Untitled - Soporte Nutricional

Indice
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1. Introducción
2. Presentación
3. Modo de empleo
4. Definición de producto
5. Indicaciones
6. Contraindicaciones y precauciones
7. Consumo recomendado
8. Composición nutricional
9. Características nutricionales
• Energía
• Proteínas
• Carbohidratos
• Grasas
• Fibra
• Vitaminas, minerales y oligoelementos
• Mix de Carotenoides
• Colina
• Taurina
• Osmolaridad
• Carga renal potencial de solutos
10. Datos claves
11. Composición media
12. Revisión bibliográfica sobre la alimentación enteral
con péptidos
13. Referencias bibliográficas
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1. Introducción
La alimentación enteral es en la actualidad una invalorable
herramienta terapéutica para realizar soporte nutricional, minimizando riesgos de desnutrición, asegurando una mejor evolución
del paciente enfermo y reduciendo costos hospitalarios.
El apoyo nutricional ha evolucionado conceptualmente en los
últimos años. En los comienzos, su objetivo fue mantener o restaurar el peso corporal exclusivamente, posteriormente a esto se
agregó el mantenimiento o restablecimiento de la composición
corporal. En la actualidad se suman a estos dos objetivos, el
de no sólo mantener las funciones del organismo sino también
modularlas.
Hemos entrado en la era de la farmacología nutricional y la
importancia de proveer soporte enteral especializado en el manejo de pacientes con enfermedades específicas es ampliamente
aceptado.
Por lo general la reposición de la pérdida de nutrientes no es
posible en la fase aguda de la enfermedad.
La disfunción gastrointestinal, la pérdida de apetito y la consecuente ingesta reducida, conjuntamente con el aumento de los
requerimientos, son problemas comunes después de una cirugía
mayor, infecciones severas y después de la injuria.
Bajo estas circunstancias, la ingesta insuficiente de nutrientes
desemboca rápidamente en un deterioro del estado nutricional,
interfiriendo de manera sustancial en la recuperación y la rehabilitación del paciente.
En 1981 Fleming y Remington pensaron que la falla intestinal
ocurre cuando hay una reducción del funcionamiento de la masa
intestinal por debajo de la cantidad mínima necesaria para una
adecuada digestión y absorción de nutrientes.
La falla intestinal ocurre cuando hay una reducción de la absorción intestinal por lo tanto es necesario administrar alimentación por la vía que mejor se adapte a las características del
paciente.
Cuando la capacidad absortiva intestinal está comprometida
por el edema de la mucosa, asociada a la hipoalbuminemia agu4
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da, la alimentación enteral diseñada con péptidos de peso molecular pequeño puede proteger la mucosa intestinal promoviendo
una adecuada absorción de nutrientes.
Las fórmulas semielementales u oligoméricas son fórmulas
hidrolizadas que requieren un mínimo de trabajo digestivo, razón
por la cual son apropiadas para pacientes que tienen compromiso de la capacidad digesto- absortiva de nutrientes.
En estas fórmulas, la fuente de nitrógeno está compuesta
principalmente por dipéptidos y tripéptidos con cantidades variables de aminoácidos libres, los hidratos de carbono están provistos por disacáridos y/o maltodextrinas y tienen contenido variable
de lípidos cuya fuente es principalmente triglicéridos de cadena
media en asociación con los triglicéridos de cadena larga que
brindan un buen aporte de ácidos grasos esenciales.
Las fórmulas oligoméricas contienen las cantidades recomendadas de todos los micronutrientes y por tal motivo se las
considera nutricionalmente completas.
Tomando en cuenta los requerimientos de los profesionales
de la salud dedicados al soporte nutricional enteral, es que Nutricia ha desarrollado Nutrison Advanced Peptisorb, la Primera
fórmula semielemental lista para usar, nutricionalmente completa
para el abordaje nutricional de aquellos pacientes que por alguna
patología de base o concomitante poseen una alteración en su
capacidad digesto-absortiva.
Nutrison Advanced Peptisorb está indicada en las patologías que cursan con problemas en la digestión y absorción o en
la insuficiencia enzimática pancreática. Además son útiles en los
pacientes con enfermedad inflamatoria del intestino, enteritis por
radiación en cáncer, fistulizados y síndrome de intestino corto.
POBLACION OBJETIVO
Pacientes que padecen
mala digestión / malabsorción severa
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Los pacientes que pueden beneficiarse del uso de alimentos
que contienen proteínas hidrolizadas y TCM son aquellos que
no toleran los alimentos poliméricos. Esto puede ser debido a
la mala digestión o mala absorción severa de lípidos o proteínas como resultado del funcionamiento inadecuado del tracto
GI provocado por una inflamación, concentraciones reducidas
de enzimas digestivas o superficie reducida para la absorción
de nutrientes, relacionada con algunas enfermedades y algunos
tratamientos (Silk y Grimble, 1992; Rees y colaboradores, 1992).
Entre los pacientes que pueden beneficiarse del uso de
un alimento a base de péptidos están aquellos con:
• Deficiencia de enzimas pancreáticas, que puede registrarse
en casos de pancreatitis aguda o crónica, cáncer pancreático,
fibrosis quística o tras una resección pancreática extensa (Steinhardt y colaboradores, 1989; Rolandelli y Ullrich, 1997; Sullivan y Wall Alonso, 1998; Silk, 2001; Meier y colaboradores, 2006; Kumar y coalboradores
2006, Tiengou y colaboradores, 2006; García de Casasola y colaboradores,
2008)
• Enfermedad inflamatoria intestinal (Heuschkel y colaboradores,
2000; Griffiths y colaboradores, 1995; King y colaboradores, 1997; O’Sullivan
y O’Morain, 2006; Smith, 2008)
• Enteritis por radiación y quimioterapia (Beer y colaboradores,
1985; Bounous, 1989)
• Síndrome de intestino corto (Cosnes y colaboradores, 1992)
• Trastornos gastrointestinales relacionados con VIH (Craih y
colaboradores, 1997; Kotler y colaboradores 1998; de Luis Roman y colaboradores, 2001; Ockenga y colaboradores, 2006)
• Fístulas entéricas (Bach y Babayan, 1982)
• Pacientes críticos que con frecuencia presentan retraso del
vaciamiento gástrico, inhibición de la motilidad gástrica y, por lo
tanto, intolerancia a la alimentación gástrica (Zaloga 1990; Chapman
y colaboradores, 2007; Nguyen y colaboradores, 2007; Herbert y colaboradores, 2008; Silk 2008).
Administrado por sonda, Nutrison Advanced Peptisorb
puede utilizarse como fuente única de alimentación o como complemento.
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Pruebas clínicas que respaldan el uso de alimentos a
base de péptidos:
• Alimentación enteral en pacientes con pancreatitis
aguda
En la actualidad, existen pruebas contundentes que respaldan el uso de alimentos a base de péptidos en pacientes con PA
(pancreatitis aguda) (Kalfarentzos, 1997; McClave, 1997; Meier y colaboradores, 2006; Curtis y colaboradores, 2007). En las pautas de la ESPEN
(Meier y colaboradores, 2006), se recomienda el uso de alimentos a
base de péptidos en todos los pacientes con PA a los que se
indique alimentación enteral. En los últimos veinte años, se ha
abandonado el uso de la alimentación parenteral en este grupo
de pacientes, ya que se revelaron tanto la seguridad como los
beneficios de la alimentación enteral. Los ensayos demostraron
que la alimentación nasoyeyunal junto con una alimentación semielemental es tan segura como la nutrición parenteral y más
rentable (Kalfarentzos y colaboradores, 1997; McClave y colaboradores,
1997; Abou-Assi y O’Keefe, 2002; Louie y colaboradores, 2005). En un
metanálisis realizado por Marik y Zaloga (2004), que comparaba la
alimentación enteral y parenteral en pacientes con pancreatitis
aguda y en el cual en más de la mitad de los estudios incluidos se
utilizaban alimentos a base de péptidos, se detectó un riesgo de
infección significativamente menor (p=0.004), una necesidad de
cirugía significativamente menor (p=0.05) y una internación significativamente más breve (p=0.0056) en pacientes que recibieron
nutrición enteral. Una reciente reseña sistémica también demostró que cuando se compara con la nutrición parenteral, la alimentación enteral (por lo general con una alimentación semielemental)
tiene mejores resultados y se asocia con un mejor control de glucosa en sangre en pacientes con PA (Petrov y Zagainov, 2007). Estos
ensayos también demostraron que el tratamiento con nutrición
enteral a menudo reduce los tiempos de inicio de la alimentación
oral, reduce las complicaciones y acorta las internaciones (Abou
Assi y O’Keefe, 2002; Marik y colaboradores, 2004; Petrov y colaboradores,
2006; Curtis y Kudsk, 2007).
Los alimentos a base de péptidos también demostraron mejores resultados en estos pacientes cuando se los compara con
los alimentos poliméricos. Tiengou y sus colegas (2006) realizaron un
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estudio aleatorio a 30 pacientes con pancreatitis aguda, donde
recibieron una fórmula semielemental o una fórmula polimérica
vía sonda yeyunal. No se detectó una diferencia significativa entre los grupos respecto de la tolerancia y la absorción, que eran
buenas, ni respecto a las tasas de infección o los niveles de
proteína C reactiva. Además, todos los pacientes se recuperaron
de la pancreatitis aguda al final de la internación. Sin embargo,
los pacientes que recibieron alimentos a base de péptidos tuvieron una pérdida de peso significativamente menor (-1.3±1.1
kg v -2.4±0.0 kg; p=0.01) y una internación significativamente
más corta (23±2 días v 27±1 días; p=0.006) en comparación
con los pacientes que recibieron una fórmula polimérica. Estos
resultados indican que para los pacientes con pancreatitis aguda, es posible obtener un resultado clínico más favorable con el
uso de un alimento a base de péptidos en comparación con una
fórmula polimérica. Otros estudios también demuestran la buena
tolerancia de los alimentos a base de péptidos en pacientes con
PA (Louie y colaboradores, 2005; Kumar y colaboradores, 2006; Garcia de
Casasola y colaboradores, 2008; Petrov y colaboradores, 2008).
