NSEO - JPietranera Seguros

Póliza Nº
Item Nº
Comunicación sin cargo al 0-800-3333-244
:: Esta información debe ser suministrada a Meridional Seguros, dentro de las 72 hs. de sufrido el accidente.
:: Puede entregar la denuncia personalmente en cualquiera de nuestras agencias o por fax al 0800-3333-244.
1.FECHA DEL SINIESTRO
Fecha:
/
/
ESTADO DEL TIEMPO
Diurno
Hora:
Nocturno
Seco
Lluvia
Niebla
Granizo
Nieve
2.LUGAR DEL SINIESTRO
Localidad:
Provincia:
Calle:
Nº
Ruta Nº
Km.
Cruce tren
Semáforo
Sí
Intersección de/entre:
Nacional
Barrera
Sí
No
País:
Provincial
No
Cruce con ruta Nº
Cruce señalizado
Funciona
Sí
No
Tipo de calzada:
y
Sí
No
Cruce señalizado
Sí
No
Estado barrera
Intermitente
Color
Estado calzada:
3.CARACTERISTICAS DEL SINIESTRO
Tipo de accidente:
En autopista
Colisión con:
Frontal
Posterior
Lateral
En cadena
Inmersión
Incendio
Explosión
Daño c/carga
En calle
Peatón
En avenida
Vehículo
Robo:
Cobertura afectada
En curva
En pendiente
Trans. público
Parcial
En túnel
Columna
Incendio:
Total
Responsabilidad Civil:
Edificio
Parcial
Daños a vehículos
Vuelco
Desplazamiento
Sobre puente
Animal
Total
Daños a otras cosas
Otro:
Otro:
Daño:
Parcial
Total
Lesiones (Complete Anexo I)
Relato del siniestro
Sstro.
Croquis
Cob.
PD
N
E
OD
Sstro.
O
Familiar de empleado
Productor/broker
Proveedor
Familiar/empleado de proveedor
Familiar/empleado de productor/broker
4.DATOS DEL VEHICULO ASEGURADO EN MERIDIONAL SEGUROS
Marca:
Patente:
Modelo:
Año:
Propietario:
Nº Motor:
Uso del vehículo:
Tipo:
Nº Chasis:
Particular
Comercial/carga
Detalle los daños del vehículo asegurado:
Taxi/Remis
Transporte público
Otros:
#Pags.
Indique vehículo:
Tipo Doc 1
Lesionado
Sstro.
Empleado
Conductor
Item
Tipo de relación:
Tercero/damnificado
Stro.
Asegurado
Secc.
Indique si alguno de los involucrados en el accidente tiene relación laboral/comercial con Meridional Seguros
NO COMPLETAR - PARA USO EXCLUSIVO DE MERIDIONAL SEGUROS
Cob.
S
19/04/10
5.DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO ASEGURADO EN MERIDIONAL SEGUROS
Apellido y nombre:
Género:
Teléfono:
F
M
Tipo y Nº de Doc.:
Domicilio:
Cód. postal:
Localidad:
Provincia:
Estado civil:
País:
Fecha de nacimiento:
Examen de alcoholemia:
Sí
¿Conductor habitual del vehículo?
¿Es el propio asegurado?
No
Se negó
Sí
No
/
/
Registro Nº
Sí (Continuar en punto 7)
Edad:
Vencimiento:
/
/
No Relación con el asegurado:
6.DATOS DEL ASEGURADO EN MERIDIONAL SEGUROS
Apellido y nombre:
Tipo y Nº de Doc.:
Teléfono:
Domicilio:
Cód. postal:
Localidad:
Provincia:
País:
De corresponder indemnización a mi nombre solicito que se efectue el pago en:
Agencia L. de Zamora
Agencia Morón
Agencia Santa Fe
Agencia Mar del Plata
Agencia Tandil
Agencia Bahía Blanca
Casa Central
Agencia Belgrano
Agencia Vte. Lopez
Agencia Córdoba
Agencia Tucumán
Agencia Mendoza
Agencia Neuquén
Sucursal Ushuaia
7.DETALLE DEL VEHICULO DEL TERCERO (1)
Aseguradora:
Póliza Nº:
Propietario:
Género:
Domicilio:
F
M
Tipo y Nº de Doc.:
Teléfono:
Cód. postal:
Localidad:
Marca:
Provincia:
Modelo:
Patente:
Año:
¿Conductor habitual del vehículo?
Uso del vehículo
Tipo:
Nº Motor:
Sí
Particular
No
País:
Nº Chasis:
Registro Nº
Comercial/carga
Vencimiento:
Taxi/Remis
Transporte público
/
/
Otros:
Detalle los daños del vehículo:
Examen de alcoholemia:
El conductor es propietario
Sí
No
Se negó
Si No (completar la información que sigue)
Conductor:
Sí (no completar la información que sigue)
Género:
Teléfono:
F
M
Tipo y Nº de Doc.:
Domicilio:
Cód. postal:
Localidad:
Conductor habitual del vehículo
Sí
No
Provincia:
País:
Registro Nº
Vencimiento:
/
/
De existir más de un vehículo involucrado complete el Anexo II
8.DAÑOS MATERIALES A COSAS
Propietario:
Género:
Teléfono:
F
M
Tipo y Nº de Doc.:
Domicilio:
Cód. postal:
Localidad:
Provincia:
País:
Detalle los daños:
Aseguradora: fhddhh
9.DATOS DEL DENUNCIANTE
Póliza Nº:
(sólo completar si Ud. NO es el conductor o el asegurado)
Apellido y nombre:
Género:
Teléfono:
F
M
Tipo y Nº de Doc.:
Domicilio:
Cód. postal:
Localidad:
Provincia:
País:
Esta Compañía no se responsabiliza por acuerdos realizados sin previa autorización.
La aceptación de este formulario no implica reconocimiento de responsabilidad de la Compañía.
Los datos y las demás referencias que se consignan tienen carácter de declaración jurada.
Lugar, fecha y hora
Firma y aclaración
Una vez completo, este formulario debe ser impreso, firmado y remitido al fax 0-800-3333-244.
Imprimir formulario
19/04/10