SEMIOLOGIA CABEZA Y CUELLO

II CATEDRA DE PATOLOGIA Y CLINICA QUIRURGICA
Prof. Titular: Dr. Antonio Brahin
U.N.T
SEMIOLOGIA DE CABEZA Y CUELLO
PRACTICO Nº3
Dr. ENRIQUE MUÑIZ
SEMIOLOGIA DE CABEZA Y CUELLO
Para realizar una correcta semiología de cabeza y cuello es importante conocer
las distintas regiones que las componen.
REGIONES DE LA CABEZA: Frontal, occipital, parietal y temporal. Cada una
de ellas no tiene un límite preciso y está en relación con el hueso del mismo nombre.
Las maniobras semiológicas a efectuar son la palpación y la inspección
buscando:
•
•
•
•
Aumento de volumen (tumores, hematomas, meningocele etc.).
Procesos inflamatorios (forúnculos, abscesos, etc.).
Depresiones (aplastamientos, fracturas, etc.).
Alteraciones de las faneras (alopecías, canicie etc.).
REGIONES DE LA CARA: Supraorbitaria, orbitaria, auricular, parotídea, bucal,
Nasal.
En cada una de estas regiones se encontrará la patología correspondiente al órgano que
le corresponde manifestado por una serie se síntomas como dolor, tumoración,
ulceraciones, alteración de los sentidos, etc y cada uno debe ser calificado según el
tiempo de evolución, momento de aparición, relación con alguna circunstancia
especial, evolución con el tratamiento implementado, etc.. Se aplicarán las maniobras
semiológicas de inspección y palpación para describir las mismas.
Por la trascendencia del examen bucal nos extenderemos en el estudio de este sector
Semiología de la Boca:
Para su examen que comenzará con la inspección. Se debe contar con un baja
lengua de manera que se pueda deprimir, levantar, separar o exponer las distintas partes
de la superficie interna de la cavidad bucal.
En un segundo tiempo se procederá a palpar en forma directa o combinada con una
mano exterior, las formaciones encontradas; para esto debe usarse un guante. Debe
precisarse límites, formas, sensibilidad, movilidad, adherencia a los tejidos vecinos,
etc.
Dentro de esta Región podemos delimitar subregiones:
1)
Región labial: constituida por los labios superior e inferior y las comisuras
correspondientes. En ellos encontramos un borde libre de color bermellón
que es una mucosa modificada, una cara interna recubierta por mucosa y una
cara externa, cubierta por piel.
2)
Región dental: formada por las arcadas dentales superior e inferior
3)
Región lingual: que como su nombre lo indica corresponde a la lengua.
Se divide en dos regiones por la “V” lingual con su ángulo abierto hacia
adelante: una anterior, móvil que representa el 60% de la misma y otra posterior, fija, o
base de la lengua.
La porción anterior es la que se puede observar al abrir la boca y presenta una
superficie rugosa y áspera dividida por un surco antero posterior en dos hemilenguas.
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Este aspecto bellosa está dado por la presencia de formaciones epiteliales denominadas
papilas filiformes y las papilas fungiformes.
En la “V” lingual se encuentran las papilas caliciformes con su centro
deprimido y que cumplen la función gustativa.
La cara inferior es lisa y en la parte anterior y media existe una prolongación
hacia el piso de la boca denominado frenillo lingual.
Los bordes de la lengua son romos y se hacen más gruesos a medida que se
proyectan hacia atrás.
La base de la lengua situada por detrás de la “V” lingual presenta una superficie
irregular y mamelonada producto de acúmulos linfáticos que se denominan amígdala
lingual.
4)
Sublingual o piso de la boca: De fácil acceso a la inspección y en donde
resalta la presencia de las glándulas sublinguales a cada lado del frenillo.
5)
Mucosa yugal o cara interna de la mejilla: es una zona que no debe
olvidarse de explorar y en donde resalta la papila correspondiente a la
desembocadura del conducto de Stenon que drena la glándula parótida.
6)
Encías: con sus caras interna y externa pueden presentar alteraciones muy
importantes.
