Universidad de Chile - Ministerio de Salud

Universidad de Chile
Facultad de Medicina
Escuela de Salud Publica
Programa de Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria
PROYECTO
DETECCIÓN DE FACTORES CLÍNICOS Y SOCIALES
QUE PERMITAN LA IDENTIFICACIÓN TEMPRANA DE
PERSONAS QUE PRESENTAN UN PRIMER EPISODIO
DE ESQUIZOFRENIA
INFORME FINAL
Mayo 2004
PARTICIPANTES
Escuela de Salud Pública – Universidad de Chile
Dr. Rubén Alvarado (Jefe de Proyecto)
Dr. Rafael Sepúlveda
Servicio de Psiquiatría – Hospital de Iquique
Dr. Carlos Madariaga
A.S. José Suazo
Ps. Ana Genoveva Gómez
Ps. Mónica Tomé
Dr. Carlos Cáceres
Dr. Cristhian Osorio
Dr. Julio Volensky
Ps. Claudio Barraza
Hospital El Pino – Servicio de Salud Metropolitano Sur
Dr. Guillermo Vergara
Dra. Marta Graber
Dr. Mauricio Pardo
A.S. Ximena Inostroza
Complejo Asistencial Barros Luco – Servicio de Salud Metropolitano Sur
Dra. Ximena Donoso
T.O. Ana María Ortiz
Hospital Padre Hurtado – Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente
Dr. Francisco Aliste
Dra. Claudia Pereira
Dr. Christian Arévalo
Ps. Felipe Soto
Ps. Juan Contreras
Hospital de Castro – Servicio de Salud Llanchipal
Dra. Jacqueline Sánchez
Este proyecto fue financiado por el Ministerio de Salud de Chile. La contraparte
técnica estuvo a cargo de la Unidad de Salud Mental del MINSAL.
2
INDICE
Resumen ejecutivo
Introducción
o Fundamentos para la detección y tratamiento precoz en esquizofrenia
o Programas de detección y tratamiento precoz
Objetivos del proyecto
Material y Método
o Universo y muestra
o Instrumentos
o Procedimiento utilizado
Resultados
o Descripción del grupo en estudio
o Cumplimiento de criterios diagnósticos CIE – 10
o Tiempo transcurrido desde que aparecen los síntomas y el diagnóstico
definitivo de esquizofrenia
o
o
o
Frecuencia en que están presentes los síntomas
Tiempo transcurrido entre los síntomas y el inicio del tratamiento
Tiempo transcurrido entre la aparición de los grupos de síntomas y el inicio del
tratamiento
o Síntoma que motivó la consulta que generó el diagnóstico definitivo y el inicio
del tratamiento
o Creencias acerca de síntomas positivos
o Atenciones previas en el sistema sanitario
o Lugar donde se sospecha el diagnóstico y tiempo transcurrido hasta la
confirmación de este
o Comparación entre el grupo con psicosis no tratada menor a 6 meses y el
grupo que tiene más de 10 meses
Síntesis y conclusiones
Recomendaciones para la práctica
Anexo
o Instrumento de entrevista
o Consentimiento informado
3
RESUMEN EJECUTIVO
El propósito fundamental de este trabajo fue conocer las características que en
nuestro país tiene la fase de psicosis no tratada en personas con esquizofrenia e
identificar factores y/o condiciones que podrían dar fundamento a intervenciones
orientadas a la detección y tratamiento precoz de las personas que padecen esta
enfermedad, todo lo cual podría redundar en una mejoría del pronóstico y una
mayor efectividad de los programas actualmente existentes.
Se realizó un estudio clínico retrospectivo basado en una muestra de 48 personas
a quienes se les diagnosticó un primer episodio de esquizofrenia, en cinco centros
de atención especializada en psiquiatría (Hospital de Iquique, Complejo Asistencial
Barros Luco, Hospital El Pino, Hospital Padre Hurtado y Hospital de Castro). En
todos los casos se chequeó el cumplimiento de los criterios diagnósticos de la
CIE-10 para esquizofrenia.
La población estudiada se caracterizó por ser predominantemente varones
(79,2%), en edades jóvenes (70,8% tenían entre 15 y 25 años), que se identifican
como “chilenos” (93,8%), casi todos solteros(as) (92,7%) y viven con sus padres
(81,3%), con una mediana de 11 años de estudio. No se encontraron casos que
estuvieran viviendo solos. Un 54,2% se definió como cesante y un 16,7% como
estudiante. La gran mayoría dependía económicamente de su familia (85,4%).
En el análisis de los síntomas clínicos se observó una elevada concordancia entre
lo que informaba el paciente y lo que relataba su familiar o cuidador. Los síntomas
más frecuentes para las tres categorías estudiadas fueron: a) síntomas positivos:
los delirios, el comportamiento alucinatorio, la actitud suspicaz con ideas de
perjuicio y la desorganización conceptual; b) síntomas negativos: el retraimiento
social, el retraimiento emocional, el embotamiento afectivo y el pobre contacto; y,
c) psicopatología general: depresión, evitación social activa, ansiedad y
contenidos inusuales del pensamiento.
En el análisis de la secuencia con que aparecen los síntomas o grupos de estos,
se observó lo siguiente:
•
El primer síntoma que se detecta es la depresión (79,2% de los casos), con una
mediana alrededor de los 15 meses antes del diagnóstico.
•
Con una mediana en 12 meses antes del diagnóstico se registran los primeros
síntomas negativos (presentes en el 97,9% de los casos). Este mismo valor se
encuentra para el síntoma de ansiedad (registrado en el 70,8% de los casos) y la
evitación social activa (que está en el 79,2% de los casos).
4
•
Con una mediana entre los 6 y 7 meses aparecen los primeros síntomas positivos
(presentes en el 100,0% de los casos estudiados).
Esta secuencia es coincidente con lo descrito en otras investigaciones. La
mediana para el período de psicosis no tratada fue de 7 meses, valor que es
inferior a la descrita en estudios realizados en otros países. Sin embargo, esta
cifra es mayor a la descrita en los lugares donde se han realizado intervenciones
comunitarias, que han mostrado mejorías sustanciales en el pronóstico de estos
pacientes. Tampoco hay que olvidar que este estudio incluye a aquellas personas
donde se realizó el diagnóstico y deja fuera a las que aún no han sido detectadas.
El estudio permitió descubrir cuatro “modelos” sobre opiniones y creencias acerca
de los síntomas positivos y sus causas, los que serían de gran utilidad para el
desarrollo de estrategias educativas y comunicacionales. Estos cuatro modelos
fueron: a) los síntomas son producidos por una enfermedad cuya base puede ser
orgánica o emocional; b) los síntomas se producen por el efecto del consumo de
drogas; c) los síntomas se originan en la personalidad, ya sea por una debilidad de
esta o por un cierto aprendizaje durante su historia vital; y, d) los síntomas son
producto de influencias negativas del entorno.
Se encontró que la gran mayoría de los pacientes habían tenido contacto con
dispositivos sanitarios (públicos y privados) en algún momento entre la aparición
de los síntomas y el diagnóstico definitivo. En 56,3% de los pacientes no se había
planteado el diagnóstico de esquizofrenia en ninguna de estas consultas. Para el
43,7% restante en que se planteó el diagnóstico en alguna oportunidad, esto
sucedió varios meses antes del diagnóstico definitivo, con un rango que iba entre
menos de un mes y 36 meses.
Según lo señalado por pacientes y familiares, las razones por las que no
continuaron los controles y/o tratamientos fueron: en primer lugar la propia
resistencia del paciente, en segundo lugar problemas relacionados con el sistema
sanitario, y en tercer lugar las opiniones y creencias de la propia familia.
Una vez que se plantea la sospecha diagnóstica que llevará al diagnóstico
definitivo, el tiempo que transcurre entre esta consulta y el inicio del tratamiento
fue de hasta un mes en 70,9% de los casos, con una mediana en 19 días. En el
grupo donde esta demora fue mayor, los pacientes y familiares lo atribuyen en su
gran mayoría a problemas en el sistema de atención (falta de recursos, poca
accesibilidad, tramitación lenta, etc.).
Del análisis de los datos anteriores se puede concluir que existen muchas
condiciones para mejorar la detección temprana de personas con esquizofrenia: la
mayoría de las personas tienen contactos con el sistema sanitario, en casi la mitad
de los casos se ha planteado el diagnóstico previamente, existen dispositivos
comunitarios que sospechan el diagnóstico y los tiempos que transcurren entre
este y el inicio del tratamiento son bastante aceptables para la mayoría de los
casos.
5
Se compararon los casos que presentaban una fase de psicosis no tratada con
menor tiempo de evolución (hasta 6 meses) con los que tenían un período más
largo (más de 10 meses). Parece ser que una mayor prolongación de esta fase se
relaciona con un cuadro clínico que aparece en forma más pausada, con un mejor
funcionamiento previo (mayor número de años de estudio), con el vivir con la
familia de origen (cuyo tamaño tiende a ser menor) y posiblemente con una mayor
grado de adaptación (aceptación o resistencia) por parte del paciente y de su
familia a la evolución de las vivencias psicopatológicas. De igual forma, también se
relaciona con un menor grado de reconocimiento de la enfermedad por parte del
sistema sanitario que ha brindado atenciones al paciente.
Finalmente, se realizan recomendaciones para el desarrollo de intervenciones
cuyo objetivo sea reducir al mínimo esta fase de psicosis no tratada. En el
contexto del modelo de psiquiatría comunitaria y el proceso de reforma que se
lleva adelante en el país, se plantean cuatro ámbitos de acción:
•
El conocimiento y las creencias de la población acerca de esta enfermedad,
con miras a que esta colabore en la identificación temprana de las personas
que la padecen, para que se reduzca la resistencia a aceptar su existencia
cuando está presente y para reducir el estigma y los efectos de este.
•
La capacidad de detección de casos por parte del sistema sanitario, en
especial de parte de los médicos, intentando mejorar su sensibilidad junto a un
alto nivel de especificidad.
•
La capacidad para lograr la adherencia al sistema de atención por parte del
paciente y su familia o cuidadores, lo que se refiere a establecer un buen
vínculo en la relación inicial (donde se realiza la sospecha del diagnóstico), la
entrega de información adecuada que enfatice la importancia del tratamiento
precoz.
•
La fluidez del funcionamiento de la red de atención, especialmente en lo que se
refiere a los tiempos de derivación y a los problemas administrativos y
burocráticos propios de la organización del sistema sanitario.
6
INTRODUCCIÓN
La esquizofrenia (EQZ) es una enfermedad que afecta a 1 de cada 100 personas
en algún momento de la vida (prevalencia de vida), donde cerca de 2/3 de los
casos tiene una evolución prolongada, y alrededor de 1/3 desarrolla importantes
grados de discapacidad psico – social y laboral.
Hace ya medio siglo, el descubrimiento de los antipsicóticos de primera
generación (clopromazina, haloperidol, etc.) permitió un cambio sustancial en el
tratamiento de los síntomas positivos de la enfermedad (delirios, alucinaciones y
otros), modificando el pronóstico de la enfermedad y de la discapacidad en las
personas que padecían esta enfermedad.
La incorporación de los antipsicóticos de última generación (clozapina, risperidona,
etc.) en las décadas recientes, ha permitido tratar con eficacia los llamados
síntomas negativos (desinterés, apatía, etc.), los cuales jugaban un importante rol
en las dificultades para la integración social y laboral.
A este arsenal psicofarmacológico se han sumado los grandes avances en las
terapias neuro - cognitivas, entrenamiento en habilidades sociales, terapia
ocupacional y rehabilitación en general.
Por otra parte, los cambios que se impulsan en la organización de los sistemas de
atención para trastornos mentales, fundados en los conceptos de la psiquiatría
comunitaria (trasladar la atención lo más cercana a la comunidad, evitar la
hospitalización innecesaria y reducir los tiempos cuando esta se requiera,
desarrollar dispositivos para tratamiento en la comunidad, fuerte integración entre
los niveles de atención, trabajo en red con las organizaciones de la comunidad,
integración activa de los pacientes y familiares, etc.) está permitiendo evitar la
discapacidad que se producía por el aislamiento social, incrementar la integración
psicosocial y laboral, a la vez que se reduce el estigma y la discriminación social
que acompaña a las personas que padecen esta enfermedad.
Fundamentos para la detección y tratamiento precoz en
esquizofrenia
Todos los desarrollos anteriores han generado un creciente interés por la forma en
que las etapas tempranas de la enfermedad pueden incidir en el curso y
pronóstico de la enfermedad. Los estudios existentes (casi todos realizados en
países anglosajones, con contextos socio-culturales y de organización sanitaria
diferentes a los nuestros) muestran una asociación significativa entre el período de
7
psicosis no tratada y un mal resultado (cuadro clínico más grave, peor respuesta al
tratamiento y mayor grado de discapacidad)1. Esta evidencia junto a otra que
muestra que el deterioro neurobiológico y psico – social producido en los primeros
años de la enfermedad se estabiliza y resulta más difícil de modificar que el que se
genera en los estadios más tardíos, ha hecho que algunos autores desarrollen un
planteamiento hipotético conocido como “hipótesis del período crítico”2.
El planteamiento central de esta hipótesis es que la fase temprana de la psicosis
sería un “período crítico” respecto del resultado a largo plazo. También se ha
demostrado que el tratamiento temprano y bien realizado determina un mejor
pronóstico en el largo plazo, en el cuadro clínico y en los aspectos psico - sociales.
De igual forma, hay evidencia que apunta a una mayor adherencia al tratamiento
en los pacientes que lo inician en forma precoz.
Otro aspecto importante es que en esta etapa se puede brindar especial atención
a cuadros concomitantes que son relevantes en el pronóstico: los episodios
depresivos y el riesgo suicida (hay estudios que muestran que cerca de ¼ de los
pacientes tienen ideas suicidas en esta fase de la enfermedad), así como el
consumo de alcohol y otras drogas.
Todo lo anterior ha hecho que diversos grupos de investigación se concentren en
estudiar la fase que va entre el inicio de los primeros síntomas detectables
(generales y psicóticos) y el momento en que se realiza el diagnóstico. En el
siguiente recuadro se resume la información que ha sido reportada por cinco
grupos hasta la fecha.
Autores
Loebel et al.
Beiser et al.
Mc Gorry et al.
Johannessen et al.
Hâfner et al.
Año
1992
1993
1996
1999
2000
País
USA
Canadá
Australia
Noruega
Alemania
Duración desde el 1er Duración desde el 1er
síntoma
síntoma psicótico
2,9 años
1,0 años
2,1 años
1,0 años
2,1 años
1,4 años
2,2 años
5,0 años
1,1 años
Se puede apreciar que en la mayoría de ellos los primeros síntomas (que suelen
ser de tipo negativo o generales) aparecen entre los 2 y 3 años previos al
diagnóstico (con excepción de lo reportado por el grupo de Hâfner et al., en
Alemania). Así mismo, la fase de psicosis no tratada (período que va entre el
primer síntoma psicótico y el diagnóstico con el que se inicia el tratamiento) dura
un año o un poco más (excepto en el caso de Noruega que fue un poco más de
dos años).
