Dictamen 030

Consejo Consultivo de Aragón
DICTAMEN
Nº 30 / 2013
Materia sometida a dictamen: Reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de
la Administración derivada de la asistencia sanitaria prestada por el Servicio Aragonés de
Salud.
ANTECEDENTES
Primero.- Con fecha 14 de abril de 2009 se presentó escrito suscrito y firmado por
“X”, indicando como domicilio a efectos de notificaciones el despacho del abogado Don
Ricardo Agóiz, formulando reclamación por daños derivados de la calificada como
incorrecta asistencia sanitaria, que le fue prestada por el Servicio Aragonés de Salud, por
lo que reclama la cantidad inicial de 60.000 euros.
En dicho escrito se manifiesta lo siguiente:
“PRIMERO: que desde hace varios años, “X”, acudía al Centro de Salud Ramón y Cajal
(especialidad de digestivo) de Zaragoza para el control de su vesícula.
En el 2005 la dejan sin control, al manifestar los médicos que está estabilizada. En abril de
2007 le realizan un TAC (derivado a la Clínica Quirón de Zaragoza), con consulta para los resultados
en Digestivo del CS Ramón y Cajal el 18-2-08. Allí le informan de la aparición de piedras pequeñas y
barro, aconsejando quitarlo para que no pase al páncreas y produzca una pancreatitis.
SEGUNDO: que para la operación entra en Lista de Espera el 24 de junio de 2008, siendo
intervenida en el Hospital Miguel Servet el 20 de octubre de 2008, siendo remitida a casa el día 21.
Después de la operación tenía muchos dolores, y le dicen que es de la propia intervención.
Sin embargo, el dolor se repetía cada vez que comía.
El día 24 se pone muy mala, el día 25 inicia vómitos, llaman al 061 que acude a casa y le
dicen que es un cólico de gases, dándole aerored y una inyección de buscapina.
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No se pasan los dolores, y llaman al Centro de Salud Parque Roma (médico de cabecera),
acudiendo el doctor a casa, quien insiste en los gases, si bien le deja un volante para ambulancia.
El dolor continuaba, llaman a la ambulancia y la llevan al Hospital Miguel Servet el 25 de
octubre a las 22,30 horas, observando en Urgencias líquido libre en el abdomen, quedando ingresada
en planta el día 26 de octubre con antibióticos, analgésicos, etc.
TERCERO: que, una vez ingresada, el dolor continuaba. El lunes vienen los doctores y dicen
que el líquido se tiene que reabsorber. Le realizan un TAC evidenciando que continúa el líquido y el
dolor.
CUARTO: que, sin embargo, el líquido no se reabsorbe, le realizan ecografía y la operan de
urgencia el 2 de noviembre de 2008, porque el líquido era mayor. La tripa estaba hinchada, le sacan
más de 4 litros y la remiten a la UCI durante 6 días con peligro de fallecer.
Posteriormente es remitida a planta el 8 de noviembre y con alta el 9 de noviembre de 2008. Y
seguimiento en consultas externas en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
QUINTO: que en la actualidad sufre dolor al agacharse y estirarse, igualmente al toser (con
dolor reflejo en el hombro). A su vez el abdomen está insensible, como si tuviera una tabla, mareos,
agotamiento físico y psíquico, etc. Y no se descarta que tenga que volver a pasar por quirófano.
SEXTO: que la paciente no fue debidamente atendida:
*Ni en la operación del 20 de octubre de 2008 (que le causó la situación de líquido libre).
*Ni en el seguimiento posterior de la misma (lo confunden con gases, no la siguen de forma
constante, la tienen que volver a operar de urgencia una vez ingresada). Así, en el informe de Alta se
manifiesta que el 26 de octubre ya se acreditaba el líquido libre, pero esperan al TAC del día 30 y del
día 30 esperan al 2 para operar, cuando se debía realizar la operación de forma inmediata al ingreso
(…).”
Acompañan al escrito diversos documentos pertenecientes a la historia clínica de la
reclamante.
Segundo.- La Secretaria General Técnica del Departamento de Salud y Consumo
(en la actualidad, Departamento de Sanidad, Bienestar Social y Familia), mediante escritos
de fecha 20 de abril de 2009, comunica la interposición de la reclamación de
responsabilidad patrimonial a Aon, Gil y Carvajal, S.A. y a Zurich España, S.A., remitiendo a
ésta última copia de la misma.
Mediante oficio de fecha 5 de mayo de 2009, se comunica al abogado de la
reclamante la entrada y la incoación de la tramitación se su reclamación de responsabilidad
patrimonial.
Mediante nota interior de fecha 7 de mayo de 2009 se solicita a la Gerencia del
Sector de Zaragoza II que proceda a la remisión de la Historia Clínica de la paciente, así
como el informe del cirujano que intervino en la operación.
Tercero.- El 6 de noviembre de 2009, el abogado de la reclamante aporta nuevos
documentos médicos al expediente.
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El 22 de diciembre de 2009, el abogado presenta nuevo escrito por el que aporta al
procedimiento la Resolución del Instituto Aragonés de Servicios Sociales por la que se le
reconoce a la reclamante un grado de discapacidad del 40% y la comunicación del Instituto
Nacional de la Seguridad Social por la que se le amplía otros seis meses mas la
incapacidad laboral que tiene reconocida.