En los últimos años, se cambió la alimentación yeyunal por
la alimentación nasogástrica en pacientes con PA. Kumar y sus
colegas (2006) realizaron un estudio aleatorio a 31 pacientes con
pancreatitis aguda severa y que habían ingresado al hospital en
las últimas 72 horas, a grupos de alimentación enteral con una
alimentación semielemental vía sonda nasogástrica o nasoyeyunal. La tasa de infusión fue lenta y aumentó a un consumo de
1800 kcal/d en 7 días. Descubrieron que los alimentos con péptidos eran bien tolerados en todos los pacientes, la aparición de
dolor se presentó solo en 1 paciente de cada grupo y no hubo diferencia en las medidas que debieron tomarse por los resultados
(el alta, la cirugía, el deceso) entre los grupos. Se necesitó una
alimentación parenteral parcial en solo 10 pacientes al comienzo
del programa de alimentación cuando el consumo calórico era
insuficiente. Al día 7, ningún paciente necesitaba alimentación
parenteral. La alimentación nasogástrica con alimentos enterales
a base de péptidos fue bien tolerada, y los autores sugieren que
debe utilizarse en todos los pacientes con pancreatitis aguda que
no tengan contraindicaciones. El estudio está respaldado por una
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reciente reseña sistémica (Petrov y colaboradores, 2008) que concluyó que, a pesar de que la cantidad de estudio eran escasos, la
alimentación nasogástrica es segura y bien tolerada en el 79%
de los pacientes con pancreatitis aguda severa pronosticada. En
tres de los cuatro estudios incluidos en la reseña se utilizaron
alimentos a base de péptidos.
• Alimentación enteral en pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal
La nutrición cumple un papel importante en el tratamiento de
la enfermedad inflamatoria intestinal. Además de cumplir su papel
de terapia primaria de la enfermedad, la nutrición enteral también
ayuda a prevenir y corregir la desnutrición, a prevenir la osteoporosis, y a que los niños crezcan y se desarrollen de manera óptima (O´Sullivan y O’Morain, 2006). La alimentación enteral por sonda,
que incluye el uso de péptidos o soluciones elementales, se ha
utilizado eficazmente en el tratamiento de adultos y niños que padecen la enfermedad de Crohn (Griffiths y colaboradores, 1995; King y
colaboradores, 1997; Heuschkel y colaboradores, 2000; Lochs y colaboradores, 2006; Akobeng y colaboradores, 2007) y sigue siendo una forma de
tratamiento importante, aunque poco utilizada, en pacientes adultos (Smith, 2008). En los adultos, la alimentación enteral por sonda
exclusiva, tiene un efecto terapéutico importante, alcanzando una
remisión en el 53-80% de los pacientes, en comparación con
las tasas de remisión espontánea de la enfermedad del 18-42%
(Griffiths y colaboradores, 1995). Las pautas actuales de la ESPEN
informan que aproximadamente el 60% de todos los pacientes
alcanzaron la remisión con la nutrición enteral exclusivamente
(Messori et al, 1996; Bremner y Beattie, 2002; Zachos et al, 2001; Gorard
et al, 1993; Seidman, 1993; Lochs et al, 2006). Actualmente, algunos
metanálisis y una reseña de Cochrane han demostrado que los
esteroides conforman un mejor tratamiento para la remisión de la
enfermedad de Crohn, en comparación con la nutrición enteral
en adultos (Griffiths y colaboradores, 1995; Messori y colaboradores, 1996;
Lochs y colaboradores, 2006; Zachos y colaboradores, 2007). Sin embargo,
existen numerosas pruebas que respaldan el uso de la nutrición
enteral en las fases aguda y de mantenimiento de la enfermedad
(O’Sullivan y O’Morain, 2006; Akobeng y Thomas, 2007; Smith, 2008). La
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Sociedad Británica de Gastroenterología sugiere, después de
un análisis minucioso, que la nutrición enteral podría usarse en
lugar de los esteroides, moduladores inmunitarios o la cirugía en
pacientes que padecen la enfermedad activa o en aquellos que
no responden a la mesalazina o que tienen contraindicaciones
para el uso de esteroides. Como terapia complementaria, se recomienda un soporte nutricional para los pacientes desnutridos
o los que tienen dificultades para mantener el estado nutricional
normal (Carter y colaboradores, 2004). Tomando esto como base, la
Sociedad Europea para la Nutrición Parenteral y Enteral (ESPEN)
también publicó pautas en 2006 sobre el uso de la nutrición enteral en gastroenterología (Lochs y colaboradores, 2006). Sugirieron
que podía ser beneficioso utilizar la NE en pacientes con la Enfermedad de Crohn activa en los siguientes casos: intolerancia
a los esteroides, rechazo del paciente al uso de esteroides, NE
con esteroides en individuos desnutridos, y en pacientes con
estenosis inflamatoria del intestino delgado.
Se desconoce aún el mecanismo que subyace una respuesta terapéutica a las dietas enterales. Algunas pruebas sugieren
que la nutrición enteral en niños y adultos cumple una función antiinflamatoria en la mucosa gastrointestinal (Gassull, 2004; Sanderson
y Croft, 2005; Leach y colaboradores, 2008), aunque se deben realizar
más estudios al respecto. En la actualidad, existen pruebas más
contundentes de que la respuesta clínica a una dieta enteral se
ve acompañada de una cicatrización histológica de la mucosa, y
una regulación por disminución de las citocinas proinflamatorias
de la mucosa.
Los alimentos a base de péptidos también demostraron su
eficacia en pacientes que padecen síndrome de intestino corto.
Los pacientes con intestino corto (con una yeyunostomía alta tras
la extirpación intestinal) tenían una mayor absorción de nitrógeno
cuando ingerían un alimento con péptidos, en comparación con
una alimentación a base de proteínas completas (Cosnes y colaboradores, 1992). Los autores concluyeron que si la hidrólisis luminal
de la proteína completa se ve disminuida o si existe una pérdida
importante de la superficie de absorción (por ejemplo, síndrome
de intestino corto), los alimentos con hidrolizado de proteínas son
beneficiosos y pueden mejorar la absorción de nitrógeno.
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Algunos estudios clínicos sugieren que las dietas con hidrolizados de proteína o aminoácidos libres pueden producir la resolución de la obstrucción y de la función del intestino delgado,
y la recuperación de los intestinos irradiados (Bounous, 1989). Los
pacientes que reciben alimentos con hidrolizados de proteínas
durante la radioterapia abdominal intensiva no presentaron enteritis aguda por radiación. A diferencia de los pacientes que consumían una dieta isocalórica hospitalaria, aquellos que recibieron
alimentos a base de péptidos no tuvieron diarrea y mantuvieron
el peso corporal y los niveles de proteína sérica (Bounous y colaboradores, 1971; Bounous y colaboradores, 1973; Bounous y colaboradores, 1975). Además, Beer y colaboradores (1985) descubrieron que la
utilidad del nitrógeno era mayor en las dietas con péptidos que
en las dietas con aminoácidos en pacientes con enteritis por radiación, y que la absorción de nitrógeno y el equilibrio resultante
también era mejor en las dietas con péptidos.
• Utilización de alimentos a base de péptidos en
pacientes críticos
Con respecto a los pacientes críticos, el beneficio de utilizar
péptidos como suplemento proteico sigue siendo discutible. Según las pautas de la ESPEN más recientes, no hay pruebas adecuadas para realizar una recomendación general sobre el uso de
alimentos a base de péptidos en los pacientes críticos (Kreymann
y colaboradores, 2006). Sin embargo, otros estudios demuestran algunos beneficios del uso de una alimentación semielemental (Zaloga y colaboradores, 1990; Heimburger y colaboradores, 1997; Mechanick
y colaboradores, 2005; Silk, 2008). Los detalles de estos estudios se
presentarán más adelante.
2. Presentación
Nutrison Advanced Peptisorb:
Pack de 1000 ml.
3. Modo de empleo
1. Agitar antes de su utilización.
2. Utilizar a temperatura ambiente.
3. Manéjese en forma aséptica para resguardar la esterilidad
del producto.
4. El envase cerrado deberá guardarse en lugar fresco y seco,
una vez abierto se podrá mantener colgado por un tiempo
máximo de 24hs. Pasado este tiempo deberá descartarse.
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Advertencia importante: No administrar por vía intravenosa.
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4. Definición de producto
Nutrison Advanced Peptisorb es una fórmula semielemental, isocalórica, líquida, lista para usar, nutricionalmente completa,
a base de péptidos y con triglicéridos de cadena media (TCM).
Se puede administrar a través de una sonda nasoentérica, gastrostomía o yeyunostomía.
Nutrison Advanced Peptisorb está diseñado para el tratamiento alimenticio de personas con alteración severa de la
función digestiva y/o de absorción como resultado de una enfermedad (por ejemplo: síndrome de intestino corto, malabsorción
severa, enfermedad inflamatoria intestinal y fístulas intestinales).
Nutrison Advanced Peptisorb puede utilizarse como fuente única de alimentación.
Nutrison Advanced Peptisorb ha sido diseñado para cumplir con las recomendaciones para todos los nutrientes, si se administra un mínimo de 1.500 kcal (1.500 ml) de fórmula por día. El
médico o nutricionista decidirán el volumen de fórmula que debe
administrarse y variará de un paciente a otro según las necesidades del individuo.
5. Indicaciones
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Nutrison Advanced Peptisorb es un alimento a base de
péptidos y con alto contenido de triglicéridos de cadena media
(TCM), que se administra por sonda u ostomía. Está especialmente formulado para proporcionar nutrientes que se pueden
absorber de manera óptima por aquellas personas con insuficiencia gastrointestinal que requieren un soporte nutricional.
Está claro que los pacientes que tienen limitada la función de
absorción de nutrientes, debido a un defecto en la hidrólisis luminal o que tienen una capacidad de absorción disminuida, necesitan que los nutrientes estén presentes en la mucosa de forma
tal que puedan absorberse de manera óptima (Silk, y colaboradores,
1980). Los resultados de las investigaciones, tanto fisiológicas
como clínicas, sugerían que los péptidos (en especial, los péptidos de cadena corta) constituyen la mejor manera de proveer
proteínas a aquellos pacientes con insuficiencia gastrointestinal
(trastornos gastrointestinales, enfermedades críticas o trauma-
tismos), en lugar de las proteínas completas o los aminoácidos
(Zaloga, 1990). En la actualidad, se sabe que los dipéptidos y los
tripéptidos (de los hidrolizados de proteínas) son mejores que los
aminoácidos como sustratos para la nutrición enteral en pacientes con la función gastrointestinal disminuida, en particular, para
aquellos que padecen pancreatitis aguda. Los alimentos a base
de péptidos también pueden ayudar a los pacientes que padecen el síndrome de intestino corto, la Enfermedad de Crohn y los
pacientes críticos.