1
Loebel AD, Liebermen JA, Alvir JM, Mayerhoff DI, Geisler SH, Szymanski SR. Duration of
psychosis and outcome in first – episode schizophrenia. Am J Psychiatry 1992; 149: 1183 –
1188.
2
Birchwood M, Todd P, Jackson Ch. Early intervention in psychosis. The critical period hypothesis.
Br J Psychiatry 1998; 172 (suppl.): 53 – 59.
8
Programas de detección y tratamiento precoz
Lo anterior ha llevado al desarrollo de intervenciones que buscan la detección
precoz de las personas que están sufriendo su primer episodio de EQZ.
Un estudio pionero fue realizado en el condado de Buckinghamshire, en Inglaterra
(The Buckingham Project), entre los años 1984 y 19883. Los médicos generales
(GP) de un área que comprendía 35.000 habitantes fueron entrenados para
detectar precozmente los posibles casos de psicosis. El diagnóstico era
confirmado por un equipo especializado. En los 4 años en que el proyecto fue
desarrollado se detectaron 16 personas con síntomas prodrómicos y 1 a quién se
le diagnosticó EQZ. A pesar de las diferentes críticas que este trabajo recibió, sus
resultados produjeron un gran impacto en este campo. Uno de sus hallazgos más
importantes fue que existían muchos casos que no habían sido diagnosticados
durante su primer episodio.
Otra iniciativa de este tipo fue la dirigida por el Early Psychosis Prevention and
Intervention Centre (The EPPIC Study)4, en 1996, en la zona oeste de Melbourne
(800.000 habitantes), Australia. El EPPIC es un centro especializado en la
detección y tratamiento de personas con psicosis. En este estudio se comparó el
grupo de pacientes ingresados al centro durante el período de intervención
(cohorte grupo experimental) v/s aquellos que lo habían hecho años antes
(cohorte grupo control). Lograron un pequeño descenso en la mediana del período
de psicosis no tratada, desde 60 semanas a 52 semanas (cifra que no fue
estadísticamente significativa). El seguimiento de las cohortes demostró que el
grupo experimental tenía menos re-admisiones, usaba dosis más bajas de
neurolépticos (en las fases aguda y post-aguda), lograba mejores puntuaciones en
una escala de calidad de vida (QOS) y presentaba menos síntomas negativos.
Estos mejores resultados fueron más notorios en los pacientes con un menor
período de psicosis no tratada (1 a 6 meses).
Otra experiencia semejante fue el TIPS Study5, que se llevó a cabo en 3 zonas de
la Europa Escandinávica (2 en Noruega y 1 en Dinamarca). Su objetivo fue la
evaluación de un programa de detección y tratamiento precoz de EQZ, buscando
modificar la evolución y pronóstico de esta enfermedad. Se inició en 1997 y el
grupo experimental fue comparado con los ingresos de un estudio previo (1993 –
1994), donde no hubo intervención especial. Se desarrolló un extenso programa
3
Falloon IR, Kydd RR. Coverdale JH, Tannis ML. Early detection and intervention for initial
episodes of schizophrenia. Schizophr Bull 1996; 22: 271 – 282.
4
Carbone S, Harrigan S, Mc Gorry PD, Curry C, Elkins K. Duration of untreated psychosis and 12month outcome in first – episode psychosis: the impact of treatment approach. Acta Psychiatr
Scand 1999; 100: 96 – 104.
5
Larsen TK, Johannessen JO, Guldberg C, Opjordsmoen S, Vaglum P, McGlashan TH. Early
intervention programs in first – episode psychosis and reduction of duration of untreatred
psychosis (DUP). Schizophr Res 1999; 36: 344 – 345.
9
educativo en la comunidad, con énfasis en colegios y centros de atención primaria.
Ellos encontraron que el grupo experimental tenía un significativo menor período
de psicosis no tratada (especialmente entre los varones), los pacientes eran más
jóvenes, con un mejor ajuste premórbido y una psicopatología menos severa. Los
pacientes con una corta fase de psicosis no tratada tenían una rápida y completa
recuperación. En el grupo control no hubo este tipo de pacientes.
En un reciente reporte de esta última experiencia6, pero donde se compararon los
resultados con zonas de los mismos países que no participaron de la intervención,
se logró una reducción significativa del período de psicosis no tratada (mediana de
5 semanas v/s 16 semanas) y con mejores resultados clínicos.
Actualmente se están llevando adelante otras iniciativas en este mismo sentido, en
Dinamarca, en Alemania y en USA. Pero aún no se han hecho reportes de sus
resultados.
En Chile, el Ministerio de Salud ha definido la esquizofrenia como una de las
enfermedades prioritarias y el tratamiento del primer episodio ha sido incorporado
dentro de las patologías AUGE. Dada esta situación, este proyecto corresponde a
un primer paso para conocer las características que en nuestro país tiene la fase
de psicosis no tratada e identificar factores o creencias que podrían dar
fundamento a intervenciones educativas orientadas a la detección y tratamiento
precoz de las personas que padecen esta enfermedad, todo lo cual podría
redundar en una mejoría del pronóstico y una mayor efectividad de los programas
existentes.
6
Melle I, Larsen TK, Haahr U, Friis S, Johannenssen JO, et al. Reducing the Duration of Untreated
First – Episode Psychosis. Effects of clinival presentation. Arch Gen Pshychiatry 2004; 61: 143 –
150.
10
OBJETIVOS DEL PROYECTO
1. Determinar el tiempo que transcurre entre los primeros síntomas detectables y
la consulta donde se hace el diagnóstico de esquizofrenia.
2. Determinar los síntomas que han estado presentes en este período y el orden
en que han aparecido.
3. Describir las creencias y/o explicaciones que el paciente y su cuidador le dan a
estos síntomas como parte de la enfermedad.
4. Determinar si los síntomas han sido motivo de consulta en componentes del
sistema sanitario y si se han identificado como parte de la enfermedad.
5. Determinar la existencia de contactos previos con el sistema sanitario y los
dispositivos involucrados.
6. Describir los motivos que determinaron la consulta que llevó al diagnóstico del
cuadro de esquizofrenia.
11
MATERIAL Y MÉTODO
Se trata de un estudio de tipo clínico – social de carácter descriptivo.
Universo y muestra
El universo o marco muestral corresponde a las personas beneficiarias del sistema
público que consultan en centros especializados de atención psiquiátrica y a
quienes se les diagnostica un primer brote de esquizofrenia (EQZ).
La muestra fue de tipo no probabilística, de carácter accidental. Se tomaron los
pacientes que habían consultado en los centros clínicos que participaron en este
estudio y a quienes se les planteó el diagnóstico de EQZ, hasta un año antes del
período en que se realizó el trabajo de campo.
Participaron los siguientes centros clínicos:
Servicio de Psiquiatría del Hospital de Iquique (HI)
Servicio de Psiquiatría del Complejo Asistencial Barros Luco (HBLT)
Servicio de Psiquiatría del Hospital El Pino (HEP)
Servicio de Psiquiatría del Hospital Padre Hurtado (HPH)
Servicio de Psiquiatría del Hospital de Castro (HC)
Para el ingreso de casos se tuvieron presente los siguientes criterios de exclusión:
sospecha de que haya existido un episodio psicótico previo y no se pueda
asegurar que el actual no es el primer brote;
sospecha de un cuadro de base orgánica;
sospecha de que el trastorno tenga su origen en el consumo de alguna
sustancia;
déficit sensorial u cognitivo, que impida el buen desarrollo de la entrevista; y,
ausencia de un cuidador cercano que pueda entregar información confiable
sobre la evolución de los síntomas.
El tamaño de muestra fue establecido de común acuerdo con la contraparte
técnica y estuvo condicionada por el marco presupuestario.
La búsqueda de los casos se hizo a través de dos vías: el ingreso de casos
nuevos durante el período en que se realizó este estudio y los registros de
ingresos y las fichas de los pacientes que estaban en el programa de tratamiento
12
con Risperidona. La mayor cantidad de casos provienen de esta última fuente. Los
casos detectados inicialmente se fueron reduciendo progresivamente por dos
razones fundamentales: a) el análisis de las fichas clínicas determinó que el
diagnóstico no estaba suficientemente claro y/o existían dudas de que fuera un
primer episodio; y b) no se logró ubicar al paciente o no acudió a la cita para la
entrevista. Por lo tanto, la muestra final estuvo constituida por 48 pacientes en
quienes se pudo acreditar que el episodio que motivó su diagnóstico correspondía
a un primer brote de EQZ.
En el siguiente recuadro se muestra la cantidad de casos por centro clínico.
Centro clínico
Hospital de Iquique
Complejo Asistencial Barros Luco
Hospital El Pino
Hospital Padre Hurtado
Hospital de Castro
TOTAL
Nº de casos
8
9
5
24
2
48
%
16,7
18,8
10,4
50,0
4,2
100,0
Instrumentos
Se elaboró una entrevista ad hoc al estudio que contenía los siguientes
componentes:
•
•
•
•
•
7
Hoja de consentimiento informado.
Encuesta de datos generales del paciente: sexo, edad, estado civil, grupo
étnico, personas con las que vive, nivel educacional, actividad laboral y fuente
de ingresos económicos
Lista de chequeo para confirmar los criterios diagnósticos de la CIE – 10, tanto
de inclusión como de exclusión. Se refería al momento del ingreso del paciente
y permitía confirmar el diagnóstico.
Lista de chequeo de síntomas positivos, negativos y generales, que estaban
presente previo al diagnóstico. Contiene 30 síntomas y se basó en la Escala de
Síntomas Positivos y Negativos de NC Andreasen (PANSS)7. Se aplicaba
primero a los pacientes para indagar si el síntoma estaba presente y cuando
esto resultaba positivo se exploraba por el tiempo transcurrido desde que él lo
detectó hasta el momento del diagnóstico. Posteriormente, se repetía lo mismo
con el familiar o cuidador.
A continuación se exploraban las creencias del paciente y su familiar (o
cuidador) respecto de un conjunto de 13 síntomas, considerados los más
frecuentes y disruptivos. Sólo se exploraban aquellos que estaban presentes
en ese paciente, para considerar las creencias que efectivamente pudieron ser
Kay SR, Fiszbein A, Vital – Herne M, Silva – Fuentes L. The Positive and negative Syndrome
Scale – Spanish Adaptation. J Nerv Ment Dis 1990; 178: 510 – 517.
13
•
•
vivenciadas por ellos (y descartar la posibilidad de inducir o construir creencias
en el momento de la entrevista).
Determinación del síntoma que motivó la consulta que dio origen al diagnóstico
de EQZ en ese caso.
Entrevista sobre atenciones en el sistema sanitario. Considera: las consultas
realizadas en diferentes componentes del sistema de salud público y privado
desde el inicio de los primeros síntomas, la identificación del lugar donde se
planteó el diagnóstico y el tiempo transcurrido entre este y la consulta
especializada que definió el diagnóstico e inicio del tratamiento actual.
Procedimiento utilizado
Las entrevistas fueron realizadas por médicos psiquiatras de los diferentes centros
involucrados.
La aplicación del instrumento consideró los siguientes pasos:
Confirmar los criterios de inclusión y exclusión en los potenciales candidatos.
Asegurar que el paciente esté en condiciones de entregar información válida
sobre su episodio. Todos los pacientes fueron entrevistados después de la fase
aguda de su episodio psicótico.
La entrevista se realizó con el familiar o cuidador encargado del paciente. La
información se cotejaba permanentemente con este cuando así correspondía.
Se partía explicando el objetivo del proyecto y de la entrevista. Se solicitaba su
participación voluntaria y la firma del consentimiento informado. No se
registraron rechazos.
La entrevista se realizaba en un ambiente de tranquilidad y privacidad.
Cuando aparecían diferencias importantes entre lo que relataba el paciente y
su familiar (o cuidador), estas se anotaban en el formulario de entrevista.
14
RESULTADOS
Descripción del grupo en estudio
Respecto de la distribución por sexo, la muestra estuvo constituida por 10 mujeres
(20,8%) y 38 varones (79,2%).
El rango de edad fluctuó entre los 15 y los 54 años, con un promedio en 23,4 años
y d.e. (desviación estándar) de 7,2 años. En la siguiente tabla se muestra la
distribución por grupos de edades, apreciándose la mayor concentración entre los
15 y 25 años de edad (70,8% de los casos).
Grupos de edad
15 a 20 años
21 a 25 años
26 a 30 años
31 y más años
TOTAL
n
16
18
8
6
48
%
33,3
37,5
16,7
12,5
100,0
Respecto del grupo étnico, casi todos se definieron como “chilenos” (93,8%), 2
casos como “aimaras” (4,2%) y 1 caso como “mapuche” (2,1%).
En cuanto al estado civil, la gran mayoría se encontraba soltero(a) (44 casos,
correspondiendo al 91,7%). 2 de ellos estaba casado (4,2%) (y vivían con su
pareja) y otros 2 estaban separados (4,2%).
Consistentemente con lo anterior, 39 de ellos(as) vivían con sus padres (81,3%) y
otros 7 lo hacían con otros familiares (14,6%). Tal como se señaló en el párrafo
anterior, hay 2 personas que vivían con su pareja.
Es interesante constatar que no se encontraron casos que vivieran solos.
Respecto del tamaño del grupo familiar, se observó que el rango para el número
de personas que vivían en la casa (incluyendo a la persona entrevistada) fluctuaba
entre 2 y 13 personas, con una mediana en 4 (promedio de 4,8 ± 2,1). En la
siguiente tabla se muestra la distribución de esta variable por rangos.
15
Tamaño del grupo familiar
2 personas
3 a 4 personas
5 a 6 personas
7 y más personas
TOTAL
n
5
19
17
6
47
%
10,6
40,4
36,2
12,8
100,0
La siguiente tabla muestra el nivel educacional alcanzado por las personas de la
muestra.
Nivel educacional
Enseñanza Básica
Enseñanza Media
Enseñanza Técnica Superior
Enseñanza Universitaria
TOTAL
n
14
27
4
3
48
%
29,1
56,3
8,3
6,3
100,0
En el subgrupo de Enseñanza Básica, la mitad no completó este ciclo y la otra
mitad sí lo hizo. En el subgrupo de Enseñanza Media, 13 dejaron inconcluso este
ciclo y 14 lo terminaron. Por su parte, en el subgrupo de Enseñanza Técnica
Superior, 3 no lo completaron y 1 sí lo terminó. Finalmente, en el subgrupo de
Enseñanza Universitaria, 2 no terminaron su carrera y 1 sí lo hizo.
El rango de años de estudios (considerando sólo cursos aprobados) estuvo entre
4 y 16 años, con una mediana de 11 (promedio de 10,5 ± 2,8 años).