Cuarto.- Tras reiterar sucesivamente la solicitud de documentación, el 21 de enero
de 2010, el Gerente del Sector de Zaragoza II remite la historia clínica de la paciente en el
Hospital Miguel Servet y el Parte de Reclamación del Seguro de Responsabilidad Civil,
señalando que en cuanto disponga del informe solicitado, se remitirá.
Quinto.- El 7 de julio de 2010, el abogado de la interesada aporta nuevos
documentos médicos.
Sexto.- Tras reiterar sucesivamente la solicitud de informe del Servicio de Cirugía,
se solicita nuevamente a la Gerencia del Sector de Zaragoza II que se remita el informe
requerido.
Mediante nota interior de fecha 15 de octubre de 2010, el Dr. …, del Servicio de
Cirugía General y Aparato Digestivo comunica que se reitera en el mismo informe que
realizó el 17 de octubre de 2009, añadiendo que se han iniciado los trámites para investigar
el incidentaloma suprarrenal diagnosticado en junio de 2010 en un TAC de control y que es
seguido por el Servicio de Endocrino.
En el informe citado, de fecha 17 de octubre de 2010, se manifestaba lo siguiente:
“Paciente de 43 años de edad que ingresó de manera programada para realización de
colecistectomía por litiasis biliar el día 20/10/2008. Se fue de alta hospitalaria el día 21/10/2008 de
acuerdo a sus datos clínicos y su evolución. Reingresa el día 26 de octubre de 2008 por dolor
abdominal e intolerancia digestiva. El día 30 de octubre se realiza un TAC que informa de moderada
cantidad de líquido en todo el abdomen, la paciente continúa sin fiebre. El día 2 de noviembre de 2008
el equipo de guardia la valora y aprecia una distensión abdominal no imputable al íleo sino a la
presencia de líquido libre, compatible con un bilioma. Se decide intervención quirúrgica urgente en la
que se hallan unos 4 litros de bilis libre y la necrosis de la VBP completa que obliga a la resección y a
una hepaticoyeyunostomía. La recuperación de la paciente con asistencia en UCI fue rápida y buena
dándosele el alta el 9/11/2008. Desde entonces la paciente ha sido controlada por dolor en hipocondrio
derecho, analíticamente y radiológicamente todo es normal sin signos orgánicos ni musculares de
patología. Por lo que se remite a digestivo por posible Síndrome Funcional o Disquinesia importante
que le lleva a tratamiento psiquiátrico y funcional. En estos momentos la paciente no tiene resuelto el
cuadro álgido y sigue en controles con digestivo y cirugía.”
Posteriormente, el 24 de noviembre de 2010, tiene entrada nuevo escrito del Dr. …,
en el que manifiesta que:
“En relación a la reclamación presentada y a la que contesté el día 15 de octubre del año en
curso, procedo a comunicarles que las cuestiones que se refieren (…) al día 20/10/098 sobre la
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colecistectomía laparoscópica que se realizó en la paciente, el abajo firmante ni estuvo como cirujano
ni como ayudante, tampoco vio la cirugía que se realizó, por lo que mal puede saber qué
complicaciones se produjeron o que dificultades hubo para la consecución del problema posterior.
El abajo firmante fue el que el día 2 de noviembre de 2008 estaba de guardia y procedió a la
atención de cuadro clínico que presentaba, operó y resolvió.
También me gustaría informarle que el cirujano que actuó como principal falleció este año.”
Séptimo.- Obra en el expediente el Informe de la Inspección Médica elaborado por
el Dr. …, de fecha 3 de diciembre de 2010, en el que se manifiesta lo siguiente:
“JUICIO CRÍTICO
Hasta 1991 el tratamiento admitido para la colelitiasis ha sido la colecistectomía abierta, que
requiere unos 5 días de ingreso hospitalario y de 4 a 6 semanas de convalecencia, antes de
reintegrarse a una actividad física completa. Su morbilidad estaba globalmente entre el 4 y el 8% y su
mortalidad entre el 0,05% y el 0,4%.
Desde las publicaciones de Mouret, Dubois en Francia y Reddick y Olsen en EEUU, el
tratamiento quirúrgico de la patología biliar (colecistopatías) por vía videolaparoscópica es habitual,
estando muy protocolizada. Su técnica tiene mayores ventajas sobre la tradicional abierta, como son:
Disminución del dolor postoperatorio y de la estancia hospitalaria, rápida incorporación a la vida normal
y mejores resultados estéticos. Su mortalidad es muy baja (del 0 al 0,3%).
La cirugía endoscópica obedece a las mismas reglas de la cirugía clásica, pero exige una
técnica diferente y más depurada: la manipulación es muy particular: hay que acostumbrarse a ser hábil
con las dos manos, la visión del campo operatorio, sin relieve y en un monitor de televisión, exige
adaptación y práctica, ya que la anatomía parece diferente debido a ejes de visión particulares y del
aumento de la óptica. La utilización de aparatos para insuflar y el ajuste de la cámara plantean una
dificultad añadida de habituación. La hemostasis y la disección deben ser, a su vez muy meticulosas al
exigir la utilización del bisturí eléctrico en un campo muy estrecho.
La colecistectomía endoscópica, siendo la técnica más experimentada de cirugía endoscópica
abdominal, no presentaría mayor morbilidad global que la colecistectomía clásica bajo la condición de
que el endoscopista se rodee de un equipo perfectamente formado, se seleccione adecuadamente a
los pacientes, se efectúe una disección minuciosa, desconfiando de la coagulación espontánea y no se
dude en pasar a la cirugía abierta en caso de dificultades.
