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Atención urgente
Intoxicación por insecticidas
J.C. Martín Rubía y S. Martínez Escobarb
aUnidad
bUnidad
de Cuidados Intensivos. Hospital Torrecárdenas. Almería.
de Cuidados Intensivos. Hospital de Poniente. El Ejido. Almería. España.
Intoxicación por organofosforados
Los insecticidas organofosforados (OF), según su toxicidad, se
clasifican en 4 categorías, de acuerdo con su estructura química; dentro de éstas existe una variedad muy amplia de ellos. Se
absorben con facilidad por inhalación, ingestión y penetración
dérmica. En estos agentes, la capacidad de penetración dérmica es directamente proporcional a su grado de toxicidad.
Estas sustancias fosforilan la enzima acetilcolinesterasa, y
ocasionan una sobreestimulación por la acetilcolina en exceso,
en las terminaciones nerviosas (en uniones colinérgicas neuroefectoras causa efectos muscarínicos y en las uniones mioneurales del esqueleto y los ganglios autónomos, efectos nicotínicos). Antes de que se manifiesten señales y síntomas de
envenenamiento, debe inactivarse una proporción importante
de la enzima tisular a causa de la fosforilación.
Síntomas de envenenamiento
Los síntomas aparecen en minutos-horas tras la exposición,
según la dosis y la vía (es más rápida la inhalatoria, seguida
por la digestiva y finalmente la dérmica). Los síntomas críticos
del tratamiento son los respiratorios, y la parada respiratoria
puede aparecer de forma súbita por depresión del sistema
nervioso central (SNC), convulsiones, fasciculaciones, broncorrea y broncospasmos graves. Un segundo componente cardiovascular se presenta en muchos casos, característicamente,
como bradicardia extrema (por sobreestimulación nicotínica
puede darse un efecto paradójico de taquicardia e hipertensión, pero es infrecuente) (tabla I). Síntomas indicativos de
gravedad y empeoramiento de la intoxicación son los espasmos musculares, la debilidad, el temblor, la incoordinación, los
vómitos, los calambres abdominales y la diarrea. La miosis a
menudo es un signo útil para el diagnóstico, y el paciente puede informar de visión borrosa y/o pérdida de visión. En determinados pacientes puede existir midriasis, que podría estar en
relación con la estimulación de los receptores nicotínicos de
los ganglios simpáticos.
Un aumento en las secreciones pulmonares y la depresión
respiratoria son las causas usuales de muerte en el envenenamiento por organofosforados. La hidrólisis de los organofosforados suele acontecer, en gran medida, por vía hepática, y
puede almacenarse en el tejido graso, según la velocidad de
degradación metabólica y la solubilidad lipídica del compuesto
(diazinon, metilparation muy liposolubles), lo cual puede originar una liberación tardía y una toxicidad retardada (típica
de dicolorofention). El dimetoato produce más efecto tóxico
Tabla I.
Manifestaciones clínicas de la intoxicación aguda
por insecticidas organofosforados
Muscarínicos
Pulmón: disnea, broncorrea, edema pulmonar,
tos
Digestivo: vómitos, dolor, abdominal diarrea,
incontinencia fecal, tenesmo fecal
Cardiovascular: bradicardia, hipotensión,
opresión torácica, cianosis
Glándulas: sudoración, sialorrea. lagrimeo
Ojos: miosis, visión borrosa
Urinaria: incontinencia
Nicotínicos
Fasciculaciones, palidez, debilidad,
taquicardia, calambres, hipertensión. midriasis
Sistema nervioso central
Mareo, temblor, cefalea; ansiedadnerviosismo, depresión del nivel de
conciencia, depresión respiratoria, parálisis
respiratoria, convulsiones, ataxia, agitación,
disartria, hiporreflexia
inicial, por su baja solubilidad en grasas, lo que implica un aumento de su biodisponibilidad plasmática.
Diagnóstico de laboratorio
Lo más importante de la confirmación del diagnóstico es que
nunca se debe esperar la confirmación del diagnóstico para el
comienzo del tratamiento. Habitualmente, se toman muestras
de sangre para la medición de los valores de colinesterasa
plasmática y eritrocitaria, así como muestras de contenido
gástrico. La depresión de la actividad de la enzima en plasma
puede ser causada por dosis subclínicas de organofosforados,
y puede permanecer en cifras bajas durante días o semanas
tras el contacto (la eritrocitaria puede estar disminuida hasta
3 meses). Su alteración se produce minutos tras el contacto y
su descenso es proporcional a la gravedad de la intoxicación.
