pie diabetico

PIE DIABETICO
Dr. Jesús J. Custodio López
Cirujano Cardiovascular
Hospital Nacional AAA
Importancia del problema
Causa del 20 a 30% de internamientos en
diabéticos.
De las complicaciones: 64% amputados.
80% de amputaciones mayores:
diabéticos.
Importancia del Problema
Diabéticos: riesgo 15 veces mayor de sufrir
amputaciones.
A los 5 años: 40% otra amputación.
Infección pie diabético: 2 meses de
hospitalización.
La gangrena es 53 veces (varones) y 71
veces (mujeres) más a menudo en
diabéticos que en no diabéticos.
Importancia del problema
En EEUU se gastan al año en el
cuidado del pie diabético:
1,000 millones de dólares
Caso I:
Paciente varón 67 años,diabético e hipertenso.
Antecedentes de claudicación intermitente de
1 año de evolución, intensidad progresiva.
4 meses atrás úlcera en I dedo pie derecho,
tratada con debridación y antibióticos.
Un mes después claudicación más intensa y
dolor en reposo.
Caso I:
Recibió:antinflamatorios,analgésicos y antibióticos.
Una semana antes:pie frío,isquemia dorso.
Por empeoramiento:transferido a HNAAA.
Se encontró:paciente mal estado general,séptico,gangrena dedos I,II y III,frialdad 1/3
distal pierna.
Caso I:
Se le realizó arteriografía y estudio Doppler:
¡¡TENIA POSIBILIDAD DE REVASCULARIZACION DISTAL PERO POR INFECCION INCONTROLABLE SE LE AMPUTO
EL MIEMBRO INFERIOR A NIVEL
SUPRACONDILEO.!!
Pie Diabético: dedos necróticos
CASO II
Paciente mujer 70 años,vida sedentaria,presen
ta dolor en reposo de intesidad progresiva de 4
meses de evolución.Un mes antes de ingreso
dolor no la deja dormir,tiene que dormir sentada al borde de la cama.Recibió tto con analgésicos y antiinflamatorios,tratada como Artritis .
CASO II
Por presentar uña encarnada:extracción .
2 días después área necrótica en el dedo
fue aumentando.Por persistencia dolor y por
aumento del área necrótica es transferido a
centro especializado.Aquí se encontró I dedo
con gangrena seca y área isquémica que
comprometía 2 dedos más.
CASO II
Pulsos Pedio,Tp y Poplíteo:ausentes.
Estudio Doppler y arteriografía:se podía realizar revascularización distal a arteria Pedia.
2 días después de ingresar: Bypass F-P-Pe +
Amputación parcial abierta del pie (3 dedos y
Huesos metatarsianos).20 días después pacien
te sale de alta. Curaciones por PADOMI.
Pie Diabético
Insuficiencia arterial Periférica
Definición :
Disminución del flujo arterial a los
miembros inferiores por un proceso
obstructivo agudo (tromboembia) o
crónico (arterioesclerosis).
Pie Diabético
Los diabéticos tienen una frecuencia mayor
de presentar IAP, aparece a edad más
temprana, es más extensa y rápidamente
progresiva.
Pie Diabético
Pie con lesión o úlcera de etiología
neuropática inducida por la hiperglicemia
mantenida y desencadenada por un trauma
con o sin coexistencia de isquemia.
Pie Diabético
Pie con manifestaciones tróficas relacionada
a isquemia de los tejidos, trastornos
neuropáticos o con ambos, que asociados a
un traumatismo y a la infección condicionan
necrobiosis.
Pie Diabético
Complicaciones:
HNGAI.................................... 9.15%
Hospital 2 de Mayo................. 17.8%
Amputados: 63.8%
Muerte: 66% después de la primera
amputación.
Pie Diabético
Diabéticos: 15 veces mayor de sufrir
amputaciones.
70 - 85% amputaciones en > de 40 años.
Fisiopatología
Neuropatía
Infección
Úlcera
Reflejo Nociceptor
disminuido
Hiperglicemia y Dislipidemia
Isquemia
Pie Diabético
Las úlceras del pie diabético son de origen
vascular sólo en un 15% de los casos.
Factores que causas úlceras
Intrínsecos
Neuropatía Perifér.