Algunos autores reportan con este procedimiento un pequeño aunque superior número de
complicaciones que con la cirugía clásica (entre el 1,5 y el 4,7%).
Las fugas biliares suceden en el 0,3 y el 0,4% de los casos, siendo atribuíbles en su mayoría a
una brecha o sección de la vía biliar. Su presentación se asocia a los siguientes factores, ninguno de
los cuales se ha demostrado en este caso: a) La existencia de variantes anatómicas no bien
identificables b) la persistencia en intentos laparoscópicos para no convertir (en cirugía abierta) cuando
el campo queda oculto por bilis, sangre, grasa, anatomía incierta o cuando el equipo de vídeo falla c) la
inexperiencia profesional.
La acumulación de bilis en la cavidad abdominal (coleperitoneo) puede manifestarse
precozmente o bien, como ocurrió en este caso, de forma tardía (aproximadamente una semana
después de la cirugía). El coleperitoneo tardío debuta con dolor en el hipocondrio derecho y se
acompaña del hallazgo ecográfico (en este caso dicho hallazgo consta en la ecografía practicada el 2610-08) de una colección de líquido a nivel subhepático que, en ausencia de signos de obstrucción biliar,
progresa en los días sucesivos al diseminarse la bilis por la cavidad intraperitoneal, momento en el que
aparecen vómitos, distensión abdominal e íleo (ausencia de emisión de heces y gases), tal y como
sucedió en este caso.
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Las causas de coleperitoneo tardío admitidas en este tipo de procedimiento correctamente
efectuado son:
a) el desprendimiento de los clips de cierre del conducto cístico.
b) la sección de un canalículo biliar accesorio (canal de Luschka) que por su reducido tamaño
resulta desapercibido.
c) el desprendimiento de una escara de electrocoagulación a nivel de la VBP o del consucto
hepático derecho (normalmente, la sección intraoperatoria de los conductos y de los tejidos
circundantes se realiza mediante bisturí eléctrico, por lo que se forman pequeñas escaras, por
quemadura, que pueden ocultar y taponar eventuales perforaciones, impidiendo su detección precoz
hasta que comienza la fuga de bilis, días después)
En este caso, cuando se reintervino (el 2/11/08) se halló que la fuga biliar se produjo por una
gran lesión necrótica a nivel de la VBP que afectaba al colédoco y a los conductos cístico y hepático
izquierdo, provocada por quemadura, siendo preciso colocar una plastia de hepático y efectuar una
hepaticoyeyunostomía (reconstrucción del ‘desagüe’ para que la bilis pueda volver a drenar desde el
hígado hasta el intestino).
En ausencia de pruebas que demuestren otros factores imprevistos o constitutivos de fuerza
mayor, hay que considerar dos causas probables de la gran quemadura que causó el daño: un mal
funcionamiento del electrobisturí durante el acto quirúrgico o bien un error de identificación de las
estructuras anatómicas por parte del cirujano (probablemente provocada por fibrosis o por inflamación
de los tejidos).
En el primer supuesto estaríamos ante un caso de daño fortuito y por ello indemnizable y en el
segundo de un resultado claramente desproporcionado sin posibilidad de demostrar su inevitabilidad,
ya que la única persona que podría aclarar cuestiones esenciales como es la decisión de continuar la
intervención sin reconvertir a cirugía abierta cuando aparecieron las dificultades (el cirujano actuante)
ha fallecido.
Tampoco del examen de los antecedentes clínicos pueden deducirse otras causas
predisponentes que permitan explicar el daño sufrido (la paciente no portaba ningún riesgo
personalizado que conste en el documento de consentimiento informado y en el protocolo quirúrgico de
la segunda intervención no se refiere la existencia de alteraciones anatómicas)
CONCLUSIONES
El daño sufrido fue consecuencia de una gran lesión térmica por calor desprendido del
instrumento disector (asa de diatermia) durante la intervención que lesionó gravemente la vía biliar
principal y los conductos biliares adyacentes, produciendo su necrosis y la fuga biliar consecutiva que
no se manifestó clínicamente hasta que la escara se desprendió 5 días después.
En ausencia de otros factores imprevisibles inherentes a la propia paciente o surgidos durante
el acto quirúrgico que no se han podido demostrar, hay que considerar este daño desproporcionado y
susceptible de generar responsabilidad de la Administración.”
Se remite el informe del médico inspector y el resto de la documentación que obra
en el expediente a Aon, Gil y Carvajal, S.A., solicitando que se envíe a Zurich España, S.A.
Octavo.- El 27 de abril de 2011, el abogado de la reclamante presenta escrito por el
que procede a aportar diversos documentos:
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1.- Informe del Dr. …, de fecha 30 de marzo de 2011:
“(…) sólo puedo añadir que persiste un dolor no filiado en abdomen y, en ocasiones, en zona
lumbar derecha que ha sido investigado no encontrando causa orgánica en este momento. Las
exploraciones relacionadas con la cirugía que se realizó de urgencias son rigurosamente normales. He
de afirmar que la paciente ha requerido asistencia por la Unidad del Dolor en este Hospital y por
Psiquiatría.”
2.- Informe emitido por la psiquiatra y el psicólogo de USM Miraflores, de fecha 18
de octubre de 2010.
