ENFERMEDADES COINCIDENTES CON EL EMBARAZO.

Seminario 19/10/11
Jessica Nogueira García
Fecha:19/10/2011
Nombre: Dra. Jessica Nogueira García
R2
Tipo de Sesión: Bibliográfica/Revisión de guías clínicas/Resolución de caso clínico
ENFERMEDADES COINCIDENTES CON
EL EMBARAZO.
Enfermedades urológicas y renales.
Durante el embarazo se producen unas modificaciones fisiológicas y
anatómicas que elevan el riesgo de ITU. La más importante, es la dilatación
pielocalicial, que provoca una hidronefrosis. La influencia hormonal, tanto de
progesterona como de algunas prostaglandina, diminuye el tono y la
contractilidad del uréter y favorece el reflujo vesicoureteral. Existe un
aumento del filtrado glomerular que favorece al estasis urinario. La
alcalinización de la orina y el aumento en la concentración de la orina de
azúcares, aminoácidos y de estrógenos facilitan asimismo el crecimiento
bacteriano.
Las infecciones del tracto urinario son quizá las complicaciones médicas
que más frecuentemente aparecen durante la gestación. Las tres entidades
de mayor repercusión son:
-Bacteriuria asintomática. 2-11%
-Cistitis.1.5%
-Pielonefritis aguda. 1-2%
1) BACTERIURIA ASINTOMÁTICA.
Es la presencia de bacterias en la orina en ausencia de síntomas clínicos.
Es más frecuente en multíparas, mujeres con nivel socioeconómico bajo y
con infecciones urinarias previas.
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Se debe tener en cuenta, que en el 20-40% de las BA no tratadas
evolucionan a pielonefritis aguda. El 60-70% de los casos de pielonefritis
aguda son precedidos de BA. Una correcta erradicación de BA reduce en
un 80% la evolución a pielonefritis.
LA BA es detectable ya en las primeras semanas de embarazo, por ello, la
SEGO recomienda la realización de un cultivo de orina a todas las
gestantes en la primera consulta prenatal**
El diagnóstico se establece mediante un urocultivo, que demostrará la
presencia de >100000 UFC/ml de un germen uropatógeno (el más
frecuente E.coli) en una paciente sin clínica urinaria.
En el tratamiento, los antibióticos que más se han empleado son los
betalactámicos y la nitofurantoína en pautas de duración de 7 días. Pero se
va imponiendo cada vez más, el empleo de fosomicina.trometamol
(Monurol) 3g dosis única, ya que ha demostrado la misma eficacia que la
terapia durante 7 días.
** Cribado gestacional. Cultivo de orina en 1ª visita preconcepcional.
2) CISTITIS AGUDA O ITU BAJA.
La cistitis en el embarazo, se considera una ITU primaria, es decir, no se
desarrolla a partir de una bacteriuria asintomática previa.
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Presenta una clínica de: disuria, polaquiuria, micción urgente (síndrome
miccional) acompañado frecuentemente de dolor suprapúbico y en ocasiones
hematuria. No hay fiebre, dolor lumbar ni afectación general.
En el 95% de los casos se trata de una infección monomicrobiana, siendo el
germen más frecuente E.coli, seguido de Klebsiella y Proteus.
El diagnóstico se confirma mediante un urocultivo positivo, aunque puede ser
negativo hasta en el 50% de los casos. Cuando se trata de un cultivo negativo,
estamos ante un síndrome ureteral agudo o cistitis abacteriúrica que puede
estar provocada por Chlamydias (necesita métodos de cultivo especiales) y el
tratamiento es con macrólidos.
El tratamiento de la cistitis es igual que el ya comentado en la BA.
3) PIELONEFRITIS AGUDA.
Se trata de una ITU acompañada de manifestaciones clínicas que sugieren
afectación renal, que suele presentarse en el último trimestre. Y es casi
siempre secundaria a una BA no diagnosticada previamente o no tratada
correctamente.
