OBSERVACIONES NOTIFICACIÓN DE SINIESTRO DETALLE DE

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Santo Domingo, D. N., República Dominicana,
SI24 Tel. 809-549-7424 Fax: 809-567-9393, RNC 1-01-06991-2
NOTIFICACIÓN DE SINIESTRO
Asegurado:
Cédula / RNC:
Dirección:
Teléfonos
Residencia
Fecha Siniestro:
Póliza(s) No.
/
Celular
Oficina
Email
/
(
/
Vigencia:
Local y/o Dirección del riesgo afectado:
/
)
Ramo:
Actividad del riesgo asegurado:
DETALLE DE SINIESTRO OCURRIDO
Reportado Por:
Fecha Notificación:
/
/
PARA SER COMPLETADO POR MAPFRE BHD SEGUROS
Intermediario:
Teléfono (s):
Recibido por:
Ajustador asignado:
Firma Asegurado y/o Reclamante
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OBSERVACIONES
F-SIG-02
Unidad de Negocios de Seguros Generales
Rev. 02
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