Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob: Reporte de

ARTÍCULO CLÍNICO
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob: Reporte de dos casos.
Creutzfeldt- Jakob disease: Report of two cases.
Carla Brevis C.1, Catherine Navarrete G.1. Eduardo López A.2
(1) Estudiante de Medicina. Facultad de Medicina, Universidad Católica de la Santísima Concepción, Concepción, Chile.
(2) Neurólogo. Servicio Neurología, Hospital Clínico Herminda Martin, Chillán, Chile.
Recibido el 26 de septiembre de 2011. Aceptado el 20 de noviembre de 2011.
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) es
una enfermedad priónica neurodegenerativa que afecta el Sistema Nervioso Central (SNC), invariablemente mortal. Clasificada
en esporádica, familiar e iatrogénica, se manifiesta por cuadro
demencial subagudo, síntomas motores, visuales, y mioclonías.
Presenta electroencefalograma (EEG) con actividad espicular
pseudoperiódica; resonancia agnética (RM) con hiperintesidad
de núcleos estriados y áreas de corteza cerebral; y líquido céfalo
raquídeo (LCR) con aumento de proteína 14-3-3. Finalmente,
un estudio histopatológico del cerebro establece la encefalopatía espongiforme. PRESENTACIÓN DEL CASO: Se exponen dos
casos de ECJ. Ambas mujeres, 44 y 67 años, con alteración de la
marcha, deterioro cognitivo y mioclonías, cuadro rápidamente
progresivo hasta la dependencia absoluta. EEG en ambos casos
compatible con ECJ, además de imágenes que revelan hiperintensidad en núcleos estriados y/o zonas de la corteza. Ambas
cursaron con infecciones durante su hospitalización y se les realizó gastrostomía por presentar trastorno deglutorio severo. DISCUSIÓN: El diagnóstico de ECJ se sospecha con la clínica, y se
fundamenta con hallazgos característicos en RM, EEG y análisis
de LCR. Ante la sospecha de la forma familiar se sugiere estudio
genético, sin embargo, en el Hospital Clínico Herminda Martin
(HCHM) no se realiza. Al ser una enfermedad invariablemente
mortal y sin tratamiento, dificulta la decisión entre realización
de estudios e intervenciones, contra el manejo expectante.
PALABRAS CLAVE: Enfermedades por Prión, Encefalopatía Espongiforme Bovina, Síndrome Creutzfeldt-Jakob.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Creutzfeldt-Jakob disease (CJD) is a neurodegenerative disease caused by prions that affect the central nervous system. It’s invariably fatal. It can be classified as sporadic,
familial and iatrogenic. It’s clinical features are subacute dementia, associated with motor and visual symptoms, as well as myoclonus. Electroencephalogram (EEG) shows pseudoperiodic spicular activity. Magnetic Resonance Imaging (MRI) presents with
hyperintense signals in both striated corpus and some cerebral
cortex areas. Cerebrospinal fluid (CSF) shows an increased level
of 14-3-3 protein. Finally, histopathological study of brain states
spongiform encephalopathy. CASE REPORT: We report two cases
of CJD. Two women who started at ages 44 and 67 years old with
abnormal gait, cognitive impairment and myoclonus, with rapid
progression of symptoms to absolute dependence. EEG was compatible with the disease and imaging tests showed hyperintense
signals in striatum and / or some areas of the cortex. Both patients coursed with infections during their hospitalization period
and both underwent gastrostomy due to the presence of a severe
swallowing disorder. DISCUSSION: The diagnosis of CJD is suspected based on the clinical findings and it is supported by characteristic features on MRI, EEG and CSF analysis. If the familial
form of CJD is suspected, a genetic study issuggested however,
in Herminda Martin Clinical Hospital (HCHM) this is not available. CJD is an invariably fatal disease and it doesn’t have any
treatment. This makes difficult to choose between executing tests
and interventions, and having an expectant management.
KEY WORDS: Prion Diseases, Bovine Spongiform Encephalopathy, Creutzfeldt-Jakob Syndrome.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ) es una enfermedad
priónica neurodegenerativa que afecta el SNC del hombre, transmisible e invariablemente mortal (1,2). Anualmente mata en el
mundo a una persona por millón de habitantes, y en Chile la incidencia es mayor, afectando a dos o más personas por millón de
habitantes (3) .Según su origen se clasifica en esporádica, familiar e iatrogénica, siendo la forma esporádica la más frecuente a
nivel mundial con aproximadamente 90% de los casos (4); sin
embargo, en Chile la forma familiar se encuentra en mayor medida (5,6).