El 3% de la población, junto con personas con enfermedad
hepática, desnutrición grave, enfermedades autoinmunes e inflamatorias sistémicas, pueden presentar valores bajos de colinesterasa en plasma y eritrocitos, y es particularmente vulnerables a fármacos como la succinilcolina, pero no a los organofosforados. La acetilcolinesterasa eritrocitaria está menos
afectada por factores diferentes a los organofosfatos que la
enzima plasmática. La detección de OF en sangre se realiza
por técnica de cromatografía de gases, sin utilidad clínica,
quedando relegada al ámbito forense.
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Intoxicación por insecticidas
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Neuropatía retardada inducida
por organofosforados
Sólo se ocasiona por ciertos compuestos, consiste en el daño a
los axones de los nervios periféricos y centrales, asociado a la
inhibición de la esterasa neurotóxica (ENT) y se muestra como debilidad o parálisis y parestesia de las extremidades. Puede persistir durante semanas o años, e igualmente puede presentar alteraciones neuropsiquiátricas. Es característica la ausencia de síntomas muscarínicos.
Síndrome intermedio
Se caracteriza por parálisis respiratoria aguda y debilidad
muscular de la cintura escapular y pelviana, la cara y el cuello,
y ocurre después de la resolución de la crísis colinérgica aguda, entre 24 y 96 h después de la exposición. Carece de sintomatología muscarínica, y puede afectar excepcionalmente a
los pares craneales. La respuesta al tratamiento con atropina y
oximas es incompleto, y necesita soporte vital general en estos casos. Los compuestos más comunes desencadenantes son
el metilparation, el fention y el dimetoato.
Tratamiento de la intoxicación
por organofosforados
A continuación, se detalla el tratamiento en caso de una intoxicación por insecticidas organofosforados (fig. 1). Cuando se
aplique el tratamiento a un paciente intoxicado por organofosforados es muy importante evitar el contacto directo con ro-
pas altamente contaminadas, así como con el vómito. Están
indicados los guantes de goma para el lavado del pesticida de
la piel y del cabello. Los de vinilo no ofrecen protección en estos casos.
Vía aérea permeable y optimizar oxigenación
Debe asegurarse la permeabilidad de la vía aérea y asegurar
una adecuada oxigenación. La administración de sulfato de
atropina puede derivar en fibrilación ventricular si las saturaciones de oxígeno son bajas. Asimismo, deben aspirarse las secreciones y proceder a la intubación orotraqueal en caso necesario.
Sulfato de atropina
La atropina no reactiva la colinesterasa ni acelera la eliminación del OF, cuando disminuyen sus valores en sangre pueden reaparecer los síntomas de envenenamiento. Controla
las manifestaciones muscarínicas pero no las nicotínicas
(debilidad, temblor muscular y depresión respiratoria). Las
dosis iniciales necesarias suelen ser de 1 a 5 mg cada 5-10
min por vía intravenosa en adultos (0,02-0,05 mg/kg en niños). Sin embargo, la dosificación para una correcta atropinización puede ser guiada por signos indirectos como la frecuencia cardíaca y la miosis pupilar (mientras el paciente
presente tendencia a la bradicardia y miosis no está correctamente atropinizado), puede ser necesaria perfusión continua (0,02-0,08 mg/kg/h adultos). En nuestra experiencia, en
intoxicaciones masivas de muy difícil tratamiento, han sido
útiles dosis de hasta 1.500 mg de atropina en las primeras
24 h.
Figura 1. Protocolo de actuación en la intoxicación por organofosforados.
Presunta intoxicación por organofosforados
Paciente en coma
Sí
Protocolo de coma
No
Indagar dosis y vía de entrada del tóxico
Oral
1. Lavado gástrico
2. Carbón activado
Cutánea
Lavado con hipoclorito
sódico al 0,5% o agua
y jabón sin frotar
Conjuntiva
Lavado con suero fisiológico
Inhalación
1. Retirada del tóxico
2. Oxígeno
3. Si broncoespasmo,
metilprednisolona
¿Existen síntomas muscarínicos?
(miosis, confusión, ataxia, bradicardia, etc.)
Administración de oxima
si se dispone
y atropina 2 mg/5 min
hasta atropinización
Atropina 2 mg IV/5 min hasta atropinización
Traslado al hospital
Ingesta de tóxico
Afección del SNC
Insuficiencia cardiaca
Mala respuesta al tratamiento
Observación:
Una o 2 h. Mantenimiento de midriasis y sudor.
Domicilio
SNC: sistema nervioso central
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Descontaminación dérmica
Debe ser temprana, despojando de ropa al paciente y procediendo a lavado con solución al 0,5% de hipoclorito sódico (los
organofosforados hidrolizan a pH alcalino), o en su defecto
con agua y jabón abundantes, de la piel, el cuero cabelludo,
los pliegues, la zona ungueal y los ojos.