7)
Paladar: este segmento se divide en una parte anterior duro y una posterior
blando, móvil y elástico que incluye la úvula y se prolonga con los pilares
hacia cada lado.
8)
Orofaringe y nasofaringe: Corresponde a las regiones posteriores de la boca
la cual debe revisarse en profundidad y muchas veces con la ayuda de
instrumentales especiales, especialmente la región del cavun de difícil acceso
El examen de la región nasal que comprende la nariz tanto en su superficie
como su región interna debe completarse con la comprobación de la permeabilidad al
paso del aire de cada fosa nasal, ya que su obstrucción no corregida puede acarrear
importantes complicaciones en el postoperatorio de los enfermos.
La patología tumoral y la inflamatoria de la región craneofacial, tiene su drenaje
linfático hacia los territorios cervicales por lo que los ganglios de esta localización
deben completar el examen de la semiología craneal.
SEMIOLOGIA DEL CUELLO
Este segmento pequeño del organismo es asiento de importantes elementos
anatómicos ya sea que son órganos de paso como la laringe, esófago, arterias, venas y
nervios o son estructuras propias de la región como los ganglios linfáticos, glándula
tiroides y paratiroides.
Los límites del cuello son: Por arriba: el borde inferior del maxilar inferior
continuando con el borde posterior de la rama ascendente del mismo hueso hasta la
articulación temporo maxilar y de allí por la base de la apófisis mastoides hasta la
protuberancia occipital siguiendo la línea occipital superior.
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Por abajo: desde el borde superior del manubrio del esternón pasando por la
clavícula y desde allí siguiendo el borde del músculo trapecio hasta la apófisis espinosa
de la 7ma. cervical.
REGIONES DEL CUELLO:
Región anterior: limitada por el maxilar inferior por arriba, el hueco
supraesternal por abajo y el borde anterior del esternocleidomastoideo hacia cada lado;
comprende las subregiones supra e infrahiodeas separadas por el hueso hioides. La
primera se divide a su vez en las regiones submentoniana y submaxilares (izquierda y
derecha); la segunda comprende a la región tiroidea y la región supraesternal
Región lateral: de forma triangular, se encuentra limitada por el borde anterior
del músculo esternocleidomastoideo, por el borde anterior del trapecio y la clavícula.
Incluye las subregiones esternocleidomaistoidea o carotídea, que involucra al paquete
yugulo carotídeo y nervio neumogástrico y la subregión Supraclavicular cuyo fondo
está ocupado por grasa y en ella encontramos los músculos escalenos y la cúpula
pleural.
Región posterior: Corresponde a la zona de la nuca y comprende en proyección
a la mitad inferior del hueso occipital, a la columna cervical y los músculos de la nuca.
Semiológicamente el estudio de esta región no difiere de los otros segmentos
del cuerpo. y por lo tanto la exploración comenzará con la inspección, continuará con
la palpación y concluirá con la auscultación.
Remarquemos que la patología más frecuente que encontraremos en el cuello
serán los tumores de origen ganglionar o no, benignos o malignos y por lo tanto
prestaremos especial hincapié en el estudio de los mismos.
Ya en el interrogatorio es importante precisar la fecha de iniciación del proceso,
cual ha sido su evolución etc. que nos permitirá orientarnos hacia diferentes patologías:
agudas o crónicas; benignas o malignas.
A la INSPECCION frente a la presencia de una tumoración se describirá su
localización, tamaño expresado en centímetros y dando dos o tres diámetros, superficie,
coloración de la piel que la cubre, limites, movilidad con la deglución, etc..
En la PALPACION pondremos especial cuidado en describir los límites, la
fijación a los planos superficiales y profundos, la consistencia, la sensibilidad, frémito,
etc..
La palpación de cuello debe incluir la palpación de todas las regiones
anteriormente mencionadas en forma momo o bimanual, con dedos dentro de la boca o
no; haciendo flexionar la cabeza hacia el lado a palpar cuando se investiguen las
regiones submaxilares o hacia adelante cuando se palpe la región submentoniana.