Fundamental para el diagnóstico es la sospecha basada en aspectos clínicos, que generalmente convergen para presentar un
cuadro demencial subagudo, acompañado de síntomas motores
(generalmente mioclonías) y visuales. Respecto a los exámenes,
el EEG adquiere una actividad espicular pseudoperiódica característica y la RM presenta hiperintesidad de núcleos estriados y
en áreas de corteza cerebral; del mismo modo, el citoquímico de
LCR presenta aumento de proteína 14-3-3. Finalmente, el estudio histopatológico del cerebro visualiza el daño característico
que establece la encefalopatía espongiforme (7,8).
Presentaremos a continuación los aspectos más relevantes de
dos casos de ECJ, que si bien es una enfermedad poco frecuente,
no se puede olvidar su existencia ni menos dejar de sospecharla,
dada su evolución mortal. Más aún, se debiesen aumentar los
esfuerzos en clarificar la elevada incidencia presente en nuestro
país.
PRESENTACIÓN DEL CASO
CASO 1
Mujer de 44 años, con antecedentes de depresión (2001), síndrome facetario (2006) y antecedente familiar de padre fallecido
a los 63 años con deterioro cognitivo; consulta en HCHM por
REVISTA ANACEM. VOL.5 N°2 (2011)
105
ARTÍCULO CLÍNICO
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob: Reporte de dos casos.
cuadro progresivo caracterizado por ánimo decaído, marcha
inestable, bradiquinesia, adinamia y disminución de memoria,
de dos meses de evolución. Se le realiza una Tomografía Axial
Computarizada (TAC) de encéfalo, no identificándose lesiones
agudas. Además, es evaluada en extrasistema, con EEG, de resultado inespecífico; angioresonancia de encéfalo normal; RM
de encéfalo (Tabla 1) (Figura 1), y exámenes de laboratorio, sin
alteraciones. Se decide su hospitalización en Servicio de Neurología de HCHM.
Como ya se mencionó, la enfermedad puede clasificarse en esporádica y familiar. En el caso de la primera paciente, la RM revela
hiperintensidad de ganglios basales en secuencias potenciadas
en T2 o fases FLAIR, similar a lo que se observa en la forma familiar (10, 11). Por otro lado, el EEG muestra típicamente complejos de ondas trifásicas repetidos periódicamente, los cuales
se observan con menor frecuencia en la forma familiar (10%)
(9). En el estudio del LCR, se buscará la presencia de la proteína
14-3-3 para apoyar el diagnóstico.
Durante su estadía, evoluciona con disminución de fluencia del
lenguaje, disartria, desorientación y deterioro cognitivo. A la
semana no controla esfínteres, no vocaliza ni obedece órdenes
simples, y presenta vagabundeo ocular. Permanece con sonda
nasoyeyunal, dado su riesgo de aspiración, realizándose luego
gastrostomía. Además, debuta con neumonía, requiriendo tratamiento antibiótico.
Respecto a los casos presentados, llama la atención que ambas
pacientes tienen antecedente de ánimo depresivo, que pudiese
ser un síntoma inicial correspondiente a la primera etapa de la
enfermedad. Respecto al cuadro clínico, resumido en la Tabla 2,
podemos mencionar su similar presentación y rápida progresión. Asimismo, resulta preocupante la presencia de infecciones
en su estadía hospitalaria, pues generalmente la muerte de los
pacientes con ECJ sobreviene a causa de cuadros infecciosos.
Posteriormente, se realiza punción lumbar, con valor alterado de
proteínas de 47,3 mg/dl. Se repite EEG digital que resulta compatible con encefalopatía espongiforme (Figura 2), mientras que
un tercer EEG digital muestra trazado evolutivo de enfermedad
grave compatible con etapa intermedia de ECJ. A su cuadro clínico se agregan escasas mioclonías. Finalmente, tras 23 días en
HCHM se traslada a hospital de base para terminar tratamiento
antibiótico y capacitar a la familia acerca del uso de la gastrostomía. Al alta, un nuevo EEG muestra trazado compatible con
encefalopatía espongiforme avanzada (Figura 3).