La clínica que presenta suele establecerse en horas, se trata de un síndrome
miccional al que se le une fiebre alta (39-40ºC) que cursa en picos, malestar
general y dolor lumbar intenso y constante (uni o bilateral). Son frecuentes la
sudoración y los escalofríos, así como náuseas y vómitos y la consecuente
deshidratación. La exploración física suele ser muy demostrativa: la puñopercusión lumbar homolateral suele exacervar el dolor, lo que contrasta con la
normalidad del lado contralateral.
La sospecha diagnóstica es clínica, y se confirma con el urocultivo positivo. En
el sedimento urinario encontramos leucocituria y pueden aparecer cilindros
leucocitarios, proteinuria y hematíes.
El tratamiento de la pielonefritis requiere hospitalización y las siguientes
medidas:
-Valoración obstétrica (exploración, MNE, Ecografía)
-Hemograma, PCR, función renal, electrolitos, hemo y urocultivo
-Correcto balance hídrico (diuresis >30 ml/h)
-Iniciar tratamiento ATB empírico.
-Se recomienda la realización de una ecografía renal.
-Cuando la paciente esté apirética 48-72 horas, se pueden
cambiar los ATB intravenosos a vía oral. Pero si la fiebre persiste tras 48-72
horas, se debe excluir una obstrucción de la vía urinaria y/o un absceso renal o
perinefrítico (realizar eco renal urgente).
Una vez apirética valorar el alta hospitalaria y completar de forma ambulatoria
el tratamiento durante 14 días. Y realizar un urocultivo de control 1-2 semanas
tras finalizar el tratamiento y luego mensualmente hasta el parto.
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Enfermedades Tromboembólicas.
Se considera al embarazo como un estado fisiológico que presenta un aumento
del riesgo de padecer una enfermedad tromboembólica. En el embarazo están
presentes los tres elementos de la triada de Virchow: estasis venoso,
hipercoagulabilidad y daño o lesión endoltelial.
En la gestación se produce un aumento de los factores procoagulantes como el
factor de Von Willebrand, el factor VIII, el factor V y el fibrinógeno y un aumento
de resistencia a la acción de los anticoagulantes endógenos, junto a una
disminución de la fibrinolisis.
1) TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)
Los signos y síntomas que acompañan a la TVP son muy variados y dependen
del grado de oclusión vascular, del desarrollo de circulación colateral y la
intensidad de respuesta inflamatoria asociada.
Las formas típicas presentan: dolor, sensibilidad, hinchazón, cordón venoso
palpable, cambios en la coloración y diferencias de diámetro.
La clínica, no es suficiente para establecer el diagnóstico definitivo, es esencial,
la realización de la ecografía doppler del miembro inferior. A continuación se
expone el algoritmo diagnóstico.
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2) TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
Se trata de un proceso patológico en el que un trombo se aloja en el árbol
vascular pulmonar, dando lugar a una obstrucción total o parcial del flujo
arterial.
El cuadro clínico es muy inespecífico, enmascarado a veces por los cambios
fisiológicos que se producen durante el embarazo, pero los síntomas y signos
más frecuentes son: Disnea, taquicardia, taquipnea, dolor pleurítico, fiebre,
ansiedad, roce pleural, sudoración, cianosis, e incluso a veces, hemoptisis.
A continuación se expone el algoritmo diagnóstico:
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En la paciente no gestante, la elevación de los niveles de dímero-D tiene un
alto valor predictivo negativo, es decir, que valores normales excluyen el
diagnóstico, sin necesidad de realizar más pruebas. Por el contrario en la
gestante, las modificaciones fisiológicas en los factores de coagulación o en
enfermedades como la preeclampsia existe un aumento del dímero-D. Por
tanto, en el embarazo, la elevación del dímero-D no es indicativo de proceso
trombótico.
En cuanto al tratamiento en los procesos tromboembólicos durante el
embarazo, debe iniciarse tratamiento anticoagulante en toda paciente con
sospecha clínica.