Nutrison Advanced Peptisorb está indicada en pacientes
con capacidad digesto-absortiva disminuida y/o alterada, debido
a:
• Síndrome de malabsorción
• Diarrea crónica
• Intolerancia a fórmulas poliméricas
• Insuficiencia pancreática
• Insuficiencia intestinal
• Enfermedad de Crohn
• Síndrome de intestino corto
• Fístulas entéricas
• Enfermedad celíaca
• Fibrosis quística
• Cáncer
• SIDA.
6. Contraindicaciones y precauciones
Nutrison Advanced Peptisorb no debe utilizarse:
• Para uso intravenoso
• En pacientes que padecen galactosemia
Las contraindicaciones para la alimentación enteral en sí son:
• Insuficiencia gastrointestinal
• Obstrucción intestinal completa
• Sepsis intraabdominal severa.
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Las contraindicaciones de la alimentación enteral en pacientes críticos son (Heidegger y colaboradores, 2007):
• Intestino disfuncional (trastorno anatómico, obstrucción intestinal completa, isquemia intestinal)
• Peritonitis generalizada
• Estados de shock agudos.
Restricciones de edad:
• Nutrison Advanced Peptisorb no debe ser utilizado en
niños menores de un año. Debe utilizarse con precaución en niños de 1 a 6 años de edad.
7. Consumo recomendado
El médico o nutricionista decidirán el volumen de Nutrison
Advanced Peptisorb que debe administrarse, el cual varia de
un paciente a otro según las necesidades. El consumo típico
sería de 1000-2000 kcal por día. Sin embargo, en pacientes
críticos, el volumen puede ser un factor restrictivo. El consumo
de Nutrison Advanced Peptisorb en estos pacientes en
la fase de inicio de la alimentación puede llegar a 500 ml
(500 kcal) por día. Durante este período, se puede combinar
Nutrison Advanced Peptisorb con nutrición parenteral para
alcanzar las necesidades de energía y proteína.
8. Composición nutricional
En la siguiente tabla se muestran los análisis promedio de
Nutrison Advanced Peptisorb por 100 ml (100Kcal)
Composición Nutricional de
Nutrison Advanced Peptisorb
Energía y Nutrientes
Por 100 ml
Por 1000 ml (pack)
Energía (kcal)
100
1000
Proteínas (g)
4
40
Carbohidratos (g)
17.6
176
Grasas (g)
1.7
17
0
0
100
1000
Fibra dietaria (g)
Sodio (mg)
9. Características nutricionales
l Energía
Nutrison Advanced Peptisorb brinda un aporte energético
de 1 kcal/ml. Con una distribución energética de macronutriente
que se observa en el siguiente gráfico:
Lípidos
Proteínas
15%
16%
Hidratos de
carbono
69%
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El requerimiento energético en estados patológicos varía en
cada individuo según una serie de factores:
• Fiebre: los requerimientos calóricos aumentan como consecuencia de los procesos inflamatorios e infecciosos.
• Estrés: los pacientes que padecen estrés pueden tener un
aumento de la tasa de metabolismo basal entre el 50 al 100%.
• Malabsorción: en los procesos malabsortivos la pérdida de
energía es alta debido a una absorción de nutrientes disminuida.
• Ayuno: durante los procesos de ayuno cuya etiología no
sea la enfermedad o el estrés, la tasa de metabolismo basal está
disminuida.
El contenido energético de Nutrison Advanced Peptisorb
es de 1 kcal/ml. La energía total suministrada dependerá del volumen que prescriba el médico o el nutricionista y va a variar según la energía calculada para las necesidades del paciente y los
requerimientos de volumen. La recomendación promedio actual
de consumo de energía para un individuo saludable es de 2250
Kcal/día (Nijman y colaboradores, 2007). Otras recomendaciones de
consumo de energía promedio varían según la edad, la altura o el
peso, y el nivel de actividad. Las recomendaciones de Australia y
Nueva Zelandia para un adulto de 19 a 30 años varían entre 2580
kcal/día y 3300 kcal/día en los hombres, y entre 1935 kcal/día y
2510 kcal/día en las mujeres (NHMRC 2006). Según los consumos
dietéticos de referencia actuales de EE.UU. (DRI, por sus siglas
en inglés), la energía varía de 1848 kcal/d a 3720 kcal/día en los
hombres y de 1625 kcal/día a 3141 kcal/día en las mujeres (IOM,
2002).
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l Proteínas
Nutrison Advanced Peptisorb está diseñada con Hidrolizado de Proteína de Suero como única fuente proteica. Aporta
4 gr. de Proteína/100 ml (100Kcal), representando el 16% de la
energía total.
La Proteína de Suero es una proteína de alto valor biológico,
que aporta un perfil aminoácidos esenciales, que cumple con
las recomendaciones del reciente informe pericial de la OMS/
FAO/UNU “Necesidad de proteínas y aminoácidos en la nutrición
humana” (2007)*.
La calidad de la Proteína de Suero es reconocida no sólo
por su contenido en aminoácidos esenciales sino también por
su alta digestibilidad, ya que mejora la tolerancia gastrointestinal
(facilita el vaciado gástrico y disminuye la incidencia de náuseas
y vómitos).
Nutrison Advanced Peptisorb contiene un Hidrolizado de
Proteínas compuesto por 18% de Aminoácidos libres, 29% de
Dipéptidos, Tripéptidos y Tetrapéptidos y 23% de Péptidos con
un peso molecular de 500-1000 Daltons. El resto de los péptidos
del hidrolizado tiene un peso molecular mayor a 1000 Daltons.
En los pacientes con un deterioro franco de la función gastrointestinal, las dietas peptidicas (con sus proteína hidrolizadas)
proporcionan un beneficio absortivo. Esto es particularmente
cierto en los pacientes en los que la hidrólisis en las microvellosidades está limitada. Los di y tripéptidos pueden ser absorbidos intactos, como los aminoácidos libres. Además producen
una menor carga osmolar y tienen efectos estimulantes sobre la
absorción de sodio y agua, lo cual es beneficioso en caso de
diarrea.
Perfil de aminoácidos de
Nutrison Advanced Peptisorb
FAO / WHO / UNU*
NA Peptisorb
g/100 g de proteínas
g/100 g de proteínas
L-Histidina
1.5
2.3
L-Isoleucina
3.0
7.6
L-Leucina
5.9
12.3
L-Lisina
4.5
11.6
L-Metionina + Cisteína
2.2
5.3
L-Meteonina
1.6
2.3
L-Cisteína
0.6
2.9
L-Fenilalanina + Tirosina
3.8
7.2
L-Treonina
2.3
7.9
L-Triptofano
0.6
2.0
L-Valina
3.9
6.7
Aminoácidos
19
El contenido total de proteínas de Nutrison Advanced
Peptisorb (60 gr. en 1500 ml) cumple con los valores alimenticios
de referencia del Reino Unido (hombres entre 19-50 años, 55,5
g/día; mujeres entre 19-50 años, 45,0 gr./día), el requerimiento
dietético recomendado por los EE.UU. (hombres mayores de 19
años, 56 gr./día; mujeres mayores de 14 años, 46 gr./día) (IOM,
2002), y los requerimientos promedio estimados de Australia y
Nueva Zelanda de 52 gr./día y consumo diario recomendado de
64 gr./día para los hombres entre 19-70 años, y un requerimiento
promedio estimado de 37 gr./día y consumo diario recomendado
de 46 gr./día para las mujeres entre 19-70 años. El nivel real
de proteínas suministradas dependerá del volumen de fórmula
prescripto por el médico o nutricionista, según las necesidades
individuales calculadas para cada paciente.
Las proteínas son necesarias para mantener la masa de las
células del cuerpo y para realizar casi todas las funciones fisiológicas importantes (MacBurney y colaboradores, 1990). Se utilizan en la
formación de músculos y componentes del cuerpo que contienen
proteínas, como las inmunoglobinas, la albúmina, las enzimas y
las hormonas. En las dietas, las proteínas funcionan como fuente
de aminoácidos esenciales y proveen nitrógeno para la síntesis
de otros aminoácidos y compuestos que contienen nitrógeno y
que tienen importancia fisiológica (Heimburger y colaboradores, 1986).
Mientras que el cuerpo sintetiza los aminoácidos no esenciales,
los esenciales deben consumirse con las comidas.
En pacientes con intolerancia gastrointestinal debido a enfermedades o afecciones críticas, los alimentos que contienen
proteínas completas no son bien tolerados. Los resultados de
las investigaciones fisiológicas y clínicas indican que los péptidos
son mejores que los aminoácidos y las proteínas completas en
estos pacientes (Jolliet y colaboradores, 1998; Ziegler y colaboradores,
1998), y se ha demostrado que los péptidos (en especial, los péptidos de cadena corta) conforman la mejor manera de proveer
proteínas a los pacientes con intolerancia gastrointestinal debido
a enfermedades (Zaloga, 1990; Meier y colaboradores, 2006; Kumar y
colaboradores, 2006; Tiengou y colaboradores, 2006; Garcia de Casasola y
colaboradores, 2008).
20
Los hidrolizados de proteínas, en especial aquellos que contienen principalmente péptidos pequeños, pueden ser beneficiosos para la absorción en pacientes que tienen un área de
absorción intestinal muy reducida (Silk y colaboradores, 1992). Rees
y colaboradores sugirieron que en pacientes con mala absorción aguda (debido a la enfermedad de intestino corto), las dietas
enterales a base de péptidos mejoraron la absorción y el equilibrio de nitrógeno en comparación con los alimentos a base de
proteínas completas (Rees y colaboradores, 1992). En pacientes que
tienen una función GI normal, no parece haber mucha ventaja en
el uso de péptidos o alimentos elementales en lugar de poliméricos (proteínas completas) (Adibi, 1990; Silk y colaboradores, 1992;
Rees y colaboradores, 1992). Con respecto a los pacientes críticos,
el beneficio de utilizar péptidos como suplemento proteico sigue
siendo discutible. Según las pautas más recientes de la ESPEN,
no existen pruebas adecuadas para realizar una recomendación
general sobre el uso de alimentos a base de péptidos en los
pacientes críticos (Kreymann y colaboradores, 2006). Sin embargo,
otros estudios demuestran algunos beneficios del uso de una
alimentación semielemental (Zaloga y colaboradores, 1990; Heimburger
y colaboradores, 1997; Mechanick y colaboradores, 2005).