Respecto de la situación ocupacional, la siguiente tabla muestra la situación.
Situación ocupacional
Dueña(o) de casa
Estudiante
Con trabajo ocasional o inestable
Con trabajo estable
Cesante
Otra situación
TOTAL
n
3
8
4
3
26
4
48
%
6,3
16,7
8,3
6,3
54,2
8,3
100,0
Es interesante el hecho de que poco más de la mitad de los casos se ubica en la
categoría de “cesante” (54,2%), lo que quiere decir que en algún momento ha
tenido experiencia de trabajo.
Sólo se encontraron 3 casos (6,3%) que recibían algún tipo de pensión o ayuda
económica.
16
Respecto de la principal fuente de ayuda económica, 5 casos (10,4%) eran los
ingresos por su trabajo, 2 casos (4,2%) era la pensión o ayuda económica y los 41
restantes (85,4%) eran los aportes que recibía de la familia.
Cumplimiento de criterios diagnósticos CIE – 10
En la siguiente tabla se muestra el porcentaje de pacientes que presentaban los
diferentes grupos de síntomas al momento del diagnóstico de EQZ. Los grupos
corresponden a los descritos en la CIE – 10.
Grupos de síntomas
frecuencia
porcentaje
31
64,6
39
81,3
39
81,3
35
72,9
35
72,9
31
64,6
Conducta catatónica, tal como excitación, posturas anormales,
flexibilidad cérea, negativismo, mutismo o estupor
28
58,3
Empobrecimiento de la expresión afectiva, apatía o incongruencia de
las respuestas emocionales
44
91,7
45
93,8
Eco, inserción, robo o difusión del pensamiento
Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o pasividad, referidas
claramente al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a
pensamientos, acciones o sensaciones específicas y percepciones
delirantes
Voces alucinatorias que comentan la propia actividad o que discuten
entre si acerca del enfermo u otro tipo de voces alucinatorias
procedentes de alguna parte del cuerpo
Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son propias de la
cultura del individuo y que son inverosímiles, tales como las que se
refieren a la identidad religiosa o política, a capacidades y poderes
sobrehumanos
Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se
acompañan de ideas delirantes no muy estructuradas y fugaces, sin
contenido afectivo claro, o de ideas sobrevaloradas persistentes, o
cuando se presentan a diario
Neologismos, interceptación o bloqueo del curso del pensamiento, que
dan lugar a incoherencias en el lenguaje
Cambio consistente y significativo de algunos aspectos de la conducta
personal, que se manifiestan como pérdida de interés, falta de
propósitos vitales y aislamiento social
Se puede observar que los grupos de síntomas más frecuentemente encontrados
fueron los dos últimos: “cambio consistente y significativo de algunos aspectos de
la conducta personal, que se manifiestan como pérdida de interés, falta de
propósitos vitales y aislamiento social” que estaba presente en el 93,8% de los
casos y “empobrecimiento de la expresión afectiva, apatía o incongruencia de las
17
respuestas emocionales” presente en el 91,7%. En ambos casos corresponde a
grupos de síntomas negativos.
A continuación le siguen en frecuencia dos grupos pertenecientes a los síntomas
positivos: “ideas delirantes de ser controlado, de influencia o pasividad, referidas
claramente al cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos,
acciones o sensaciones específicas y percepciones delirantes” y “voces
alucinatorias que comentan la propia actividad o que discuten entre si acerca del
enfermo u otro tipo de voces alucinatorias procedentes de alguna parte del
cuerpo”, ambas presentes en el 81,3% de los casos.
Los dos grupos que le siguen en frecuencia también corresponden a síntomas
positivos: “ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son propias de la
cultura del individuo y que son inverosímiles, tales como las que se refieren a la
identidad religiosa o política, a capacidades y poderes sobrehumanos” y
“alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompañan de
ideas delirantes no muy estructuradas y fugaces, sin contenido afectivo claro, o de
ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario”, en 72,9% de
los casos.
El grupo de síntomas más infrecuente – estaba presente en el 58,3% de los casos
– correspondió a alteraciones de la psicomotilidad: “conducta catatónica, tal como
excitación, posturas anormales, flexibilidad cérea, negativismo, mutismo o
estupor”.
También se exploró la posible presencia de alguno de los cinco criterios de
exclusión (cuadro orgánico cerebral, relación con consumo de drogas, predominio
de un trastorno de la afectividad, trastorno esquizotípico de la personalidad y
trastorno general del desarrollo), pero no se encontraron presentes al momento
del diagnóstico. Esto fue así ya que se trataba de un criterio para la confirmación
del caso.
En la siguiente tabla se señala la proporción de pacientes de acuerdo al número
de grupos de síntomas que estaban presentes al momento de su diagnóstico.
Número de grupos de síntomas presentes
Sólo 1 grupo de síntomas
Dos grupos de síntomas
Tres grupos de síntomas
Cuatro grupos de síntomas
Cinco grupos de síntomas
Seis grupos de síntomas
Siete grupos de síntomas
Ocho grupos de síntomas
Nueve grupos de síntomas
TOTAL
18
frecuencia
1
2
3
10
2
9
7
14
48
porcentaje
2,1
4,2
6,3
20,8
4,2
18,8
14,6
29,2
100,0
Como se puede ver, el rango fluctuó entre los 2 y los 9 grupos de síntomas, con
una mediana en 7 y una clara tendencia a que estén presentes casi todos los
grupos de síntomas. Esto se manifiesta en el hecho de que en el rango de 7 a 9
grupos de síntomas se ubica el 62,6% de los casos.
Tiempo transcurrido desde que aparecen los síntomas y el
diagnóstico definitivo de esquizofrenia
Frecuencia en que están presentes los síntomas
En al siguiente tabla se muestra la frecuencia con que los pacientes y sus
cuidadores señalaron que estaban presentes los síntomas positivos, así como el
índice de concordancia (IC) entre ambos8.
Síntomas positivos
Delirios
Desorganización conceptual
Comportamiento alucinatorio
Excitación
Grandiosidad
Suspicacia / Perjuicio
Hostilidad
% según el
paciente
91,7
75,0
77,1
41,7
31,2
81,2
45,8
% según el
cuidados
81,2
72,9
79,2
52,1
31,2
70,8
52,1
IC (%)
85,4
81,3
85,4
81,3
79,2
85,4
77,1
En primer lugar, se aprecia una elevada concordancia entre la opinión de los
pacientes y sus familiares o cuidadores, en casi todos los casos es sobre el 80% o
muy cercano a este valor. La hostilidad es el único síntoma que se aleja un poco
de este valor (77,1%) y donde es más frecuentemente reconocido por el cuidador
que por el paciente.
Los síntomas más frecuentes fueron los delirios, el comportamiento alucinatorio, la
actitud suspicaz con ideas de perjuicio y la desorganización conceptual. Todos
ellos están sobre el 70% de los casos.
La hostilidad, la excitación y la grandiosidad, son síntomas que se encuentran en
menos de la mitad de los casos (excepto para la opinión de los cuidadores sobre
el síntoma de excitación, que está levemente por sobre esta cifra).
En la siguiente tabla se muestran los resultados para el caso de los síntomas
negativos.
8
El Índice de Concordancia (IC) corresponde a la proporción de los casos donde pacientes y
cuidadores están de acuerdo tanto en la existencia como en la no existencia del síntoma. Por lo
tanto, su inverso (100 – IC) son los casos donde el paciente dice que el síntoma esta presente y
el cuidador considera que no, o viceversa.
19
Síntomas negativos
Embotamiento afectivo
Retraimiento emocional
Contacto pobre
Retraimiento social
Dificultad en el pensamiento abstracto
Ausen. de espontan. y fluidez en contacto
Pensamiento estereotipado
% según el
paciente
77,1
85,4
72,9
89,6
50,0
56,2
33,3
% según el
cuidados
85,4
81,2
79,2
87,5
35,4
62,5
33,2
IC (%)
79,2
83,3
85,4
81,3
77,1
72,9
87,5
También en este caso existe una buena concordancia, con un IC superior o muy
cercano al 80% en casi todos los casos. Las dos excepciones son síntomas
menos frecuentes y corresponden a la dificultad en el pensamiento abstracto (IC
de 77,1%, que lógicamente es más frecuentemente reconocido por el paciente) y a
la ausencia de espontaneidad y fluidez en el contacto interpersonal (IC de 72,9%,
siendo más frecuente que el cuidador lo refiera).
Los cuatro síntomas más reconocidos, tanto por pacientes como por cuidadores,
son: el retraimiento social, el retraimiento emocional, el embotamiento afectivo y el
pobre contacto. Todos están en sobre el 70% de los casos, más bien cercanos y
sobre el 80%.
La dificultad en el pensamiento abstracto, así como la ausencia de espontaneidad
y fluidez en el contacto son menos frecuentes y estarían en cerca de la mitad de
los pacientes. El pensamiento estereotipado es el síntoma menos frecuente de
este grupo y se encontró en alrededor de un tercio de los casos.
La siguiente tabla muestran los hallazgos para psicopatología general.
Psicopatología general
Preocupaciones somáticas
Ansiedad
Sentimientos de culpa
Tensión motora
Manierismos y posturas
Depresión
Retardo motor
Falta de colaboración
Contenidos inusuales del pensamiento
Desorientación
Atención deficiente
Ausencia de juicio e introspección
Trastornos de la volición
Control deficiente de impulsos
Preocupación
Evitación social activa
% según el
paciente
45,8
70,8
25,0
56,2
33,3
79,2
47,9
45,8
68,7
43,7
56,2
52,1
54,2
33,3
56,2
79,2
20
% según el
cuidados
50,0
70,8
22,9
54,2
22,9
81,2
45,8
68,7
70,8
31,2
60,4
54,2
58,3
45,8
58,3
75,0
IC (%)
79,2
70,8
85,4
81,3
72,9
89,6
64,6
64,6
77,1
79,2
79,2
70,8
79,2
75,0
91,7
79,2
En este grupo de síntomas de psicopatología general el IC tiende a ser menor
respecto de los dos grupos estudiados con anterioridad. Sin embargo, varios de
ellos se mantienen con valores sobre el 80% o muy cercano a este: preocupación,
depresión, sentimientos de culpa, tensión motora, preocupaciones somáticas,
desorientación, atención deficiente, trastorno de la volición y evitación social
activa.
Otro aspecto importante es que en este grupo los síntomas fueron bastante menos
frecuentes, con la excepción de depresión y evitación social activa que estaban
presentes en cerca del 80% de los casos y, de ansiedad y contenidos inusuales
del pensamiento que se encontraron en alrededor del 70% de los entrevistados.
El resto de los síntomas estudiados son más infrecuentes. Hay un grupo que está
en cerca de la mitad de los casos: preocupación, tensión motora, atención
deficiente, trastornos de la volición, ausencia de juicio e introspección, retardo
motor, falta de colaboración y preocupaciones somáticas.
A modo de síntesis de esta parte podemos decir que tiende ha haber una elevada
concordancia entre los síntomas referidos por el paciente y su familiar o cuidador,
al igual que existe un grupo de síntomas que se destacan por ser los más
frecuentes (sobre el 70% de los casos):
Síntomas positivos: los delirios, el comportamiento alucinatorio, la actitud
suspicaz con ideas de perjuicio y la desorganización conceptual.
Síntomas negativos: el retraimiento social, el retraimiento emocional, el
embotamiento afectivo y el pobre contacto.
Psicopatología general: depresión, evitación social activa, ansiedad y
contenidos inusuales del pensamiento.
Tiempo transcurrido entre los síntomas y el inicio del tratamiento
Para cada uno de los síntomas de la PANSS se exploró la opinión del paciente y
de su familiar o cuidador respecto de cuánto tiempo antes del diagnóstico
definitivo habría estado presente este síntoma (expresado en meses). Por
supuesto, esta información está referida al grupo de pacientes que presentó el
síntoma.
En la siguiente tabla se muestran los resultados para los síntomas positivos. En
cada uno se describe el porcentaje donde este tiempo se pudo precisar, el rango
encontrado, la mediana y el promedio (con su respectiva desviación estándar).
Dada la existencia de amplios rangos, el promedio no es una buena medida de
21
tendencia central, por lo cual se utilizará preferentemente la mediana para el
análisis de los datos.
Síntomas
positivos
Delirios
Opinión
paciente
cuidador
Comportamiento
paciente
alucinatorio
cuidador
Desorganización
paciente
conceptual
cuidador
Suspicacia / perjuicio paciente
cuidador
Hostilidad
paciente
cuidador
Excitación
paciente
cuidador
Grandiosidad
paciente
cuidador
%
93,2
94,9
94,6
97,3
91,7
97,1
92,3
91,2
90,9
100,0
95,0
92,0
100,0
93,3
Tiempo transcurrido
rango
mediana
1 a 60
6
1 a 60
6
1 a 96
3
1 a 48
6
1 a 36
3
1 a 96
7
1 a 60
3,5
1 a 96
8
1 a 48
3
1 a 48
6
1 a 47
2
1 a 48
5
1 a 60
3
1 a 24
4,5
promedio ± d.e.
11,9 ± 13,8
11,7 ± 13,6
11,9 ± 19,7
10,0 ± 11,2
9,0 ± 10,7
12,1 ± 17,9
12,8 ± 17,3
17,6 ± 22,7
10,7 ± 15,3
13,0 ± 15,2
11,4 ± 15,6
12,5 ± 14,9
13,2 ± 19,4
8,3 ± 8,0
En primer lugar se puede apreciar que la información del tiempo transcurrido fue
posible precisarla en la gran mayoría de los casos, siempre sobre el 90% de ellos.
Aunque el rango es amplio, si nos detenemos en el valor de la mediana podemos
apreciar que en casi todos los síntomas - tanto para el paciente como para su
cuidador – esta cifra se encuentra en los 6 meses previos al diagnóstico definitivo.
Para conocer la secuencia con que aparecen estos síntomas podemos analizar el
valor de las medianas (Md). Sin embargo, no hay que olvidar que este análisis
está centrado en el síntoma y no en el paciente, por eso hay que considerarlo una
aproximación a lo que podría ser la secuencia con que estas vivencias
psicopatológicas van apareciendo en la persona.
Si consideramos la experiencia descrita por los pacientes, el síntoma más antiguo
es el delirio (Md en 6 meses) y los demás le siguen después (todos se encuentran
con una Md alrededor de los 3 meses).
Desde la perspectiva del familiar o cuidador, el primer síntoma en aparecer es la
actitud suspicaz e ideas de perjuicio (Md en 8 meses), seguido de la
desorganización conceptual (Md en 7 meses), luego vendrían la hostilidad, los
delirios y el comportamiento alucinatorio (Md en 6 meses), para finalizar con la
excitación y grandiosidad (Md en 5 y 4,5 respectivamente).
En la siguiente tabla se muestran las opiniones de pacientes y cuidadores acerca
del tiempo transcurrido en el caso de los síntomas negativos.