CASO 2
Mujer de 67 años, con antecedente de diabetes mellitus II, y
antecedente familiar de sobrina fallecida a los 50 años con alteración motora y verbal, es derivada desde el Hospital de Yungay, donde permanecía hospitalizada con diagnóstico de infarto
subcortical izquierdo, al HCHM por EEG sugerente de ECJ. La
familia refiere que desde hace 5 años la paciente presenta ánimo
depresivo, a lo cual se le agregó marcha inestable, y disminución
del lenguaje desde hace dos meses.
A su ingreso se encuentra desconectada con el medio, no obedece órdenes simples, presenta trofismo disminuido y aumento de
tono, de predominio en extremidades superiores. Los exámenes
generales resultan normales, además de VIH, VDRL, anticuerpos anti ADN y ANA, negativos. El EEG señala trazado desorganizado, sugerente de encefalopatía grave (Figura 4), mientras
que la RM de encéfalo señala hiperintensidad de putamen y caudado bilateral, ambos compatibles con ECJ.
Evoluciona con aumento generalizado de tono muscular y reflejos osteotendíneos (ROT) a derecha. A la semana, se agregan
mioclonías. Se realiza gastrostomía dado trastorno deglutorio
severo. Además, presenta infección urinaria y neumonía aspirativa, ambas tratadas favorablemente. Tras 30 días de hospitalización se traslada a Hospital de Yungay para manejo conservador y mayor cercanía con su familia.
DISCUSIÓN
El diagnóstico de ECJ puede ser complejo de realizar, pues la
certeza diagnóstica sólo se obtiene al realizar una biopsia de encéfalo; por lo tanto, es fundamental la sospecha clínica frente
a una enfermedad de curso progresivo, apoyados en exámenes
como la RM de encéfalo, el EEG y el estudio de LCR, habiéndose
descartado otros diagnósticos probables(9).
106
REVISTA ANACEM. VOL.5 N°2 (2011)
La incidencia de la enfermedad en la provincia de Ñuble es elevada, ya que entre los años 2006 y 2010 se presentan antecedentes de 13 casos, dentro de los cuales existen dos pacientes hermanas diagnosticadas. Referente a esto, sabemos que nuestro
país posee elevada frecuencia de casos familiares de ECJ(12,13),
por lo cual resulta importante tener una alta sospecha y recabar antecedentes familiares oportunamente; sin embargo, en el
HCHM no se realiza un estudio genético. Al respecto, creemos
importante su realización, primeramente para realizar un diagnóstico completo y acertado, aún en ausencia de antecedentes
familiares, pues sería un aporte para detectar nuevas mutaciones en casos aparentemente esporádicos; y en el caso de diagnosticar la forma familiar, se podría brindar debidamente el consejo
genético.
El tratamiento actual tiene como propósito aliviar los síntomas
y evitar las posibles complicaciones, lo que otorga la dificultad
de discernir para el médico y su equipo entre lo que realmente
resulta beneficioso para el paciente y no caer en el encarnizamiento terapéutico.
TABLA 1. RM cerebral inicial Caso 1. Impresión Diagnóstica.
RM CEREBRAL
(FIGURA 1)
Incremento de señal difuso simétrico de ambos
núcleos caudados y de ambos putámenes.
Incremento de señales focales distribuidos con
la sustancia blanca de ambos hemisferios de
carácter inespecífico.
FIGURA 1. Foto RM cerebral con hiperintensidad. Secuencia
FLAIR.
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob: Reporte de dos casos.
FIGURA 2. EEG digital Caso 1. Día tres de Hospitalización.
ARTÍCULO CLÍNICO
TABLA 2. Características Clínicas de ambos casos.
