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Sección I
Aspectos generales
Coordinador: A. Larrad Jiménez
Madrid
• CAPÍTULO 1 •
Evolución histórica de la cirugía
de la obesidad
M. Martínez Díez, A. Larrad Jiménez
Introducción
Técnicas malabsortivas
Técnicas restrictivas
Técnicas derivativas
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Guía Clínica de Cirugía de la Obesidad Mórbida
INTRODUCCIÓN
A
unque la cirugía de la obesidad mórbida es francamente reciente, pues
no tiene más de 55 años desde su primera descripción teórica, sería muy
complejo analizar en estas breves páginas todo lo acaecido en este tiempo. Por otra parte, en los distintos capítulos de esta guía, en los que se estudian
con más detalle los diversos procedimientos, se revisan también los antecedentes históricos de cada uno de ellos, motivo por el cual nos limitaremos a revisar someramente los principales hitos que han permitido llegar a la cirugía
que se realiza actualmente. Asimismo, queremos aprovechar para recordar a
los pioneros españoles S. García Díaz, M. Martínez Díez, F. de la Cruz Caro y
M. Hidalgo Huerta, quienes entre los años 1970 y 75, y dos años más tarde A.
Baltasar, iniciaron esta cirugía creando una escuela española que en estos momentos es una de las más importantes a nivel mundial.
TÉCNICAS MALABSORTIVAS
Están basadas en la observación de los acontecimientos producidos por las resecciones intestinales masivas secundarias a procesos isquémicos, inflamatorios o
tumorales. En 1953 Richard Varco, de la Universidad de Minnesota, probablemente desarrolló el primer bypass yeyunoileal (yeyunoileostomía término-terminal con
ileocecostomía independiente), considerado el primer procedimiento malabsortivo
desarrollado específicamente para inducir pérdida de peso, si bien en 1952 Victor
Henriksson, en Gothenberg, realizó una resección intestinal es1952. J. Heriksson re- pecífica para el tratamiento de la obesidad. En 1954, Kremer,
aliza la primera resección Linner y Nelson comunicaron, en un artículo de investigación
intestinal específica
en perros, los resultados obtenidos en un paciente en el que re1953. R. Varco desa- alizaron un bypass yeyunoileal término-terminal siendo, posiblemente, el primer caso publicado de cirugía bariátrica.
rrolla el bypass intestinal
1954. Kremer, Linner Posteriormente, en 1962 Lewis y cols. describieron el bypass
y Nelson publican el pri- yeyunocólico, en el que el yeyuno es anastomosado al colon
transverso. En 1963 Payne publicó la primera serie de 10 pamer bypass en humanos
cientes con bypass yeyunocólico término-lateral (Fig. 1.1), y en
1966, Lewis, Turnbull y Page comunicaron una serie de 11 pacientes a los que se
les ha realizado una yeyunocecostomía término-lateral. Debido a las complicaciones que originaba la anastomosis del intestino excluido al ciego y colon, las derivaciones fundamentadas en este procedimiento son abandonadas, quedando como
únicas técnicas el bypass término-terminal de Scott (1973) (Fig. 1.2) y el términolateral de Payne y De Wind (1986) (Fig. 1.3), en los que se anastomosaba el yeyuno proximal al íleon distal dejando unos 35 cm de intestino funcionante. Aunque el
modelo de Payne y De Wind ha sido el más empleado, la ganancia de peso debido
al reflujo en el intestino excluido hizo que autores como Scott, Salmon y Buchwald,
todos en 1971, propugnasen nuevamente la anastomosis término-terminal y la derivación del intestino excluido al ciego, colon transverso o al sigma. Asimismo, se
introdujeron otras modificaciones, como la ileograstrostomía de Cleator y Gourlay
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Figura 1.1. Bypass yeyunocólico.
Figura 1.2. Bypass yeyuno-ileal término-terminal (Scott).
Figura 1.3. Bypass yeyuno-ileal término-lateral
(Payne).
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(1988) o el bypass duodenoileal de Dorton y Kral (1998), que no evitaron que, a
pesar de los buenos resultados ponderales obtenidos, un porcentaje importante de
enfermos tuviera que ser reconvertido debido al importante número de secuelas
ocasionadas, algunas de ellas mortales. Por todo ello, y por la observación de que
aproximadamente una cuarta parte de los pacientes podía volver a ganar peso a largo plazo debido al mecanismo de adaptación intestinal, los bypass intestinales fueron definitivamente abandonados.