“Paciente de 44 años en seguimiento desde abril de 2009, sin historia previa. Desde finales de
2008, en relación con complicación grave tras cirugía biliar, presenta clínica ansioso-depresiva y
puntuales reviviscencias del episodio (síntomas de episodios de estrés post-traumático, incompleto). El
episodio encajaría dentro de un trastorno Adaptativo Depresivo Prolongado (F43.21 según CIE-10), por
el que sigue tratamiento farmacológico (…) y sesiones periódicas por Psicología de la Unidad, aunque
los cambios en la clínica han sido escasos.”
El 25 de mayo y el 8 de junio de 2011, el abogado presenta nuevos documentos
médicos.
Noveno.- Obra en el expediente dictamen médico de la Asesoría Médica Dictamed I
& I, S.L., de fecha 9 de marzo de 2011, ampliación de otro informe anterior, en el que se
expresan las siguientes conclusiones:
“1. La paciente fue intervenida de una colecistectomía laparoscópica por colelitiasis, sin que se
describan complicaciones.
2. El postoperatorio precoz se inicia de manera favorable siendo dada de alta a las 24 h de la
intervención.
3. Es a los 4 días cuando ingresa en la urgencia por un cuadro de dolor y distensión
abdominal.
4. Tras un tratamiento conservador, se aprecia un cambio en la clínica y tras las pruebas de
imagen, se demuestra la presencia de una peritonitis biliar, siendo tratada mediante cirugía urgente
5. La cirugía realizada es correcta en tiempo y forma realizándose una derivación
biliodigestiva, al encontrarse lesionada la VBP.
6. Se trataría de una complicación descrita en toda la literatura, inherente a la cirugía
realizada, con una incidencia baja.
7. La morbilidad de la CL es del 1.5 al 4.7% y la mortalidad del 0.0 al 0.3%.
8. Las complicaciones mayores de la colecistectomía laparoscópica, entre las que se
encuentra la que sufrió la paciente, como es la lesión de la VBP tienen una incidencia de
aproximadamente el 0.3 a 0.4%.
9. De acuerdo con la documentación examinada se puede concluir en que los profesionales
que trataron a la paciente lo hicieron de manera correcta, poniendo a su disposición todos los medios
hospitalarios para tratar las complicaciones que surgieron tras la primera cirugía.”
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Décimo.- El 23 de septiembre de 2011, el Secretario General Técnico del
Departamento de Sanidad, Bienestar Social y Familia dirige oficio a la Sociedad Española
de Cirugía Laparoscópica para que designe un médico especialista para que emita informe
acerca de las cuestiones que se le especifican.
El 3 de agosto de 2012, el Secretario General Técnico expide diligencia por la que
manifiesta que, transcurrido tiempo suficiente y habiendo sido reiterada la petición de
informe a la Sociedad Española de Cirugía Laparoscópica, no consta que haya sido emitido,
por lo que se da por evacuado el trámite, prosiguiendo el procedimiento.
Undécimo.- Mediante oficio de fecha 29 de agosto de 2012, se comunica al
abogado de la reclamante la apertura del trámite de audiencia, de conformidad con lo
dispuesto en el artículo 11 del RD 429/1993, de 26 de marzo.
El día 13 de septiembre de 2012, el abogado se persona en las dependencias de la
Sección de Asuntos Jurídicos – Unidad de Responsabilidad Sanitaria y se le da vista de
todo el expediente, retirando copia íntegra del mismo.
Posteriormente, el día 14 de septiembre de 2012, tiene entrada un escrito de
alegaciones por el que se confirman las posturas establecidas en su escrito inicial.
El 18 de octubre de 2012, tiene entrada nueva ampliación de informe de la asesoría
médica Dictamed, I & I, S.L., en la que se recogen las mismas conclusiones que las
transcritas en el antecedente de hecho noveno.
Mediante oficio de 22 de octubre de 2012, se otorga nuevo trámite de audiencia a la
reclamante, presentando su abogado nuevo escrito de alegaciones el 14 de noviembre de
2012.
Duodécimo.- De la documentación obrante en el expediente administrativo y de las
actuaciones practicadas se consideran hechos acreditados los siguientes:
Paciente de 42 años de edad que el 20/10/2008 es intervenida por colecistectomía
(extirpación de la vesícula biliar), mediante anestesia general. La intervención se realiza por
vía laparoscópica.
El postoperatorio es favorable, por lo que le dan de alta a las 24 horas de la
intervención, el 21/10/2008, puesto que la paciente se encontraba con aparente buen
estado de salud, afebril, toleraba la dieta, y la herida quirúrgica tenía buen aspecto. Se le
indica acudir a revisión en 10 días.
Sin embargo, en fecha de 25 de octubre de 2008, la paciente presenta dolor
abdominal y llama al 061. El facultativo que la atiende, manifiesta que no se observan
signos de peritonismo, y le recetan Aerored suponiendo que puede tratarse de gases.
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Su situación se agrava y el 26 de octubre de 2008 manifiesta intolerancia digestiva.
Acude al Hospital y tras realizarle una ecografía se aprecia líquido libre en el abdomen. Es
ingresada para observar su evolución, con fluidoterapia.
En este periodo persiste el cuadro doloroso, con febrícula (fiebre inferior a los 38
grados de temperatura) y con signos exploratorios sugestivos de íleo, es decir, enfermedad
aguda producida por el retorcimiento de las asas intestinales u otras causas, como puede
ser apendicitis, peritonitis y otras enfermedades similares. Esto origina oclusión intestinal
(ausencia de emisión de heces y gases). Se le practica TAC, que indicó la presencia de
líquido libre abdominopélvico, de modo que se le extrajeron cinco litros de paracentesis.
