Nódulos

A PROPÓSITO DE 3 CASOS
Dra. Annie Navarro. R3 Neumología
Dra. Cinthya Baez. R3 A. Patológica
Dra. Gemma Solana. R4 Radiología
CRAMPID. ABRIL, 2014
PACIENTE 1




Hombre de 30 años
Ex-fumador hasta 2011 de 15 cig/día. DA aprox 11
paq/año.
Tumor testicular derecho (98% seminoma,2% teratoma
inmaduro) intervenido quirúrgicamente en 2008. En
seguimiento por Oncología.
No disponemos de PFR.
TC SEGUIMIENTO ONCOLOGÍA16-07-10
En parénquima pulmonar se observa un nódulo en LMD, uno en LID y dos
en LII milimétricos y subpleurales. Sin cambios respecto TC diagnóstico
2008. Se recomienda control habitual
TC SEGUIMIENTO 07-02-11
TC SEGUIMIENTO 07-02-11
Conclusión: Presencia de múltiples nódulos pulmonares sugestivas de M1.
15/2/11 VIDEOTORACOSCOPIA IZQUIERDA:
•
Al no objetivarse ningún nódulo en la superficie
pulmonar se realizó toracotomía izquierda posterior.
•
Se extirparon 3 nódulos del LII:
• Un nódulo en la cara cisural del LII que fue el mayor y
el que se veía claramente en el TC. Este nódulo se
envió para estudio intraoperatorio y el resultado fue
que no mostraba tumor, solamente inflamación.
• Se extirpó otro en la cara diafragmática del LII y otro
en la superficie el segmento posterobasal del LII.
S100
CD1a
PACIENTE 2

Hombre de 40 años

Fumador de 1 paq/día hasta 12/2013. DA 25 paq/año.

Trabajador industria caucho.


En 2007 Suprarrenalectomía izquierda por Carcinoma
células grandes metastásico compatible con Mt de
primario pulmonar.
En 2008 Lobectomía superior derecha en bloque con
pared torácica por carcinoma sarcomatoide tipo
pleomorfico pT3N1M1. Realizo Qt complementaria.
TC SEGUIMIENTO ONCOLOGÍA 30-09-13
Múltiples nódulos cavitados de predominio en los campos pulmonares
superiores. Nódulo de 3mm en segmento anterior del LSI.
No estaban en el estudio previo de hace 6 meses. Dado el antecedente del paciente
los hallazgos son sugestivos de M1, aunque no se pueden descartar otras etiologías
PACIENTE 2




FBS: Sin alteraciones significativas. Cambios
compatibles con Lobectomía sup derecha.
BAS: Cultivo convencional y micobacterias,
multiplex viral.
BAL: citología e inmunohistoquímica para S100 y CD1a negativa. Recuento celular:
Macrófagos 98%, linfocitos 2%
PFR: FVC 3,63 L (75%), FEV 1 2,74 L (72%),
FEV1/FVC 75,46%
TC CONTROL 30-11-13 - PREBIOPSIA
Persisten múltiples nódulos pulmonares bilaterales de pequeño tamaño, la
mayoría cavidados, algunos muy subpleurales. Respecto TC previo la
mayoría no presentan cambios si bien alguno de ellos está más cavitado.
12/01/14 INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Minitoracotomía lateral izquierda: No se
identifican nódulos a nivel subpleural por lo que
se decide cirugía abierta.
o LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO:
 Segmento 6 se palpa un nódulo <5mm. AP
peroperatoria: no claramente nódulo, zona
fibrosa.
 Segmento 8 nódulo duro cara diafragmática.
AP
peroperatoria:
nódulo
fibroso
(posiblemente sea el calcificado visto por TC).
 Segmento 10 nódulo intraparenquimatoso. AP
peroperatoria: inflamación histiocitaria.
 Segmento 6 resección atípica otro nódulo.
CD1a
PACIENTE 3

