1.FECHA DEL SINIESTRO ESTADO DEL TIEMPO 2.LUGAR DEL

Alfredo Cordone & Asociados
Asesores de seguros
Formulario de denuncia de Siniestros de Automotores Asegurados
Póliza Nº
:: Esta información debe ser suministrada dentro de las 72 hs. de sufrido el accidente.
:: Puede entregar la denuncia personalmente en nuestras oficinas, por mail
a [email protected] o por fax al 4525-4434
Item Nº
1.FECHA DEL SINIESTRO
ESTADO DEL TIEMPO
Fecha:
Diurno
/
/
Hora:
Nocturno
Compañia:
Seco
Lluvia
Niebla
Granizo
Nieve
2.LUGAR DEL SINIESTRO
Localidad:
Provincia:
Calle:
Ruta Nº
Nº
Km.
Nacional
Cruce tren
Semáforo Sí
No
Intersección de/entre:
Provincial
Barrera Sí
No
País:
Cruce con ruta Nº
Cruce señalizado Sí
Funciona Sí
y
No
Cruce señalizado Sí
No
Estado barrera
Intermitente
Tipo de calzada:
Color
No
Sin barrera
.
Estado calzada:
3.CARACTERISTICAS DEL SINIESTRO
Tipo de accidente: Frontal
Posterior
Inmersión
En autopista
En calle
Lateral
Incendio
En cadena
Explosión
En avenida
En curva
Vuelco
Desplazamiento
Daño c/carga
En pendiente
En túnel
Sobre puente
Otro:
Colisión con: Peatón
Vehículo
Trans. público
Edificio
Columna
Animal
Otro:
Robo: Parcial
Cobertura afectada:
Incendio: Parcial
Total
Responsabilidad Civil: Daños a vehículos
Daño: Parcial
Total
Daños a otras cosas
Total
Lesiones
Relato del siniestro.
Marque con una
Croquis
por donde venia Ud. y con un
por donde venia el vehiculo del tercero.
Relato del Siniestro
N
O
E
S
4.DATOS DEL VEHICULO ASEGURADO.
Marca:
Modelo:
Patente:
Año:
Tipo:
Propietario:
Nº Motor:
Nº Chasis:
Uso del vehículo: Particular
Comercial/carga
Taxi/Remis
Transporte público
Otros:
Detalle los daños del vehículo asegurado:
5.DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO ASEGURADO.
Apellido y nombre:
Género: F
Teléfono:
Tipo y Nº de Doc.:
Domicilio:
Cód. postal:
Localidad:
Examen de alcoholemia: Sí
Provincia:
No
No
Registro Nº
Fecha de nacimiento:
Soltero
¿Es el propio asegurado? Sí
País:
Se negó
¿Conductor habitual del vehículo? Sí
Estado civil:
M
Vencimiento:
/
(Continuar en punto 7)
/
No
/
/
Edad:
Relación con el asegurado:
6.DATOS DEL ASEGURADO EN MERIDIONAL SEGUROS
Apellido y nombre:
Tipo y Nº de Doc.:
Teléfono:
Cód. postal:
Domicilio:
Localidad:
Provincia:
País:
7.DETALLE DEL VEHICULO DEL TERCERO (1)
Aseguradora:
Póliza Nº:
Propietario:
Género: F M
Domicilio:
Cód. postal:
Teléfono:
Localidad:
Provincia:
Marca:
Patente:
Tipo y Nº de Doc.:
País:
Modelo:
Año:
Tipo:
Nº Motor:
¿Conductor habitual del vehículo? Sí
Uso del vehículo: Particular
Nº Chasis:
No
Registro Nº
Comercial/carga
Vencimiento:
Taxi/Remis
/
/
Transporte público
Otros:
Detalle los daños del vehículo:
Examen de alcoholemia: Sí
No
El conductor es propietario: No
Se negó
(completar la información que sigue)
Conductor:
Género: F
Teléfono:
Domicilio:
Cód. postal:
M
Localidad:
¿Conductor habitual del vehículo? Sí
Sí
(no completar la información que sigue)
Tipo y Nº de Doc.:
Provincia:
No
País:
Registro Nº
Vencimiento: /
8.DAÑOS MATERIALES A COSAS
Propietario:
Género: F M
Teléfono:
Domicilio:
Cód. postal:
Localidad:
Tipo y Nº de Doc.:
Provincia:
País:
Detalle los daños:
Aseguradora:
Póliza Nº:
9.DATOS DEL DENUNCIANTE (sólo completar si Ud. NO es el conductor o el asegurado)
Apellido y nombre:
Género: F
Teléfono:
Domicilio:
Cód. postal:
Localidad:
M
Provincia:
Tipo y Nº de Doc.:
País:
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La aceptación de este formulario no implica reconocimiento de responsabilidad de la Compañía.
Los datos y las demás referencias que se consignan tienen carácter de declaración jurada.
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