El 2 de noviembre de 2008, se le realiza una laparotomía urgente, y halla fuga biliar
masiva, con lesión de la vía biliar principal, con área de necrosis (mortificación de tejidos del
organismo) por quemadura que afectaba al colédoco y a los conductos cístico y hepático
izquierdo, fibrosis del hilio hepático.
Como consecuencia de lo diagnosticado en la prueba realizada, se le hubo que
efectuar una resección (extirpación de una porción de un órgano) de la Vía Biliar Principal
(VBP) y plastia (remodelación quirúrgica) del conducto hepático derecho e izquierdo para
aumentar la boca anastomótica (conductos, unión de dos orificios). Precisa UCI durante 6
días.
Revisada el 21 de noviembre de 2008, aquejaba dolor en el hombro e hipogastrio.
Siguió revisiones, presentando el 6 de febrero de 2009 dolor recurrente en hombro e
hipogastrio, sin traducción ecográfica (sin abscesos ni colecciones abdominales). Para
descartar una fuga aérea residual fue ingresada el 8 de febrero de 2009 resultando todas
las pruebas normales, siendo alta con el diagnóstico de abdominalgia inespecífica.
Decimotercero.- Consta en el expediente la propuesta de resolución de fecha 21 de
enero de 2013, por la que se propone estimar parcialmente la reclamación, por entender
que existe un daño antijurídico desproporcionado.
Decimocuarto.- El Consejero de Sanidad, Bienestar Social y Familia solicitó del
Consejo Consultivo de Aragón dictamen preceptivo, mediante escrito de fecha 30 de enero
de 2013, registrado de entrada el día 7 de febrero de 2013, adjuntando borrador de la
Orden resolutoria, original del expediente administrativo y relación índice de los documentos
que lo conforman.
CONSIDERACIONES JURIDICAS
I
El dictamen solicitado entra dentro de las competencias del Consejo Consultivo de
Aragón tal y como se regula en el artículo 15.10 de la Ley 1/2009, de 30 de marzo, del
Consejo Consultivo de Aragón, que dispone la necesidad de consulta preceptiva al Consejo
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en el supuesto de “reclamaciones administrativas de indemnización de daños y perjuicios de
cuantía superior a 6.000 euros”. Ello significa, dada la cuantía de la indemnización solicitada
en este caso, el carácter preceptivo del Dictamen que se emite por este Consejo.
En función de lo preceptuado en los artículos 19 y 20 de la misma Ley 1/2009,
resulta competente la Comisión para la emisión del dictamen.
II
El Consejo Consultivo ha de pronunciarse acerca de si, a la vista del expediente
tramitado por el órgano competente de la Administración Autonómica, procede o no estimar
la reclamación de indemnización económica presentada en relación con daños
ocasionados, según se alega, por la prestación deficiente de la asistencia sanitaria,
debiendo concretar específicamente, por mandato del art. 12.2 del Reglamento aprobado
por R.D. 429/1993, de 26 de marzo, la existencia o no de relación de causalidad entre el
funcionamiento del servicio público y la lesión producida, con valoración, en su caso, del
daño causado y la cuantía y modo de la indemnización, considerando los criterios legales
de aplicación.
Por lo que se refiere a la normativa aplicable, ha de recordarse que en el Derecho
español vigente la institución de la responsabilidad patrimonial de la Administración,
constitucionalizada en el art. 106.2 de la Constitución, atribuye a los particulares derecho a
ser indemnizados de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo
en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento
normal o anormal de los servicios públicos, y se cumplan los demás requisitos dispuestos
por el ordenamiento jurídico (art. 139 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen
Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común).
Los requisitos para que sea declarada la responsabilidad patrimonial de la
Administración, según reiterada y pacífica formulación doctrinal y jurisprudencial del
régimen de Derecho Positivo sobre la materia, pueden resumirse del siguiente modo: 1º) la
efectiva realización del daño o perjuicio evaluable económicamente e individualizado en
relación con una persona o grupo de personas; 2º) que el daño o lesión sufrido por el
reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios
públicos en una relación directa de causa a efecto sin intervención extraña que pueda influir
en el nexo causal; 3º) que el daño o perjuicio no se hubiera producido por fuerza mayor; y
4º) que no haya prescrito el derecho a reclamar (cuyo plazo se fija legalmente en un año,
computado desde la producción del hecho o acto que motive la indemnización o desde la
manifestación de su efecto lesivo).
III
En el supuesto que nos ocupa, no hay nada que objetar sobre el cumplimiento de los
requisitos formales, al haberse presentado la reclamación dentro del plazo legalmente
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establecido y haber sido dirigida a la Administración Pública competente por persona que
ostenta suficiente legitimación para ello.
IV
En cuanto al fondo del asunto y siguiendo nuestra doctrina consolidada y la
jurisprudencia sobre la materia a la que también nos hemos referido repetidamente, no cabe
duda de que en el ámbito de la sanidad la producción de responsabilidad administrativa no
siempre está ligada a un fracaso en la actuación de los medios personales y materiales de
la Administración, dado que en la sanidad asistencial el éxito no puede garantizarse nunca,
sino que la responsabilidad se vincula a una utilización conforme a los principios de buena
práctica médica (lex artis ad hoc) de dichos medios personales y materiales.