Estudios fisiológicos
En salud, se cree que la asimilación eficaz de proteínas dietéticas incluye la absorción de péptidos en lugar de aminoácidos libres. De hecho, se absorbe una cantidad importante de
nitrógeno dietético en forma de dipéptidos y tripéptidos, en los
individuos saludables absorben el 67% de las proteínas como
péptidos pequeños (Zaloga, 1990). Existe una absorción a gran
escala de dipéptidos y tripéptidos intactos en el intestino humano mediante un sistema de transporte, que es más eficaz que
el transporte de aminoácidos (Adibi, 1990; Silk y Grimble, 1992). En
el intestino delgado, los dipéptidos y los tripéptidos (ya sean liberados de proteínas completas mediante hidrólisis luminal o
provistos en alimentos con hidrolizados de péptidos) se pueden
absorber de manera intacta o ser aún más hidrolizadas por las
peptidasas del borde en cepillo en péptidos más pequeños o
aminoácidos libres para la absorción (Grimble y colaboradores, 1990).
21
Estudios clínicos
Existen también pruebas clínicas que respaldan los beneficios de utilizar alimentos a base de péptidos en pacientes con
intolerancia gastrointestinal. Los alimentos a base de péptidos se
han utilizado eficazmente en el tratamiento de pacientes con pancreatitis (Marik y colaboradores, 2004; Kumar y colaboradores, 2006; Tiengou y colaboradores, 2006; Petrov y colaboradores, 2008; Garcia de Casasola
y colaboradores, 2008), pancreatectomía (Steinhardt y colaboradores,
1989), enteritis por radiación y quimioterapia (Beer y colaboradores,
1985; Bounous, 1989), síndrome de intestino corto (Cosnes y colaboradores, 1992) y enfermedades gastrointestinales relacionadas con
VIH (Luis Roman y colaboradores, 2001). Además, numerosos estudios clínicos demostraron que los alimentos a base de péptidos
pueden ser mejor tolerados y/o más eficaces que los alimentos
con proteínas completas a la hora de restablecer los niveles de
proteína plasmática en pacientes críticos (Brinson y Kolts, 1988; Anderson y colaboradores, 1990; Zaloga, 1990; Hamaoui y colaboradores, 1990;
Ziegler y colaboradores, 1990; Meredith y colaboradores, 1990; Heimburger
y colaboradores, 1997).
22
En un estudio prospectivo aleatorio realizado a 12 pacientes
críticos que presentaban hipoalbuminemia y falla multiorgánica,
los pacientes que recibieron un alimento a base de péptidos lograron una mejora importante en la consistencia de las heces
(heces menos acuosas) en comparación con los que recibieron alimentos con proteínas intactas. Se cambió a los pacientes del grupo que recibían alimentos con proteínas completas,
cuyas heces cumplían con los criterios de la diarrea, a una dieta
a base de péptidos, y el peso de las heces disminuyó significativamente, lo que resolvió los episodios de diarrea. (Brinson
y Kolts, 1988). El uso de alimentos a base de péptidos (40% de
dipéptidos a tetrapéptidos) en pacientes internados en la UTI tras
una cirugía abdominal, fue más eficaz para restablecer los niveles
de aminoácidos y proteínas plasmáticos, en comparación con
los alimentos con proteínas completas. Durante un período de
18 días, las concentraciones de aminoácidos plasmáticos aumentaron, de manera más notoria durante la alimentación con
una dieta a base de péptidos en comparación con la dieta a
base de proteínas completas, y más significativa en el caso de
la valina y la leucina. Las mediciones se tomaron los días 1, 6,
12 y 18 después de interrumpir la alimentación durante 3 horas y
comenzarla nuevamente durante 1 hora para medir la absorción
de nitrógeno. Los aumentos significativos de las concentraciones
plasmáticas se vieron en 13 aminoácidos (entre ellos, todos los
aminoácidos esenciales) en la dieta a base de péptidos en comparación con un aumento en solo 2 niveles de aminoácidos en
la dieta con proteínas no degradadas. Además, se observaron
aumentos significativos en plasma de la albúmina, transferrina y
las concentraciones de proteínas transportadoras de retinol con
los hidrolizados proteicos. Las consecuencias en el resultado clínico (por ejemplo, curación de heridas, función inmune, días de
internación en la UCI/en hospital) no fueron tan evidentes (Ziegler y
colaboradores, 1990). Sin embargo, en un ensayo prospectivo aleatorio, los pacientes politraumatizados que recibieron alimentos a
base de péptidos tuvieron una mejor respuesta a la proteína hepática, y aumentos importantes a nivel clínico de los niveles de
circulación de la prealbúmina (p<0.01) y la transferrina (p<0.05),
no tuvieron diarrea y las internaciones fueron más cortas (32,4
días contra 47,6 días), en comparación con los pacientes que
recibieron alimentos con proteínas intactas (el 44% tuvo diarrea)
(Meredith y colaboradores, 1990). Además, se registró una mejor integridad de la mucosa intestinal en pacientes críticos que recibieron una dieta a base de péptidos, en comparación con una
dieta a base de proteínas intactas (lo que se indica por los niveles
más bajos de alfa-1-antitripsina de las heces en los pacientes
alimentados con péptidos) (Anderson, 1990). En un marco similar,
una fórmula con péptidos suministrada vía yeyunostomía en un
grupo pequeño de pacientes después de una cirugía abdominal grave demostró la misma efectividad que la nutrición parenteral para alcanzar el balance calórico positivo y de nitrógeno,
aunque resultó mucho más económica (Hamaoui y colaboradores,
1990). En otro ensayo aleatorizado controlado, se halló que los
pacientes internados en la UTI que recibían alimentos a base de
péptidos producían más aumentos en las proteínas séricas de
síntesis rápida prealbúmina y fibronectina que con una alimentación isocalórica e isonitrogenada a base de proteínas completas
(Heimburger y colaboradores, 1997). Por último, en una reseña sobre
suplementos para la nutrición de pacientes crónicos en estado
crítico (CCI por sus siglas en inglés), se prefirió la nutrición enteral
con una fórmula a base de péptidos. Mechanick y Bret (2005) in-
23
formaron que: “debe comenzarse la alimentación semielemental
(con hidrolizados de proteínas) en todos los pacientes CCI que
reciben nutrición enteral, ya que su uso está asociado a una mejor absorción de aminoácidos y una mejor respuesta insulínica,
la disminución de heces, una mejora en el almacenamiento de
proteínas viscerales e internaciones más breves. Por lo general,
se evitan las fórmulas que contienen fibra o grandes cantidades
de ácidos grasos de cadena larga, ya que pueden empeorar el
reflujo gastroesofágico y disminuir el vaciamiento gástrico. La
alimentación elemental (con aminoácidos libres exclusivamente
como fuente de nitrógeno) es hipertónica y puede aumentar los
síntomas gastrointestinales”.
l Carbohidratos
Nutrison Advanced Peptisorb aporta 17.6 gr. de
Carbohidratos/100 ml (100 Kcal) representando el 69% de la
energía total. El contenido de Carbohidratos es alto debido a que
el contenido graso es relativamente bajo, factor importante para
los grupos de pacientes que necesitan Nutrison Advanced
Peptisorb.
Nutrison Advanced Peptisorb esta diseñado con Maltodextrina como única fuente de Carbohidratos. No aporta sacarosa y es clínicamente libre de lactosa (solo aporta trazas: 0.1
gr/100ml).
La Maltodextrina se obtiene por hidrólisis parcial del almidón, es altamente soluble y aporta baja osmolaridad (por estar
constituida por cadenas de longitud más larga, otorgando a la
solución que las contiene, menor número de partículas disueltas).
La baja osmolaridad favorece el vaciamiento gástrico, y minimiza
riesgos de diarrea por efecto osmótico. La maltodextrina es bien
tolerada y fácilmente digerida, característica que hacen que sea
el hidrato de carbono de elección para el diseño de fórmulas
semielementales. Usar un polímero de glucosa (maltodextrina) en
lugar de almidón o glucosa en fórmulas enterales tiene muchas
ventajas, como la mayor solubilidad, y en el caso de la glucosa,
menor contribución a la osmolaridad de la fórmula (MacBurney y
colaboradores, 1990).
24
Nutrison Advanced Peptisorb contiene 0,1 g de lactosa/100 ml, por lo que provee solo 1 g de lactosa si se administran 1000 ml. Este nivel de lactosa es suficientemente bajo para
no inducir ningún síntoma clínico en pacientes con intolerancia a
la lactosa (Vesa y colaboradores, 1996; Hertzler y colaboradores, 1996) y,
por lo tanto, puede considerarse clínicamente “sin lactosa”.
La intolerancia a la lactosa es común en ciertos grupos
étnicos y raciales debido a una deficiencia primaria de lactosa.
La deficiencia secundaria de lactosa se presenta en algunas enfermedades que afectan la integridad del intestino delgado o la
concentración de enzimas; por ejemplo, infecciones gastrointestinales y diarrea, enteritis por radiación y deficiencia secundaria
de lactosa asociada con enfermedad celíaca, especialmente con
la enfermedad activa, cuando se daña el borde en cepillo.
La deficiencia relativa de lactosa (debido a una superficie de
absorción reducida y/o un aumento del tiempo de tránsito) puede
producirse con el síndrome de intestino corto o tras una cirugía gástrica. Por estas razones, se suele evitar el uso de lactosa
en alimentos administrados por sonda. Sin embargo, incluso los
pacientes con deficiencia de lactosa pueden tolerar pequeñas
cantidades de lactosa, en especial si se administra en dosis pequeñas, ya que la lactosa nunca está completamente ausente en
el intestino, incluso en quienes tienen mala absorción (Grimble y
colaboradores, 1990). El umbral documentado varía de 8 a 12 g/día
(Heymsfield, 1988; Thomas, 2001; Suarez y colaboradores, 1995), aunque
algunos individuos pueden tener menor tolerancia.
l Grasas
Nutrison Advanced Peptisorb aporta 1.7gr. de Grasa/100
ml (100 Kcal) representando el 15 % de la energía total, lo que
refleja la necesidad de una dieta baja en lípidos en pacientes que
tienen mala absorción de grasas.