Descontaminación gastrointestinal
Mediante la colocación de una sonda nasogástrica, ésta debe realizarse en todos los casos de ingesta de organofosforados, con independencia de la presencia de vómito previo o diarrea. Se siguen
las pautas convencionales de uso de carbón activado y catárticos
(sulfato sódico 30 g en una dosis), con una excepción, se persiste
con los lavados gástricos y la descontaminación hasta que el contenido del lavado no mantenga el olor característico a organofosforados, en intoxicaciones graves. En caso de intolerancia al carbón
activado, se puede utilizar solución evacuante Bohm.
Glicopirolato
No ha demostrado en la actualidad beneficio frente al uso de
atropina. Únicamente encuentra indicación en intoxicación
atropínica y recaída por OF.
Pralidoxima
Antes de administrar la pradiloxima deben tomarse muestras de
sangre para el análisis de laboratorio, pues ésta falsea los resultados de la enzima acetilcolinesterasa. Su uso está indicado en
intoxicaciones con criterios de gravedad, en caso de espasmos y
depresión respiratoria grave y si no han pasado más de 48 h del
envenenamiento; su mayor efectividad se ha hallado en las primeras 6 h. La pralidoxima disminuye tanto los efectos muscarínicos como los nicotínicos y del sistema nervioso central. No debe usarse en intoxicaciones por carbamatos. Las dosis son: en
adultos y niños mayores de 12 años, pralidoxima, 1-2 g por vía
intravenosa; obidoxima, 250 mg. En caso de envenenamientos
graves, esta dosis puede duplicarse y es frecuente necesitar dosis repetidas. Los efectos secundarios de las oximas incluyen
bloqueos auriculoventriculares, arritmias, hipertensión arterial
grave y depresión respiratoria. Su utilidad no está demostrada
en intoxicaciones por dimetoato y fenitrotión.
Monitorización y soporte vital
Debe mantenerse al paciente bajo observación al menos 72 h
tras la retirada de la atropinización.
Fármacos contraindicados
Los siguientes medicamentos están contraindicados: morfina,
succinilcolina, teofilina, fenotiazinas y reserpina.
La reversibilidad de la unión a la acetilcolinesterasa implica
que la dosis letal es mayor que en los organofosforados, y que las
mediciones de colinesterasa sea menos indicativas de la gravedad
del envenenamiento, y puede darse una reactivación in vitro de la
enzima. Las vías de intoxicación más frecuentes son la inhalatoria
y la digestiva, y la dérmica es rara. Los síntomas iniciales de toxicidad grave son la depresión del sistema nervioso central (manifestado con el coma), convulsiones, hipotonía y efectos nicotínicos, incluyendo la hipertensión y la depresión cardiorrespiratoria.
La disnea, los broncospasmos y la broncorrea, con un eventual
edema pulmonar, son igualmente signos de gravedad.
Diagnóstico de laboratorio
El tratamiento debe comenzarse inmediatamente frente a la
sospecha clínica sin esperar a la confirmación por el laboratorio. En estos casos, salvo que la muestra de sangre se realice
muy tempranamente y la ingesta haya sido importante, los valores de colinesterasa plasmática y eritrocitaria pueden no encontrarse alterados.
Tratamiento de la intoxicación por carbamatos
Las recomendaciones generales para el tratamiento de la intoxicación por carbamatos son las mismas que para los organofosforados con las siguientes consideraciones:
1. Atropinización: las dosis necesarias para revertir el efecto de la intoxicación por carbamatos suelen ser muy inferiores
a las necesarias en los organofosforados.
2. Glicopirolato: no tiene indicación en este tipo de envenenamientos.
3. Pralidoxima: no debe usarse en intoxicaciones por carbamatos aisladas, puede ser de utilidad en las intoxicaciones
mixtas con organofosforados y carbamatos.
Intoxicaciones por organoclorados
La liposolubilidad es una característica importante de estos
productos que, ingeridos, inhalados o absorbidos por la dermis, pueden acumularse en grandes cantidades en el tejido
graso. La mayoría de los cloruros orgánicos son, en cierto grado, desclorados, oxidados y, después, conjugados. La ruta
principal de excreción es la biliar, aunque casi todos los cloruros orgánicos producen metabolitos urinarios mensurables. La
recirculación enterohepática impide que la excreción fecal del
tóxico ingerido sea una vía eficaz de eliminación.
Síntomas de envenenamiento
Intoxicación por carbamatos
Síntomas de envenenamiento
Comparten con los insecticidas organofosforados la capacidad
de inhibir las enzimas colinesterásicas y, por tanto, comparten
una sintomatología similar, su afinidad por la acetilcolinesterasa es menor y son más fáciles de tratar. Las principales diferencias en la clínica estriban en la menor frecuencia de presentación de bradicardia y convulsiones. La depresión respiratoria, combinada con edema pulmonar, es una causa común
de muerte, aunque su presentación es infrecuente.
