicos No . 2, 1985.
- Occupational Safety and Health Administration, U . S . Department of Labor.
OSHA work-practice guidelines for personal dealing with cytotoxic
(antineoplastic) drugs . Am . J . Hosp . Pharm . 1986 ; 43 : 1193-1204.
- Asociación Española de Farmacéuticos de Hospitales . Manejo de
medicamentos citostáticos . Madrid 1986.
ANEXO 7 .4 . REFERENCIAS SOBRE CABINAS DE FLUJO LAMINAR VERTICAL
- Australian Standard 2567-1982 . Cytototoxic Drug Safety Cabinets.
Standards Association of Australia . Standards House, 80 Arthur St ., North
Sydney, N .S .W.
- Avis K . E . ; Levchuk, J . W. ; Special Considerations in the use of vertical
laminar flow workbenches . Am . J . Hosp. Pharm ., 1984 ; 41 : 81-7.
- Bryan, D. ; Marback, R . C . : Laminar airflow equipment certification : What
the pharmacist needs to know . Am . J . Hosp. Pharm ., 1984 ; 41 : 1343-8.
- Commissioner, Federal Supply Service, General Services Administration.
Federal Standard 209b . Clean room and work station requirements,
controlled environments . Washington, D . C. ; U . S . Gobernment Printing
Office ; 1976.
- National Sanitation Foundation Advisory Committee for Biohazard
Cabinetry . National Sanitation Foundation Standard No . 49 for class II
49
(laminar flow) biohazard cabinetry. Ann Arbor, MI : National Sanitation
Foundation ; May 1983.
ANEXO 7 .5 . RELACION DE NEUTRALIZANTES QUIMICOS DE MEDICAMENTOS
CITOSTATICOS
Aunque la incineración se considera el sistema ideal, cuando ésta no sea
posible se procederá a la inactivación del material contaminado mediante el
empleo de neutralizantes.
Hoy en día existe bibliografía en donde se considera que la inactivación de
ciertos antineoplásicos con neutralizantes específicos permite incluso su
eliminación a través de los desagües usuales del hospital . Otros autores, sin
embargo, consideran que durante el proceso de neutralización pueden
producirse metabolitos activos, por lo que estos procesos requieren una
investigación.
A título de orientación se adjunta un listado de procesos de neutralización
descritos en la literatura:
Citostático
Tratamiento
Referencia
ACTINOMICINA D
Diluir pequeñas cantidades con
grandes de PO 4 NA 3 5% en agua,
verter al desagüe con gran cantidad
de agua.
4
BLEOMICINA
Pequeñas cantidades pueden
eliminarse por el desagüe con
grandes cantidades de agua.
4
CARMUSTINA
Na2 S 2 O 3 5% en agua
K 0 H 0,2 N en metanol
9
CICLOFOSFAMIDA Eliminar por el desagüe con grandes
cantidades de agua.
NaOH
1N
CISPLATINO
Incineración
Cl H + Aluminio
4
10
4
10
50
CITARABINA
Cl H 1 N y eliminar por el desagüe
4
DACARBAZINA
Ac . Sulfúrico 10% durante 24 h .
después eliminar por el desagüe
Incineración
Na Cl 0 10%
Pequeñas cantidades : diluir con agua
y eliminar por el desagüe . Grandes
cantidades : añadir NaCI 0 5%-10%
durante 24 h . y eliminar por el
desagüe . (5 ml para 10 mg ; 20 ml
para 50 mg)
4
4
DAUNORUBICINA
DOXORUBICINA
10
3, 4, 10
5-FLUOROURACILO Na Cl 0 5% (40 ml para 10 ml) 30
min . y eliminar con abundante agua
por el desagüe
3
MECLORETAMINA
Cantidades iguales de Na 2 S 2 O 3 5%
+ NaCO 3 H 5% 45 min.
3
METHOTREXATE
Incineración
Na 0 H
1N
4
10
MITOMICINA C
Inestable a pH alto. Diluir con NaOH
durante 3 ó 4 horas y eliminar por el
desagüe
MITOXANTRONE
Sol . acuosa de hipoclorito cálcico
(5 .5 partes de hipoclorito en 13
partes de agua) por 1 parte en peso
del fármaco
MITRAMICINA
Diluir pequeños volúmenes con
grandes volúmenes de Fosfato
trisódico 10%
4
VINBLASTINA
Inactivar con agua caliente y eliminar
por el desagüe o incinerar
4
VINCRISTINA
Inactivar con agua caliente y eliminar
por el desagüe o incinerar
4
51
4
10
VINDESINA
Eliminar por el desagüe diluyendo
con abundante agua
4
1. Handling of injectable antineoplastic agents . Knowles R . S ., Virden J . E . British Medical Journal:
589-591, 30 Aug . 1980.