También están presentes los ácidos grasos esenciales: el
ácido linoleico (3.9% de la energía total) y el ácido alfalinolénico
(0.36% de la energía total), en una relación w6/w3 de 10.9/1.
La Grasa es la fuente más concentrada de energía y constituye la principal reserva energética del organismo. Transporta a
las vitaminas liposolubles y aporta ácidos grasos esenciales. Sin
embargo, la malabsorción de grasa es un problema frecuente en
25
pacientes con función gastrointestinal deteriorada.
El uso de triglicéridos de cadena media está indicado en casos de mala digestión y malabsorción de grasa para disminuir la
esteatorrea, la dispepsia y mejorar el estado nutricional.
Los triglicéridos de cadena media (TCM) contienen 8-12 carbonos y son relativamente solubles en agua. Dado que los TCM
no requieren de sales biliares ni de lipasa pancreática para su
digestión, son una fuente de energía útil en caso de haber problemas en la digestión de las grasas, ya que ellos son fácilmente
absorbidos por la mucosa intestinal pasando directamente a la
circulación portal.
Por su parte el aceite de Soja en Nutrison Advanced
Peptisorb asegura el correcto aporte de los ácidos grasos
esenciales (linoleico y α-linolénico).
Estos dos ácidos grasos son esenciales ya que no pueden
ser sintetizados por el organismo y son requeridos en pequeñas
cantidades para una salud normal.
Los ácidos grasos esenciales son constituyentes de las
membranas celulares y controlan el comportamiento celular.
Están implicados en la síntesis de prostaglandinas, sustancias
semejantes a las hormonas, importantes para varios procesos
metabólicos.
El ácido linoleico y el α-linolénico compiten por las mismas
enzimas implicadas en la formación de los derivados de cadena
más larga. El exceso de ácido linoleico tiende a interferir con la
formación de los derivados de los ácidos grasos w3 y una incorrecta relación w6:w3, está asociada con inmunosupresión,
aumento de la susceptibilidad a infecciones e inflamaciones prolongadas.
La grasa es una forma de energía concentrada que contribuye poco a la osmolalidad de la fórmula. Transporta vitaminas
solubles en grasa y es una fuente esencial de ácidos grasos.
26
Nutrison Advanced Peptisorb está específicamente formulado para proveer nutrientes de manera óptima para los pacientes con funcionamiento parcial del tracto gastrointestinal, que
por lo general tienen el metabolismo de lípidos disminuido. El
consumo dietético normal de grasa como triglicéridos de cadena
larga (TCL) puede no ser bien tolerado en esos pacientes y puede provocarles esteatorrea y desnutrición. Por lo que el 47 % de
las grasas son provista a partir de TCM.
Beneficios aportados por la adición de TCM: Uno de los
principales usos de los TCM se produce en pacientes que tienen
esteatorrea debido a una deficiencia de sales biliares. Los TCM
también constituyen una fuente de energía importante para los
pacientes que tienen insuficiencia pancreática exocrina, en especial si la terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas no funciona (Ruppin y colaboradores, 1980). Por lo tanto, los pacientes que
podrían beneficiarse del uso de TCM como fuente de energía en
la dieta son aquellos que padecen fibrosis quística, pancreatitis,
enfermedad inflamatoria intestinal, enteritis y síndrome de intestino corto. De hecho, la incorporación de TCM en la dieta de estos
pacientes se ha asociado con numerosos beneficios, debatidos
por Bach y Babayan, 1982, y Ruppin y colaboradores, 1980:
• Reducción de la esteatorrea
• Reducción del número y el peso de las heces
• Mejora de la dispepsia
• Mejora del estado nutricional.
Las propiedades fisicoquímicas de los TCM permiten que
sea una fuente de energía alternativa a los TCL para utilizar en
pacientes que tienen insuficiencia gastrointestinal y esteatorrea,
que necesiten un soporte nutricional.
Los TCM están compuestos de una mezcla de ácidos grasos
de cadena media con una longitud de cadena, en el caso de
Nutrison Advanced Peptisorb, de 8 a 10 átomos de carbono.
Los TCM tienen menor tamaño molecular y, por lo tanto, son
relativamente solubles en agua. Como son electrolitos débiles
y están altamente ionizados en un pH neutral, su solubilidad en
líquidos biológicos es alta (y mayor que los TCL). Estas propiedades fisicoquímicas dan valor a los TCM en el tratamiento alimenticio en enfermedades relacionadas con el metabolismo de
lípidos (Bach y colaboradores, 1982; Ruppin y colaboradores, 1980). Los
pacientes que tienen mala digestión y mala absorción de grasas
pueden absorber una proporción (aproximadamente un tercio de
27
la absorción normal) de los TCM ingeridos aún con falta de enzimas digestivas y de bilis.
Perfil de ácidos grasos de
Nutrison Advanced Peptisorb
Acidos Grasos
28
g/100 g de grasa
mg/100 ml
C 6 : 0 ácido caproico
1.61
54
C 8 : 0 ácido caprílico
26.6
894
C 10 : 0 ácido cáprico
20.5
687
C 12 : 0 ácido láurico
1.08
36
C 14 : 0 ácido mirístico
0.23
7.7
C 16 : 0 ácido palmítico
3.69
124
C 16 : 1 ω 7 ácido palmitoleico
0.24
8.0
C 18 : 0 ácido esteárico
2.24
75
C 18 : 1 ω 9 ácido oleico
21.5
723
C 18 : 2 ω 6 ácido linoleico
16.3
546
C 18 : 3 ω 3 ácido α-linolénico
3.18
107
C 20 : 0 ácido araquidónico
0.25
8.2
C 20 : 1 ω 9 ácido eicosaenoico
1.56
52
C 22 : 0 ácido behenico
0.08
2.7
C 22 : 1 ω 9 ácido erúcico
0.17
5.8
A diferencia de los triglicéridos de cadena larga (TCL), una
proporción de los TCM ingresan directamente en la célula de la
mucosa como un triglicérido sin digerir, y puede hidrolizarse mediante la lipólisis. Los ácidos grasos de cadena media pueden
luego ingresar a la vena porta para la asimilación. Además, los
TCM no necesitan Carnitina para atravesar la membrana mitocondrial en el tejido del hígado, un paso esencial en la producción
de energía a través de la beta oxidación. Esto se contrapone con
la beta oxidación de los TCL (ácidos grasos con 14 o más áto-
mos de carbono) que si dependen de la Carnitina para ingresar a
la mitocondria (Calabrese y colaboradores, 1999).
Como la deficiencia de carnitina puede producirse en el catabolismo relacionado con sepsis o traumatismo (Biolo y colaboradores, 1997), los TCM también funcionan como fuente de energía
para esos pacientes. Por consiguiente, los TCM pueden utilizarse como un reemplazo de la grasa en individuos que necesitan energía, y que tienen una capacidad limitada de absorber
y metabolizar las grasas comunes debido a síndromes de mala
absorción y/o insuficiencia pancreática (Ball, 1993; Bellantone, 1999;
Kono, 2003; St-Onge, 2002).”
Se ha demostrado que la utilización de TCM en pacientes
con mala absorción disminuye la esteatorrea, mejora la frecuencia y la consistencia de las heces, disminuye la dispepsia y mejora el estado nutricional (Bach y Babayan, 1982; Ruppin y Middleton, 1980;
Wanke y colaboradores, 1996).
l Fibras
Nutrison Advanced Peptisorb no contiene Fibra.
l Vitaminas, minerales y oligoelementos:
Nutrison Advanced Peptisorb cubre el 100% de las recomendaciones diarias de ingesta de todas las Vitaminas, Minerales y Oligoelementos en 1500 ml de producto (1500 Kcal).
No se han creado pautas para el consumo de micronutrientes en pacientes, más allá de los consumos máximos y mínimos de alimentos para los propósitos médicos específicos de
las Directivas de la CE, que pueden usarse como base. Aunque
se suelen utilizar las recomendaciones para las poblaciones saludables, es posible que no sean adecuadas para los pacientes
con desnutrición que tienen más necesidades. Además, existen
amplias variaciones entre las distintas recomendaciones de las
entidades públicas de salud.
Para sortear estas dificultades, Nutricia desarrolló un estándar
interno para el consumo de micronutrientes en el que se basan
todos los productos de Nutricia FSMP (se conoce como NIMS =
Estándar de Micronutrientes Interno de Nutricia [por sus siglas en
inglés]), a menos que haya un buen fundamento para no hacer-
29
lo. En un documento aparte, puede encontrar más información
sobre las generalidades de NIMS, la elección de los niveles de
micronutrientes individuales y una reseña sobre las recomendaciones públicas de salud (Russell & Green, 2001).
Como es de práctica habitual basar la elección de una forma
en el cálculo de energía, y las directivas de la CE presentan niveles de micronutrientes en base a 100 kcal, la aplicación del NIMS
a los alimentos estándares de nutrición completa administrados
por sonda que son adecuados como única fuente de alimento se
basa en la energía en lugar del volumen. Aunque no se incluyen
en las directivas, es de público conocimiento que se utilizó como
supuesto un consumo representativo diario de 2000 kcal durante
el desarrollo de los rangos de micronutrientes. De hecho, aunque
estas cifras pueden ser adecuadas para una persona normal y
saludable, un consumo de 1500 kcal refleja mejor el consumo representativo de los pacientes. Esto se debe principalmente a que
las necesidades de energía generales con frecuencia son más
bajas en los pacientes enfermos porque realizan menos actividad
física, en especial, los individuos más enfermos.