22
Síntomas
negativos
Retraimiento
social
Retraimiento
emocional
Embotamiento
afectivo
Contacto
pobre
Ausen. de espontan.
y fluidez en contacto
Dificultad en el
pensam. abstracto
Pensamiento
estereotipado
Opinión
paciente
cuidador
paciente
cuidador
paciente
cuidador
paciente
cuidador
paciente
cuidador
paciente
cuidador
paciente
cuidador
%
97,7
95,2
92,7
94,9
89,2
95,1
91,4
97,4
88,9
96,7
83,3
82,4
87,5
93,7
Tiempo transcurrido
rango
mediana
1 a 96
12
1 a 60
12
1 a 84
12
1 a 60
12
1 a 72
11
1 a 60
12
1 a 84
12
1 a 60
10
1 a 96
12
1 a 48
9
1 a 96
11,5
1 a 48
11
1 a 56
12
1 a 40
9
promedio ± d.e.
19,0 ± 21,5
16,3 ± 16,0
18,1 ± 19,7
16,5 ± 14,9
18,1 ± 19,7
16,5 ± 14,9
19,6 ± 21,6
15,0 ± 14,5
20,4 ± 22,7
12,8 ± 11,8
21,2 ± 26,9
14,7 ± 15,3
16,4 ± 17,4
12,7 ± 11,8
También este caso fue posible precisar el tiempo transcurrido en la mayoría de los
casos, aunque esta proporción fue un poco menor que para los síntomas
positivos. Puede observarse que para los cuatros síntomas negativos más
frecuentes (retraimiento social, retraimiento emocional, embotamiento afectivo y
contacto pobre) esta información se pudo obtener en más del 90% de las veces.
El caso de la dificultad en el pensamiento abstracto fue el único donde esta cifra
fue cercana al 80% y es razonable pensar que sea – tanto para el paciente como
para el cuidador - el más difícil de precisar su comienzo.
Al mirar el valor de la mediana se puede apreciar que hay bastante semejanza en
las cifras encontradas para todos los síntomas, incluso con una elevada
concordancia entre paciente y cuidador. Esto hace pensar que, bajo la percepción
de ambos, todo este grupo de síntomas tienden a aparecer juntos en un mismo
momento, el cual es alrededor de un año antes de que se haga el diagnóstico
definitivo (los valores de la mediana fluctuaron entre 9 y 12 meses).
Por otra parte, cabe apreciar que estos valores de mediana son mayores a los
encontrados en los síntomas positivos.
En la siguiente tabla se puede encontrar la información del tiempo transcurrido
para los síntomas correspondiente a psicopatología general.
23
Psicopatología
general
Depresión
Opinión
paciente
cuidador
Evitación social
paciente
activa
cuidador
Ansiedad
paciente
cuidador
Contenidos inusual.
paciente
del pensamiento
cuidador
Preocupación
paciente
cuidador
Tensión motora
paciente
cuidador
Atención deficiente
paciente
cuidador
Trastornos de la
paciente
volición
cuidador
Ausencia de juicio e paciente
introspección
cuidador
Retardo motor
paciente
cuidador
Falta de colaboración paciente
cuidador
Preocupaciones
paciente
somáticas
cuidador
Control deficiente de paciente
impulsos
cuidador
Desorientación
paciente
cuidador
Manierismos y
paciente
posturas
cuidador
Sentimientos de
paciente
culpa
cuidador
%
94,7
94,9
97,4
97,2
94,1
94,1
90,9
97,1
88,9
92,9
96,3
96,2
81,5
89,7
88,5
82,9
80,0
84,6
95,7
90,9
90,9
97,0
95,5
87,5
93,7
90,9
81,0
93,7
81,2
100,0
91,7
72,7
Tiempo transcurrido
rango
mediana
1 a 72
15
1 a 80
18
1 a 96
12
1 a 80
10
1 a 96
12
1 a 80
12
1 a 60
4,5
1 a 48
6
1 a 72
5
1 a 80
5,5
1 a 72
8,5
1 a 36
10
1 a 60
12
1 a 96
7
1 a 72
12
1 a 96
9
1 a 72
4,5
1 a 36
3,5
1 a 60
9
2 a 48
6
1 a 72
11
1 a 96
8,5
1 a 72
10
1 a 36
10
1 a 48
3
1 a 80
9
1 a 84
6
1 a 24
11
1 a 84
12
1 a 48
10
1 a 48
4
1 a 24
4,5
promedio ± d.e.
21,2 ± 20,1
23,5 ± 21,2
20,4 ± 22,9
17,9 ± 17,9
20,0 ± 23,7
15,4 ± 17,6
11,9 ± 14,6
10,3 ± 11,9
14,0 ± 18,8
13,3 ± 18,8
16,3 ± 16,9
11,9 ± 10,6
20,4 ± 19,9
18,5 ± 23,6
19,7 ± 20,6
17,1 ± 21,6
15,0 ± 20,9
7,6 ± 8,7
17,8 ± 17,1
12,3 ± 13,3
18,7 ± 21,2
17,6 ± 22,3
16,7 ± 18,5
14,7 ± 13,9
11,6 ± 14,8
14,7 ± 19,3
14,0 ± 20,6
10,9 ± 8,7
20,5 ± 24,7
12,5 ± 13,3
14,5 ± 17,9
7,5 ± 7,7
Dado que en este caso se trata de una diversidad de vivencias psicopatológicas,
nos concentraremos en las cuatro que resultaron ser las más frecuentes. En las
cuatro se pudo precisar el tiempo transcurrido en más del 90% de los casos.
La depresión aparece con el síntoma más antiguo de todos los que fueron
explorados durante la entrevista, con una mediana de 15 meses según los
pacientes y 18 meses según el familiar o cuidador.
La evitación social activa y la ansiedad se sitúan después, con una mediana
ubicada alrededor de un año previo al diagnóstico definitivo, en forma similar a lo
observado para los síntomas negativos.
24
Los contenidos inusuales del pensamiento serían los últimos en aparecer, con una
mediana entre 4,5 meses (para pacientes) y 6 meses (para cuidadores), en forma
coincidente con los síntomas positivos. Esto podría deberse a que este síntoma
está estrechamente relacionado con la aparición de ideas delirantes.
En síntesis, podemos decir que el síntoma de depresión parece ser el primero en
aparecer, seguido de la ansiedad y la evitación social activa (concomitante con los
síntomas negativos) y finalmente los contenidos inusuales del pensamiento
(concomitante con los síntomas positivos).
Tiempo transcurrido entre la aparición de los grupos de síntomas y
el inicio del tratamiento
Para estudiar este aspecto se consideró en cada caso el síntoma (dentro de cada
grupo de síntomas positivos y negativos) que habría aparecido primero según lo
relatado por el propio paciente.
Para los síntomas positivos hubo un caso donde la información no se pudo
precisar. El siguiente recuadro muestra la información para 47 pacientes, del
tiempo transcurrido hasta el diagnóstico definitivo, del primer síntoma positivo que
el paciente refiere. Esto correspondería al período de psicosis no tratada.
Parámetros
Rango
Mediana
Recorrido Intercuartílico
Promedio ± d.e.
Valores
1 a 60
7
3 a 24
14,9 ± 16,8
En la siguiente tabla se muestra la distribución de los pacientes de acuerdo al
tiempo transcurrido desde el primer síntoma positivo.
Tiempo (meses)
1 a 3
4 a 6
7 a 9
10 a 12
13 a 18
19 a 24
25 a 36
37 a 48
49 a 60
61 y más
TOTAL
n
15
8
1
9
1
5
2
6
2
47
25
%
31,9
17,0
2,1
19,1
2,1
10,6
4,3
12,8
4,3
100,0
Se aprecia que cerca de la mitad de los pacientes refieren haber comenzado sus
síntomas positivos en los 6 meses previos al diagnóstico definitivo; poco más de
un quinto de ellos los hace entre los 7 y los 12 meses; y, alrededor de un tercio lo
hace más allá de un año.
Para el análisis de los síntomas negativos, hubo 2 casos donde no se pudo
precisar la información y 1 caso donde no se describieron síntomas negativos. Los
resultados para las 45 personas restantes son los siguientes.
Parámetros
Rango
Mediana
Recorrido Intercuartílico
Promedio ± d.e.
Valores
1 a 96
12
5 a 36
22,5 ± 23,3
La distribución de los pacientes según la aparición del primer síntoma negativo es
la siguiente.
Tiempo (meses)
1 a 3
4 a 6
7 a 9
10 a 12
13 a 18
19 a 24
25 a 36
37 a 48
49 a 60
61 y más
TOTAL
n
10
6
9
1
5
5
4
3
2
45
%
22,2
13,3
20,0
2,2
11,1
11,1
8,9
6,7
4,4
100,0
En este caso, poco más de un tercio de los pacientes refieren que sus síntomas
negativos comenzaron en los 3 meses previos al diagnóstico definitivo; un quinto
lo hace alrededor de un año antes; y poco menos de la mitad señala que habrían
aparecido más allá de esta fecha.
A continuación se muestra un gráfico con los valores de la mediana para los
cuatro síntomas de psicopatología general más frecuentes, así como para la
aparición del síntoma negativo y positivo más remoto que se pudo detectar.
Es importante no olvidar que se está trabajando con los parámetros de los
síntomas o grupos de síntomas y no con la secuencia que se observa en cada
paciente en particular. Esto permite tener una aproximación a lo que podría ser la
secuencia de hechos clínicos en una persona específica.
26
FIGURA: Secuencia de aparición de los síntomas
DEPRESIÓN
SÍNTOMAS NEGATIVOS
Ansiedad
Evitación social activa
SÍNTOMAS POSITIVOS
Contenidos inusuales
del pensamiento
24 meses
antes
12 meses
antes
Diagnóstico
definitivo
Síntoma que motivó la consulta que generó el diagnóstico
definitivo y el inicio del tratamiento
Se indagó acerca de cuál había sido el síntoma más importante que motivó la
consulta que se derivó en el diagnóstico definitivo y el inicio del tratamiento. Esto
permitiría conocer qué fenómenos son los que generan la motivación para que se
produzca esta consulta, lo cual tiene relevancia para el desarrollo de
intervenciones orientadas a inducir una consulta temprana.
En la siguiente tabla se muestran los resultados.
Síntoma
Comportamiento alucinatorio
Delirios
Hostilidad
Suspicacia – Ideas de perjuicio
Desorganización conceptual
Retraimiento social
Embotamiento afectivo
Conductas extrañas
Depresión
Intento suicida
n
18
7
7
2
1
2
1
5
1
1
27
%
37,5
14,6
14,6
4,2
2,1
4,2
2,1
10,4
2,1
2,1
Manierismos y posturas
Otro
TOTAL
1
2
48
2,1
4,2
100,0
Se puede apreciar que hay cuatro categorías que representan al 77,1% de todos
los casos: comportamiento alucinatorio (37,5%), delirios (14,6%), hostilidad
(14,6%) y conductas extrañas (10,4%).
Mirado desde otra perspectiva, existen tres grupos de síntomas que inducen o
motivan la consulta:
la productividad alucinatorio – delirante (con un 52,1% de los casos);
el comportamiento paranoide, con la suspicacia, ideas de perjuicio y
hostilidad que le son propias (con un 18,8% de los casos; y
las conductas extrañas (con un 10,4% de los casos).
Los resultados permiten establecer que son los síntomas positivos de la EQZ y
sus comportamientos asociados los que determinan la mayor cantidad de veces la
búsqueda de atención clínica. Pocas veces son los síntomas negativos (6,3%) u
otros fenómenos psicopatológicos (6,3%) los que motivan a buscar ayuda.
La conclusión anterior es importante para la implementación de estrategias de
detección temprana que apunten a reducir la fase de psicosis no tratada, ya que
se pudo comprobar que son justamente los síntomas psicóticos los que
determinan la consulta en la gran mayoría de los casos.
En los siguientes acápites se explorarán las creencias y/o explicaciones que los
pacientes y cuidadores dan a los síntomas positivos, con el objeto de identificar
aquellos aspectos que podrían ser útiles para estas estrategias de detección y
tratamiento temprano de personas con EQZ.
Creencias acerca de síntomas positivos
Esta parte del estudio es de carácter descriptivo y cualitativo. Los entrevistadores
exploraban las creencias y/o explicaciones sólo cuando el síntoma estaba
presente en el paciente. Las opiniones fueron adscritas a categorías, las que se
presentarán en los siguientes recuadros. El orden en que aparecen representa la
frecuencia con que esas opiniones estaban presentes (de mayor a menor
frecuencia).
En los siguientes recuadros se muestran las creencias y/o explicaciones para los
síntomas positivos, que fueron dadas por los pacientes y sus familiares o
cuidadores. Se tomó este grupo de síntomas porque son los que motivan la
consulta y por tanto, son los que tienen mayor interés para el desarrollo de una
estrategia que incentive la consulta precoz.
28
Creencias y/o explicaciones para el comportamiento alucinatorio
Opiniones de pacientes
Opiniones de familiares o cuidadores
1. Por consumo de drogas.
2. Por brujería, hechicería, males y otras
causas sobrenaturales.
3. Por exceso de trabajo o estudio,
cambios vitales u otros factores
estresantes de tipo psicosocial.
4. Por enfermedad mental.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Por enfermedad mental
Por consumo de drogas.
Por brujería, hechicería y males.
Por inmadurez.
Por la influencia religiosa.
Por exceso de trabajo o estudio,
cambios vitales u otros factores
estresantes de tipo psicosocial.
7. Por un mal hereditario.
Creencias y/o explicaciones para el delirio
Opiniones de pacientes
Opiniones de familiares o cuidadores
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Por causas sobrenaturales y divinas.
Por brujería y males.
Por TEC.
Por depresión.
Por influencias religiosas.
Por consumo de drogas.
Por enfermedad mental.
Por exceso de trabajo o estudio,
cambios vitales u otros factores
estresantes de tipo psicosocial.
9. Por inmadurez de carácter.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Por brujería, hechicería y males.
Por TEC.
Por depresión.
Por fanatismo religioso.
Por consumo de drogas.
Por enfermedad mental.
Por exceso de trabajo o estudio,
cambios vitales u otros factores
estresantes de tipo psicosocial.
8. Por inmadurez y debilidad del carácter.
Creencias y/o explicaciones para la hostilidad
Opiniones de pacientes
Opiniones de familiares o cuidadores
1.
2.
3.
4.
5.
Por sentirse perseguido.
Por depresión.
Por la enfermedad mental.
Porque no se sentía atendido.
Porque es un rasgo de su carácter.
1.
2.
3.
4.
29
Por el consumo de drogas.
Por colapsó.
Por depresión.
Por la influencia de su religión
evangélica.
Creencias y/o explicaciones para la suspicacia e ideas de perjuicio
Opiniones de pacientes
Opiniones de familiares o cuidadores
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Por sentirse perseguido.
Por efecto de las alucinaciones.