CASO 1
CASO2
44 años
67 años
- Inicio
Alteración Marcha
Alteración Marcha
- Deterioro Cognitivo
Sí
Sí
- Ataxia
Sí
Sí
- Alteración Visión
Sí
No
- Motoras
No
Piramidales (ACV)
- Mioclonías
Sí
Sí
- Otros
Trastorno deglución
Trastorno deglución
EEG
Trazado desorgani- Trazado desorganizado compatible con zado compatible con
ECJ
ECJ
RM Encéfalo
Hiperintensidad en
ambos caudados y Hiperintensidad de
putamenes y en zo- putamen caudado
nas de corteza cere- bilateral
bral
Punción Lumbar
Aumento proteínas
No se realiza
Infección
Intrahospitalaria
Sí
Sí
Edad Comienzo
Presentación Clínica
EEG: Electroencefalograma
FIGURA 3. EEG digital Caso 1. Día veintitrés de hospitalización.
EEG: Electroencefalograma
FIGURA 4. EEG digital Caso 2. Día doce de hospitalización.
EEG: Electroencefalograma
REVISTA ANACEM. VOL.5 N°2 (2011)
107
ARTÍCULO CLÍNICO
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob: Reporte de dos casos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Edgeworth JA, Farmer M, Sicilia A,
Tavares P, Beck J, Campbell T, et al.
Detection of prion infection in variant
Creutzfeldt-Jakob disease: a blood-based
assay. Lancet 2011; 377 (9764): 487-93.
2. Gambetti P, Kong Q, Zou W, Parchi P,
Chen SG. Sporadic and familial CJD: classification and characterization. Br Med
Bull 2003; 66: 213-239.
3. Zúñiga-Quiñónez S, Urista-Vidrio
MC, Ruiz-Sandoval JL. Enfermedad de
Creutzfeldt- Jakob. Del Kuru a las Vacas
Locas. Rev Mex Neuroci 2002; 3 (1): 1319.
4. Gálvez S, Cartier L. Análisis clínico de
una serie de 69 casos definitivos de Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob ocurridos
en Chile entre 1960 y 1985. Rev Med Chil
1987; 115 (12): 1148-54.
5. Ministerio de Salud. Vigilancia Epidemiológica de Enfermedad de CreutzfeltJakob en Chile. 2007. Disponible en: epi.
minsal.cl/epi/html/normas/circul/Circular-ECJ.pdf [Consultado el 25 de mayo de
2011].
6. Hernández FJ, Martínez M, Esteban
M, Palacios S, Jensen F. A propósito de la
incidencia de la Enfermedad de Creutzfeldt- Jakob en el área de salud de Lanzarote. Descripción de 2 casos definitivos.
Neurologia 2005; 20 (1): 41-4.
7. The CJD Foundation. CreutzfeldtJakob Disease and other Prion Diseases. 2009. Disponible en: http://www.
cjdfoundation.org/pdfs/aboutcjd.pdf
[Consultado el 25 de mayo de 2011].
8. Redondo-Sendino A. Depresión y
deterioro neurológico progresivo: a propósito de un caso de enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob familiar. Semergen
2010; 37 (4): 211-4.
9. Moreno F, Arriola L. Neuroimagen
en el diagnóstico de las encefalopatías
espongiformes transmisibles humanas.
Neurologia 2006; 21 (8): 248-36.
10. Núñez E, de Matías L, Colás J,
Martín MJ, Marcos F. Enfermedad de
Creutzfeldt- Jakob: dos nuevos casos en
Talavera de la Reina. Rev Clin Esp 2008;
208 (4): 193-6.
108
REVISTA ANACEM. VOL.5 N°2 (2011)
11. Morgado-Linares RY, Ruiz-Peña JL,
Páramo MD, Díaz-Delgado M, Izquierdo
G. Características clínicas de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob familiar y
mutación E200K en España. Rev Neurol
2007; 44 (3): 150-153.
12. Brown P, Gálvez S, Goldfarb LG,
Nieto A, Cartier L, Gibbs CJ Jr, et al. Familial Creutzfeldt-Jakob disease in Chile
is associated with the codon 200 mutation of the PRNP amyloid precursor gene
on chromosome 20. J Neurol Sci 1992;
112 (1-2): 65-7.
13. Morgado-Linares RY, Ruiz-Peña JL,
Páramo MD, Díaz-Delgado M, Izquierdo
G. Características clínicas de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob familiar y
mutación E200K en España. Rev Neurol
2007; 44 (3): 150-153.
CORRESPONDENCIA
Carla Brevis Cartes.
Email: [email protected]
Los autores declaran no tener conflicto
de interés en relación a este artículo.