Angiopatía
Mov. Artic. Limitado
Deformidad ósea
Obesidad
Extrínsecos
Traumatismos: Mecán,
químico, térmico.
Riesgos ocupacionales
Lesiones Pre ulcerosas
Áreas con pérdida de sensibilidad.
Deformidad del pie.
Aumento de temperatura cutánea local en
áreas de roce o bordes del pie (callos).
Ampollas.
Hematomas.
Uñas encarnadas.
Clasificación Pie Diabético
Pie Neuropático: pérdida sensibilidad,
atrofia muscular, deformidad pie.
2. Pie isquémico: frialdad, palidez, ausencia
pulsos arteriales.
3. Pie en riesgo ulceración: Neuropático +
isquémico + Factores Riesgo no controlad.
4. Pie en riesgo de amputación: Pie con
úlcera + Factores riesgo no controlados.
1.
Factores de riesgo
1.
2.
3.
4.
5.
Tabaquismo
Hiperglicemia sostenida(> 130 mg)
Dislipidemia
Hipertensión arterial
Sedentarismo
Clasificación Wagner
Grado
0
Lesión
Ninguna. Pie riesgo
I
II
III
IV
Úlcera superficial
Úlcera Profunda
Úlcera Profunda con
absceso.
Gangrena limitada
V
Gangrena extensa
Características
Callos gruesos, cabezas de meta
tarsianos prominentes, dedos garra.
Destrucción piel.
Afecta grasa, ligamentos, infectada.
Extensa y profunda, secreción, mal
Olor.
Necrosis de una parte del pie, dedos,
talón, planta.
Todo el pie afectado, efectos
sistémicos.
Síntomas
1.
2.
3.
Pie Neuropático
Insensibilidad
Ausencia dolor
Parestesias
1.
2.
3.
Pie Isquémico
Claudicación
Dolor en reposo
Frialdad
Claudicación Intermitente
Dolor de la pierna al caminar que cede con
el reposo.
Molestias: Dolor, calambres y pesadez
Clasificación de la IAP
Clasificación de Fontaine:
Tipo I: Lesiones ateromatosas asintomáticas
Tipo II: Claudicación intermitente
II A: No invalidante. Camina 150 metros
II B: Invalidante
Tipo III: Dolor en reposo.
Tipo IV: Pie con gangrena
Claudicación Intermitente
Causas de claudicación:
Patología Vascular: Arterial y Venoso.
Patología Neurológica
Patología ósea.
Patología Articular
Examen Físico
1.
2.
3.
4.
5.
Pie Neuropático
Piel caliente
Pulsos presentes
Reflejos ausentes
Ausencia dolor
Pie Charcot
1.
2.
3.
4.
5.
Pie Isquémico
Piel fría
Pulsos ausentes
Reflejos normales
Hiperestesia
Gangrena
Elementos para una buena
evaluación
Boca
Ojos
Dedos
+ Doppler Arterial (20%)
Enfoque global
Entrevista y exploración física
Historia clínica Completa,Examen físico minucioso y
Conocimiento básico del pie diabético
Diagnóstico
Tto.Médico(Preventivo)
Tto. Oportuno
Transf. Centro
Especializado
Pruebas Diagnósticas
Doppler Arterial
2. Eco doppler
3. Arteriografía
1.
Pie diabético e Insuficiencia
Arterial Periférica
El Diagnóstico de la IAP es Clínico.
El Examen físico agrega certeza al diagnóstico
Sólo un 20% requerirán pruebas no invasivas
para con firmar Dx.
Pie diabético con isquemia
Manejo claudicación invalidante con úlcera:
!TRANSFERIRLO A UN CENTRO
ESPECIALIZADO!
Amenaza de pérdida de miembro inferior.
Pie Diabético e Isquemia
Amenaza de pérdida de miembro :
1.- Dolor en reposo crónico.
2.- Úlcera que no curan.
3.- Presencia de gangrena: seca o húmeda.
4.- Coloración azulada de los dedos del pie.
Tratamiento
Pie Diabético
Con pulso
Debridación
Amputación menor
Tto Médico
Sin pulso
Cirugía
Vascular
Tto según clasificación Wagner
Grado I: úlceras superficiales, no infectadas.
1. Reposo prolongado.
2. Lavado de úlcera con agua y jabón.
3. Requiere calzado que evite el apoyo sobre
la úlcera.