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

Mujer de 59 años.
Fumadora de 5 cig/día en la actualidad.
DA: 20 paq/año aprox.
Ampuloma (ADC bajo grado). En 2009:
Duodenopancreatectomía cefálica con
preservación pilórica y 6 ciclos posteriores de
QT.
Metástasis
metacrónica
detectada en seguimiento
Segmentectomía V hepática.
hepática
en 2012.
TC SEGUIMIENTO ONCOLOGÍA
Lesión nodular 3mm en apex pulmonar izquierdo, que no
presenta cambios respecto a estudios previos.
18-07-2012
24-10-2012
TC CONTROL 23-04-13
Tenue lesión nodular de 3mm en el apex pulmonar izquierdo, sin cambios.
Aparición de nódulo de 4-5mm en LSD. Control en 3 meses con TC.
TC 18-07-12
TC 24-10-12
TC 23-04-13
TC CONTROL 24-07-13
TC CONTROL 04-11-13
Múltiples lesiones nodulares bilaterales, menores de 5mm, la mayoría cavitadas y de
predominio en campos superiores. En el contexto clínico del paciente sugieren M1 aunque
sorprende la rápida evolución en 4 meses. Menos probable es un proceso
infeccioso/embolos sépticos.
PACIENTE 3
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




FBS:
Sin
significativas.
alteraciones
BAL: Cultivo convencional
multiplex viral negativos.
endobronquiales
y
micobacterias,
Citologías BAS y BAL negativas para células
malignas.
BAL CD1a y S-100 positivo en células aisladas.
Macrófagos 99% y Linfocitos 1%.
PFR: FVC 2,83 L (95%), FEV 1 2,17 L (96%), FEV1/FVC
76,63%
Se decidió realizar resección atípica de nódulo en
LSI y LII
S100
CD1a
HISTIOCITOSIS
•
Habitualmente se presenta en fumadores. (90-100%)
•
Edad de aparición más frecuente 30 – 50 años.
•
La forma aislada de Histiocitosis de células de Langerhans
pulmonar es una enfermedad rara con prevalencia ≈ 3.4%.
Manifestaciones clínicas pulmonares:
•
Asintomáticos (15 - 30%).
•
Disnea y tos no productiva (70 %)
•
Neumotórax (10-20%)
•
Menos
frecuente
dolor
constitucionales o hemoptisis.
Adult pulmonary Langerhans' cell histiocytosis. Tazi, A. Eur Respir J 2006: 1272-1285.
torácico,
fiebre,
síntomas
HALLAZGOS RADIOLÓGICOS
 Fase inicial: proliferación peribronquial de CL y células
inflamatorias que forman nódulos.
 Progresión nódulos: celulares  celulares y fibróticos 
fibróticos: cicatrices estrelladas peribronquiolares .
 Las lesiones nodulares frecuentemente cavitan y forman
quistes de paredes gruesas/delgadas, que se cree que
representan un agradamiento de la luz de la vía aérea.
 Evolución variable: regresión, estabilización o recurrencia
que no se correlaciona con cesar / continuar de fumar
RADIOGRAFÍA
Varían dependiendo del estadio en que se
encuentra la enfermedad en el momento del
diagnóstico.
 Frecuentemente
patológica,
pero
puede ser normal.
 En
el
90%
de
los
pacientes
sintomáticos y en el 25% de los
asintomáticos la Rx tórax es anormal.
 Estadio inicial:
Opacidades nodulares (1-10mm).
Distribución bilateral y simétrica.
Márgenes irregulares.
Número variable: pocos  innumerables o
confluentes.
 Predominio
en tercio medio-superior,
preservación relativa de las bases cerca
de los senos costofrénicos.
 Volumen pulmonar preservado




 A medida que progresa la enfermedad  patrón
reticulonodular, aparecen cambios quísticos, - nódulos.
Aumento del volumen pulmonar.
Las opacidades reticulares o reticulonodulares se deben a la
superposición de estructuras quísticas y no a engrosamiento
intersticial.
 Estadio final: gruesas áreas de opacidad reticulares en
tercio superior-medio fibrosis (panal).
 Otras manisfestaciones raras:
 Pneumotórax (25%), derrame pleural, linfadenopatías,
consolidaciones espacio aéreo, NPS, masa endobronquial
con consolidación distal. Signos de hipertensión pulmonar.
TC
La TCAR es más sensible que la radiografía de tórax en la
demostración de la morfología y distribución de
anormalidades pulmonares en pacientes con HPCL.
 60-80% Nódulos:
 Tercio medio-superior con preservación