Se considera que las HBPM son los fármacos de elección. El uso de Heparina
no fraccionada por vía intravenosa, es la elección para el manejo inicial del
TEP masivo. (5000 UI seguidas de una perfusión continua de 1000-2000UI/h.)
Las dosis a utilizar van a depender de la severidad de la enfermedad, aquí se
detallan las principales HBPM y sus dosis.
Enoxaparina (Clexane)
Dalteparina (Fragmin)
Tinzaparina
Fase Aguda
1mg/kg/12 horas
100 U/kg/12 horas
175 U/kg
Profilaxis
40mg*
5000 UI anti-Xa
450º UI anti-Xa
*la dosis de clexane pueden variar dependiendo de los factores de riesgo y
del peso de la gestante (40-60-80-100)
La duración recomendada del tratamiento, es mantenerlo durante toda la
gestación además de extenderlo a las 6 primeras semanas de puerperio.
Junto al tratamiento farmacológico es recomendable la elevación del miembro
afecto, el uso de medias elásticas y la movilización precoz.
Es recomendable recuentos plaquetarios seriados, para descartar la
trombopenia inducida por la heparina.
Se debe advertir a la gestante que cuando se inicie o crea iniciar el parto
espontáneo, tiene que suspender la administración de la heparina. Tras el
parto, la HBPM, debe reanudarse aproximadamente unas 7-8 horas después
de la retirada del catéter epidural. Las pacientes a las que se les va a realizar
una cesárea electiva, deben pasar a dosis tromboprofiácticas de HBMP el día
anterior.
Enfermedades cardiovasculares.
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Durante el embarazo, se producen una serie de cambios debido a la aparición
de la circulación úteroplacentaria, el aumento del tamaño del útero y los
cambos hormonales. Las principales modificaciones son:
- Aumento del volumen plasmático.
- Disminución de las resistencias vasculares periféricas.
- Aumento del gasto cardíaco.
- Estado del hipercoagulabilidad.
Estos cambios dan lugar a uno síntomas y signos normales, que simulan los
acontecidos en patología cardíaca. La disnea acompañada de fatiga suele ser
normal en el embarazo, pero hay que pensar en ella como patológica, cuando
limita la actividad y ocurre en reposo.
Hay que pensar en patología cardíaca cuando:
-Aparecen síncopes, disnea progresiva, angor de esfuerzo, acropaquias,
ingurgitación yugular, cianosis, cardiomegalia, arritmias, hipertensión pulmonar,
etc.
La cardiopatía no es muy frecuente entre las mujeres gestantes (0.4-2%), pero
son causa importante de mortalidad materna. Por ello, es muy importante, el
consejo preconcepcional, para valorar el pronóstico de riesgo tanto para la
gestante como para el feto, planificar tanto el inicio del embarazo como el
tratamiento más adecuado, o bien si se contraindica la gestación.
La cardiopatía puede afectar sobre la gestación, provocando una mayor
incidencia de parto prematuro, pérdida de bienestar fetal, retraso de
crecimiento intrauterino y mayor mortalidad perinatal.
Existen una serie de situaciones que desaconsejan el embarazo o bien si una
vez instaurado, recomendar su interrupción:
-Hipertensión pulmonar.
-Lesiones obstructivas izquierdas severas.
-Pacientes con grado funcional III-IV ( disnea a mínimo esfuerzo o en reposo)
-Síndrome de Marfan con dilatación de la raíz aórtica > 4-5 cm o con
antecedentes familiares de rotura aórtica.
-Cardiopatías congénitas con cianosis y grado III-IV
-Portadoras de válvulas cardíacas artificiales.
-Antecedentes de miocardiopatía asociada al embarazo.
A continuación, describiremos las patologías cardiacas más frecuentes
englobadas en tres grandes grupos: Enfermedades valvulares, cardiopatías
congénitas y las miocardiopatías.
1) Enfermedades valvulares.
a)Estenosis mitral
Se trata de la patología valvular más común en la gestación, suele ser de
origen reumático.
