Formulario 200-5_Den Siniestro Autom.mdi
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Av. Independencia 333 – 2322 SUNCHALES (SF) Tel. (03493) 428500 – Fax. (03493) 420979 E-mail: [email protected] DENUNCIA DE SINIESTRO SELLO FECHA DE ENTRADA DENUNCIA CASA CENTRAL, SUCURSAL CAPITAL FEDERAL Y SEDES Este formulario requiere la información mínima y obligatoria solicitada por la Circular N° 3743 y la Resolución N° 30506 de la Superintendencia de Seguros de la Nación. AUTOMOTORES Siniestro: Referencia:___________ Póliza Nº:__________________ Certificado Nº:________________ DENUNCIA DE SINIESTRO: El asegurado comunicará el acaecimiento del siniestro dentro de los tres días de conocerlo, bajo pena de perder el derecho a ser indemnizado.(Cláusula 4 y 23 de las Condiciones Generales de la póliza. Arts. 46, 47 y 115 Ley de Seguros N°: 17418). 1. FECHA DEL SINIESTRO Fecha: ___ / ___/ ____ ESTADO DEL TIEMPO Hora:________ Diurno Nocturno Seco Lluvia Niebla Granizo Nieve 2. LUGAR DEL SINIESTRO Localidad: __________________________________________________ Partido o Departamento:______________________________ Provincia: __________________________________________________ Código Postal:____________________________ País: ________________________________ Calle:______________________________________ Nº:_________________ Intersección de / Entre:_________________________________ y _____________________________________ Ruta Nº: ______ km.:___ Cruce Tren Nacional Barrera SI Semáforo SI Cruce con ruta Nº:__________ Provincial Cruce Señalizado? SI NO Funciona? NO SI NO Tipo de Calzada: ______________________________________ Cruce Señalizado? SI NO Estado Barrera: ______________________ NO Color: ______________________ Intermitente Estado Calzada:__________________________________________ 3. CARACTERÍSTICAS DEL SINIESTRO F. 200/5 – 15.000 03/07 (8) S.M. Tipo de Accidente: en cadena en autopista en calle en pendiente en curva Colisión con: peatón vuelco desplazamiento en avenida inmersión en ruta incendio en bocacalle daño c/ la carga explosión en túnel sobre puente Otro: _________________________________________ vehículo transp. públ. edificio columna animal Otro: ___________________ 4. DETALLES DEL SINIESTRO CROQUIS FORMA DE OCURRENCIA N O E S INTERVINO AUT. POLICIAL?: SI NO INDICAR COMISARÍA: _____________________________________ SE LABRÓ SUMARIO?: SI NO 5. DATOS DEL VEHÍCULO ASEGURADO Tipo: __________________ Marca y Modelo: ____________________________________ Año:____________________ Dominio: _______________ Nº Motor:___________________________ Nº. Chasis:______________________________ Uso del vehículo: particular Cobertura afectada: Robo taxi o remis comercial o carga parcial total Incendio posterior lateral transporte público parcial total servicios de urgencia Daño fuerzas de seguridad parcial total SI NO Cristales Daños del vehículo: frontal .Alarma Detalle de los daños: __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ INFORMACION PARA EL INTERMEDIARIO SINIESTRO N°: EN CASO DE REQUERIR LA DEVOLUCIÓN DEL PRESENTE CUPÓN, COMPLETAR LOS SIGUIENTES DATOS ZONA: ORGANIZADOR N°: PRODUCTOR N°: REFERENCIA: FECHA OCURRENCIA: / / CLIENTE N°: POLIZA N°: NOMBRE:................................................................................... 6. DATOS DEL ASEGURADO Nombre y Apellido o Razón Social: _______________________________________________________________________ Tipo y Nº documento o CUIT: ________________________________________ Teléfono: _________________________ Domicilio: ______________________________________________________________________ C.P.: _______________ Localidad: _______________________ Provincia: _____________________ País: ______________________________ 7. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO ASEGURADO Nombre y Apellido: ____________________________________________________________ Género: Tipo y Nº documento: ________________________________________ F M Teléfono:________________________________ Domicilio: _____________________________________________________________________ C.P.: _______________ Localidad: _______________________ Provincia: _____________________ País:_______________________________ Estado Civil: _____________________ Ocupación: ____________________ Fecha de Nacimiento: ___ / ___ / _______ Examen de alcoholemia: SI NO Conductor habitual del vehículo? SI NO Es el propio asegurado?: SI NO Se negó Relación con el asegurado: _________________________ Registro Nº: _________________ Vencimiento: ___ / ___ / ______ Expedido por: ________________________________ Categoría del Registro: Particular Carga Profesional Motocicleta 8. TESTIGOS Testigo (1):_______________________________________________ Domicilio: __________________________________ Tipo y Nº Documento: . . Teléfono: _____________ Localidad: Parentesco con conductor Asegurado y/o Terceros : Testigo (2):_______________________________________________ Domicilio: _______________________C.P.: _______ Tipo y Nº Documento: . . Teléfono: _____________ Localidad: 9. DETALLE DEL OTRO VEHÍCULO (1) Propietario: ___________________________________________________________ Género: F M Tipo y Nº documento: CUIT: Teléfono: _______________ Domicilio: _________________________________________________________________ C.P.:____________________ Localidad: __________________ Provincia: _________________________ País:_______________________________ Familiar Relación con: vecino Amigo otros ninguna Asegurado: Conductor vehículo asegurado: Si es asegurado de Sancor indicar Nº Póliza: Aseguradora: Tipo de vehículo: _____________ Modelo y Marca: ___________________ Color: __________________ Año: _______ Dominio:___________ Uso del vehículo: Nº Motor: ___________________________ Nº Chasis: _________________________________ particular Daños del vehículo: frontal comercial o carga posterior taxi o remis transporte público servicios de urgencia fuerzas de seguridad Detalle: _________________________________________. lateral ___________________________________________________________________________________________________ Examen de alcoholemia del conductor: SI NO El conductor es el propietario?: SI NO Se negó Conductor: ____________________________________________________________ Tipo y Nº documento: ________________________________________________ Género: Domicilio: ______________________________________________________________________ Localidad: _________________________ M C.P.: _____________ Provincia: ______________________ País: ___________________________ Estado Civil: _______________________________________________________ familiar Relación con: F Teléfono: ________________________ Fecha de Nacimiento: ___ / ___ / _____ vecino amigo otros ninguna Asegurado: Conductor vehículo asegurado: Conductor habitual del vehículo? SI NO Registro Nº: _______________ Vencimiento: ___ / ___ / _______ 10. DETALLE DEL OTRO VEHÍCULO (2) Propietario: _________________________________________________________________ Género Tipo y Nº documento: ___________________________ CUIT: Domicilio: _____________________________________________________________________ Localidad: ________________________ M Teléfono: ____________ C.P. _________________ Provincia: _________________________ País:___________________________ familiar Relación con: F vecino amigo otros ninguna Asegurado: Conductor vehículo asegurado: Si es asegurado de Sancor indicar Nº Póliza: Aseguradora: Tipo de vehículo: ________________ Modelo y Marca:_________________ Color:_______________ Dominio: ___________ Nº Motor: ________________________________ Uso del vehículo: particular Daños del vehículo: comercial o carga frontal taxi o remis posterior Año:_______ Nº chasis:______________________________ transporte público servicios de urgencia fuerzas de seguridad Detalle:____________________________________ lateral _____________________________________________________________________________________________________ Examen de alcoholemia del conductor: SI NO El conductor es el propietario? SI NO Se negó Conductor:____________________________________________________________ Tipo y Nº documento:________________________________________________ Género: Provincia:______________________ Estado Civil:_______________________________________________________ familiar Relación con: M Teléfono:__________________________ Domicilio:______________________________________________________________________ Localidad:_________________________ F C.P.: _______________ País: _____________________________ Fecha de Nacimiento: ___ / ___ / ______ vecino amigo otros ninguna Asegurado: Conductor vehículo asegurado: Conductor habitual del vehículo? SI Registro Nº: ________________ Vencimiento: ___ / ___ / _______ NO 11. DAÑOS MATERIALES A COSAS (a propiedades, puentes, alcantarillas, postes, alambrados, etc.) Propietario: ______________________________________________________________________ Género F M Tipo y Nº documento:_________________________________________ Teléfono:________________________________ Domicilio:______________________________________________________________________ C.P.:_______________ Localidad:_______________________ Provincia:_____________________ País: ______________________________ Detalle los daños:_____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ LESIONES 12. LESIONES A TERCEROS (1) Nombre y Apellido:_________________________________________________________________ Género F M Tipo y Nº documento:_________________________________________ Teléfono:_______________________________ Domicilio:______________________________________________________________________ C.P. _______________ Localidad:_______________________ Provincia:_________________ País:___________________________________ Ocupación:_____________________ Estado Civil:_____________________ Indicar el carácter que revestía al momento del siniestro: Pasajero vehículo asegurado