A esos efectos conviene recordar, en primer lugar, que el Consejo de Estado
(Dictámenes 166 y 692/1999, de 11 y 25 de marzo, entre otros) y la Comisión Jurídica
Asesora, antecesora de este Consejo Consultivo de Aragón (Dictamen 132/2003, de 23 de
septiembre, Dictamen 178/2003, de 2 de diciembre, entre otros) vienen sustentando de
forme reiterada y con palabras semejantes a las que reproducimos a continuación que:
“para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial es preciso acudir a parámetros
como la ‘lex artis’, de modo que tan sólo en caso de una infracción de esta ley cabrá imputar
a la Administración de la cual dependen los servicios sanitarios la responsabilidad por los
perjuicios causados. En el caso de que no se infrinja la ‘lex artis’, ha de concluirse que tales
perjuicios no son imputables a la Administración y han de ser soportados por el particular sin
que generen, en modo alguno, el derecho a percibir una indemnización”. Al mismo tiempo el
Tribunal Supremo tiene declarado que según el artículo 141.1 de la LPAC sólo serán
indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no
tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley, pues lo contrario convertiría a las
Administraciones Públicas en aseguradoras universales de todos los riesgos sociales, lo
que no resulta acorde con el significado de la responsabilidad extracontractual aunque sea
objetiva o por resultado (Vid. Sentencia del Tribunal Supremo de 10 de febrero de 2001).
V
Tras lo expuesto, se considera que puede ya plantearse si la asistencia sanitaria
prestada a la reclamante fue la adecuada, de modo que pueda considerarse que se está
ante unos hechos que no constituyen un daño antijurídico conforme a la propia definición
legal de éste recogida en el artículo 141.1 de la LPAC, y si fueron suficientes los medios
con los que aquella asistencia fue dispensada, dentro de los disponibles.
Para llegar a una conclusión sobre este extremo se considera necesario analizar y
valorar los hechos acreditados en el expediente y, de forma especial, los informes emitidos
dado el carácter técnico que los mismos tienen, que este Consejo Consultivo, por su
carácter, no puede confrontar con criterios propios de esta naturaleza.
La reclamante sostiene que no se le prestó la asistencia sanitaria debida, ya que se
produjo una negligencia en la intervención practicada el día 20 de octubre de 2008 (que le
causó la situación de líquido libre) y en el seguimiento posterior a la misma. Y, como
consecuencia de todo ello, la paciente sufrió una fuga biliar, siendo necesaria una
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intervención de urgencia en la que se le extrajeron más de cuatro litros de líquido libre,
además de la resección de la Vía Biliar Principal (VBP) y plastia del conducto hepático
derecho e izquierdo para aumentar la boca anastomótica. Manifiesta, además, que en el
momento de interposición de la reclamación seguía sufriendo dolores, así como trastorno
depresivo como consecuencia de estos daños.
El informe elaborado por la Asesoría Médica Dictamed, establece que la actuación
médica fue en todo momento correcta y que la complicación sufrida por la reclamante es
típica y está reconocida en toda la literatura científica, teniendo una incidencia de entre un
0,3 y un 0,4%.
Por otra parte, el informe de la Inspección Médica, que merece toda nuestra
credibilidad por su carácter imparcial, señala como una de las causas de las fugas biliares
tardías (como la del presente caso) el desprendimiento de una escara de
electrocoagulación a nivel de la VBP o del conducto hepático derecho, recogiendo
expresamente que “normalmente, la sección intraoperatoria de los conductos y de los
tejidos circundantes se realiza mediante bisturí eléctrico, por lo que se forman pequeñas
escaras por quemadura, que pueden ocultar y taponar eventuales perforaciones,
impidiendo su detección precoz hasta que comienza la fuga de bilis, días después”.
Es decir, según el médico inspector, es normal la formación de pequeñas escaras
por el uso del bisturí eléctrico; sin embrago, en el presente caso, la fuga biliar se produjo
por una “gran lesión necrótica” a nivel de la VBP, que provocó la resección de la misma y
una plastia del conducto hepático.
Ya que no constan riesgos personalizados de la paciente ni la existencia de
alteraciones anatómicas que permitan explicar el daño sufrido, en el informe de la
Inspección Médica destaca dos causas probables: el mal funcionamiento del electrobisturí
durante el acto quirúrgico o un error de identificación de las estructuras anatómicas por
parte del cirujano interviniente. No obstante, ante la imposibilidad de demostrar estas
causas (el cirujano actuante ha fallecido durante el curso del procedimiento administrativo),
el médico inspector apunta a la consideración de los daños padecidos por la reclamante
como daños desproporcionados y susceptibles de generar responsabilidad de la
Administración.
En virtud de lo anterior, podemos concluir que es aplicable al presente caso la
imputación de responsabilidad con arreglo al criterio del daño desproporcionado. La
Sentencia de la Sala Tercera del Tribunal Supremo de 31 de enero de 2003 (RJ 2003\646),
a propósito de la aplicación de la doctrina del riesgo desproporcionado, ha precisado que si
se produce un resultado dañoso que normalmente no se produce más que cuando media
una conducta negligente, responde el que ha ejecutado ésta a no ser que pruebe
cumplidamente que la causa del daño ha estado fuera de su esfera de acción. Esta
Sentencia viene a seguir la doctrina que constituye el fundamento del fallo de las
Sentencias de la misma Sala del Tribunal Supremo de 29 de junio de 1999 (RJ 1999\4895)
y de 30 de diciembre de 1999 (RJ 1999\9496). En virtud de esta última, el alto Tribunal
confirmó los extremos condenatorios de la Sentencia dictada en instancia, salvo en lo que
afectaba a un pronunciamiento sobre las costas procesales, en atención a la denominada
«doctrina sobre el daño desproporcionado», del que se desprende la culpabilidad del autor
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CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN
que corresponde a la regla res ipsa loquitur (la cosa habla por sí misma) que se refiere a
una evidencia que crea una deducción de negligencia, «lo que requiere que se produzca un
evento dañoso de los que normalmente no se producen sino por razón de una conducta
negligente, que dicho evento se origine por alguna conducta que entre en la esfera de
acción del demandado aunque no se conozca el detalle exacto y que el mismo no sea
causado por una conducta o una acción que corresponda a la esfera de la propia víctima».