En un intento de mantener los beneficios del bypass intestinal sin las complicaciones del intestino excluido se desarrollaron las técnicas malabsortivas/parcialmente restrictivas. Lavorato y cols. (1978) y Hericsson (1981) desarrollaron un bypass intestinal en el que el intestino delgado era
anastomosado a la vesícula biliar, técnicas conocidas como bypass biliointestinal que fueron pronto abandonadas. Sin embargo, Scopinaro desarrolló una
técnica que, a través de una Y de Roux, creaba tres canales, todos funcionantes: el canal alimentario, por donde transita el bolo alimentario sin contacto
con la bilis y jugo pancreático; el canal biliopancreático, que transporta la secreción biliar y pancreática, y el canal común, distal, en el que se reúnen el bolo alimentario y las secreciones biliopancreáticas. En 1979 publica el primer
trabajo experimental en el perro, seguido de la primera publicación en humanos (1979), momento a partir del cual fue modificando la técnica con el fin de
reducir sus complicaciones, especialmente las secundarias a malnutrición proteica. En conjunto describió cinco modificaciones: a) the half-half type (197679), con reservorio del 60%, canal común y alimentario del 50% del intestino
y canal común de 50 cm; b) the short loop type (1980-81), en el que amplía la
gastrectomía para dejar un remanente gástrico de un 40%; c) little stomach
(1982-83), que es semejante a la anterior excepto en que el tamaño del reservorio gástrico lo ajusta a 300-400 ml o incluso más pequeño (200 ml) (very little stomach); d) la ad hoc stomach, que es la modificación más difundida y que
ajusta el resto gástrico de acuerdo a las características alimentarias del paciente entre 200 y 500 ml, mantiene el canal alimentario en 200 cm y el canal
común en 50 cm; e) y finalmente, desde 1992, la denominada had hoch stomach ad hoc alimentary limb, en la que alarga el canal alimentario a 300 cm
para disminuir aún más la incidencia de hipoproteinemias, técnica que es la
que recomienda actualmente. Todas las variaciones realiza1966. Mason e Ito pu- das incluyen una colecistectomía ante el riesgo de desarroblican el primer bypass llar litiasis biliar.
La modificación de Larrad, comunicada por primera vez
gástrico
1971. Mason y Printen en 1992, deja un reservorio gástrico pequeño, sólo el fundus
describen las gastroplas- gástrico, creado mediante una gastrectomía subcardial como había propuesto Hollian (1989); construye el canal bitias
1978. Wilkinson descri- liopancreático corto (50 cm desde el ángulo de Treitz);
mantiene como canal alimentario casi todo el intestino delbe el “banding” gástrico
1979. Scopinaro publi- gado (más de 300 cm), y respeta el canal común a 50 cm de
la válvula ileocecal. No realiza colecistectomía salvo que el
ca la derivación biliopanpaciente presente litiasis biliar en el momento de la intercreática
vención.
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La segunda técnica aceptada es la derivación biliopancreática con cruce duodenal, basada en los trabajos de DeMeester y cols. en 1987, y Hinder en 1992.
La intervención, popularizada por Marceau y cols. en 1993 y modificada ligeramente por Hess en 1998 al seccionar y no grapar el duodeno, consiste en una
gastrectomía longitudinal siguiendo la curvadura menor (sleeve gastrectomy)
con preservación del píloro (Baltasar, 1994) y el segmento duodenal en continuidad; crea el canal alimentario mediante una anastomosis duodeno-ileal y
realiza el canal común, algo más largo que Scopinaro, a 75-100 cm de la válvula ileocecal.
En conjunto, el bypass biliopancreático es el modelo técnico que aporta los
mejores resultados a largo plazo, con mejor calidad de vida y alimentación y
un porcentaje de complicaciones muy semejante al bypass gástrico, habiéndose reducido la temida malnutrición proteica, con las técnicas ad hoc stomach
ad hoc alimentary limb y Larrad, a cifras alrededor del 1%. Su reciente realización por vía laparoscópica (Paiva, 2001; Scopinaro, 2002; Baltasar, 2001;
Feng y Gagner, 2002) ha incrementado el interés por estas técnicas.
TÉCNICAS RESTRICTIVAS
Intentando evitar las complicaciones del bypass intestinal y basados en los
conocimientos adquiridos con las resecciones gástricas clásicas, Mason y
Printen describieron en 1971 la primera técnica de un conjunto de ellas que
abrirían el camino a la moderna cirugía de la obesidad. Se trata de las gastroplastias, técnicas puramente restrictivas que han sido objeto de distintas modificaciones. Se han descrito las gastroplastias horizontales (Mason y Printen,
1971; Gómez, 1979; Pace, 1979; Lafave y Alden, 1979) (Fig. 1.4) todas fracasadas, y las verticales, entre las que destacan la primera descrita por Fabito
(1981), el primer anillado realizado por Laws (1981) y la técnica definitiva descrita por Mason en 1980: la gastroplastia vertical anillada, modificada por
Eckhout, Willbanks y Moore cambiando la banda de cerclaje por un anillo. A
pesar de los pobres resultados obtenidos a largo plazo, que hizo que la mayoría
de los autores las abandonaran, debido a su simplicidad técnica fue recuperada
por los cirujanos defensores del abordaje laparoscópico, siendo realizada por
Figura 1.4. Gastroplastia horizontal.