Si se trata de pacientes con una estenosis severa sintomática, se recomienda
la realización de valvuloplastia percutánea o reparación quirúrgica antes del
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embarazo, y sólo su realización durante el embarazo en casos muy severos o
refractarios al tratamiento.
En las estenosis leves-moderadas su manejo se establece con diuréticos y βbloqueantes.
b) stenosis aórtica
Se debe evitar el embarazo antes de su corrección en pacientes con estenosis
severa o sintomática. Si durante el embarazo se produce síncope o fracaso
ventricular izquierdo se debe indicar su reparación antes del parto.
c) Insuficiencia aórtica.
Bien tolerada durante el embarazo, si sintomatología el tratamiento de elección
son los diuréticos y la hidralazina.
d) Insuficiencia mitral.
No suele haber problemas durante el embarazo. En caso de pacientes
sintomáticas su tratamiento incluye diuréticos ( si hay congestión pulmonar) e
hidralazina.
e) Valvulopatía tricuspídea.
No se trata de una patología problemática durante la gestación. En caso de ser
severa, se ha de tener precaución con los diuréticos para evitar hipoperfusión
si se disminuye demasiado la precarga.
2) Cardiopatías congénitas.
Las cardiopatías con cianosis acarrean elevados riesgos materno-fetales, ya
que, aumentan el riesgo tromboembólico, la mortalidad materna, los abortos
espontáneos, partos prematuros, muertes neonatales, etc.
La hipertesión pulmonar, es la patología que mayor número de muertos
maternas y fetales ocasiona, por lo que en estos casos es muy importante,
aconsejar la interrupción del embarazo.
Las patologías más frecuentes son:
a) Comunicación interauricular.(CIA)
Se trata de la segunda cardiopatía más frecuente. Suele ser bien tolerada. Se
deben reducir los efectos de éstasis venoso en los miembros inferiores y a los
asociados a sangrado severo que pueden aumentar el cortocircuito derechaizquierda.
b) Comunicación interventricular (CIV)
Al igual que las anteriores son bien toleradas, excepto en los casos donde se
produzca hipertensión pulmonar.
c) Coartación aórtica.
Siempre se recomienda su reparación antes del embarazo. Ya que si no se
realiza, puede alterar el desarrollo del feto por restricción del riego útero-
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placentario. Además debido al aumento de volumen y gasto cardíaco en el
embarazo, el riesgo de disección o rotura aumenta.
d) Tetralogía de Fallot.
Se trata de la cardiopatía congénita cianótica, más frecuente en adultos. Con
su corrección quirúrgica, los riesgos en el embarazo, se aproximan a los de la
población general. Pero si la gestante no está operada, el embarazo es de alto
riesgo tanto para la madre como para el feto; ya que se produce un aumento
del shunt derecha-izquierda y de la cianosis.
Existen dos enfermedades que no son frecuentes, pero graves y que hay que
tener en cuenta. Una de ellas es el Síndrome de Marfan, que se tata de una
enfermedad hereditaria del tejido conectivo autosómica dominante. Las
complicaciones más graves asociadas al embarazo son la disección y rotura
aórtica (más frecuente de la aorta descendente) que se originan más
comúnmente en el tercer trimestre y en el postparto inmediato.
Y la otra enfermedad también muy grave es el Síndrome de Eisenmenger, cuya
mortalidad materna oscila entorno al 30-40%. El elevado riesgo de muerte
súbita y de tromboembolismo, desaconsejan el embarazo. Se asocia a mal
pronóstico fetal y apenas un 25% de los embarazos llegan a término.
3) Miocardiopatías.
En este grupo principalmente encontramos dos entidades:
-Miocardiopatía Hipertrófica.
El embarazo suele ser bien tolerado, ya que el aumento del volumen circulante
compensa el descenso de las resistencias periféricas, pero si es frecuente que
se produzca un empeoramiento de los síntomas.
En los casos en los que la paciente se encuentra asintomática no se precisa
tratamiento. Están contraindicados los β-miméticos ya que producen un
agravamiento de la obstrucción de la salida del ventrículo izquierdo.