En la región anterior debe tomarse el pulso carotídeo y realizar la palpación de
la glándula tiroides: De Quervain aconseja realizarla desde atrás del enfermo, quien
permanecerá sentado y con una leve extensión del cráneo. Se abraza el cuello con
ambas manos colocando los pulgares e nivel de la 7ma. apófisis espinosa y los dedos
índice, medio y anular, realizan la palpación de la glándula. Esta es una maniobra
bimanual en la cual en un primer momento una mano apoya la traquea y la expone
hacia adelante mientras la otra mano realiza el examen y a continuación se invierten los
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roles de las mismas de manera que la mano que palpaba ahora apoya y la otra palpa.
Puede ayudarse haciendo realizar al enfermo movimientos de flexión de manera de
relajar los músculos y facilitar la penetración de los dedos. Además debe hacerse
realizar al enfermo una deglución y así poder palpar el polo inferior.
También puede palparse la glándula tiroides con el enfermo sentado y el médico
por delante o con el enfermo acostado con una almohadilla debajo de los hombros para
poner la cabeza en hiper extensión.
Con la AUSCULTACION podremos localizar un ruido característico
denominado thrill o ruido en chorro de vapor que aparece en los aneurismas.
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Es importante tener presente la clasificación de los tumores laterales de cuello:
¯
Adenitis simple
Adenitis tuberculosa
Linfomas Hodgkin
Primitivos
Linfomas no Hodgkin
Leucemias
Del cavum
De la boca ________________
De la laringe SUPRA
De la faringe CLAVICULAR
De Tiroides ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯ ¯
De piel, cara, cuero cabelludo
De senos paranasales
Ganglionares
Secundarios
o Metastásicos
De mama
De pulmón ________________
De estómago INFRA
De páncreas CLAVICULAR
De ovario
¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯
De prostata
De otros órganos
Quiste amigdaloideos
Quistes dermoideos
Congénitos
Quistes tiroglosos
Linfangiomas
No
Ganglionares
Lipomas
Fibromas
Miomas
Condromas
Angiomas
Conectivo
Glándulas salivales
Laringocele
Organos
Divertículo esofágico
Cuerpo carotídeo
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SEMIOLOGIA DEL CANCER DE TIRODES
FORMA DE PRESENTACION
La presentación usual del cáncer de tiroides está dada por el descubrimiento de
un nódulo en la región cervical anterior notado por el paciente, un familiar o un examen
médico por otra causa. En ocasiones la presentación clínica puede ser debido a una
expansión extratiroidea de la enfermedad: tumoración dolorosa lateral debido a
metástasis, asociada a disfonía o disfagia, síndrome mediastinal debido a metástasis
ganglionares en mediastino, metástasis pulmonares o fracturas patológicas de vértebras
o huesos largos.
Así tenemos una forma clínica localizadas y otra diseminada.
Los tumores deben alcanzar un tamaño de aproximadamente 0,5 a 1 cm. de
diámetro antes de que puedan ser palpados. Tienen una tendencia al crecimiento lento
cuando son diferenciados. Los indiferenciados pueden crecer rápidamente en semanas
o meses y hacerse francamente invasores.
Nos limitemos a la presentación más común que es la del nódulo tiroideo, este
es un hallazgo frecuente en la practica clínica y su importancia radica en el hecho que
todo nódulo puede albergar un carcinoma. Como dijimos por lo general se lo palpa
cuando llega a un tamaño de 1 cm., aunque en algunos cuellos se pueden palpar
tumores de menor diámetro. La incidencia en la población, de un nódulo palpable es
cercana al 4 %. Su frecuencia en las mujeres es de 10 a 20 veces mayor que en el
hombre. De los nódulos, 20 % son Ca..
ETIOPATOGENIA
Exposición a radiaciones, sustancias biológicas. etc.
El 30 % de los pacientes irradiados presenta nódulos y de estos el 7 % Ca..
