Denuncia Stros Autos

Sección 04 / Formulario 037
04
DENUNCIA
DE SINIESTRO
AUTOMOTORES
1. DATOS DE PÓLIZA
Matrícula
Productor Nº
Siniestro Nº
Póliza/Item
Vigencia: Desde
Cobertura
Hasta
2. DATOS DEL ASEGURADO
Nombre y Apellido o Razón Social
Documento tipo DNI
Número
Teléfono
Domicilio
CPA (Código Postal Argentino)
Localidad:
Provincia:
Fecha de nacimiento
Buenos Aires
-
CUIT
Nacionalidad
País:
Actividad
o Profesión
-
Argentina
Domicilio Real
Estado civil Casado/a
Domicilio comercial
3. DATOS DEL VEHÍCULO ASEGURADO
Marca
Modelo
Dominio
Año
Particular
USO DEL VEHÍCULO
COBERTURA AFECTADA
Comercial o carga
ROBO
Tipo
Nº Motor
Total
Nº Chasis
Taxi o Remisse
Parcial
Transporte público
INCENDIO
Total
Servicios de Urgencia
Parcial
Fuerzas de seguridad
DAÑO
Total
Parcial
Detalle de los daños del vehículo
4. DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO ASEGURADO
Documento tipo DNI
Número
CPA (Código Postal Argentino)
Localidad:
Provincia:
Fecha de nacimiento
Teléfono: (0221) 429-0200 • Fax: (0221) 429-0229 • http://www.fedpat.com.ar
E-mail: [email protected]
F
Teléfono
Domicilio
Casa Matriz: Avda. 51 Nº 770 (B1900AWP) La Plata
M
Género
Nombre y Apellido
Buenos Aires
-
CUIT
País:
Actividad
o Profesión
-
Argentina
Domicilio Real
Nacionalidad
Estado civil Soltero/a
Domicilio comercial
Examen de alcoholemia
Sí
Registro Nº
¿Es el propio asegurado?
¿Conductor habitual del vehículo?
¿Se negó?
No
Categoría/s
Vencimiento
Sí (Continuar en el punto 5)
Vigencia desde
No
Sí
No
Hasta
Relación con el asegurado
5. FECHA Y LUGAR DEL SINIESTRO
Fecha:
Diurno
Estado del tiempo
Hora:
Localidad:
Provincia:
Nocturno
Seco
Lluvia
Buenos Aires
Niebla
País:
Granizo
Nieve
Argentina
Intersección de/entre
Ruta Nº
Nacional
Km.
Barreras
Cruce de tren
¿Semáforo?
Sí
No
Sí
No
¿Funciona?
Provincial
Sí
¿Cruce señalizado?
Cruce con ruta Nº
¿Cruce señalizado?
Sí
No
Estado de la barrera
No
Color
Intermitente
No
Sí
Tipo de calzada
Amarillo
Estado
6. DETALLE DE OTRO VEHÍCULO
Propietario
Género
Documento tipo DNI
Número
Teléfono
M
F
E-Mail
Domicilio
CPA (Código Postal Argentino)
Localidad:
Provincia:
Registro Nº
Categoría/s
Marca
Buenos Aires
Vencimiento
País:
Vigencia desde
Hasta
Modelo
Dominio
Año
USO DEL VEHÍCULO
Particular
Tipo
Nº Motor
Comercial o carga
Taxi o Remisse
Argentina
Nº Chasis
Transporte público
Servicios de Urgencia
Fuerzas de seguridad
Detalle de los daños del vehículo
Examen de alcoholemia
Sí
No
¿El conductor es propietario?
¿Se negó?
Sí
Continuar
en el punto 7
No
Completar
la información que sigue
Conductor
Documento tipo DNI
Número
Teléfono
Domicilio
CPA (Código Postal Argentino)
Localidad:
Estado Civil
Registro Nº
Provincia:
Soltero/a
Buenos Aires
Categoría/s
País:
Argentina
¿Conductor habitual del vehículo?
Fecha de nacimiento
Vencimiento
Vigencia desde
Sí
No
Hasta
Expedido por
Asegurado en
Póliza
Continúa al dorso
7. DAÑOS A COSAS MATERIALES
Continuación
Propietario
Documento tipo DNI
Género
Número
Teléfono
M
F
E-Mail
Domicilio
CPA (Código Postal Argentino)
Localidad:
Provincia:
Buenos Aires
País:
04
Argentina
Daño ocasionado a
Detalle de los daños
LUGAR
Autopista
Calle
Avenida
Curva
Pendiente
Túnel
Sobre puente
Otro:
CROQUIS
COLISIÓN CON:
Peatón
Vehículo
Transp. Público
Edificio
Columna
Animal
Otro:
DENUNCIA
DE SINIESTRO
8. CARACTERÍSTICAS DEL SINIESTRO
TIPO DE
ACCIDENTE
Frontal
Posterior
Lateral
En cadena
Vuelco
Desplazamiento
Inmersión
Incendio
Explosión
Daño con carga
N
REFERENCIAS:
1) Asegurado
O
E
2) Tercero
3)
S
DETALLES DEL SINIESTRO
Testigos
Si hubo intervención policial, indique comisaría:
Si se instruyó sumario, indique juzgado:
9. LESIONES A TERCEROS (1)
Nombre y Apellido
Documento tipo DNI
Género
Número
Teléfono
Domicilio
M
F
E-Mail
CPA (Código Postal Argentino)
Provincia: Buenos Aires
Localidad:
Estado Civil Soltero/a
País:
Argentina
Fecha de nacimiento
Relación con el asegurado
Conductor otro vehículo
Tipo de lesiones
Leves
Pasajero vehículo asegurado
Graves (Con internación)
Pasajero otro vehículo
Peatón
Examen de alcoholemia
Mortal
SÍ
No
Se negó
Centro asistencial
10. LESIONES A TERCEROS (2)
Nombre y Apellido
Documento tipo DNI
Género
Número
Teléfono
Domicilio
M
F
E-Mail
CPA (Código Postal Argentino)
Provincia: Buenos Aires
Localidad:
Estado Civil Soltero/a
País:
Argentina
Fecha de nacimiento
Relación con el asegurado
Conductor otro vehículo
Tipo de lesiones
Leves
Pasajero vehículo asegurado
Graves (Con internación)
Pasajero otro vehículo
Peatón
Examen de alcoholemia
Mortal
SÍ
No
Se negó
Centro asistencial
11. DATOS DEL DENUNCIANTE
¿El conductor es asegurado?
Sí
No (Completar la información que sigue)
Género
Nombre y Apellido
Documento tipo DNI
Relación con el Asegurado
Número
Domicilio
Provincia: Buenos Aires
-
Localidad:
Fecha de nacimiento
Teléfono
CPA (Código Postal Argentino)
CUIT
Nacionalidad
-
Actividad
o Profesión
País:
Argentina
Domicilio Real
Estado civil Soltero/a
Domicilio comercial
Los datos y demás referencias que se consignan tienen carácter de declaración jurada
Confeccionada (Lugar y fecha)
Presentada a la Compañía (Lugar y fecha)
Hora:
FIRMA
ACLARACIÓN
M
F