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primera vez por Hess y Hess en 1994, y Chua y Mediola en 1995. A pesar de
los repetidos fracasos, las técnicas restrictivas puras han experimentado un nuevo auge con la introducción de los banding gástricos, basados en las funduplicaciones de Trebtar (1976), los encorsetados gástricos de Wilkinson (1980), y
los gastroclips de Bashour y Hill (1985). Wilkinson y cols. en 1978, Kolle en
1982, y Molina y Oria en 1983, iniciaron la técnica, y en 1986 Kuzmak popularizó la banda ajustable. Broadbent (1992-93) y Catona (1993) realizaron los
primeros banding por vía laparoscópica; Belachew (1993) y Forsell (1993) colocaron las primeras bandan ajustables por esta vía, y Cadière (1999) comunicó la primera colocación mediante robótica. Aunque sólo muy recientemente
(2001) ha sido admitida por la Food and Drug Administration (FDA), no hay
que olvidar el alto porcentaje de fracasos, comunicados ya por algunos autores,
y que los resultados finales son muy semejantes a los obtenidos con las gastroplastias, por lo que hay que mirar esta técnica con mucha cautela.
TÉCNICAS DERIVATIVAS
En este grupo se engloban las derivaciones gástricas, técnicas consideradas como restrictivas con un componente variable, generalmente pequeño, de malabsorción. Mason e Ito (1966) comunicaron la técnica original (sección gástrica horizontal alta anastomosando la bolsa fúndica a un asa yeyunal en omega),
posteriormente modificada por Mason y Printen (1975) con un reservorio menor
de 50 ml. Alden (1977) realizó un grapaje horizontal subfúndico dejando el estómago excluido en continuidad. Griffen (1977) modificó la técnica de drenaje de
la bolsa gástrica sustituyendo el asa en omega por una gastroyeyunostomía en Y
de Roux, con lo que resolvió el problema de la gastritis alcalina por reflujo biliar.
Torres, Oca, y Garrison (1983) describieron el grapaje subcardial del estómago,
y posteriormente Torres y Oca, en 1987, el drenaje con un asa en Y de Roux corta o larga, popularizado por Brolin y cols. (1992). En 1986, Linner y Drew introdujeron el anillado de la boca de salida, posteriormente muy defendido por Fobi
(1989) y Capella (1991), y ambos autores junto con Mac Lean (1993), quien no
realiza anillado, propugnan la sección gástrica y la interposición yeyunal para
evitar las fístulas reservorio-gástricas. Por último, y también incluido en este grupo de intervenciones, hay que citar la más compleja intervención de Salmon
(1988) que incluye una gastroplastia vertical en banda clásica con una derivación
gástrica en Y de Roux, previo grapado transversal del estómago, preconizada en
España por Alastrué. La derivación gástrica ha sido popularizada por Wittgrove
por vía laparoscópica con anastomosis mecánica (1994), y por Higa (1999) quien
realiza una anastomosis manual, considerándose en la actualidad como las técnicas de elección en cirugía bariátrica.
De todos modos, a pesar de su gran popularidad, los bypass gástricos laparoscópicos modernos, aún no completamente estandarizados desde el punto de
vista técnico, deben demostrar que superan los resultados obtenidos a largo
plazo por los bypass abiertos quienes, a 10 años, no sobrepasan el 43% de pérdida de exceso de peso como ha indicado Deitel.
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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Buchwald H, Buchwald JN. Evolution of operative procedures for the management of morbid
obesity 1950-2000. Obesity Surgery 2002; 12: 705-17.
Hernández Pérez C. Evolución histórica de la cirugía de la obesidad. En: Rubio Herrera MA,
editor. Manual de obesidad mórbida. Buenos Aires, Madrid: Panamericana; 2006. p. 197-208.
Larrad Jiménez A, Sánchez Cabezudo C, Moreno Esteban B. Tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida. En: Moreno B, Monereo S, Álvarez J, editors. Obesidad, la epidemia del siglo XXI. Madrid: Internacional Ediciones y Publicaciones; 1999. p. 340-71.
Martin LF. The evolution of surgery for morbid obesity. En: Martin LF, editor. Obesity surgery.
New Cork: McGraw-Hill comp.; 2004. p. 15-48.
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