La acción tóxica principal de los pesticidas de cloruros orgánicos se basa en la sobreestimulación del SNC, efecto que se
manifiesta principalmente en convulsiones, que pueden repetirse en período de días. La hiperexcitación miocárdica, con la
aparición de arritmias, es también frecuente, según un fenómeno de umbral de concentración. Su acción no es mediante
la inhibición de la colinesterasa, sino por una lesión directa del
SNC y periférico, a causa de su liposolubilidad.
Los primeros síntomas de envenenamiento son de predominio neurológico, desde parestesias a alteraciones sensoriales;
el más grave es el formado por las convulsiones, que ocasioJANO 17-23 NOVIEMBRE 2006. N.º 1.629
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nan el fallecimiento del paciente en casos de intoxicación grave. Éstas pueden seguirse de depresión respiratoria grave y
arritmias, y pueden precisarse medidas terapéuticas de soporte intensivo.
A tener en cuenta
• Los síntomas respiratorios son la principal causa de
muerte en intoxicación por estos agentes, su presentación puede ser súbita.
Diagnóstico de laboratorio
• El tratamiento debe comenzar tempranamente sin
En la actualidad, el diagnóstico de laboratorio se basa en usos
meramente forenses, sin repercusión en la orientación terapéutica con base en la clínica. Los métodos cromatográficos
hacen posible la detección de la mayoría de los cloruros orgánicos a concentraciones mucho más bajas que las que se asocian con un envenenamiento agudo; por consiguiente, un hallazgo positivo en una muestra de tejido no justifica, por sí
mismo, un diagnóstico de envenenamiento.
Es posible identificar los pesticidas de cloruros orgánicos y/o
sus metabolitos en la sangre mediante el análisis por cromatografía gas-líquido, de muestras tomadas pocos días después de
una absorción importante del insecticida, pero éstas no se realizan de forma habitual en los hospitales, únicamente en los
centros de toxicología.
Tratamiento de la intoxicación
por organoclorados
necesidad de confirmación mediante pruebas de laboratorio.
• Las intoxicaciones por carbamatos son menos graves, necesitan menor atropinización y los valores de
acetilcolinesterasa pueden estar falseados.
• Los organoclorados son agentes liposolubles que determinan hiperexcitabilidad en sistema nervioso central y periférico. Evitar uso de aminas y atropina.
• No existe el antídoto específico para el tratamiento
por organoclorados.
Errores habituales
• Valoración errónea de la gravedad de una intoxica-
Vía aérea permeable
y optimización de oxigenación
En caso de depresión respiratoria grave, puede ser necesaria
la ventilación mecánica (muchos de estos compuestos se vehículizan en hidrocarburos, cuya inhalación ocasionan neumonitis química y eventualmente síndrome del distrés respiratorio
agudo [SDRA]).
ción por organofosforado. Presentan súbitamente
parada respiratoria.
• Retraso en el comienzo de la atropinización, así como uso de dosis insuficientes, es preferible errar en
exceso.
• Toda intoxicación por insecticidas es grave, hasta
Descontaminación gástrica e intestinal
Se realizará de igual forma que en los casos de intoxicación
por organofosforados y carbamatos.
que no se demuestre lo contrario; nuestra guía de
tratamiento es clínica, no basada en pruebas bioquímicas.
Fármacos contraindicados
No se debe administrar adrenalina, se deben evitar las aminas
adrenérgicas y queda prohibida la atropina, debido a que pueden aumentar la irritabilidad del miocardio inducida por hidrocarburos clorados, lo que podría predisponer a la fibrilación ventricular. Es necesario evitar la ingestión de aceites o
grasas vegetales o animales, pues incrementan la absorción intestinal de los cloruros orgánicos lipofílicos.
• No se debe indicar ingreso en la UCI de pacientes
que han ingerido organofosforado con independencia
de la cantidad.
• No se deben considerar los trastornos electrocardiográficos como signo de gravedad.
Bibliografía recomendada
Tratamiento de las convulsiones
Teniendo en cuenta las consideraciones generales de protección de la vía aérea y soporte general del paciente, el tratamiento medicamentoso se basa en el uso de benzodiacepinas. Las convulsiones ocasionadas suelen ser prolongadas y
de difícil control. Se debe evitar cualquier sobreestimulación
sensorial como detonante probable de nuevas crisis. El fenobarbital a dosis individualizadas puede ser útil en el caso de
imposibilidad de control mediante diazepam, con las dosis
que siguen:
– Adultos: 5-10 mg por vía intravenosa, cada 10-15 min, hasta un máximo de 30 mg de diazepam.
– Niños: 0,2-0,5 mg/kg cada 5 min hasta un máximo de
10 mg de diazepam en niños mayores de 5 años, y un máximo
de 5 mg en niños menores de 5 años.
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