Por la enfermedad mental.
Por problemas familiares.
Por su forma de ser.
Por exceso de trabajo.
Por consumo de drogas.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Por sentirse perseguido.
Por efecto de las alucinaciones.
Por el consumo de drogas.
Por su carácter.
Por la enfermedad.
Por hechicería.
Por problemas familiares.
Porque le enseñaron a desconfiar de
todos.
Creencias y/o explicaciones para la desorganización conceptual
Opiniones de pacientes
Opiniones de familiares o cuidadores
1. Por exceso de trabajo o estudio,
cambios vitales u otros factores
estresantes de tipo psicosocial.
2. Por brujería, hechicería, males y otras
causas divinas.
3. Por TEC.
4. Por enfermedad mental.
5. Por enfermedad orgánica.
1. Por brujería, hechicería y males.
2. Por TEC.
3. Por exceso de trabajo o estudio,
cambios vitales u otros factores
estresantes de tipo psicosocial.
4. Por el consumo de drogas.
5. Por el fanatismo religioso.
6. Por inmadurez, debilidad del carácter.
7. Por la falta de comunicación de la
familia con el paciente.
Al revisar los diferentes recuadros nos encontramos con que las opiniones sobre
el por qué se producen los síntomas son más o menos similares entre ellos,
variando en la mayor frecuencia con que aparecen en cada uno. Por eso, es
posible construir varios “modelos explicativos” para el conjunto de los síntomas
propiamente psicóticos (que posiblemente también sean las explicaciones
populares frente a esta enfermedad).
El primero modelo explicativo corresponde a la existencia de una enfermedad,
cuya base puede ser orgánica o emocional. Aquí podríamos clasificar las
opiniones que señalan que los síntomas se deben a una enfermedad mental (o a
las vivencias que se derivan de esta), a un TEC o a una depresión. Sin embargo,
en este último caso habría que explorar en el futuro si la concepción que hay es de
enfermedad afectiva o de estado afectivo, o bien están ambas en las diferentes
opiniones.
El segundo modelo explicativo es por efecto del consumo de drogas. Es posible
que en términos más generales este modelo esté relacionado con el anterior, dada
30
la creencia de que las drogas afectan el cerebro y la persona se puede volver loca.
Por lo tanto se concibe como un efecto de base orgánica.
El tercer modelo explicativo concibe el origen de los síntomas en la personalidad,
cuyos mecanismos pueden ser: a) una debilidad de esta (“inmadurez”, “debilidad
del carácter”), o b) el aprendizaje durante su historia vital (“le enseñaron a
desconfiar de todos”).
El cuarto modelo explicativo se refiere a efectos o influencias negativas del
entorno y es el que reúne la mayor frecuencia de las opiniones. No se trata de un
modelo único ya que es posible distinguir tres mecanismos específicos o
“submodelos”:
El primer submodelo plantea que los síntomas se originarían en el
efecto de alguna fuerza sobrenatural de carácter maligno: brujerías,
hechicerías y males.
El segundo submodelo considera que serían producto de factores
estresantes de tipo psicosocial, tales como exceso de trabajo o
estudio, o bien cambios vitales de relevancia para la persona.
El tercer submodelo corresponde a influencias del entorno más
cercano, especialmente la familia (“problemas familiares”, “falta de
comunicación”) y el grupo religioso donde participa el paciente (“por la
influencia religiosa”, “el fanatismo religioso”).
Creemos que el conocimiento de estas creencias es fundamental para el
desarrollo de iniciativas de intervención temprana, tanto para la necesaria
adecuación cultural de los contenidos y materiales a utilizar en los componentes
comunicacionales y educacionales de la estrategia, como por la necesidad de
entrenar a los equipos en la aceptación de estas creencias, para mejorar el
enganche inicial y la adherencia del paciente y su familia (o cuidador) al programa
de tratamiento.
Atenciones previas en el sistema sanitario
Se exploró la existencia y cantidad de contactos con diferentes dispositivos de los
sistemas sanitarios público y privado, desde el inicio de los síntomas de la
enfermedad hasta el momento en que se realiza el diagnóstico de EQZ. En la
siguiente tabla se muestra la proporción de pacientes que ha tenido atenciones en
diferentes centros asistenciales.
31
Tipo de centro asistencial
Posta rural
Consultorio de APS
SAPU
Servicio de Urgencia de Hospital
COSAM o Equipo de Psiquiatría Comunitario
Hospital – Atención ambulatoria
Médico particular
Medicina tradicional
TOTAL – Sistema Público de Salud
TOTAL – Sistema Sanitario (público y privado)
n
26
3
17
21
12
15
6
42
44
%
54,2
6,2
35,4
43,7
25,0
31,2
12,5
88,5
91,7
Y en la siguiente tabla se muestran el rango, la mediana y el promedio de
consultas en cada uno de los centros asistenciales, para aquellos pacientes que
habían tenido al menos una atención allí.
Tipo de centro asistencial
Posta rural
Consultorio de APS
SAPU
Servicio de Urgencia de Hospital
COSAM o Equipo de Psiquiatría Comunitario
Hospital – Atención ambulatoria
Médico particular
Medicina tradicional
TOTAL – Sistema Público de Salud
TOTAL – Sistema Sanitario (público y privado)
rango
1a7
1 a 10
1 a 11
1 a 12
1 a 14
1 a 32
1a5
1 a 23
1 a 34
med
1
1
1
2
2
1
1,5
2,5
3,5
prom
1,8
4,0
2,8
2,6
3,7
3,8
2,2
4,9
6,0
De los dos cuadros anteriores se puede concluir que casi todos los pacientes
(91,7%) han tenido al menos un contacto con el sistema sanitario desde que se
iniciaron los síntomas de la EQZ. Dado que son beneficiarios del Sistema Público
de Salud, en su mayoría corresponden a atenciones realizadas en dispositivos de
esta red.
Dentro de los centros asistenciales específicos, los consultorios de APS y los
COSAM y Equipos de Psiquiatría Comunitaria son los que tienen la mayor
frecuencia de pacientes que han tenido atenciones allí (54,2% y 43,7%
respectivamente).
Es importante notar que los pacientes que han tenido contacto con el sistema
sanitario han recibido varias atenciones: mediana de 3,5 para todo el sistema
sanitario y de 2,5 para el sistema público.
De todo lo anterior se desprende que los dispositivos sanitarios son un buen lugar
para el desarrollo de estrategias de detección de personas con EQZ, en especial
los componentes comunitarios (centros de APS y COSAM), seguido de los
servicios de urgencia y la atención de medicina privada.
32
Sin embargo, de los 44 casos que tuvieron algún contacto con dispositivos
sanitarios, sólo en 21 de ellos (47,7%) se planteó el diagnóstico de EQZ.
De estos 21 casos, en 17 de ellos (81,0%) se le planteó el diagnóstico en una
oportunidad y en 4 (19,0%) se le planteó en varias ocasiones.
A continuación se muestra el tiempo transcurrido desde que se planteó el
diagnóstico hasta que este fue nuevamente replanteado, confirmado y se inició el
tratamiento. En un caso no se logró tener una información precisa, por lo cual no
fue considerado
Tiempo transcurrido (en meses)
Menos de 1 mes
1 a 3 meses
4 a 6 meses
7 y más meses
TOTAL
n
2
11
3
4
20
%
10,0
55,0
15,0
20,0
100,0
Se puede apreciar que en más de la mitad de los casos (55,0%) esta demora se
ubica entre 1 y 3 meses. En 15,0% de ellos el rango estuvo entre los 4 y 6 meses.
Y en 4 casos (20,0%) fue aún mayor: en 1 caso fueron 18 meses, en 2 casos
fueron 24 meses y en 1 caso fueron 36 meses.
Tomado el grupo en su conjunto, el rango fluctuó entre menos de un mes y 36
meses, con una mediana en 3 meses y promedio en 7,15 ± 10,0 meses.
En la siguiente tabla se presentan las respuestas del paciente y su cuidador
acerca de la razón por la cual aquellos a quienes se les planteó el diagnóstico no
continuaron su atención y/o no acudieron de inmediato al servicio especializado al
cual fueron derivados.
Categorías de respuestas
Resistencia del paciente
Opiniones y creencias de la familia
sobre la enfermedad
Problemas relacionados con la
atención sanitaria
Respuestas específicas
Por su resistencia
Porque no quería ir al médico
No estaba convencido de que fuera enfermedad
mental
El paciente se resistió y se requirió internación
no voluntaria
Pensaron que era un “estado depresivo”
La familia se negó frente al diagnóstico
presuntivo
Les costó tener hora con el especialista
Porque sólo les dijeron que tenían que ir al
especialista, pero no les advirtieron de la
gravedad
Porque el médico particular descartó EQZ y
diagnosticó Depresión. Después le dijeron que
era por consumo de drogas.
33
Las respuestas más frecuentes estuvieron en el primer grupo (categoría de
“resistencia del paciente”), en segundo lugar las del tercer grupo (categoría de
“problemas relacionados con la atención sanitaria”) y en tercer lugar las del
segundo grupo (categoría de “opiniones y creencias de la familia sobre la
enfermedad"). Es interesante destacar esto último porque abre la posibilidad de
que la familia sea el motor para iniciar un tratamiento más tempranamente.
Estos resultados apuntan al desarrollo de tres niveles de intervención:
En el paciente: a través de establecer una buena relación en la atención donde
se sospecha el diagnóstico, con un buen nivel de empatía, transmitiendo
información adecuada y seguridad respecto del futuro.
En las familias o cuidadores: basado en una relación de confianza y seguridad,
debiera entregarse una buena información sobré qué es la enfermedad, su
tratamiento y la importancia para el pronóstico de que este se realice en forma
precoz.
En el sistema sanitario: mejorando el sistema respecto de la capacidad para
reconocer la enfermedad, el seguimiento del paciente (que debiera ser activo
una vez que se plantea el diagnóstico) y la fluidez en la derivación
(nuevamente, con un seguimiento activo de las atenciones que el paciente está
recibiendo).
Lugar donde se sospecha el diagnóstico y tiempo
transcurrido hasta la confirmación de este.
A continuación se indagó por el lugar donde se planteó el diagnóstico que llevó a
la confirmación del diagnóstico y el inicio de su tratamiento. En el siguiente
recuadro se puede observar esta información.
Tipo de centro asistencial
Consultorio de APS
COSAM
Equipo de Psiquiatría Comunitario
Servicio de Urgencia (SAPU u Hospital)
Servicio de Urgencia Psiquiátrico
Hospitalización
Médico particular
TOTAL
n
6
12
9
3
8
4
6
48
%
12,5
25,0
18,8
6,3
16,7
8,3
12,5
100,0
Se puede apreciar que en 53,6% de los casos, el diagnóstico se planteó en
dispositivos comunitarios: 25,0% en los COSAM, 18,8% en Equipos de Psiquiatría
Comunitaria y 12,5% en Consultorios de APS.
34
En segundo lugar (23,0%) aparecen los Servicios de Urgencia: 16,7% en los
servicios especializados y 6,3% en los servicios generales.
En menor proporción están los casos donde el diagnóstico se planteó en la
atención privada (12,5%) o durante una hospitalización (8,3%).
Estos resultados se suman a lo descrito en el acápite anterior, señalando que una
proporción mayoritaria de los pacientes tienen contactos con dispositivos del nivel
comunitario durante su enfermedad y es allí donde se realiza el diagnóstico. Sin
embargo, cabe constatar que, aunque son los centros de APS los dispositivos con
los cuales más de la mitad de los pacientes han tenido atenciones, nos es aquí
donde se realiza el diagnóstico, sino en los centros comunitarios más
especializados (COSAM y Equipos de Psiquiatría Comunitaria).
Lo anterior plantea la necesidad de mejorar la capacidad para la detección y el
diagnóstico en APS, a la vez que un trabajo más estrecho entre estos centros y los
equipos de mayor especialización.
Respecto del tiempo transcurrido entre esta sospecha de diagnóstico y la
confirmación del diagnóstico e inicio del tratamiento en un dispositivo de mayor
nivel de especialización, la siguiente tabla nuestros hallazgos.
Tipo de centro asistencial
0 días
1 a 15 días
16 a 30 días
31 a 45 días
46 a 60 días
60 y más días
TOTAL
n
13
9
12
1
7
6
48
%
27,1
18,8
25,0
2,1
14,6
12,5
100,0
Se encontró un rango entre 0 y 360 días, con una mediana de 19 días y un
promedio de 36,0 ± 58,0.
La tabla muestra que en 70,9% de los casos el diagnóstico fue confirmado dentro
del primer mes desde la sospecha. Hay un 16,5% que se realiza dentro del
segundo mes y un 12,5% que se hace más tardíamente (en 4 casos fueron 90
días, en 1 fueron 150 días y en otro fueron 360 días).
Es importante valorar el hecho de que para casi ¾ de los pacientes el inicio de su
tratamiento se hizo dentro del primer mes desde que se planteó la sospecha
diagnóstica.
Se le preguntó al paciente y a la familia ¿qué factores influyeron en que este
período de tiempo no fuera menor. Los resultados se muestran en el siguiente
recuadro.
35
Categorías de respuestas
Problemas del sistema sanitario
Resistencia de los pacientes y/o de
la familia
Respuestas específicas
La falta de camas para hospitalización
psiquiátrica
La falta de horas de atención psiquiátrica
ambulatoria
Fallas en la calidad de la atención
Trámites administrativos, pérdida de
interconsulta, problemas de integración de red
asistencial
Dificultades geográficas y económicas de acceso
a la atención
Falta de confianza en el sistema de atención
público de provincias
Trámites, exámenes y estudios diagnósticos en
sistema privado
La historia psiquiátrica previa apuntando a otros
diagnósticos
La resistencia del paciente
La no aceptación de la sospecha diagnóstica por
los familiares
En la gran mayoría de los casos se trata de problemas atribuidos al sistema
sanitario, los que a su vez se pueden subdividir en tres subgrupos: problemas de
accesibilidad geográfica y administrativa (al que corresponde la mayoría), falta de
confianza en el sistema de atención y problemas técnicos en la confirmación del
diagnóstico.
Como era de esperar, el retardo atribuido a la resistencia de los pacientes y/o
familiares es bastante menos frecuente, ya que la mayoría de ellos has
experimentado un proceso y una evolución desde que se planteó el diagnóstico
por primera vez.
Nuevamente, esta información apunta a la necesidad de mejorar el funcionamiento
de las redes de atención, su fluidez, su accesibilidad y su capacidad técnica para
identificar y manejar el caso.