relativa de las bases
Habitualmente pequeño tamaño (1-5mm)
Puede ser pocos o numerosos y típicamente
rodeados de parénquima normal.
Márgenes irregulares
Localización centrilobular, peribronquial o
peribronquiolar.
Atenuación de partes blandas, homogénea
o pueden tener un área central de baja
atenuación.
 80% Quistes:
10-20 mm
Zonas superiores
Frecuentemente en asociación con los nódulos.
Espacios quísticos redondeados o ovoides, y morfologías
extrañas bilobulados, de trébol y de ramificación.
 Pared delgada o gruesa y nodular, normalmente irregular.
 El parénquima entre los quistes suele ser normal.
 Espiración: reducción tamaño quistes comunicación
quistes y vía aérea.




 Hallazgos menos frecuentes: Opacidades reticulares finas o en
vidrio deslustrado, perfusión en mosaico o atrapamiento aéreo.
 Estadios avanzados: fibrosis pulmonar.
 Secuencia de anormalidades:
Nódulos, nódulos cavitados, quistes de pared gruesa, quistes de
pared fina y quistes confluentes.
Existe buena correlación entre los hallazgos de TCAR y la histopatología:
• Los nódulos se corresponden con granulomas en la biopsia.
• Los quistes corresponden con granulomas cavitados asociados a destrucción bronquiolar
con fibrosis periférica a la lesión.
Los nódulos se corresponden con el estadio reversible, mientras que las lesiones quísticas son
irreversibles.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En el contexto clínico apropiado, los hallazgos de la TCAR
son muy específicos
 Nódulos:
 DD: sarcoidosis, silicosis, diseminación hematógena
infecciones (TBC) y en enfermedad mestastásica.
 Características diferenciales de la HCLP:
 localización en campos medios y superiores
 distribución centrilobulillar
 Cambios quísticos
 DD: linfangioleiomiomatosis, neumonía intersticial
linfoide, emfisema, bronquiectasias quísticas y FPI.
DIAGNÓSTICO

Patrón radiológico sugestivo

PFR: Normal o patrón obstructivo, con
disminución de CV, leve disminución de la CPT,
y aumento de la relación VR/CPT. La DLCO
suele estar disminuida en un 60 -90% de los
casos.

FBS con BAS y BAL

Biopsia transbronquial, biopsia pulmonar.

PET scan: Se puede observar aumento de
captación en pacientes con HCL,
principalmente en el inicio de la enfermedad.
Adult pulmonary Langerhans' cell histiocytosis. Tazi, A. Eur Respir J 2006: 1272-1285.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
MACROSCOPÍA:
Predomina en lóbulos pulmonares superiores
Múltiples nódulos bilaterales con cavitación
Nódulos: Irregulares con bordes estrellados
Masa endobronquial
MICROSCOPÍA:
Nódulos infiltrativos de bordes estrellados
Suelen ser bronquiolocéntricas
Nódulos: Células de Langerhans, Linfocitos y eosinófilos
Inmunohistoquímica: positividad a marcadores como CD1a y
proteína S-100
Puede asociarse a lesiones propias del tabaquismo, como
descamación de macrófagos, neumonía intersticial
descamativa y enfisema pulmonar centrolobulillar
CONCLUSIONES
 PLCH rara enfermedad pulmonar intersticial de causa
desconocida que afecta principalmente a adultos jóvenes
fumadores.
 Diagnóstico
histológico (CL dentro de las lesiones
peribronquiales que progresa desde nódulos densos de
morfología estrellada a anomalías fibrosasdilatación
bronquiolar y agrandamiento cicatricial del espacio aéreo)
y radiológico.
 Pronostico variable.
 Tratamiento:
cese de fumar y corticoides en casos
seleccionados.
 Dx diferencial: Linfangioleiomiomatosis, silicosis, sarcoidosis,
TBC miliar, infecciones hematogénas, ca metastasico, etc…
FIN