04-Automotores Siniestro / Formulario 051 AUTOMOTORES R1 RECLAMO DE TERCEROS Siniestro Siniestro Nº Póliza Nº Señor Gerente de FEDERACION PATRONAL SEGUROS S.A. S/D DATOS DEL ASEGURADO Ref.: V/Aseg.: Fecha de siniestro: / / De mi consideración: Tengo el agrado de dirigirme a usted, con relación al accidente ocurrido el día / / que protagonizara mi unidad cuyos datos detallo más abajo, y el vehículo marca Modelo Chapa Nº asegurado en vuestra Empresa. Sobre el particular, vengo a solicitar el resarcimiento que entiendo me corresponde, por los perjuicios que me han sido ocasionados, a raiz de los daños que sufriera mi unidad. Se detalla a continuación datos del suscripto, como así también todos los detalles concernientes al hecho acaecido. DATOS DEL TERCERO RECLAMANTE Propietario (Apellido y Nombres) Conductor (Apellido y Nombres) Domicilio: DNI/LE: Vehículo marca Modelo Patente Asegurado en Riesgo Vigencia / / al / / Lugar del accidente (Calle - Camino - Ruta y Localidad) Comisaría interviniente Testigos Juzgado y Secretaría Continúa al dorso R1 Forma de ocurrencia del mismo: REMARCAR LAS LINEAS VALIDAS. PONER NOMBRES DE CALLES. SEÑALAR EL NORTE POSICION DEL TESTIGO DETALLE DE LOS DAÑOS Descripción de los daños: Se indican los daños en el gráfico, en forma sombreada Monto Reclamado: ($ ) Asimismo, dejo expresa constancia que todo acto realizado por esa Empresa con el objetivo de verificar los daños sufridos por mi vehículo, estimación de los mismos, así como también averiguaciones que se realicen, no será tomado como reconocimiento de responsabilidad y/o culpabilidad alguna por parte de esa Empresa, y/o firma asegurada y/o Conductor. Aclaración de firma Firma Lugar y Fecha D.N.I.