Comparación entre el grupo con psicosis no tratada menor a
6 meses y el grupo que tiene más de 10 meses
Con la finalidad de poder detectar condiciones asociadas a una mayor
prolongación en el período de psicosis no tratada se procedió a dividir el grupo en
dos sobre la base de la mediana del tiempo de psicosis no tratada (desde el inicio
36
de los síntomas positivos hasta el comienzo del tratamiento)9. De esta forma se
constituyeron los siguientes grupos:
•
•
grupo donde el inicio de los síntomas positivos se detecta hasta los 6 meses
(inclusive) previos al comienzo del tratamiento (“P6m”), constituido por 23
casos; y,
grupo donde el inicio de los síntomas positivos se detecta a los 10 meses o
más, previos al comienzo del tratamiento (“P10m”), también constituido por 23
casos.
Variables sociodemográficas
No se encontraron diferencias significativas por sexo: el grupo de P6m tenía
78,3% de varones y en el grupo de P10m fue de 82,6% (p=0,7101).
Tampoco se encontraron diferencias significativas en la edad: el promedio para el
grupo P6m fue de 22,9 ± 7,9 años y en el grupo P10m fue de 24,5 ± 6,4 años
(p=0,4404).
Respecto al núcleo familiar con el que vive el paciente, un 69,5% de las personas
del grupo P6m viven con su familia de origen, en contraste con el 91,3% en el
grupo P10m. Sin embargo, aunque el segundo grupo tiene una cifra que es un
31,4% más elevada respecto del primer grupo, las diferencias no son
estadísticamente significativas (p=0,0673).
Algo similar ocurre con el número de personas que forman el núcleo familiar
donde vive el paciente: la mediana de personas para el grupo P6m fue de 5, en
contraste con la mediana de 4 para el grupo P10m (p=0,0797).
En cuanto al número de años de estudio, las personas del grupo P6m tenían un
promedio de 9,7 ± 2,7 (mediana de 10) y en las del grupo P10m fue de 11,5 ± 2,6
(mediana de 12). Estas diferencia a favor del segundo grupo fue estadísticamente
significativa (p=0,0231).
Cuadro clínico
Para estudiar lo que sucede con el cuadro clínico se utilizará como parámetro el
síntoma “depresión” y los “síntomas negativos”, contrastándolo con la aparición de
los síntomas positivos y el momento del diagnóstico definitivo, en ambos grupos.
En la siguiente tabla se muestra la frecuencia de pacientes que refieren haber
tenido el síntoma “depresión” en ambos grupos y el tiempo transcurrido desde que
este fue detectado por el paciente y el inicio del tratamiento.
9
Se eliminó un caso cuyo inicio de los síntomas positivos fue a los 7 meses, con el objeto de
extremar las diferencias entre los dos grupos.
37
Grupo
P6m
P10m
%
87,0 %
69,6 %
promedio y d.e.
13,1 ± 16,2
33,2 ± 21,1
mediana
4
36
Una proporción mayor de personas del grupo P6m refiere hacer presentado el
síntoma depresión (87,0% v/s 69,6%), pero esta diferencia no fue
estadísticamente significativa (p=0,1528).
Como era de esperar, el tiempo transcurrido fue bastante mayor para el grupo
P10m respecto del señalado por el grupo P6m (p=0,0035), ya que lo que define la
diferencia entre ambos grupos es el tiempo de duración de la enfermedad. De
todas formas, este resultado apunta a que las vivencias depresivas son parte de la
enfermedad o concurrente a ella (como reacción psicológica por ejemplo) y no un
fenómeno aislado e independiente de la enfermedad de base.
Para resolver el punto anterior, se procedió a comparar el tiempo trascurrido entre
el inicio del síntoma depresivo y el inicio de los síntomas positivos en cada
paciente. De esta forma, se busca ver si los síntomas se tienden a dar en forma
agregada o con una secuencia de aparición caracterizada por tiempos breves
entre unos y otros10. Los resultados se muestran en la tabla siguiente.
Tiempo transcurrido entre el síntoma de
depresión y los síntomas positivos
El síntoma depresivo comenzó más de 4
meses antes de los síntomas positivos
El síntoma depresivo y los síntomas
positivos comenzaron juntos (± 4 meses)
El síntoma depresivo comenzó más de 4
meses después de los síntomas positivos
TOTAL
Grupo P6m
%
30,0
Grupo P10m
%
35,7
70,0
42,9
-
21,4
100,0
100,0
Se aprecia que en una proporción mayor de los casos del grupo P6m el síntoma
depresivo y los síntomas positivos comenzaron juntos o muy cercanamente
(70,0% v/s 42,9%). Esta cifra es menor para el grupo P10m e incluso entre ellos
se detecta un 21,4% que señala que el síntoma depresión habría comenzado
después que los síntomas positivos. Las diferencias no fueron estadísticamente
significativas (p=0,1135).
A continuación revisaremos lo que sucede con los síntomas negativos. La
siguiente tabla muestra la frecuencia de pacientes que señalan haber presentado
síntomas negativos en ambos grupos y el tiempo transcurrido desde que estos
fueron identificados por el paciente y el comienzo del tratamiento.
10
Para efectos operacionales se decidió usar un intervalo de ± 4 meses para considerar que los
síntomas se daban en forma agregada o con una secuencia rápida entre ellos y se separó
aquellos que tenían tiempos más prolongados antes o después.
38
Grupo
P6m
P10m
%
95,7 %
100,0 %
promedio y d.e.
11,0 ± 15,1
33,9 ± 25,1
mediana
4
36
En ambos grupos, prácticamente la totalidad de los pacientes señalan haber
tenido síntomas negativos, no existiendo diferencias en este aspecto.
Al igual que en el caso del síntoma “depresión” y tal como era de esperar, el
tiempo transcurrido entre la aparición de los síntomas negativos y el inicio del
tratamiento es muyo mayor en el grupo P10m que en el grupo P6m (p=0,0001).
Al igual que en el caso anterior, se procedió a comparar el tiempo transcurrido
entre la aparición de los síntomas negativos y el inicio de los síntomas positivos,
con el objeto de ver si existía algún grado de agregación entre estos. La siguiente
tabla muestra los resultados.
Tiempo transcurrido entre los síntomas
negativos y los síntomas positivos
Los síntomas negativos comenzaron más de
4 meses antes de los síntomas positivos
Los síntomas negativos y los síntomas
positivos comenzaron juntos (± 4 meses)
Los síntomas negativos comenzaron más de
4 meses después de los síntomas positivos
TOTAL
Grupo P6m
%
31,8
Grupo P10m
%
27,3
63,6
50,0
4,5
22,7
100,0
100,0
Nos encontramos con un resultado semejante al observado en el análisis del
síntoma depresivo: una mayor proporción de personas en el grupo P6m señalan
que sus síntomas negativos y positivos comienzan juntos o muy cercanamente
(63,6% v/s 50,0%) y hay un subgrupo mayor (22,7% v/s 4,5%) que refiere que sus
síntomas negativos se habrían iniciado después de sus síntomas positivos. Estas
diferencias no fueron estadísticamente significativas (p=0,2200)
Contacto con el sistema sanitario
Un 87,0% de las personas en ambos grupos habían consultado en algún
dispositivo del sistema sanitario público desde el inicio e sus síntomas y si se
agregan las consultas a médicos privados esta cifra asciende a 91,3% para ambos
grupos. Por tanto, no hay diferencias en este aspecto.
Si se considera sólo el sistema público, el grupo P10m registra una mayor
cantidad de consultas en diferentes dispositivos (promedio de 5,1 ± 5,9), que el
grupo P6m (promedio de 3,7 ± 4,6). Sin embargo, esta diferencia no resulta
estadísticamente significativa (0,3913).
39
Si se toma el sistema sanitario completo (público y privado), estas diferencias
desaparecen: el grupo P6m muestra un promedio de 5,8 ± 7,5 y el grupo P10m un
promedio de 5,5 ± 6,0 (p=0,8968).
Dado que por definición los grupos se diferencian en base al tiempo de evolución
de la enfermedad, se procedió a calcular una tasa de consultas por año, desde la
aparición de los primeros síntomas negativos. Los resultados se muestran en la
siguiente tabla.
Grupo
P6m
P10m
TOTAL
promedio y d.e.
19,7 ± 29,5
5,3 ± 10,3
11,9 ± 22,6
mediana
9,6
1,3
2,0
Como se puede apreciar en la tabla el grupo P6m tiene una mayor cantidad de
consultas médicas por año que el grupo P10m, diferencia que es estadísticamente
significativa (p=0,0091).
Respecto a si se le habría planteado el diagnóstico de esquizofrenia en alguna de
estas consultas, esto fue positivo para el 52,4% de las personas del grupo P6m y
en 38,1% para las del grupo P10m. Esta diferencia no fue estadísticamente
significativa (p=0,3523).
40
SÍNTESIS Y CONCLUSIONES
1. Se realizó un estudio clínico retrospectivo basado en una muestra de 48
personas a quienes se les diagnosticó un primer episodio de esquizofrenia, en
cinco centros de atención especializada en psiquiatría (Hospital de Iquique,
Complejo Asistencial Barros Luco, Hospital El Pino, Hospital Padre Hurtado y
Hospital de Castro).
En todos los casos se chequeó el cumplimiento de los criterios diagnósticos
CIE – 10 para esquizofrenia (tanto de inclusión como de exclusión). Se aplicó
una encuesta ad hoc para este estudio que recababa información sobre datos
sociales, clínicos (basado en la PANSS), creencias acerca de los síntomas (del
paciente y su familiar o cuidador) y de contactos con el sistema sanitario.
2. Antes de comenzar el análisis de los resultados y con la finalidad de evitar
errores en la interpretación de estos datos, es necesario tener presente
algunas consideraciones:
•
El estudio comprendió a los casos que diagnosticados por el sistema sanitario, por
tanto excluye a quienes no han sido detectados por este y que podrían tener
características clínicas y sociales diferentes. Por lo tanto, nuestros resultados y
conclusiones pueden ser extendidas a este grupo de personas y no a las que
están fuera del sistema de atención de salud.
•
El tamaño de la muestra es relativamente pequeño, aunque es similar al utilizado
en los estudios que fueron hechos en otros países y razonable para una patología
cuya incidencia se estima que está alrededor de 1 por 1000 personas mayores de
15 años.
•
Dado que se trata de un análisis retrospectivo es inevitable la presencia del sesgo
de memoria, cuya direccionalidad es aun indeterminada y no conocemos qué
afecta y en qué medida lo hace.
•
También existe un sesgo en los pacientes que proviene de haber sufrido la
enfermedad y no haber tenido clara percepción de los síntomas. En este mismo
sentido, hay síntomas que pueden pasar desapercibidos para los familiares o
cuidadores, sobre todo aquellos que son vivencias íntimas y tienen escasa
manifestaciones externas. Esto puede explicar las discordancias entre lo referido
por el paciente y lo señalado por su familiar o cuidador.
•
Tal como fue señalado en los resultados, el análisis de los tiempos trascurridos
desde que se percibe la aparición de los síntomas hasta que se hace el
diagnóstico definitivo se realiza para cada síntoma o agrupamientos de estos, y no
41
respecto de lo sucede en cada paciente en particular. Por eso, la secuencia
obtenida debe ser interpretada como una aproximación a lo que sería la evolución
de las vivencias psicopatológicas en una persona en particular.
3. La población estudiada se caracterizó por ser predominantemente varones
(79,2%), en edades jóvenes (70,8% tenían entre 15 y 25 años), que se
identifican como “chilenos” (93,8%), casi todos solteros(as) (92,7%) y viven con
sus padres (81,3%), con una mediana de 11 años de estudio. No se
encontraron casos que estuvieran viviendo solos. La mayoría se describía
como cesante (54,2%) o como estudiante (16,7%). Sólo 3 personas recibían
algún tipo de pensión o ayuda económica y la gran mayoría dependía
económicamente de su familia (85,4%).
4. Respecto del cuadro clínico al momento del diagnóstico, lo más frecuente era
que estuvieran presentes casi todos los grupos de síntomas (que son nueve en
total): 62,6% tenían 7, 8 o 9 de estos grupos de síntomas.
Los cuatro grupos de síntomas más frecuentemente encontrados al momento
del diagnóstico fueron: “el cambio consistente y significativo de algunos
aspectos de la conducta personal, que se manifiestan como pérdida de interés,
falta de propósitos vitales y aislamiento social” (93,8%), el “empobrecimiento
de la expresión afectiva, apatía o incongruencia de las respuestas
emocionales” (91,7%), las “ideas delirantes de ser controlado, de influencia o
pasividad, referidas claramente al cuerpo, a los movimientos de los miembros o
a pensamientos, acciones o sensaciones específicas y percepciones
delirantes” (81,3%) y las “voces alucinatorias que comentan la propia actividad
o que discuten entre si acerca del enfermo u otro tipo de voces alucinatorias
procedentes de alguna parte del cuerpo” (81,3%).
5. En el análisis sobre la existencia de síntomas específicos durante el período
comprendido entre su aparición y el diagnóstico definitivo se observó una
elevada concordancia entre lo que informaba el paciente y lo que reportaba su
familiar o cuidador, para la mayoría de estos síntomas.
Los síntomas más frecuentes para las tres categorías estudiadas fueron:
•
Síntomas positivos: los delirios, el comportamiento alucinatorio, la actitud suspicaz
con ideas de perjuicio y la desorganización conceptual.
•
Síntomas negativos: el retraimiento social, el retraimiento emocional, el
embotamiento afectivo y el pobre contacto.
•
Psicopatología general: depresión, evitación social activa, ansiedad y contenidos
inusuales del pensamiento.
6. El análisis de la secuencia con que aparecen los síntomas o grupos de estos,
utilizando el valor de la mediana para el tiempo transcurrido entre que se
42
detecta su inicio y el momento en que se hace el diagnóstico definitivo, nos
permite plantear los siguiente:
•
El primer síntoma que se detecta es la depresión (79,2% de los casos), con una
mediana alrededor de los 15 meses antes del diagnóstico.
•
Con una mediana en 12 meses antes del diagnóstico se registran los primeros
síntomas negativos (presentes en el 97,9% de los casos). Este mismo valor se
encuentra para el síntoma de ansiedad (registrado en el 70,8% de los casos) y la
evitación social activa (que está en el 79,2% de los casos).
•
Con una mediana entre los 6 y 7 meses aparecen los primeros síntomas positivos
(presentes en el 100,0% de los casos estudiados).
Esta secuencia es muy coincidente con lo descrito por otros investigadores11.
Aunque los períodos de tiempo reportados en estos trabajos son más
prolongados (especialmente para los síntomas generales y los síntomas
negativos, lo que se conoce como fase prodrómica), el orden de aparición es
semejante.
El estudio de los síntomas positivos nos permite plantear que la mediana para
el período de psicosis no tratada se encuentra en los 7 meses. Esta cifra es
levemente menor a la descrita en otros países previo al desarrollo de
intervenciones para detección y tratamiento precoz (ver introducción); sin
embargo, dista bastante de los resultados obtenidos en los lugares donde se
han realizado estas intervenciones comunitarias12 y que a su vez se relacionan
con una mejoría muy importante en el pronóstico para estos pacientes.
