Enfermedad Úlcero Péptica Dr. Gutiérrez Es fundamental dentro de

Enfermedad Úlcero Péptica
Dr. Gutiérrez
Es fundamental dentro de la fisiopatología de la úlcera péptica comprender el papel de los factores agresores y
defensores de la mucosa.
Factores Agresores
AINEs
H. Pylori
Fumado
Gastrina
Factores Protectores
Moco y Bicarbonato
Péptidos y prostaglandinas
pH y uniones estrechas intracelulares
Oxido nítrico
Como parte de la anatomía es importante recalcar la importancia del N. vago como estimulante de la secreción de
ácido y la peristalsis y apertura del píloro, estimula el vaciamiento gástrico. La célula parietal (también liberan factor
intrínseco) que se encuentra principalmente en el antro gástrico estimula la producción de ácido por tres factores:



Histamina (H2)
Gastrina
ACh (M3)
Como mediador se encuentra la adenilato ciclasa que es
inhibida por las prostaglandinas (acá el fundamento
farmacológico de algunos medicamentos antiulcerosos como
el misoprostol o el empeoramiento de la patología con
AINEs). La parte importante es que en muchas de las cirugías
que se realizan se debe tomar en cuenta este mecanismo, por
ejemplo al hacer una vagotomía se va a inhibir el estimulo
colinérgico sobre la célula parietal y de esta forma disminuir
la producción de ácido a expensas de un estómago con problemas de vaciamiento.
El estómago tiene 4 fuentes principales de circulación arterial:





Gástrica izquierda (del tronco celiaco), muy corta, llega a la curvatura menor y se anastomosa con una
rama de la gástrica derecha, puede ser causa de sangrado digestivo alto.
Gástrica derecha (de la hepática común).
Gastroduodenal (que también se origina de la hepática común y pasa por la cara posterior del bulbo
duodenal, es la más involucrada en sangrado)
Gastroepiploica derecha (de la arteria gastroduodenal)
Gastroepiploica izquierda (de la arteria esplénica)
De esta forma cuando se hable de úlcera en la cara posterior del duodeno probablemente involucre un sangrado
digestivo alto importante, y se debe ser más precavido (úlceras del antro o de la curvatura mayor en general no
suelen manifestarse con un sangrado importante). El otro punto a destacar es que úlceras de la cara anterior del
duodeno tienden más a perforarse. Las úlceras de la curvatura menor en el punto donde la gástrica izquierda se
acerca más a la curvatura menor, también pueden producir un sangrado importante.
En la úlcera duodenal (UD) H. Pylori tiene mucha más trascendencia en su formación que en la úlcera gástrica:

Úlcera Bulbo duodenal
◦
4 veces más frecuente que gástrica
◦
> 90 % asociadas a Helicobacter Pylori y >95% en la primera porción del duodeno

Úlcera Gástrica
◦ 60-80 % asociada a H. Pylori
Además existe la clasificación de Johnson de las úlceras en 4 tipos:
1.
2.
3.
4.
Tipo I: Sólo gástrica (cuerpo)
Tipo II: Gástrica y antral
Tipo III: Prepilóricas (a 3cm del píloro)
Tipo IV: Fondo gástrico (cerca del cardias)
Las úlceras de tipo I, II y III suelen cursar
con hipersecreción de ácido, mientras
que las úlceras del fondo gástrico suelen
presentarse con hipocloridia
(usualmente se explican por una
disminución de los factores protectores
en la parte circulatoria).
Asociación con el tabaco:

 Riesgo desarrollar úlcera gástrica y duodenal

Correlación con la cantidad de cigarrillos

Cicatrización más lenta

Recurrencias más frecuentes

 Riesgo complicaciones y necesidad de cirugía

 Tasa de mortalidad por enfermedad ulcerosa
Clínica
En la úlcera duodenal lo más habitual es el dolor
abdominal generalmente epigástrico postprandial
tardío (90 min a 3 horas antes de una comida), que
puede o no ser irradiado (usualmente cuando irradia
a dorso es por una úlcera duodenal posterior), alivia
con las comidas o cuando el paciente toma
antiácidos, puede ser nocturno. Los otros síntomas
actualmente son mucho menos frecuentes
(sobretodo pérdida de peso). En las úlceras gástricas
el dolor es desencadenado por la ingestión de
alimentos y asocian más náusea y pérdida de peso.
Los pacientes que eventualmente podrían requerir
de un cirujano son aquellos que presentan complicaciones.
Indicaciones de intervención quirúrgica:

Enfermedad crónica o recurrente sin respuesta al tratamiento (con la invención de los inhibidores de
bomba y el tratamiento del H. Pylori esta categoría de pacientes se redujo al mínimo, por lo que la única
explicación lógica actualmente sería la presencia de un Gastrinoma).
La penetración corresponde a una
 Sangrado (La más frecuente)
forma de perforación en la que el
 Perforación (2nda más frecuente)
lecho ulceroso tuneliza hasta un
 Estenosis pilórica
órgano adyacente. Las úlceras
duodenales tienden a penetrar en
Otra complicación pero cuyo manejo no es quirúrgico es la penetración.
dirección posterior hacia el páncreas,
provocando pancreatitis, mientras
que las gástricas tienden a hacerlo
hacia el lóbulo hepático izquierdo.
Diagnóstico
El Gold estándar es la endoscopía digestiva alta, es el método más sensible y específico. No sólo es diagnóstica sino
que también puede tomarse biopsias. De las úlceras gástricas SIEMPRE se debe tomar biopsia, de las ulceras
duodenales se debe hacer cuando existan datos de malignidad.
Sin embargo es de importancia considerar la serie gastroduodenal. Tiene como puntos a favor con respecto a la
endoscopía que puede ser efectuada por técnicos de radiología, es más fácil de reportar y está más al alcance de un
médico general. En pacientes en los que no se tiene una clínica muy fuerte o
no se tiene un alto índice de sospecha puede efectuarse, sobre todo para la
detección de úlceras malignas.
Tener en cuenta que cualquier úlcera puede ser maligna aunque de
apariencia parezca aguda y benigna. CON LAS ULCERAS GÁSTRICAS SIEMPRE
SE TIENE QUE CORROBORAR QUE HUBO CICATRIZACIÓN a través de
endoscopía nueva a las 6-8 semanas (luego del tratamiento) para
comprobarlo.
El Tamizaje con serie gastroduodenal se originó hace algunos años en Japón,
utiliza doble medio de contraste (bario y unas pastillas fluorescentes por lo
que las imágenes son mejores, se ven mejor los pliegues y se pueden ver
lesiones bastantes pequeñas). La imagen muestra una lesión gigante en la curvatura menor que hasta los del calde la
verían.
Características de las úlceras:
Benignas
Bordes regulares y lisos, forma redondeada
Base lisa y aplanada
Pliegues mucosos que se originan en su borde
Malignas
Masa ulcerada que protruye
Bordes irregulares, nodulares
Pliegues nodulares, fusionados, interrumpidos
Complicaciones
1. Hemorragia por úlcera péptica: Clínicamente se manifiesta por hematemesis o melena, cada vez es menos
frecuente tener que llevar a los pacientes a SOP por el avance de técnicas endoscópicas, sin embargo sigue
siendo una indicación para pacientes que no responden (estado de shock), y algunos pacientes de edad
avanzada, pacientes diabéticos o pacientes que viven lejos. Para úlceras duodenales posteriores se realiza
una píloroplastía para hacer control del sangrado + cirugía antiulcerosa (vagotomía) simultaneo. El otro
procedimiento para control de sangrado es una gastroenteroanastomosis (para vaciar sangrado al intestino
delgado).
2. Perforación: por lo general son pacientes típicos entre los 40-50 años muy delgados, con dolor MUY súbito,
MUY severo (recuerdan exactamente el momento en que empieza el dolor “9:15am”, es como si le
estuvieran echando en la cavidad peritoneal un montón de ácido) y es el abdomen más clásico de un
abdomen agudo peritonítico (clara defensa muscular generalizada, rebote +, SIN peristalsis). Por imágenes
radiológicas se puede observar el neumoperitoneo (separación entre el diafragma y el borde hepático). En el
paciente perforado se aborda la perforación, lo que más se hace es una rafia de la úlcera (ponerle puntos
alrededor de la úlcera y hacer un “parche” con grasa) y dar tratamiento médico. La úlcera de cara anterior
del duodeno es la que más frecuentemente se perfora. Si el paciente está estable se presta para realizar
cirugía antiulcerosa, mientras que los pacientes con mucha contaminación (usualmente en los que ha
pasado horas desde el inicio) solo se resuelve el problema y no se hace cirugía antiulcerosa (Además porque
a la mayoría de pacientes se les trata la perforación y con inhibidores de bomba y erradicación del H. Pylori
nunca más vuelven a presentar una úlcera).
3. Penetración: Hay una ruptura completa de la pared hasta llegar a otro órgano pero no hay liberación de
contenido a la cavidad. Es más frecuente que las úlceras duodenales se penetren (que las gástricas)
básicamente porque la pared posterior del abdomen se encuentra adherida al retroperitoneo, y la cabeza
del páncreas se encuentra totalmente adherida al duodeno. Generalmente no se abordan quirúrgicamente a
menos de que exista un abdomen agudo
4. Estenosis Pilórica: Por un proceso inflamatorio, el píloro empieza a fibrosarse y engrosarse y a producir
problemas de vaciamiento gástrico, generando muchos “pobemas” y manifestándose como clínica clásica
del síndrome pilórico que corresponde a vómitos de contenido alimentario muy abundantes en volumen
de contenido muy viejo (de hace muchos días), extremadamente mal olientes (como los lixiviados de un
basurero) y no tan frecuentes (una o dos veces al día pero una gran cantidad), usualmente con estómagos
enormes que pueden llegar hasta pelvis, o claramente distendidos pero no tan grandes. No suelen presentan
sensación de saciedad temprana por tener un estómago distendido. Al perder tanto ácido suelen tener
alcalosis metabólica, además de encontrarse deshidratados y adelgazados. Primeramente se debe resolver
el problema de vaciamiento mediante alguna de tres diferentes técnicas de píloroplastía, puede realizarse
una gastroenteroanastomosis o cuando se tienen estómagos muy grandes se realiza una antrenectomía (que
es el sitio donde se produce la gastrina).
La dilatación del píloro usualmente es útil solo de manera temporal, actualmente se realizan pocas cirugías de este
tipo pues el manejo se ha vuelto más endoscópico.
Tratamiento úlcera péptica
1. Disminución de la producción de ácido
a. Inhibidores de bomba de protones (inhiben de manera irreversible la H+ K+ ATPasa con un efecto
máximo a las 2-6 horas y duración de la inhibición de 72-96 horas).
b. Antiácidos (no como fármaco principal, pero alivian síntomas de dispepsia).
c. Antagonistas H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina).
2. Citoprotectores
a. Sucralfato
b. Bismuto
c. Análogos de prostaglandinas (misoprostol)
3. Tratamiento de H. Pylori
a. Omeprazole+Claritromicina+Amoxicilina o Metronidazole (BID por 14 días)
b. Subsalicilato de bismuto + metronidazole + tetraciclina
c. Ranitidina+ claritromicina o metronidazole + tetraciclina
Apuntes Diego Briceño, B01110.