El parto vaginal es seguro en estas mujeres, pero se debe acortar el tiempo de
expulsivo en las que tienen síntomas u obstrucción significativa. Se debe evitar
la anestesia epidural, debido a su efecto vasodilatador y controlar la pérdida
sanguínea excesiva.
-Miocardiopatía periparto.
Se trata de una miocardiopatía dilatada con signos y síntomas de insuficiencia
cardica, debido a una disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. ( dolor
precordial, palpitaciones incluso embolia periférica o pulmonar)
Es más frecuente en mujeres con embarazo gemelar, multíparas, mayores de
30 años y en raza negra, aunque se desconoce su etiología.
Alrededor del 50% tienen una recuperación prácticamente completa en los 6
meses postparto.
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En los embarazos posteriores estas mujeres se asocian a menudo con
recaídas y riesgo elevado de mortalidad materna.
En general, en las patologías cardiacas se recomienda el parto vaginal, ya que,
comparado con la cesárea provoca cambios menos bruscos de volumen,
menor pérdida hemorrágica y menos complicaciones de coagulación e
infecciosas. Pero también es importante conocer que conviene evitar un
periodo expulsivo prolongado. Será indicación de cesárea, la disección aórtica
y el S. de Marfan con raíz aórtica dilatada.
Las pacientes en tratamiento con heparina lo deben suspender al menos 12
horas antes de la inducción del parto y tras 6-12 horas después del parto, ya lo
pueden reanudar.
Los fármacos cardiovasculares atraviesan la placenta y pueden tener efectos
sobre el feto, además de poder pasar a la leche materna y producir efectos
sobre el recién nacido.
A continuación os adjunto una tabla, sobre los efectos fetales y maternos de
los fármacos cardiovasculares en el embarazo:
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4) Endocarditis infecciosa.
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Las indicaciones de la profilaxis de endocarditis infecciosa bacteriana en
gestantes son las mismas que en pacientes no gestantes, debiéndose realizar
siempre que se sometan a procedimientos que puedan causar una bacteriemia.
La profilaxis se debe utilizar en los siguientes casos:
- En cualquier tipo de cirugía del tracto genitourinario..
- En cualquier tipo de procedimiento diagnóstico (biopsia...) enpresencia de
infección.
- En caso de parto vaginal no complicado, cesárea, aborto terapéutico, ETB,
implantación o retirado de DIU y dilatación y legrado uterino, (en ausencia de
infección pélvica no está indicada la profilaxis.
Las cardiopatías que necesitan profilaxis son las siguientes:
- Cardiopatías congénitas. Las cianógenas complejas (TGA, allot, ventrículo
único..) y los shunt sistémicos-pulmonares quirúrgicos son de alto riesgo
- Valvulopatía reumática
- Valvulopatía degenerativa mixoide o cualquier otra forma de insuficiencia
mitral o aórtica
- Prolapso de la válvula mitral, si hay insuficiencia mitral
- Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
- Estenosis valvular aórtica adquirida.
- Calcificación del anillo mitral
- Prótesis valvulares cardiacas. Alto riesgo
Riesgo MODERADO
No alérgicos a penicilina
Alérgicos a penicilina
AMPICILINA 2g IV en
los
30 minutos previos al
procedimiento
VANCOMICINA 1g IV
lento a pasar en 1hora
más
GENTAMICINA
1’5mg/kg
IV, ambos 1 hora antes
del
procedimiento
Enfermedades respiratorias.
Riesgo ALTO
AMPICILINA 2g IV más
GENTAMICINA
1’5mg/kg IV
en los 30 minutos
previos al
procedimiento. A las 6h.
Después, AMPICILINA
1g IV
VANCOMICINA 1g IV
lento a
pasar en 1hora más
GENTAMICINA
1’5mg/kg IV,
ambos 1 hora antes del
procedimiento
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La fisiología materna durante el embarazo sufre una serie de cambios
sustanciales que incluso pueden provocar síntomas y signos que son difíciles
de diferenciar de los asociados con enfermedades pulmonares o cardíacas.