Además, no hay que olvidar que este trabajo se refiere al grupo de pacientes
donde se detectó la enfermedad y excluye a quienes no han recibido atención,
los cuales podrían presentar períodos más largos.
7. Los síntomas que con mayor frecuencia motivan la búsqueda de atención en el
sistema sanitario son el grupo de los síntomas positivos (72,9% de los casos) y
dentro de estos los que más resaltan son: la presencia de alucinaciones
(37,5%), las ideas delirantes (14,6%) y la actitud hostil (14,6%).
En segundo lugar aparecen los comportamientos extraños (10,4%), que muy
probablemente estén relacionados con el grupo de síntomas positivos. La
suma de ambos representa el 83,1% de los casos y por tanto es aquí donde
hay que concentrar los esfuerzos por conocer las opiniones y creencias de
pacientes y familiares acerca de ellos.
11
Häfner H. Onset and early course as determinants of the further course of schizophrenia. Acta
Psychiatr Scand 2000; 102 (suppl. 407): 44 – 48.
12
Melle I, Larsen TK, Haahr U, Friis S, Johannenssen JO, et al. Reducing the Duration of Untreated
First – Episode Psychosis. Effects of clinival presentation. Arch Gen Pshychiatry 2004; 61: 143 –
150.
43
8. El estudio de las opiniones y creencias sobre los síntomas positivos más
frecuentes permitió distinguir varios tipos de “modelos explicativos”, que muy
probablemente sean aplicables al conjunto del cuadro psicótico.
Los modelos son los siguientes:
•
Los síntomas son producidos por una enfermedad cuya base puede ser orgánica o
emocional.
•
Los síntomas se producen por el efecto del consumo de drogas.
•
Los síntomas se originan en la personalidad, ya sea por una debilidad de esta o
por un cierto aprendizaje durante su historia vital.
•
Los síntomas son producto de influencias negativas del entorno, las cuales pueden
tener 4 mecanismos específicos: a) el efecto de una fuerza sobrenatural de
carácter maligno, b) por factores estresantes de tipo psicosocial; y, c) por
influencias negativas del entorno más cercano (donde destaca la familia y los
grupos religiosos).
Este conocimiento es fundamental para el desarrollo de iniciativas de
intervención temprana, tanto para la adecuación cultural de los contenidos y
materiales, como por la necesidad de entrenar a los equipos en la aceptación
de estas creencias, para mejorar el enganche inicial y la adherencia del
paciente y su familia (o cuidador) al programa de tratamiento.
9. La mayoría de los pacientes habían tenido contacto con dispositivos sanitarios
en algún momento (entre la aparición de los síntomas y el diagnóstico
definitivo). Un 88,5% si se consideran sólo dependencias del sistema público y
91,7% si a estas se suman las atenciones en el sistema privado.
Dentro de estos dispositivos, los más frecuentados fueron: consultorios de APS
(54,2% de los casos), los COSAM o Equipos de Psiquiatría Comunitaria
(43,7%), los Servicios de Urgencia de Hospitales (35,4%) y las consultas
privadas de médicos (31,2%).
En 56,3% de los pacientes no se había planteado el diagnóstico en ninguno de
estos contactos.
Para el 43,7% restante en que se planteó el diagnóstico en alguna oportunidad,
esto sucedió varios meses antes del diagnóstico definitivo, con un rango que
iba entre menos de un mes y 36 meses, una mediana en 3 meses y un
promedio de 7,15 ± 10,0 meses.
Según lo planteado por pacientes y familiares, las razones por las que no se
continuaron los controles y/o tratamientos fueron: en primer lugar la propia
resistencia del paciente, en segundo lugar problemas relacionados con el
44
sistema sanitario, y en tercer lugar las opiniones y creencias de la propia
familia.
10. La sospecha diagnóstica que determinó la confirmación del cuadro y el inicio
del tratamiento se realizó en su mayoría en dispositivos sanitarios de tipo
comunitario (56,3% de los casos), entre los que destacan: el COSAM (25,0%),
los Equipos de Psiquiatría Comunitaria (18,8%) y los Consultorios de APS
(12,5%). A continuación le siguen los Servicios de Urgencia (SAPU y
Hospitales) con 16,7% de los casos y los médicos en sus consultas privadas
(12,5%).
La demora entre este diagnóstico y el inicio del tratamiento fue de hasta un
mes en 70,9% de los casos: inicio inmediato del tratamiento en 27,1%, demora
entre 1 y 15 días en 18,8% y demora entre 16 y 30 días en el 25,0%. La
mediana fue de 19 días.
En el grupo donde esta demora fue mayor, los pacientes y familiares lo
atribuyen en su gran mayoría a problemas en el sistema de atención (falta de
recursos, poca accesibilidad, tramitación lenta, etc.).
11. Del análisis de estos datos se puede concluir que existen muchas condiciones
para mejorar la detección temprana de personas con EQZ: la mayoría de las
personas tienen contactos con el sistema sanitario, en casi la mitad de los
casos se ha planteado el diagnóstico previamente, existen dispositivos
comunitarios que sospechan el diagnóstico y los tiempos que transcurren entre
este y el inicio del tratamiento son bastante aceptables para la mayoría de los
casos.
A pesar de lo anterior, todavía hay una brecha de retardo importante que se
manifiesta en una prolongación de la fase de psicosis no tratada que debe ser
reducida.
12. De la comparación entre el grupo que presenta un período de psicosis no
tratada menor (hasta 6 meses) con el que muestra un tiempo más prolongado
(10 y más meses), se pueden concluir que:
•
El grupo con una mayor duración de esta fase tiende a vivir más con su familia de
origen y su núcleo familiar está compuesto por un menor número de personas, ala
vez que tiene un número significativamente más elevado de años de estudio.
•
Respecto del cuadro clínico, el grupo de mayor duración tiende a presentar una
secuencia de aparición de los síntomas con una mayor separación temporal entre
estos. En cambio, el grupo con menor duración de la fase de psicosis no tratada
tiende a presentar todos sus síntomas en forma agregada, lo que podría implicar
una irrupción más intensa y llamativa de las vivencias psicopatológicas, tanto para
el paciente como para su entorno inmediato, en contraste con el otro grupo donde
45
el mayor espaciamiento en la aparición de los síntomas podría permitir una mayor
grado de aceptación y adaptación a estas vivencias psicopatológicas.
•
Lo anterior tiende a ser confirmado por el hecho de que el grupo con una fase de
psicosis no tratada más prolongada muestra una significativa menor tasa de
consultas médicas por año (aunque una igual proporción de haber tenido al menos
un contacto con el sistema sanitario público y/o privado).
•
Por otra parte, en el grupo con una fase más breve de psicosis no tratada hay una
mayor proporción de personas a quienes se les planteó el diagnóstico de
esquizofrenia previamente, lo que muestra una tendencia del sistema a reconocer
más este tipo de casos.
En síntesis, parece ser que una mayor prolongación de la fase de psicosis no
tratada se relaciona con un cuadro clínico que aparece en forma más pausada,
con un mejor funcionamiento previo (mayor número de años de estudio), con el
vivir con la familia de origen (cuyo tamaño tiende a ser menor) y posiblemente
con una mayor grado de adaptación (aceptación o resistencia) por parte del
paciente y de su familia a la evolución de las vivencias psicopatológicas. De
igual forma, también se relaciona con un menor grado de reconocimiento de la
enfermedad por parte del sistema sanitario que ha brindado atenciones al
paciente.
46
RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA
Las recomendaciones que surgen de este estudio se refieren fundamentalmente a
la búsqueda de mecanismos para reducir lo más posible el período de psicosis no
tratada, meta que ya ha sido planteada en otros países y cuyos resultados
parecen ser muy promisorios respecto del pronóstico para las personas que sufren
esta enfermedad.
Este estudio es de tipo transversal y de carácter observacional, y tuvo por finalidad
identificar factores o condiciones que permitan orientar la práctica para reducir el
tiempo de la fase de psicosis no tratada. Por tanto, es conveniente que en el futuro
las recomendaciones sean evaluadas respecto de su efectividad.
Se pueden identificar cuatro ámbitos donde es posible realizar intervenciones:
•
El conocimiento y las creencias de la población acerca de esta enfermedad,
con miras a que esta colabore en la identificación temprana de las personas
que la padecen, para que se reduzca la resistencia a aceptar su existencia
cuando está presente y para reducir el estigma y los efectos de este.
•
La capacidad de detección de casos por parte del sistema sanitario, en
especial de parte de los médicos, intentando mejorar su sensibilidad junto a un
alto nivel de especificidad.
•
La capacidad para lograr la adherencia al sistema de atención por parte del
paciente y su familia o cuidadores, lo que se refiere a establecer un buen
vínculo en la relación inicial (donde se realiza la sospecha del diagnóstico), la
entrega de información adecuada que enfatice la importancia del tratamiento
precoz.
•
La fluidez del funcionamiento de la red de atención, especialmente en lo que se
refiere a los tiempos de derivación y a los problemas administrativos y
burocráticos propios de la organización del sistema sanitario.
Sin lugar a dudas, el modelo comunitario y el proceso de reforma de la atención
psiquiátrica que se está llevando a cabo son el marco conceptual desde donde
mejor se pueden articular estos cuatro ámbitos de acción.
A continuación se detallan un conjunto de intervenciones específicas que
apuntarían a mejorar la situación en los cuatro ámbitos descritos.
47
A nivel de la comunidad:
☺ Campañas a través de medios de comunicación y estrategias de mercadeo
social dentro de las comunidades, donde los mensajes claves serían los
siguientes:
La esquizofrenia es una enfermedad como muchas otras.
La esquizofrenia tiene tratamiento y este funciona mejor en la medida en que
se inicia más precozmente y se mantiene en forma ininterrumpida mientras el
médico así lo indique.
Estas personas necesitan ayuda, pero la mayoría de las veces no tienen
conciencia de ello o esta sólo es parcial. Lo mismo sucede con sus familias.
Uno de los mayores obstáculos para iniciar el tratamiento en forma precoz es
la resistencia para aceptar la enfermedad, tanto por parte de la persona como
de su familia. Es importante luchar contra esto.
Describir los síntomas característicos de la enfermedad y su secuencia, pero
poniendo énfasis en los síntomas positivos que son los que permiten hacer el
diagnóstico con mayor certeza.
La depresión y los síntomas negativos son parte de la enfermedad, pero son
inespecíficos para hacer el diagnóstico. De todas formas, si un joven presenta
estos síntomas es importante solicitar una opinión experta.
Argumentar en contra de los típicos mitos en torno a la “locura” y los “enfermos
mentales”.
☺ Disponer de una línea telefónica para atender preguntas, que podría ser una
línea 800 (iniciativa central) o una línea local dentro de los equipos
comunitarios. En la misma perspectiva se podrían atender dudas a través de
una página web y correo electrónico.
☺ Se podrían focalizar programas educativos en la comunidad escolar
reenseñanza media (incluyendo profesores, padres y alumnos), considerando
que se trata de una “población cautiva” y que en estas edades es donde se
produce una cantidad importante de los casos de primer episodio de la
enfermedad.
☺ Se podría desarrollar material educativo específico, que podría entregarse en
los establecimientos educacionales (apoyando la estrategia educativa descrita
en el párrafo anterior), o bien para ser puestos (afiches) en lugares donde
acude una gran cantidad de personas (Centros de Atención Primaria, Centros
comunitarios, Municipios, etc.).
A nivel del sistema de salud:
☺ Programas de entrenamiento y formación continua de los médicos generales
para incrementar su capacidad de detección. Junto a los tradicionales
seminarios y cursos presenciales, se pueden desarrollar iniciativas innovadoras
con cursos a distancia y e-learning. De todas formas, se ha visto que los
mejores resultados se obtienen cuando esto se combina con la supervisión en
48
terreno y en forma permanente, con un especialista que analiza y discute los
posibles casos (actividad de “consultoría”).
Los contenidos de estos programas deberían considerar al menos:
Las características clínicas del primer episodio, sus síntomas, la evolución y
secuencia de estos. Hay que poner énfasis en aquellos aspectos que deben hacer
sospechar el diagnóstico.
Hacer énfasis en lo inespecífico de los síntomas depresivos y negativos. No se
puede hacer el diagnóstico sólo con la presencia de estos: Conocer el impacto de
hacer un falso diagnóstico de esquizofrenia, por lo que siempre debe plantearse
como una sospecha a ser confirmada por el especialista.
Aspectos generales del tratamiento (para apoyar las indicaciones que de el
especialista y pueda resolver dudas o problemas específicos). Reconocer la
importancia de que se inicie precozmente y de que se mantenga en forma estable
mientras el especialista sí lo indique.
Desarrollar habilidades para establecer un buen vínculo inicial con el paciente y su
familia, así como para explicar adecuadamente la situación y saber negociar con
las actitudes y creencias de estos.
Conocer los mitos que sustentan el estigma y la discriminación de estos pacientes.
Partir reconociendo los propios mitos y creencias, para luego saber explorar,
reconocer y negociar los que están presentes en los pacientes y su familia.
☺ Optimizar el funcionamiento de la red asistencial, reduciendo al mínimo las
barreras de acceso, oportunidad y calidad. Se podrían considerar las
siguientes intervenciones:
Establecer un flujo especial para este tipo de pacientes, que haga más expedita la
derivación entre los diferentes niveles. Habría que considerar al menos tres filtros
importantes:
o entre la comunidad (establecimientos educacionales, servicios sociales,
etc.) y el sistema sanitario (APS y especialmente los equipos de
psiquiatría comunitaria);
o entre la APS y el nivel especializado más cercano (equipos de
psiquiatría comunitaria o Servicios de Psiquiatría); y,
o entre el nivel especializado y la hospitalización (que puede ser parcial,
diurna o completa).
Aprovechar la incorporación de este problema entre las patologías AUGE para
revisar los procesos administrativos y los flujos de atención. Se podrían desarrollar
iniciativas de Mejoría de Calidad (cualquier modalidad) para activar los equipos en
el diagnóstico de sus puntos críticos y la solución de estos. De igual forma, se
podría desarrollar un sistema de indicadores de gestión (más allá de los que
incluye el protocolo AUGE), para ser utilizado por los mismos equipos o redes de
atención en su auto – monitoreo y evaluación. Todas estas iniciativas tendrían un
mayor impacto si se realizan en el nivel local (redes y equipos) y si los equipos las
utilizan como parte de su gestión.
Desarrollo de un sistema específico de atención para personas con primer
episodio de esquizofrenia, lo que permitiría estandarizar los procesos de atención
49
(definiendo objetivos y procedimientos en los que participaría cada miembro del
equipo) y desarrollar criterios de calidad. Al igual que en el caso anterior, los
mejores resultados se obtienen cuando la estrategia se implementa en el nivel
local por su propio equipo.
50
ANEXO
INSTRUMENTO DE ENTREVISTA
Y
CONSENTIMIENTO INFORMADO
51
NUM:
CENTRO: .................................................................................................................