Tto Pie Diabético
Grado II: úlcera infectada. Compromete piel,
grasa. No afecta hueso.
1. Reposo en cama.
2. Curaciones con agua y jabón. Crema
antiséptica.
3. Antibioticoterapia: Dicloxacilina o
Clindamicina.
4. Si no cede en 4 días: Hospitalización
Tto Pie Diabético
Grado III: Úlcera profunda con absceso y osteomielitis.
1.
Tto hospitalaria y parenteral.
2.
Rx del pie comparativa.
3.
Muestras para cultivo.
4.
Estudio función renal.
5.
Clindamicina 600 mg EV c/6h + Amikacina 500 mg
c/12h
6.
Debridación del absceso y de tejido necrótico
7.
Limpieza quirúrgica en SOP.
8.
Evaluar estado de isquemia
Tto Pie Diabético
Grado IV: Gangrena localizada.
1. Amputación de uno o varios dedos.
2. Resección del área necrótica.
3. Tto antibiótico enérgico: Cefalaosporina +
Aminoglucósido + Clindamicina o
Metronidazol
4. Arteriografía
Tto Pie Diabético
Grado V: Gangrena total del pie.
Evaluación por cirujano vascular para
determinar nivel de amputación.
Tratamiento úlcera
Usar antibióticos de amplio espectro con
cobertura para anaerobios y pseudimona.
Puede ser único o en combinación.
La debridación y el lavado mecánico con
solución salina 0.9% obtiene 70% de
curación en 2 semanas.
Tto Pie Diabético
Manejo de Claudicación no incapacitante:
1.
2.
3.
4.
5.
Antiagregantes plaquetarios: Aspirina
Tto tópico de la úlcera.
Caminatas progresivas: inicar 500m hasta 1-2
Km diarios o 1 hora diaria de caminatas.
Reevaluación cada 2 meses.
Control de factores de riesgo.
Tto Pie Diabético
Manejo de la claudicación invalidante sin
úlcera :
Antiagregantes plaquetarios: Pentoxifilina.
Programa caminatas intensivo.
Evaluación cada mes. No mejora a los 4 meses:
transferirlo a centro especializado.
Pentoxifilina
Obtiene los mismos resultados que una
revascularización.
Resultados excelentes: 1200 mg x día
La claudicación mejora a dosis de 12000
mg x día x 6 meses.
Disminuye el dolor en reposo con isquemia
crítica: 1200 mg x día x 21 días.
Oxígeno Hiperbárico
Se reserva para casos 3 y 4 Wagner que no
responden al tto. convencional.
2. Tensión de Oxígeno < de 30 mm Hg altera
mecanismos antibacterianos de los
poimorfonucleares.
3. Se obtiene cicatrización en el 70% de los
casos, con úlceras 3 y 4 de Wagner.
1.
Control de Caminatas
Caminar 2 Km diarios
Cuidados del Pie Diabético
Higiene del Pie
2. Calzado
3. Evitar el Pie frío
1.
Cirugía Vascular y el Pie
Diabético
Indicaciones de la cirugía de
revascularización
Amenaza de pérdida de miembro
Tipos de revascularizaciones
Fémoro Poplíteas
2. Poplíteo distales: Tibial anterior, tibial
posterior, pedia.
3. Secuenciales: F-P-TA
F-P-TP
F-P-Pedio.
1.
Tipos de Injertos
Injertos venosos: Vena Safena Interna
2. Injertos artificiales: Goretex
1.
Permeabilidad de los injertos
Fémoro Poplíteos
70% a 5 años (claudicación).
47% a 5 años (salvamento del pie).
2. Distales : a Tibiales y Pedia
70% a 80% a 2 años (Salvamento).
1.
Revascularización
Factor negativo más importante para la
obstrucción del injerto y el progreso de la
enfermedad
¡¡Habito de fumar!!
OBJETIVOS
1.- Disminuir el número de amputaciones .
2.- Impedir el desarrollo y progresión de la
enfermedad isquémica.
3.- Incrementar el número de pacientes
rehabilitados y con buen grado de
autonomía.
Mea culpa
¡Las amputaciones de los
miembros inferiores deben ser
consideradas como una falla en la
prevención y en la educación de
los pacientes!