Esta línea jurisprudencial fue consolidada por la Sentencia de la Sección Sexta de la
Sala Tercera del Tribunal Supremo, de 23 de febrero de 2009, de la que fue ponente el
Excmo. Sr. D. Joaquín Huelin Martínez De Velasco. En el caso, la Sentencia dictada el 22
de julio de 2003 por la Sala de lo Contencioso-Administrativo (sección 3ª) del Tribunal
Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana, en el recurso 1365/00, sobre
responsabilidad patrimonial de la administración sanitaria de la Generalidad Valenciana,
desestimó el recurso contencioso-administrativo; siendo casada esta Sentencia y sustituida
por otra del alto Tribunal estimatoria del recurso contencioso-administrativo por entender
que sí se vulneró la “lex artis ad hoc” en un caso de “daños desproporcionados”, en la que
se recuerdan los principios esenciales de la Jurisprudencia en esta materia de la
responsabilidad patrimonial sanitaria y se razona del siguiente modo:
“(…). El Tribunal a quo, como ya sabemos, desestimó el recurso porque no
existe constancia en los autos de que la asistencia médica prestada resultase imprudente o
inadecuada, no habiéndose practicado prueba al respecto, que correspondía al recurrente,
obteniéndose del informe de la Unidad de Evaluación Sanitaria y Calidad Asistencial que se
actuó correctamente (fundamento tercero). (…)
La respuesta pasa por recordar que, como hemos indicado en fechas
recientes [sentencia de 7 de julio de 2008 (casación 4776/04, FJ 4º )], la responsabilidad de
las administraciones públicas, de talante objetivo porque se focaliza en el resultado
antijurídico (el perjudicado no está obligado a soportar el daño) en lugar de en la índole de
la actuación administrativa [por todas, véanse las sentencias de esta Sala de 11 de mayo
de 1999 (casación 9655/95, FJ 5º), 24 de septiembre de 2001 (casación 4596/97, FJ 5º), 23
de noviembre de 2006 (casación 3374/02, FJ 5º), 31 de enero de 2008 (casación 4065/03,
FJ 2º) y 22 de abril de 2008 (casación 166/05, FJ 3º )], se modula en el ámbito de las
prestaciones médicas, de modo que a los servicios públicos de salud no se les puede exigir
más que ejecuten correctamente y a tiempo las técnicas vigentes en función del
conocimiento de la práctica sanitaria. Se trata, pues, de una obligación de medios, por lo
que sólo cabe sancionar su indebida aplicación, sin que, en ningún caso, pueda exigirse la
curación del paciente. La Administración no es en este ámbito una aseguradora universal a
la que quepa demandar responsabilidad por el sólo hecho de la producción de un resultado
dañoso [sentencias de esta Sala de 16 de marzo de 2005 (casación 3149/01, FJ 3º), 20 de
marzo de 2007 (casación 7915/03, FJ 3º) y 26 de junio de 2008 (casación 4429/04, FJ 3º )].
Los ciudadanos tienen derecho a la protección de su salud (artículo 43, apartado 1 , de la
Constitución), esto es, a que se les garantice la asistencia y las prestaciones precisas
[artículos 1 y 6, apartado 1, punto 4, de la Ley General de Sanidad y 38 , apartado 1, letra
a), del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social] con arreglo al estado de
los conocimientos de la ciencia y de la técnica en el momento en que requieren el concurso
de los servicios sanitarios (artículo 141, apartado 1, de la Ley 30/1992 ); nada más y nada
menos.
Esta peculiar configuración exige de quien reclama que justifique, al menos de
modo indiciario, que se ha producido por parte de las instituciones sanitarias un mal uso de
la lex artis [véase la sentencia de esta Sala Tercera de 9 de marzo de 1998 (casación
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Consejo Consultivo de Aragón
6115/93 , FJ 7º.c), y la de la Sala Primera, invocada por el recurrente, de 26 de marzo de
2004 (casación 1458/98 , FJ 2º)]. Esta prueba puede ser, como acabamos de indicar, la de
presunciones, admitida actualmente en nuestro derecho por el artículo 386 de la Ley
1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (BOE de 8 de enero ), de modo que si, a
partir de circunstancias especiales debidamente probadas y acreditadas, se obtiene,
mediante un enlace preciso y directo conforme a las reglas del criterio humano, que el daño
que sufre el paciente resulta desproporcionado y desmedido con el mal que padecía y que
provocó la intervención médica, cabrá presumir que ha mediado una indebida aplicación de
la lex artis [véanse las sentencias de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 17 de mayo
de 2002 (casación 3475/96, FJ 6º) y 26 de marzo de 2004 (casación 1458/98, FJ 2º )].