Pasajero otro vehículo Peatón familiar Relación con: Fecha de Nacimiento: ___ / ___ / ______ Conductor otro vehículo vecino amigo otros ninguna Asegurado: Conductor vehículo asegurado: Tipo de lesiones: Leves Examen de alcoholemia: SI Graves (con internación) NO Mortal Se negó Quien le prestó la 1ª atención?: . Quién lo derivó al Centro Asistencial?: . Centro Asistencial: ___________________________________________________________________________________ Obra Social:_______________________________________ ART.:____________________________________________ 13. LESIONES A TERCEROS (2) Nombre y Apellido:_________________________________________________________________ Género F M Tipo y Nº documento:_________________________________________ Teléfono: _______________________________ Domicilio:______________________________________________________________________ C.P.: _______________ Localidad:_______________________ Provincia: _________________ País:___________________________________ Ocupación:_____________________ Estado Civil:_____________________ Indicar el carácter que revestía al momento del siniestro: Pasajero vehículo asegurado Pasajero otro vehículo Peatón familiar Relación con: Fecha de Nacimiento: ___ / ___ / ______ Conductor otro vehículo vecino amigo otros ninguna Asegurado: Conductor vehículo asegurado: Tipo de lesiones: Leves Examen de alcoholemia: Graves (con internación) SI NO Mortal Se negó Quien le prestó la 1ª atención?: _________________________________________________________________________. Quién lo derivó al Centro Asistencial?: ____________________________________________________________________ Centro Asistencial: ________________________ Obra Social:_____________________________ ART.:_______________ 14. LESIONES A TERCEROS (3) Nombre y Apellido:_________________________________________________________________ Género F M Tipo y Nº documento:_________________________________________ Teléfono:________________________________ Domicilio:______________________________________________________________________ C.P.:_______________ Localidad:_______________________ Provincia:_________________ País:___________________________________ Ocupación:______________________ Estado Civil:____________________ Indicar el carácter que revestía al momento del siniestro: Pasajero vehículo asegurado Pasajero otro vehículo Peatón familiar Relación con: Fecha de Nacimiento ___ / ___ / ______ Conductor otro vehículo vecino amigo otros ninguna Asegurado: Conductor vehículo asegurado: Tipo de lesiones: Leves Examen de alcoholemia: Graves (con internación) SI NO Mortal Se negó Quien le prestó la 1ª atención?: _________________________________________________________________________ Quién lo derivó al Centro Asistencial?: ___________________________________________________________________. Centro Asistencial: : ________________________ Obra Social:_____________________________ ART.:______________ 15. LESIONES A TERCEROS (4) Nombre y Apellido:_________________________________________________________________ Género F M Tipo y Nº documento:_________________________________________ Teléfono:________________________________ Domicilio:______________________________________________________________________ C.P.:_______________ Localidad:_______________________ Provincia:_________________ País:___________________________________ Ocupación:________________________ Estado Civil:__________________ Indicar el carácter que revestía al momento del siniestro: Pasajero vehículo asegurado Pasajero otro vehículo Peatón familiar Relación con: Fecha de Nacimiento: ___ / ___ / _______ Conductor otro vehículo vecino amigo otros ninguna Asegurado: Conductor vehículo asegurado: Tipo de lesiones: Leves Graves (con internación) Mortal Examen de alcoholemia: SI NO Se negó Quien le prestó la 1ª atención?: _________________________________________________________________________ Quién lo derivó al Centro Asistencial?: ____________________________________________________________________ Centro Asistencial: : ________________________ Obra Social:_____________________________ ART.:______________ 16. DATOS DEL DENUNCIANTE Es el conductor o asegurado? SI NO En caso de no serlo, indicar en que carácter realiza la denuncia:________________________________________________ Nombre y Apellido:_________________________________________________________________ Género F M Tipo y Nº documento:_________________________________________ Teléfono:________________________________ Domicilio:______________________________________________________________________ C.P.: _______________ Localidad:_______________________ Provincia:_____________________ País:_______________________________ 17. Los datos y demás referencias que se consignan tienen carácter de declaración jurada Lugar:___________________________________________ Firma: Fecha: ___ / ___ / ________ Hora: ____________ Aclaración: _______________________________________