Para reflejar el consumo representativo de la mayoría de los
pacientes, Nutrison Advanced Peptisorb es “completo” en
micronutrientes en 1500 kcal. Sin embargo, los pacientes que
reciben más de 1500 kcal (por ejemplo, 2000 kcal de producto
de 1 kcal/ml) no correrán riesgo de un exceso de consumo de
micronutrientes y los niveles permanecerán por debajo del máximo arbitrario calculado.
l Mix de Carotenoides
Nutrison Advanced Peptisorb aporta 0.2 mg/100 ml de
una mezcla única de Carotenoides provenientes de extractos vegetales naturales. Los Carotenoides incluidos son: Alfa Caroteno,
Beta Caroteno, Gamma Caroteno, Licopeno, Luteína y Zeoxantina, y guardan una proporción similares a las que se pueden
encontrar en una dieta normal.
30
Los Carotenoides son un grupo de más de 600 pigmentos
solubles en lípidos, de colores (rojo, anaranjado y amarillo), que
se encuentran naturalmente en una gran variedad de plantas y
frutas. Se han identificado más de 60 Carotenoides distintos en
frutas y productos vegetales que consumen los seres humanos
(Van den Berg, 1999). Como seres humanos son incapaces de
sintetizar Carotenoides, los más comunes y ampliamente consumido en la dieta son los principales Carotenoides presentes
en el plasma y tejidos humanos Estos son los Carotenoides de
hidrocarbono α-caroteno, β-Caroteno y licopeno, xantófila monohidroxilada β-criptoxantina y xantófilas dihidroxiladas luteína
y zeaxantina (Hughes, 1999; Van den Berg, 1999). Los Carotenoides
también se encuentran en la leche materna.
Los Carotenoides cumplen numerosas funciones importantes para la salud de los seres humanos. Entre otras, tienen una
importante capacidad antioxidante, efectos en la función inmunológica, participación en la comunicación entre células y actividad en la provitamina A. Se ha asociado su consumo, en niveles
equivalentes a los de la alimentación, a una reducción en los
riesgos de morbimortalidad causada por enfermedades crónicas.
Como los carotenoides están presentes en las frutas y las
verduras, se consumen bastante en una alimentación normal.
Cuando el consumo de carotenoides es bajo, como sucede en
los pacientes que reciben alimentación enteral como fuente única
de alimentación, las concentraciones plasmáticas de carotenoides disminuyen significativamente, y en algunos pacientes que
reciben alimentación enteral, pueden incluso ser indetectables
(Bowen y colaboradores, 1988). Esto tiene particular importancia debido a que los niveles bajos de carotenoides plasmáticos se han
asociado con un aumento de la mortalidad (Mayne y colaboradores,
2004; De Waart y colaboradores, 2001; Greenburg y colaboradores, 1996).
Se han observado niveles plasmáticos bajos de carotenoides en
pacientes críticos (Goode y colaboradores, 1995; Rock y colaboradores,
1997; Dalmas y colaboradores, 1998). Esto se debe, en parte, a un
aumento del estrés oxidativo (con la consecuente necesidad de
antioxidantes) y un consumo bajo de carotenoides (la mayoría de
las fórmulas enterales no contienen carotenoides). También se
ha observado un nivel bajo o indetectable de carotenoides en
plasma en otros pacientes que recibieron alimentación enteral,
en particular, a largo plazo (Henderson y colaboradores, 1992; Olmedilla
y colaboradores, 1996). Se ha demostrado que una dosis alta de un
31
solo carotenoide (β-caroteno, 30 mg/día) mejora el estado de
β-caroteno en adultos que presentan quemaduras de consideración (Rock y colaboradores, 1997). Pero esta situación no influyó en
otros carotenoides, que se mantuvieron bajos en sangre.
Como uno de los propósitos de la alimentación enteral por
sonda es cumplir con las necesidades nutricionales de los pacientes, y también se busca brindar al paciente una alimentación
de composición similar a la recomendada para el resto de la población, Nutrison Advanced Peptisorb contiene una mezcla
de carotenoides provenientes de extractos vegetales naturales.
Los carotenoides se presentan en la mezcla en proporciones similares a las que se pueden encontrar en una dieta normal.
En un estudio paralelo, aleatorio, doble ciego, controlado, llevado a cabo recientemente (Vaisman y colaboradores, 2006) a 55 pacientes, que recibían alimentación enteral a largo plazo, se brindó
Nutrison Standard/Nutrison Multi Fibre con carotenoides o el mismo producto sin carotenoides durante 3 meses. Todos los pacientes que recibían una alimentación enteral a largo plazo como
fuente única de alimentación tuvieron niveles muy bajos de carotenoides séricos al comienzo, valores significativamente menores que los voluntarios saludables de la misma edad (p<0.001).
Después de 3 meses, el grupo de tratamiento tuvo aumentos
significativos (p<0.01) de todos los carotenoides administrados,
mientras que los pacientes que no recibieron carotenoides en la
alimentación enteral tuvieron una disminución importante de luteína y zeaxantina (p≤0.001), y no presentaron cambios en otros
carotenoides. Además, se midió la activación del NF-κB como
indicador del estrés oxidativo de todos los pacientes. Los pacientes que recibieron carotenoides presentaron una activación
del NF-κB disminuida en comparación con el grupo de control
(p<0.05), lo que indica un estrés oxidativo menor en los pacientes que recibieron carotenoides.
l Colina
Nutrison Advanced Peptisorb contiene 37 mg de colina/100 ml (100 Kcal).
32
La colina es un nutriente lipotrópico soluble en agua que se
encuentra ampliamente distribuido entre los tejidos de los mamíferos y en algunas plantas. La colina es un nutriente común
de muchas comidas y también es un componente de la leche
materna. De hecho, la fuente primaria de colina para el cuerpo
humano proviene de la alimentación (muy presente en la lecitina),
y muchos creen que la colina es un nutriente tan esencial para
los seres humanos como para muchas especies animales (Anon,
1990; Zeisel y colaboradores, 1991; Canty y colaboradores, 1994, Zeisel,
2000). Sin embargo, en la actualidad, la colina no se considera
“esencial” ya que el cuerpo podría sintetizarla, proceso que ocurre principalmente en el hígado. No obstante, las investigaciones
en seres humanos indican sistemáticamente que sin el consumo
dietético necesario de colina se desarrolla una deficiencia (Zeisel
y colaboradores, 1991; Burt y colaboradores, 1980; Shapira y colaboradores,
1983; Chawla y colaboradores, 1985; Sheard y colaboradores, 1986; Buchman y colaboradores, 1992; Misra y colaboradores, 1999).
Se observaron concentraciones plasmáticas reducidas de
colina en grupos pequeños de pacientes que recibieron alimentación enteral por sonda (Chawla y colaboradores, 1985; Chawla
y colaboradores, 1989). Se registraron niveles de colina plasmática
significativamente menores que en sujetos sanos en pacientes
desnutridos (8.2 ±1.3μmol/L) y en pacientes con cirrosis (~6.0
±1.2μmol/L), que recibieron alimentación elemental por sonda
durante un período mínimo de 3 días (sin consumo oral). La incorporación de colina a una fórmula enteral (6g diarios de colina durante 2 semanas) parece restablecer las concentraciones de colina plasmática de los pacientes (Chawla y colaboradores, 1989).
Aunque una proporción cada vez mayor de pacientes reciben
alimentación enteral por sonda como fuente única de alimentación por períodos prolongados (meses a años), la información
sobre el estado de la colina en esos pacientes es escasa. Sin
embargo, los datos obtenidos de pacientes que recibieron dicha
alimentación por períodos cortos, indicarían que la falta de colina
es un riesgo si la alimentación enteral sin colina, es la única fuente
de alimentación durante un período de tiempo prolongado.
La colina es un precursor para los compuestos biológicamente activos que cumple distintos papeles estructurales y funcionales. Una reciente revisión de las RDA de EE.UU. incluye una
recomendación sobre el consumo diario apropiado de colina.
Para ayudar al mantenimiento del estado de la colina, Nutrison
Advanced Peptisorb contiene colina.
33
l Taurina
Nutrison Advanced Peptisorb está enriquecido con 10 mg
de Taurina/100 ml (100 kcal). Este nivel refleja los consumos dietéticos representativos de una persona saludable
La taurina es un aminoácido que se encuentra en las proteínas, pero no se incorpora como tal, ya que se forma mediante una modificación post sintética de la proteína (Bender y Bender,
1997). A menudo se denomina un aminoácido esencial por su
condición (Stapleton y colaboradores, 1998) o una sustancia similar
a una vitamina (Westermarck y Antila, 2000). La taurina se encuentra prácticamente en todos los tejidos del cuerpo humano. En
muchos tipos de células, la taurina es a menudo el aminoácido
libre que se presenta en mayores concentraciones. Se pueden
encontrar niveles altos de taurina en el hígado, el cerebro, el corazón, la retina, el intestino y los músculos, así como también
en la leche materna (Rana y colaboradores, 1986). Este aminoácido,
producto final del metabolismo de la metionina y la cisteína, se
encuentra libre o incorporado a péptidos simples, y no es metabolizado ni utilizado en la síntesis de proteínas.
Los grupos de pacientes para los cuales se desarrolló
Nutrison Advanced Peptisorb corren el riesgo de presentar
falta de taurina y, por lo tanto, pueden beneficiarse de un
suministro enteral de taurina. Entre estos pacientes, podemos
mencionar a los que sufren mala absorción relacionada con la
enfermedad inflamatoria intestinal, fibrosis quística, síndrome de
intestino corto, y enteritis inducida por radiación y quimioterapia.
De hecho, algunos estudios han demostrado niveles plasmáticos
subóptimos de Taurina en estos grupos de pacientes. En
particular, en pacientes con fibrosis quística, la pérdida excesiva
de taurina en las heces puede inducir la mala absorción de ácidos
biliares, lo que predispone al individuo a la falta de Taurina. Los
pacientes traumatizados también parecen tener concentraciones
bajas de Taurina sérica, que persisten más tiempo que en otras
hipoaminoacidemias debido a una reabsorción tubular renal
disminuida (Paauw & Davis, 1994).
34
La incorporación de Taurina en Nutrison Advanced
Peptisorb puede tener numerosos beneficios. Por ejemplo,
en pacientes que padecen fibrosis quística, la taurina demostró
mejorar la absorción de grasas, ácidos biliares y vitamina E
(Thompson, 1988; Belli y colaboradores, 1987; Skopnik y colaboradores, 1991).