FICHA CLÍNICA (1) : ….........................
DE: .............................................
FICHA CLÍNICA (2) : ….........................
DE: .............................................
CENTRO DE ATENCIÓN PRIMARIA EN EL CUAL SE ATIENDE:
...................................................................................................................................
NOMBRE PACIENTE: ..............................................................................................
RUT: ........................................
DIRECCIÓN: ............................................................................................................
...................................................................................................................................
TELÉFONO EN CASA: ................................
TELÉFONO CELULAR: ...............................
PERSONA DE CONTACTO: ...................................................................................
DIRECCIÓN: ............................................................................................................
...................................................................................................................................
TELÉFONO EN CASA: ................................
TELÉFONO CELULAR: ...............................
FECHA DE LA ENTREVISTA: .......................................
52
AA.1. SEXO:
1. Mujer
2. Varón
AA.2. EDAD: ................. años (cumplidos)
AA.3. ESTADO CIVIL ACTUAL:
1.
2.
3.
4.
5.
Soltero(a)
Casado(a)
Conviviente
Separado(a) (o anulado(a))
Viudo(a)
AA.4. SI TIENE PAREJA, ¿VIVE CON ÉL O CON ELLA?
1. No
2. Si
3. No tiene pareja
AA.5. GRUPO ÉTNICO:
1.
2.
3.
4.
5.
Chileno
Mapuche
Aimara
Huilliche
Otro: .............................
AA.6. ¿CON QUIÉN(ES) VIVE ACTUALMENTE?:
1. Vive solo(a) (+/- hijos)
2. Con la esposa(o) (+/- hijos)
3. Vive en pareja
4. Vive con los padres
5. Vive con otros familiares
6. Vive con otros
7. Vive en la calle o sin residencia fija
8. Desconocido
AA.7. Nº TOTAL DE PERSONAS QUE VIVEN CON ÉL O ELLA, BAJO EL MISMO
TECHO (también debe incluirse al encuestado(a)): .................
AA.8. NIVEL DE ESCOLARIDAD (considerar último año aprobado):
1. Sin instrucción
2. Ens. Básica Incompleta (1º a 4º)
3. Ens. Básica Incompleta (5º a 7º)
4. Ens. Básica Completa
5. Ens. Media Incompleta
6. Ens. Media Completa
7. Ens. Técnica Superior Incompleta
8. Ens. Técnica Superior Completa
9. Ens. Universitaria Incompleta
10. Ens. Universitaria Completa
AA.9. Nº TOTAL DE AÑOS QUE ESTUDIÓ: ................. años
(Considere sólo los cursos aprobados)
53
AA.10. SITUACIÓN LABORAL ACTUAL: 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Dueña de casa
Estudiante
Jubilado(a) o Pensionado(a)
Con trabajos ocasionales o inestables
Con trabajo estable o empleado
Cesante
Otra situación: ....................................
AA.11. SI TIENE ALGÚN TRABAJO, DESCRÍBALO:
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
AA.12. RECIBE ALGÚN TIPO DE PENSIÓN O AYUDA ECONÓMICA:
0. No
1. Si
AA.13. ¿CUÁL ES SU PRINCIPAL FUENTE DE INGRESOS ECONÓMICOS?
1.
2.
3.
4.
Ingresos por trabajo / salario
Pensión u otra ayuda gubernamental
Ayuda de la familia
Otra: .............................................................................
54
CUADRO CLÍNICO ACTUAL
Cumplimiento de Criterios de Diagnóstico
Los siguientes grupos de síntomas deben estar presente en la fase aguda (cuando
se realizó el diagnóstico). Criterios de la CIE – 10.
Item
AC.1.
AC.2.
AC.3.
AC.4.
AC.5.
AC.6.
AC.7.
AC.8.
AC.9.
Grupos de síntomas
Eco, inserción, robo o difusión del pensamiento
Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o
pasividad, referidas claramente al cuerpo, a los
movimientos de los miembros o a pensamientos, acciones
o sensaciones específicas y percepciones delirantes
Voces alucinatorias que comentan la propia actividad o
que discuten entre si acerca del enfermo u otro tipo de
voces alucinatorias procedentes de alguna parte del
cuerpo
Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son
propias de la cultura del individuo y que son inverosímiles,
tales como las que se refieren a la identidad religiosa o
política, a capacidades y poderes sobrehumanos
Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando
se acompañan de ideas delirantes no muy estructuradas y
fugaces, sin contenido afectivo claro, o de ideas
sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a
diario
Neologismos, interceptación o bloqueo del curso del
pensamiento, que dan lugar a incoherencias en el lenguaje
Conducta catatónica, tal como excitación, posturas
anormales, flexibilidad cérea, negativismo, mutismo o
estupor
Empobrecimiento de la expresión afectiva, apatía o
incongruencia de las respuestas emocionales
Cambio consistente y significativo de algunos aspectos de
la conducta personal, que se manifiestan como pérdida de
interés, falta de propósitos vitales y aislamiento social
55
No
Si
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
Item
AC.10.
AC.11.
AC.12.
AC.13.
AC.14.
Criterios de exclusión
¿Están presentes?
No hay sospecha de cuadro orgánico cerebral
No estaría relacionado con consumo de drogas
No predomina un trastorno de la afectividad
No es un trastorno de la personalidad (esquizotípica)
No es un trastorno general del desarrollo
56
No
0
0
0
0
0
Si
1
1
1
1
1
SINTOMAS EN EL PERÍODO PREVIO AL DIAGNÓSTICO
Basado en la Escala de Síntomas Positivos y Negativos (PANSS)
A continuación se describen los síntomas para cada subescala (PANSS).
Ud. debe marcar “0” cuando el síntoma nunca ha estado presente.
Si el síntoma ha estado presente, Ud. debe llenar el casillero con el número de
meses previos al diagnóstico en que el síntoma ha estado presente (marque “99” si
no se puede precisar).
Descripción según el paciente
Item
AD.1.
AD.2.
AD.3.
AD.4.
AD.5.
AD.6.
AD.7.
Item
AD.8.
AD.9.
AD.10.
AD.11.
AD.12.
AD.13.
AD.14.
Item
AD.15.
AD.16.
AD.17.
AD.18.
AD.19.
AD.20.
AD.21.
AD.22.
AD.23.
AD.24.
AD.25.
AD.26.
AD.27.
Síndrome Positivo
¿Está presente?
No
0
0
0
0
0
0
0
Delirios
Desorganización conceptual
Comportamiento alucinatorio
Excitación
Grandiosidad
Suspicacia / Perjuicio
Hostilidad
Síndrome Negativo
N° de meses
¿Está presente?
Embotamiento afectivo
Retraimiento emocional
Contacto pobre
Retraimiento social
Dificultad en el pensamiento abstracto
Ausen. de espontaneidad y fluidez en contacto
Pensamiento estereotipado
Psicopatología General
No
0
0
0
0
0
0
0
N° de meses
¿Está presente?
Preocupaciones somáticas
Ansiedad
Sentimientos de culpa
Tensión motora
Manierismos y posturas
Depresión
Retardo motor
Falta de colaboración
Contenidos inusuales del pensamiento
Desorientación
Atención deficiente
Ausencia de juicio e introspección
Trastornos de la volición
57
No
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
N° de meses
AD.28.
AD.29.
AD.30.
Control deficiente de impulsos
Preocupación
Evitación social activa
0
0
0
Descripción según el familiar o cuidador (llenar los casilleros donde haya
discrepancia con el paciente)
Item
AD.31.
AD.32.
AD.33.
AD.34.
AD.35.
AD.36.
AD.37.
Item
AD.38.
AD.39.
AD.40.
AD.41.
AD.42.
AD.43.
AD.44.
Item
AD.45.
AD.46.
AD.47.
AD.48.
AD.49.
AD.50.
AD.51.
AD.52.
AD.53.
AD.54.
AD.55.
AD.56.
AD.57.
AD.58.
AD.59.
Síndrome Positivo
¿Está presente?
No
0
0
0
0
0
0
0
Delirios
Desorganización conceptual
Comportamiento alucinatorio
Excitación
Grandiosidad
Suspicacia / Perjuicio
Hostilidad
Síndrome Negativo
N° de meses
¿Está presente?
Embotamiento afectivo
Retraimiento emocional
Contacto pobre
Retraimiento social
Dificultad en el pensamiento abstracto
Ausen. de espontaneidad y fluidez en contacto
Pensamiento estereotipado
Psicopatología General
No
0
0
0
0
0
0
0
N° de meses
¿Está presente?
Preocupaciones somáticas
Ansiedad
Sentimientos de culpa
Tensión motora
Manierismos y posturas
Depresión
Retardo motor
Falta de colaboración
Contenidos inusuales del pensamiento
Desorientación
Atención deficiente
Ausencia de juicio e introspección
Trastornos de la volición
Control deficiente de impulsos
Preocupación
58
No
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
N° de meses
AD.60.
Evitación social activa
0
AD.61. Tiempo transcurrido desde el síntoma más antigüo que se pudo detectar
(en la entrevista de paciente):
................. meses
AD.62. Tiempo transcurrido desde el síntoma más antigüo que se pudo detectar
(en la entrevista del familiar o cuidador):
................. meses
59
A continuación hemos tomado algunos de los síntomas. Si ellos han estado
presentes desde antes del diagnóstico, describa las creencias del paciente acerca
de él.
AD.63.
Delirios
AD.64.
Desorganización
conceptual
AD.65.
Comportamiento
alucinatorio
AD.66.
Excitación
AD.67.
Grandiosidad
AD.68.
Suspicacia / Perjuicio
AD.69.
Hostilidad
AD.70.
Embotamiento afectivo
AD.71.
Retraimiento social
AD.72.
Ansiedad
AD.73.
Depresión
AD.74.
Manierismos y posturas
AD.75.
Evitación social activa
60
A continuación hemos tomado algunos de los síntomas. Si ellos han estado
presentes desde antes del diagnóstico, describa las creencias o explicaciones que
la familia o cuidadores se daban acerca de este síntoma.
AD.76.
Delirios
AD.77.
Desorganización
conceptual
AD.78.
Comportamiento
alucinatorio
AD.79.
Excitación
AD.80.
Grandiosidad
AD.81.
Suspicacia / Perjuicio
AD.82.
Hostilidad
AD.83.
Embotamiento afectivo
AD.84.
Retraimiento social
AD.85.
Ansiedad
AD.86.
Depresión
AD.87.
Manierismos y posturas
AD.88.
Evitación social activa
61
AD.89. ¿Cuál de los siguientes síntomas motivó la consulta que determinó el
diagnóstico del o de la paciente?. Marque sólo el más importante:
1. Delirios
2. Desorganización conceptual
3. Comportamiento alucinatorio
4. Excitación
5. Grandiosidad
6. Suspicacia / ideas de perjuicio
7. Hostilidad
8. Embotamiento afectivo
9. Retraimiento social
10. Ansiedad
11. Depresión
12. Manierismos y posturas
13. Evitación social activa
14. Intento suicida
15. Consumo de drogas
16. Conductas extrañas: ...................................................
17. Otro: ...........................................................................
62
ATENCIONES EN SERVICIOS SANITARIOS
AE.1. Desde que comenzaron los primeros síntomas de la enfermedad, señale la
cantidad de veces que ha consultado en los siguientes dispositivos de
atención sanitaria (no considere la consulta que llevó al diagnóstico).
AE.1.1.
AE.1.2.
AE.1.3.
AE.1.4.
AE.1.5.
AE.1.6.
AE.1.7.
AE.1.8.
Posta Rural: .................
Consultorio de Atención Primaria: ..................
Servicio de Urgencia en Atención Primaria (SAPU): ................
Servicio de Urgencia de Hospital: ................
COSAM o Equipos de Psiquiatría Comunitaria: ................
Hospital (atención ambulatoria): ...................
Médico Particular o Clínica Privada: ...................
Otro (medicina tradicional): ............. (¿cuál?: .......................................)
AE.2. ¿En alguna oportunidad se le planteó el diagnóstico de esquizofrenia?
0. No
1. Sí, una vez
2. Sí, en varias ocasiones
AE.3. ¿Cuántos meses antes de hacer al actual diagnóstico, se le planteó por
primera vez el posible diagnóstico de esquizofrenia?
...................... meses antes
AE.4. Si se le planteó el diagnóstico de esquizofrenia, ¿por qué no siguió
consultando por esta posibilidad?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
AE.5. Si se le planteó el diagnóstico de esquizofrenia, ¿qué pasó o qué hubo de
distinto en esta ocasión, que sí los llevó a consultar y se confirmó el
diagnóstico?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
63
Las siguientes preguntas se refieren al reciente proceso de atención que llevó al
diagnóstico de esquizofrenia
AE.6. ¿En qué dispositivo se sospechó inicialmente el diagnóstico de
esquizofrenia?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Posta rural
Consultorio de Atención Primaria
COSAM
Centros y Equipos de Psiquiatría Comunitaria
Servicio de Urgencia general (SAPU u hospital)
Servicio de Urgencia Psiquiátrico (especializado)
Hospitalización (cualquier servicio clínico)
Médico particular o Clínica privada
Otro: ..............................................................
AE.7. ¿Cuánto tiempo transcurrió entre que se realiza la derivación (cuando se
sospecha el cuadro) y la consulta especializada que determina el
diagnóstico?
................... días
AE.8. ¿Qué factores influyeron en que este período de tiempo no fuera menor?
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
64
UNIVERSIDAD DE CHILE
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE SALUD PÚBLICA
Estimado(a) Señor(a o ita):
Usted cumple las condiciones y requisitos ideales para participar en el
estudio que realiza la Universidad de Chile junto a varios Servicios de Salud, cuya
finalidad es conocer con mayor detalle su problema de salud.
Su nombre ha sido seleccionado entre las personas que han sido atendidas
en este centro en los últimos meses. Si usted participa contribuirá al estudio CON
ABSOLUTA CONFIDENCIALIDAD, ya que sólo queremos recolectar
antecedentes, mediante una entrevista sobre aspectos relacionados a su
enfermedad y la atención que Ud. ha recibido.
Queremos aclararle que la participación en este estudio es enteramente
voluntaria. Usted es libre de optar por participar o no hacerlo. En este mismo
sentido, si en el futuro le pedimos su colaboración Ud. también podrá elegir entre
aceptar o no, al igual que podrá pedir y retirar su carpeta de antecedentes clínicos
en cualquier momento. Si Ud. opta por no participar, de ninguna manera esto
afectará las atenciones que en este centro se le brindan.
Por otra parte, queremos contarle que a través de los resultados de esta
investigación buscamos contribuir al mejoramiento de la atención de este
problema en nuestro país.
De antemano, le agradecemos su especial atención y sobre todo su
participación en este estudio.
He leído y comprendido la explicación sobre mi participación en este
estudio. En tales condiciones acepto el ingreso a este estudio.
__________________________________
65
Nombre y Firma Encuestado(a)
66