2. Recommendations for the safe handling of injectable antineoplastic drug products . Zimmerman P
F., Larsen R . K . et al Am . J . Hosp . Pharm . 38: 1693-1695, 1981.
3. Disposal of Hazardous Pharmaceuticals . Bacovsky R . The Canadian J . of Hosp. Pharm . XXXIV, 1:
12-13, 1981.
4. Safe disposal of some commonly used injectable antineoplastic drugs . Wilson S . J . Journal of
Clinical and Hospital Pharmacy. 8 : 295-299, 1983.
5. Recommendations for handling cytotoxic drugs in hospitals . Stolar R . H ., Power L . A . et al . Am . J.
Hosp . Pharm . 40 : 1163-1171, 1983.
6. Disposal of Antineoplastic Wastes at the National Institute of Health . Vaccari P. L ., Tonat K . et al.
Am . J . Hosp. Pharm . 41 : 87-93, 1984.
7. Eliminación de residuos de citostáticos en el hospital . Castro 1 ., Cardona D . y cols . Proccedings
del XXX Congreso de la AEFH : 31-37, 1985.
8. Recommendations for handling cytotoxic agents National Study Commission on Cytotoxic
Exposure. Sep . 1985.
9. ASPH Guidelines on Hospital Drug Distribution and Control . Am . J . Hosp . Pharm . 1980, 37:
1097-1103.
10.Información facilitada por la Industria Farmacéutica.
52
ANEXO 7 .6. RELACION DEL MATERIAL DE INTERES EN EL MANEJO
DE CITOSTATICOS
Cabinas de Flujo Laminar
2 MILLIPORE Ibérica, S. A.
Explanada, 5
28040 Madrid
Tel . (91) 233 46 00
Télex: 23545 milli e
1 DEXTRO MEDICA, S . L.
Palacio Valdés, 3
46010 Valencia
Tel . (96) 361 96 15 (Dpto . Comercial)
361 96 12 (Dpto . Técnico)
Télex : 63216 DXTO E
3 INDUSTRIAS PALEX
Juan Sebastián Bach, 12
08021 Barcelona
Tel . (93) 201 00 00
Télex : 51904 PALX - E
2 IZASA, S . A.
Aragón, 90
08015 Barcelona
Tel (93) 323 48 63 254 81 00
Télex : 52687
Mascarillas
1 3M . España
Josefa Valcárcel, 31
28027 Madrid
Tel . (91) 742 00 12
3 CRUMA
Pje. Nuria, 23
08025 Barcelona
Tel . (93) 255 78 74
Recipientes Cerrados
4 GLATT - LABORTECNIC, S . A.
Pasaje Guayaquil
1 DEXTRO MEDICA, S . L.
5 HUCOA-ERLOSS, S . A.
P° Castellana, 241
28046 Madrid
Tel . 91)2156941142 . 2156248
Palacio Valdes, 3
46010 Valencia
Tel (96) 361 96 15 (Dpto . Comercial)
361 96 12 (Dpto . Técnico)
Télex : 63216 DXTO - E
6 TELSTAR, S A.
José Tapiolas, 120
Apartado 317 - TERRASSA (Barcelona)
Tel . 785 28 00
Télex : 56101 LIOF E
2 KRZ, S . A.
Avda . Paral-lel, 186, pral . 2
08015 Barcelona
Tel (93) 424 61 54
7 M .O .N.
Berrio Plano
Pamplona
Tel . (948) 30 02 33
3 INDAS
Segundo Mata, 6
Pozuelo de Alarcón
28023 Madrid
Tel (91)7159011
Télex : 48055 INDA - E
Cable : INDAS
8 CULTEK
Caídos de la División Azul, 20
28016 Madrid
Tel . (91) 457 08 90
Télex : 46658 CLTKE
Filtros de Venteo
1 DEXTRO MEDICA, S . L.
Palacio Valdés . 3
46010 Valencia
Tel . (96) 361 96 15 (Dpto . Comercial)
361 96 12 (Dpto . Técnico)
Télex : 63216 DXTO - E
53
8 . BIBLIOGRAFIA ADICIONAL
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Hodgkin's disease . Cancel', 1980 ; 46 : 1735-1740.
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56
, te
C£~