En individuos que padecen enfermedad inflamatoria intestinal,
se cree que la Taurina puede ayudar a atenuar las lesiones del
tejido celular inflamado y la gravedad de la enfermedad (Stapleton
y colaboradores, 1998). En general, se concluye que la taurina es
un componente nutritivo esencial de Nutrison Advanced
Peptisorb. La Taurina no solo cumple un papel importante en
muchas actividades y funciones biológicas del cuerpo humano,
sino que además los estados de insuficiencia pueden provocar
problemas en la función hepatobiliar e inmunológica. Aunque no
hay pruebas contundentes que respalden las ventajas clínicas de
incorporar Taurina a los alimentos para los pacientes críticos, hay
pruebas que indican que se producen insuficiencias en este tipo
de pacientes. En vista de lo mencionado anteriormente, parece
prudente incorporar Taurina en la alimentación de pacientes
críticos en niveles similares a los que se consumen en una dieta
normal.
l Osmolaridad
Nutrison Advanced Peptisorb tiene una Osmolaridad de
455 mOsm/litro, permitiendo una buena tolerancia sin provocar
diarreas por efecto osmótico.
l Carga renal de solutos
Nutrison Advanced Peptisorb promueve una Carga Renal
Potencial de Solutos de 535 mOsm/litro.
La carga renal de solutos juega un rol importante cuando
existen pérdidas de agua extrarenales como ser diarrea, fiebre;
o bien cuando hay una ingesta disminuida de líquidos o en los
casos de patologías renales donde la función renal está alterada.
35
11. Composición media
10. Datos claves
• Energía: 1 kcal/ml
• Proteínas: 4 g/100 ml.
Representa el 16% de la energía total.
Hidrolizado de proteína de suero: 100%.
• Hidratos de Carbono: 16.7 g/100 ml.
Representa el 69% de la energía total.
Maltodextrina: 100 %. Sin sacarosa.
Clínicamente libre de lactosa (0.01 g/100ml)
• Grasas: 1.7 g/100 ml.
Representa el 15% de la energía total.
Triglicéridos de cadena media: 47 %
Aceite de Soja: 53 %
Relación w6/w3 = 10.9 : 1.
• Vitaminas, minerales y oligoelementos.
Cubre el 100 % de las R.D.A. en 1.500 kcal. (1.500 ml)
• Osmolaridad: 455 mOsm/litro.
• Carga renal potencial de solutos: 535 mOsm/litro.
36
Composición media de Nutrison Advanced Peptisorb
Cada 1000 ml
Micronutrientes
Cada 1000 ml
Energía (kcal)
1000
Hidratos de carbono (g)
Energía (%)
Lactosa (g)
176
69
1
Proteínas (g)
Energía %
40
16
Minerales
Sodio (mg)
Potasio (mg)
Cloro (mg)
Calcio (mg)
Fósforo (mg)
Magnesio (mg)
Hierro (mg)
Zinc (mg)
Cobre (µg)
Manganeso (mg)
Flúor (mg)
Molibdeno (µg)
Selenio (µg)
Cromo (µg)
Iodo (µg)
1000
1500
1250
800
720
230
16
12
1800
3.3
1
100
57
67
130
Vitaminas
A (µg RE)
D (µg)
E (mg-α-TE)
K (µg)
Tiamina (B1) (mg)
Riboflavina (B2) (mg)
Niacina (B3) (mg NE)
Acido Pantoténico (B5) (mg)
Piridoxina (B6) (mg)
Acido Fólico (µg)
Cianocobalamina (B12) (µg)
Biotina (µg)
C (mg)
820
7
13
53
1.5
1.6
18
5.3
1.7
27
2.1
40
100
Mix de Carotenoides (mg)
L-Camitina (mg)
Colina (mg)
Taurina (mg)
2
370
370
10
Energía y Macronutrientes
Grasas (g)
Energía %
Ac. Linoleico (mg)
Ac. α-Linolénico (mg)
17
15
4330
397
37
12. Revisión bibliográfica sobre la
alimentación enteral con péptidos.
Los péptidos se absorben más rápido que los aminoácidos
libres. Los péptidos pequeños (dipéptidos y tripéptidos, principalmente) se absorben desde el intestino delgado más rápidamente
que los aminoácidos libres. Los sistemas que transportan a los
péptidos son independientes de los sistemas responsables de
transportar a los aminoácidos libres (Webb KE Jr, 1990). Además, los péptidos 2 y 3 se absorben más rápido que los péptidos
4 y 5 (Silk DB y colaboradores, 1985; Silk DB, 1986; Silk DB,
2000; Webb KE Jr, 1990).
Indicaciones en la bibliografía para la alimentación por
sonda con péptidos
• Uso para la alimentación enteral yeyunal (alimentación
pospilórica): pacientes con atonía gástrica y pacientes
críticos con retraso del vaciamiento gástrico.
(Silk DB, 2008)
38
La alimentación enteral nasogástrica no es bien tolerada en
pacientes con atonía gástrica y en muchos pacientes críticos en
los que puede retrasarse el vaciamiento gástrico dado que la
regurgitación gastroesofágica puede provocar la aspiración pulmonar de la alimentación enteral con el consecuente desarrollo
de una neumonía aspirativa. Los primeros intentos en superar estos problemas llevaron al desarrollo de técnicas de alimentación
enteral pospilóricas con el puerto de inyección de las sondas
colocado en el duodeno. En muchos centros, esta técnica continúa siendo la técnica de alimentación enteral pospilórica más
practicada.
Si bien las técnicas de alimentación enteral nasogástrica y
nasoduodenal provocaron una respuesta pancreática exocrina
estimuladora, la alimentación enteral yeyunal distal no mostró lo
mismo. Cuando se utiliza este modo de alimentación, el freno
ileal se activa y la secreción pancreática exocrina se inhibe por
la acción de las hormonas del péptido YY y del péptido 1 símil
glucagon (GLP-1, por sus siglas en inglés). A su vez, la inhibición
de la secreción pancreática es el resultado de la inhibición de la
secreción de tripsina.
En base a los resultados que muestran la ausencia de una
respuesta exocrina pancreática estimuladora a la alimentación
enteral nasoyeyunal, estos pacientes deberían recibir una dieta
predigerida en lugar de una dieta enteral polimérica.
• Otras afecciones que requieren alimentación
pospilórica: quemaduras, pancreatitis, septicemia, estasis
gástrica posoperatoria, trasplante de médula ósea y
vómitos inducidos por quimioterapia.
(Boulton-Jones JR y colaboradores, 2004)
Es posible que la alimentación pospilórica permita mantener
la alimentación enteral en pacientes que no toleran la alimentación nasogástrica. Se desconoce con exactitud la efectividad de
la alimentación pospilórica en la práctica clínica de rutina.
Se identificaron ciento cuarenta y seis pacientes que presentaron 150 episodios independientes de alimentación pospilórica.
Se examinaron las historias clínicas a fin de evaluar la indicación
para alimentación pospilórica, el uso previo de otros métodos de
alimentación, el cumplimiento de los requisitos nutricionales y el
desenlace clínico de los pacientes.
En 138 pacientes (92%) se colocó con éxito una sonda pospilórica y en 124 pacientes (83%) se cumplió con los requisitos
nutricionales con solo utilizar la alimentación pospilórica. La alimentación pospilórica se utilizó durante 2 a 254 días (mediana:
14 días). Entre las afecciones en las que se utilizó la alimentación
pospilórica para administrar un soporte nutricional, se incluyen
quemaduras, pancreatitis, septicemia, estasis gástrica posoperatoria, trasplante de médula ósea y vómitos inducidos por quimioterapia. En cincuenta pacientes (33%) se probó con alimentación
nasogástrica y 33 pacientes (22%) recibían nutrición parenteral
total antes de comenzar con la alimentación pospilórica. En esta
serie, se produjo una complicación importante: hemorragia por
úlcera yeyunal. Entre las complicaciones de menor importancia,
se incluyen el desplazamiento de la sonda nasoyeyunal y la incapacidad de absorber el alimento, que se relacionó con una
disfunción gastrointestinal.
La alimentación pospilórica se puede utilizar con éxito para
mantener la nutrición enteral en pacientes que, de otra forma,
necesitarían nutrición parenteral.
39
• Pancreatitis
(McClave SA y colaboradores, 2006)
Se realizó una revisión sistemática que incluyó la evaluación
de 119 artículos. También se incluyeron y analizaron 27 ensayos
comparativos aleatorizados.
Se concluyó que la nutrición enteral (NE) debe comenzar en
forma temprana en los pacientes con pancreatitis aguda severa,
ya que dicha terapia modula la respuesta al estrés, acelera la
resolución del proceso de la enfermedad y produce un mejor
desenlace clínico. De esta forma, la NE representó la vía preferida
y ha desplazado a la NP como el nuevo método de referencia de
la terapia de nutrición (McClave SA y colaboradores, 2006).
Revisión:
Pancreatitis aguda
Comparación: 01 NE temprana vs. NP en pancreatitis aguda
Resultado:
02 Complicaciones infecciosas
Estudio o
NE temprana NP
m/N
subcategoría
n/N
RR (aleatorización)
95% CI
Peso
RR (aleatorización)
95% CI
(0,17
(0,05
(0,23
(0,05
(0,16
(0,18
(0,01
0,96)
2,92)
1,32)
2,67)
6,25)
1,16)
2,87)
Abou-Assi
Grupta
Kalfarentzos
Louie
McClave
Olah
Windsor
5/26
1/8
5/18
1/10
2/16
5/41
0/16
13/27
3/9
10/20
5/18
2/16
13/48
3/18
27,74
5,09
28,74
5,35
6,39
24,12
2,57
0,40
0,38
0,56
0,36
1,00
0,45
0,16
Total (95% CI)
135
156
100,0
0,46 (0,29 0,74)
0,1 0,2
Eventos totales:
19
0,5
1
2
5
Año
2002
2003
1998
2002
1997
2002
1998
10
49
Prueba de heterogeneidad: Chi2= 1,60; df= 6 (P= 0,95); F= 0%
Prueba para el efecto general: Z= 3,25 (P= 0,001)
• Pancreatitis
40
(Kalfarentzos F y colaboradores, 1997)
La nutrición parenteral es un método establecido para brindar
soporte nutricional en pacientes con pancreatitis aguda y evitar la
estimulación del páncreas. Sin embargo, se la asocia con complicaciones y un costo alto. Los beneficios de la alimentación en-
teral en otras enfermedades llevaron a comparar la alimentación
enteral temprana con la nutrición parenteral total en este contexto
clínico.
