Reclamo de Terceros - Broker Asesores de Seguros SA

SECCION AUTOMOTORES
RECLAMO DE TERCEROS
DATOS DEL TERCERO
Siniestro Nº: ...................
Nombre del propietario del vehículo:
Domicilio:
Nombre del conductor al momento del accidente:
Domicilio:
Registro de conductor Nº:
Vehículo marca:
Patente:
Asegurado en la Compañía:
Nombre del Productor/Asesor de Seguros:
Ocupación:
Tel.:
Localidad:
Localidad:
Tel.:
Expedido por:
Categoría:
Modelo:
Motor:
Cantidad de personas transportadas:
DATOS DEL ASEGURADO
Nombre del propietario del vehículo:
Ocupación:
Domicilio:
Localidad:
Tel.:
Localidad:
Tel.:
Nombre del conductor al momento del accidente:
Domicilio:
Registro de conductor Nº:
Expedido por:
Vehículo marca:
Categoría:
Tipo de carrocería:
Modelo:
Patente:
Póliza Nº:
Cantidad de personas transportadas:
DESCRIPCION DEL ACCIDENTE
Fecha:
Localidad:
83-07
Descripción:
Hora:
Lugar del accidente:
Comisaría donde se instruyó sumario:
Nombres y Domicilios de los testigos
Fecha de Inspección: ........ / ........ / ..............
Lugar de Inspección:
Firma
Fecha
DOCUMENTACION PRESENTADA POR EL TERCERO
Copia del Acta Policial.
Fotocopia del Titulo de Propiedad, si es titular. Si está tramitando la transferencia , nota de la gestoría o en su defecto
fotocopia del Form.08 con firma certificada del vendedor.
Fotocopia DNI del Titular de la unidad.
Fotocopia del registro habilitante para conducir.
Certificado de Cobertura (no copia de Póliza): Si reclama únicamente la FRANQUICIA, copia de la liquidación efectuada por su Aseguradora donde figure el monto total del daño y el importe de la misma. Si no tiene seguro, una declaración jurada certificada ante Escribano Público o Juez de Paz.
Fotocopia de la denuncia administrativa efectuada en su Compañia Aseguradora, con sello de recepción de la misma.
Un presupuesto con membrete firmado e importe detallado de cada rubro (chapa, pintura, repuestos, etc.)
Fotografías de las partes dañadas del vehículo y patente.
IMPORTANTE
El reclamo se evaluará únicamente si obra en poder de la Sección Siniestros de Automotores la denuncia de
nuestro Asegurado.
La inspección del vehículo se hará únicamente cuando obre en nuestro poder toda la documentación requerida.
Para trámites posteriores a la inspección de la unidad por parte de la Compañía, llamar a la Sección Atención
de Terceros al 4324-1300 / 1400 mencionando el número de siniestro indicado en la referencia.
HORARIO DE ATENCIÓN: Lunes a Viernes de 10:00hs. a 13:00hs.