En tales hipótesis, una vez acreditado que un tratamiento no se ha manejado
de forma idónea o que lo ha sido con retraso, no puede exigirse al perjudicado la prueba de
que, de actuarse correctamente, no se habría llegado al desenlace que motiva su
reclamación. De otra forma se desconocerían las especialidades de la responsabilidad
pública médica y se trasladaría al afectado la carga de un hecho de demostración
imposible. Probada la irregularidad, corresponde a la Administración justificar que, en
realidad, actuó como le era exigible. Así lo demanda el principio de la «facilidad de la
prueba», aplicado por esta Sala en el ámbito de la responsabilidad de los servicios
sanitarios de las administraciones públicas [pueden consultarse las sentencias de 25 de
abril de 2007 (casación 273/03, FJ 3º) y 2 de noviembre de 2007 (casación 9309/03, FJ
4º)].(…).
QUINTO.- El anterior relato pone de manifiesto tres datos relevantes. En
primer lugar, que la afección que padecía no era extraña ni excepcional, pues la inflamación
de la vesícula biliar en que consiste la colecistitis aguda, que se acompaña de dolor intenso
y de síntomas digestivos, es una causa muy frecuente de consultas de urgencia y de
cirugía en adultos. No obstante - aquí surge el segundo dato- y pese a contar con
antecedentes por epigastralgias (tres años antes visitó el servicio de urgencias por esta
causa), se tardó cinco días en ingresarle y dos más en detectarle una peritonitis que obligó
a intervenirle de urgencia. La última idea consiste en que la peritonitis, en sí misma una
infección, exigía una vigilancia extrema durante el postoperatorio del Sr. Jesús Manuel y,
sin embargo, pese a presentar un cuadro con fiebres altas y olores nauseabundos, según él
relata y asume la Administración (pues dice que la fascitis fue purulenta), no se actuó hasta
seis días después, con el desenlace y las secuelas que conocemos.
Consideramos que, en estas circunstancias, la indebida asistencia sanitaria
queda suficientemente acreditada, pues resulta evidente que ese desenlace no es el
normal de un padecimiento como el que aquejaba al recurrente y que le obligó a acudir
al servicio de urgencias del hospital administrado por la Generalitat Valenciana en repetidas
ocasiones, produciéndose una retraso en el diagnóstico y la consiguiente tardanza en la
intervención. La desproporción y la desmesura del resultado, unidas a esos retraso y
tardanza, evidencian que hubo una indebida aplicación de la lex artis, por lo que, de
acuerdo con la jurisprudencia que hemos sintetizado en el fundamento tercero,
correspondía a dicha Comunidad Autónoma acreditar que, por las singularidades del caso,
su intervención se ajustó a las prescripciones que esa máxima impone al ejercicio
profesional.
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CONSEJO CONSULTIVO DE ARAGÓN
Esta conclusión resulta coherente con nuestros precedentes, en los que
hemos declarado, en contra de lo sostenido por las salas de instancia, la responsabilidad
de las administraciones públicas sanitarias (…).
Al no entenderlo así en el actual supuesto, la Sala de instancia ha
desconocido dicha jurisprudencia (segundo motivo de casación), infringiendo los preceptos
legales que se invocan en los otros dos motivos, en la medida en que otorgan una especial
configuración, en los términos también expuestos, a la responsabilidad de la
administraciones públicas sanitarias por la realización de actos médicos.
Consecuentemente, ha de acogerse el recurso de casación y anularse la
sentencia impugnada, procediendo que esta Sala resuelva el fondo del asunto, porque así
lo impone el artículo 95, apartado 2, letra d), de la Ley reguladora de nuestra
jurisdicción.(…)”.Según señala la jurisprudencia del Tribunal Supremo (ver, entre otras, la
sentencia de 30 de enero de 2003), el profesional sanitario debe responder de un resultado
dañoso que resulte desproporcionado, del que se desprende la culpabilidad del mismo, que
corresponde a la regla res ipsa alloquitur, que significa que, si se produce un resultado
dañoso que normalmente no se da más que cuando media conducta negligente, responde
el que ha ejecutado ésta, a no ser que pruebe cumplidamente que la causa ha estado fuera
de su esfera de acción”.
VI
En relación con la cuantía de la indemnización, estamos de acuerdo con la
asignación de puntos establecida en la propuesta de resolución, esto es, 15 puntos de
secuelas por el daño físico y el trastorno depresivo ocasionados, además de 1 punto por el
perjuicio estético. Y también con la cuantificación de los días de estancia hospitalaria y los
días de incapacidad impeditivos.
Sin embargo, a la cantidad señalada en la propuesta, debe añadirse el 10% de
factor de corrección sobre la indemnización por lesiones permanentes (ya que la paciente
esté en edad laboral no es necesario que justifique sus ingresos para percibir este
porcentaje por los perjuicios económicos). Así, el 10% de la cantidad percibida por lesiones
permanentes equivaldría a 1554,57 euros, que sumados a la cantidad establecida en la
propuesta, harían un total de 48.213,53 euros.
En mérito a lo expuesto, el Consejo Consultivo de Aragón formula el
siguiente DICTAMEN:
Que, en conformidad con la propuesta de resolución, procede estimar
parcialmente la reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración
por la incorrecta asistencia sanitaria prestada a “X” reconociéndole el derecho a una
indemnización de 48.213,53 euros.
En Zaragoza, a veintiséis de febrero de dos mil trece.
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