Se aleatorizó a treinta y ocho pacientes con pancreatitis
aguda severa en dos grupos. El primer grupo (n = 18) recibió
nutrición enteral mediante una sonda nasoenteral con una dieta
semielemental, mientras que el segundo grupo (n = 20) recibió
nutrición parenteral mediante un catéter venoso central.
La alimentación enteral presentó una buena tolerancia sin
efectos adversos en el desarrollo de la enfermedad. Los pacientes que recibieron alimentación enteral presentaron, en total, menos complicaciones (P < 0,05) y menos riesgos de desarrollar
complicaciones sépticas (P < 0,01) que los pacientes que recibieron nutrición parenteral. El costo del soporte nutricional fue tres
veces mayor en los pacientes que recibieron nutrición parenteral.
Este estudio indica que la nutrición enteral temprana con dieta semielemental se debería utilizar preferentemente en pacientes
con pancreatitis aguda severa.
• Pancreatitis
(Tiengou LE y colaboradores, 2006)
Se recomienda la nutrición yeyunal en pacientes con pancreatitis aguda. El uso de fórmulas semielementales presenta
numerosas ventajas teóricas en comparación con las fórmulas
poliméricas, aunque no se ha documentado satisfactoriamente
su importancia clínica. Por lo tanto, el objetivo de este estudio
fue evaluar el efecto de la nutrición enteral en pacientes con pancreatitis aguda, mediante la comparación de una fórmula semielemental con una fórmula polimérica.
Se realizó un estudio piloto prospectivo aleatorizado, estratificado según la gravedad, en 30 pacientes consecutivos con
pancreatitis aguda que requerían nutrición yeyunal. El grupo de
fórmula semielemental recibió 35 kcal/kg/d de producto predigerido (n = 15) y el grupo de fórmula polimérica recibió la misma
cantidad de una dieta con proteínas completas equivalente (n =
15).
Los pacientes de los 2 grupos eran similares en términos
de edad, género y gravedad. La tolerancia fue buena en ambos
grupos (semielemental vs. polimérica: EVA, 7,4 +/- 0,6 vs 7,1
+/- 0,6, no significativo (NS); cantidad de deposiciones cada 24
41
horas: 1,7 +/- 0,4 vs. 1,8 +/- 0,4, NS). Las ocurrencias de esteatorrea y creatorrea fueron menores que lo normal en ambos
grupos. En el grupo de fórmula semielemental, la internación fue
más breve (23 +/- 2 vs 27 +/- 1, p = 0,006) y el adelgazamiento
fue menos marcado (1 +/- 1 vs 2 +/- 0, p = 0,01). Un paciente
en el grupo de fórmula semielemental y 3 pacientes en el grupo
de fórmula polimérica desarrollaron una infección (NS).
La nutrición semielemental y la nutrición polimérica presentan
buena tolerancia en pacientes con pancreatitis aguda. La nutrición con una fórmula semielemental fundamenta la hipótesis
de una evolución clínica más favorable que la nutrición con una
fórmula polimérica, pero esta conclusión se debe establecer mediante la realización de ensayos clínicos a mayor escala y con
mayor potencia estadística.
• Diarrea
42
(Brinson RR y colaboradores, 1988)
Para demostrar la relación entre la incidencia de diarrea y la
aparición de hipoalbuminemia como resultado de la desnutrición
proteico-calórica aguda y el catabolismo grave, se estudió, en
principio, a dos pacientes que habían desarrollado hipoalbuminemia grave (menos de 2,5 g/dl) y diarrea con distintas dietas
enterales.
Cada paciente recibió una fórmula enteral peptídica a una
tasa de infusión equivalente a la utilizada durante las 24 horas
previas. Los volúmenes de diarrea disminuyeron significativamente desde más de 1.500 a menos de 100 ml/día y desde más de
4.000 a 800 ml/día.
Posteriormente, se estudió a 12 pacientes en forma aleatorizada y prospectiva para confirmar las observaciones anteriores.
Siete pacientes recibieron una fórmula enteral peptídica y cinco
recibieron una fórmula enteral isotónica estándar como control.
Entre los pacientes que recibían alimentación isotónica, solo
uno de cinco finalizó el período del estudio sin diarrea. Dos pacientes fallecieron, sin relación con la alimentación, y tres pacientes desarrollaron diarrea grave en las 48 horas posteriores
al comienzo del estudio. Entre los siete pacientes que recibieron
alimentación peptídica, seis finalizaron el período del estudio sin
diarrea. Un paciente presentó un volumen alto de deposiciones
inicialmente, que disminuyó el segundo día del estudio.
La conclusión fue que una fórmula enteral peptídica presenta
buena tolerancia en pacientes con hipoalbuminemia grave, en
comparación con una fórmula enteral isotónica estándar. Es posible que la capacidad de administrar nutrición enteral en una
forma que presenta buena tolerancia en pacientes con hipoalbuminemia elimine la necesidad de administrar nutrición parenteral
de rutina en estos pacientes.
• Pacientes críticos
(Heimburger DC y colaboradores, 1997)
Se propuso que las fórmulas de alimentación enteral que
contienen péptidos pequeños son más eficaces y presentan
mejor tolerancia que las fórmulas con proteínas completas en
pacientes críticos.
Se estratificó a pacientes que se encontraban en la unidad
de cuidados intensivos según el tratamiento con antibióticos o
seroalbúmina y se los aleatorizó para recibir tratamiento con una
dieta enteral de péptidos pequeños o una dieta con proteínas
completas isonitrogenadas e isoenergéticas durante 10 días.
Para evaluar la eficacia, medimos la prealbúmina sérica y la fibronectina y, para evaluar la tolerancia, supervisamos la incidencia
de diarrea. Se siguió un protocolo para establecer todas las causas de la diarrea (definida como deposiciones de > 200 g o > o
= 3 deposiciones líquidas durante 2 días consecutivos).
Cincuenta sujetos finalizaron el ensayo. La prealbúmina sérica y la fibronectina aumentaron entre el 21 y el 36 % en ambos
grupos, pero el aumento fue significativo únicamente en el grupo
que recibió la dieta con péptidos pequeños. El cambio en la fibronectina entre los días 5 y 10 fue significativamente superior en
el grupo que recibió la dieta con péptidos pequeños (p = 0,02).
Durante los 10 días de alimentación, la dieta con péptidos
pequeños produjo aumentos levemente superiores en las proteínas séricas de síntesis rápida que la dieta con proteínas totales,
especialmente entre los días 5 y 10. Aún se desconocen las
implicaciones clínicas de esta diferencia entre las dietas. Tanto la
dieta con péptidos pequeños como la dieta con proteínas totales
presentaron buena tolerancia.
43
• Pacientes con traumatismo
(Meredith JW, 1990)
La nutrición enteral temprana puede preservar la función intestinal y evitar la translocación bacteriana luego de un traumatismo. La nutrición enteral estándar utiliza productos que contienen
proteínas intactas y requieren la digestión para su absorción. Los
productos de nutrición enteral basados en péptidos presentan
mejor absorción y estimulan la liberación de hormonas tróficas
intestinales.
Este estudio se realizó para determinar si un producto basado en péptidos (PEP) presentaba mejor tolerancia o producía
mejores respuestas de las proteínas hepáticas en pacientes que
sufrieron un traumatismo, en comparación con una fórmula de
proteínas intactas (PRO).
Se aleatorizó en forma prospectiva a dieciocho pacientes con
traumatismo para recibir dietas enterales PEP (n = 9) o PRO (n =
9), administradas por sondas nasoduodenales (en el período de
uno o días posteriores a la lesión).
Los niveles de proteínas aumentaron significativamente más
rápido en los pacientes que recibieron PEP, aunque la excreción
de nitrógeno ureico fue similar. Se observó el desarrollo de diarrea en cuatro pacientes que recibieron PRO (44%) y en ninguno
de los pacientes que recibieron PEP. Se cambió a tres de los
pacientes que recibían PRO a la dieta PEP después de una semana, y la diarrea disminuyó en los tres pacientes.
Las dietas enterales basadas en péptidos se asocian con
mejores respuestas de las proteínas hepáticas y menor incidencia de diarrea, en comparación con las dietas con proteínas intactas.
Pautas internacionales para el uso de la alimentación
por sonda con péptidos:
Pautas para la unidad de cuidados intensivos (ICU, Intensive
Care Unit) de la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y
Enteral (ASPEN) (McClave SA y colaboradores, 2009)
Diarrea
Los pacientes que presentan diarrea persistente pueden beneficiarse con el uso de una fórmula soluble que contenga fibras
o una fórmula semielemental pequeña. Los datos de laboratorio,
los conceptos teóricos y las opiniones de los expertos fundamentarían el uso de fórmulas enterales con péptidos pequeños,
pero, en la actualidad, no se cuenta con ensayos prospectivos a
gran escala para hacer de esta una recomendación firme.
Pancreatitis
La tolerancia a la NE en pacientes con pancreatitis aguda
severa puede aumentar si: se reduce al mínimo la duración del
íleo después de la internación, mediante el comienzo anticipado
de la NE; se desplaza el nivel de la infusión de la NE en forma
más distal en el tracto gastrointestinal y se cambia el contenido
de la NE administrada de proteínas intactas a péptidos pequeños
y de triglicéridos de cadena larga (TCL) a triglicéridos de cadena
media (TCM).
Pautas para la nutrición enteral de la Sociedad Europea de
Nutricional Parenteral y Enteral (ESPEN): Páncreas (Meier R y colaboradores, 2006).
Pancreatitis aguda
Las formulas basadas en péptidos se pueden utilizar en forma segura, y presentan una recomendación de Grado A.
En la mayoría de los ensayos (en humanos y en animales),
se utilizaron fórmulas basadas en péptidos, por lo que éstas se
pueden recomendar para la alimentación.
44
45
13. Referencias bibliográficas
46
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clinical practice [Experiencia de alimentación pospilórica en pacientes críticos en la práctica clínica].
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definida basada en péptidos y alimentación enteral estándar]. Crit Care Med, 1988. 16(2): p.130-6.
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LITCL242
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