Zonas geográficas: Calí Colombia: incidencia alta de bocio multinodular:
Aumento de Ca.. Hawai: no hay bocio, si la mas alta incidencia de Ca. de tiroides.
CUADRO CLINICO
El nódulo es descubierto frecuentemente o por el paciente o en el curso de un
examen medico general. Palpar el cuello cuidadosamente, sentado 1º y luego acostado.
Debemos ver si es: único o múltiple; blando o duro; móvil o fijo; adherido a los planos
profundos o superficiales; tiempo de evolución y ritmo de crecimiento; doloroso o no;
presencia de adenopatías y signos de compresión local
Entre un nódulo que sea: único, pétreo, adherido, indoloro, que crece rápido,
con adenopatías, en menores de 15 o mayores de 60 años y varones, a veces puede ser
hiperfuncionante 1-3 % y presentar hipertiroidismo, es Ca. hasta que se pruebe lo
contrario. Otros procesos que pueden ser metastásicos: mama, pulmón, riñón,
leucemias, linfomas quiste hidatídico, etc..
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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
• Laboratorio: T3 (10-220 ng/00)
• T4 (4-12 ncg/ml)
• Tsh (6yn/ml)
• Calcitonemia (300 pg/ml)
• Tiroglobulina (10 mg./ml.
• Prueba de la TRH para ver si un nódulo es o no de funcionamiento autónomo (se
inyectan 100 ug)
• Calcitonima: mas de 300 Ca. Medular
• Tiroglobulina: metástasis para seguimiento
• Centellograma: I 123-125-131 - Tc 99:
1.- Tibios o isofuncionante
2.- Fríos o hipofuncionantes
3.- Calientes hiperfuncionante
Generalmente se asocia Ca. con nódulos fríos pero también los adenomas
quísticos y aveces algunos cánceres sin nódulos calientes.
• Ecografía útil en nódulos de 1 cm: solido vs. quístico
• Biopsia con aguja fina: falsos + (1-10%) falsos - (2-60%)
Nódulos calientes eutiroideo: supresión con levotiroxina 4-6 meses.
Nódulos calientes hipertiroideos: metilmercaptoimidazol,
ß-bloqueantes
nódulo frio o hipo: eco? Bx aguja fina
nódulo tibio: eco? bx aguja fina
1.- Nódulo sospechoso de ser maligno por H. clínica deben ser extirpados.
2.- Nódulos en que la bx. no es definitoria o se sospecha cáncer debe extirparse.
3.- Nódulos solitarios en pacientes menores de 25 años y mayores de 60 y varones
deben extirparse.
4.- Nódulos no incluidos en los anteriores que sean fríos y solidos deben extirparse.
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ENFOQUE DIAGNOSTICO DEL PACIENTE CON NODULO TIROIDEO
Nódulo Tiroideo
Quístico
Negativo
Sóido
P.A.A.F
Positivo
Recidiva
Desaparece
P.A.A.F
Control
Negativo
C
I
R
G
I
A
.
Folicular
Bosio
Coloide
Nodular
(B.C.N.)
Oncocítico
Tipo I
Benigna 91%
Tipo II
Intermedia 75%
Tipo III
Sospechosa 60%
CENTELLOGRAFIA
Positivo
Papilar
Medular
Indiferenciado
Linfoma
CIRUGIA
Negativo
Frío
CIRUGIA
Positivo
Caliente
Recidiva
CIRUGIA
Tipo III
Tipo I
Tipo II
BCN
Supresión
Hormonal
ECO
3 meses
CIRUGIA
< Tamaño
= Grado
P.A.A.F
SUPRESION
Tipo I
Tipo II
Tipo III
BCN
Control
> Tamaño
> Grado
CIRUGIA
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ESTADIOS
EI
(A) UNILATERAL
(B) MULTIFOCAL O BILATERAL
E II
(A) ADENOPATIAS UNILATERALES
(B) ADENOPATIAS BILATERALES O MEDIASTINICAS
E III
(A) INVACION LOCAL CON ADENOPATIAS + O -
E IV
(A) METASTASIS A DISTANCIA
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