Se produce un aumento del volumen plasmático y del líquido intersticial,
aumentando la volemia un 40% y provocando una hemodilución con descenso
del hematocrito.
El cambio hemodinámico más significativo es el aumento del volumen minuto,
aumentando el gasto cardíaco en un 30-50%. Y se produce una
hiperventilación fisiológica que da lugar a una alcalosis respiratoria.
1) Asma.
Entre el 4 y 7% de las embarazadas padecen asma siendo ésta la afectación
respiratoria más frecuente durante la gestación. Si curso es impredecible, ya
que un tercio mejorana, un tercio empeora y otro tercio no sufren cambios.
El grado de severidad del asma pregestación, determina el riesgo de
complicaciones. Con un FEV1 superiores al 80% la paciente puede tener un
embarazo y parto normales, pacientes con FEV<del 80% del previsto tienen
riesgo de complicaciones en el embarazo; y por debajo del 60% el riesgo es
importante.
A la hora de iniciar un tratamiento en la mujer asmática embarazada, lo más
importante es conocer su historia previa, síntomas, medicación utilizada,
valores espirométricos e intentar mantener su pauta de tratamiento habitual. El
tratamiento de la gestante es similar que el de la no gestante
Leve intermitente
Leve persistente
Moderada
persistente
Severa
persistente
<2días/semana
<2noches/mes
>2días/sem pero
no diario
>2noches al mes
Diario
>1noches/sem
Continuo
frecuente
PEF/FEV1>80%
PEF/FEV1>80%
PEF/FEV1>60<80%
PEF/FEV1<60%
β-2 ocasional
No tto diario
Corticoides
inhalados baja
dosis
Corticoides
inhalados baja
dosis + β-2 larga
acción
ó Corticoides
inhalados media
dosis +
teofilina+/antileucotrienos
Alta dosis
corticoides
inhalados + β-2
larga acción +/corticoides
sistémicos
Los corticoides inhalados no aumentan el riesgo de malformaciones congénitas
ni de otros efectos adversos en el recién nacido.
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Los beta-bloqueantes están contraindicados ya que pueden provocar un gran
deterioro en las pacientes asmáticas
2) Neumonía.
La neumonía en la paciente embarazada suele presentarse con mayor
frecuencia con características atípicas, siendo más frecuente en gestantes con
patología médica de base, enfermedad respiratoria crónica, inmunodepresión.
La neumonía tiene un efecto negativo sobre el curso del embarazo, ya que es
más frecuente el parto prematuro y el retraso de crecimiento intrauterino,
Es común encontrar, tos, fiebre, escalofríos, expectoración purulenta, dolor
torácico y disnea. El germen más frecuente es el estreptococo pneumonie
seguido del Haemophilus influenzae.
Para el tratamiento, las penicilinas, las cefalosporinas y los macrólidos se
pueden utilizar durante el embarazo.
3) Embolismo del líquido amniótico.
Se trata de una rara complicación, pero muy grave, ya que la mortalidad
materna es en torno al 61%.
Consiste en la entrada de líquido amniótico al torrente circulatorio materno
provocando una reacción anafiláctica frente a antígenos fetales.
Se produce durante el trabajo de parto, abortos del segundo y tercer trimestre
y traumatismos abdominales. Generando un cuadro clínico de disnea, cianosis,
hipotensión, sensación de muerte inminente, donde podemos objetivar una
bradicardia fetal como respuesta a la hipoxemia materna o parada cardíaca. Se
suele asociar a una coagulación vascular diseminada provocando la muertes
en un tiempo inferior a una hora en muchos casos.
El tratamiento debe realizarse conjuntamente con unidad de cuidados
intensivos, intentando de tratar la inestabilidad hemodinámica, corregir la
coagulopatía y realizar la cesárea en madre en parada que no responden a
maniobras de resucitación.