Protocolo nódulo tiroideo definitivo

PROTOCOLO CLÍNICO
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL NÓDULO TIROIDEO
Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición
HH. UU. Virgen del Rocío
Sevilla
INDICE
AUTORES
3
INTRODUCCIÓN
Objetivos específicos
Población diana
Aplicación del protocolo
Criterios de inclusión
Criterios de exclusión
Beneficios esperados
4
METODOLOGÍA DE ELABORACIÓN
6
PROTOCOLO CLÍNICO DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICO
8
Definición del problema de salud
Cuestiones de relevancia clínica
¿Cuál es la evaluación adecuada de los nódulos tiroideos
descubiertos
clínica o incidentalmente?
¿Qué pruebas de laboratorio y modalidades de imagen están
indicadas?
¿Cuál es el papel de la PAAF?
¿Cuál es el manejo más adecuado del bocio multinodular?
¿Cuál es el mejor método de seguimiento a largo plazo de los
pacientes
con nódulos tiroideos?
¿Cuál es el papel de la terapia médica para los nódulos tiroideos
benignos?
¿Cómo se manejan los nódulos tiroideos en niños?
¿Cómo se manejan los nódulos tiroideos en las embarazadas?
APLICABILIDAD
14
ALGORITMO DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICO
15
TABLAS
16
BIBLIOGRAFÍA
17
ANEXO
18
2
AUTORES
Francisco Morales García
Especialista en Endocrinología y Nutrición. Facultativo Especialista de
Área.
Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición.
HH. UU. Virgen del Rocío (Sevilla).
María Asunción Martínez Brocca.
Especialista en Endocrinología y Nutrición.
Contratada post-MIR del FIS.
Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición.
HH. UU. Virgen del Rocío (Sevilla).
Elena Navarro González.
Especialista en Endocrinología y Nutrición. Facultativo Especialista de
Área.
Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición.
HH. UU. Virgen del Rocío (Sevilla).
Fernando Villamil Fernández
Especialista en Endocrinología y Nutrición.
Director de la Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición.
HH. UU. Virgen del Rocío (Sevilla).
3
INTRODUCCIÓN
De acuerdo a su definición, las guías de práctica clínica (GPC) ayudan al
médico y al paciente en la toma de decisiones acerca de los cuidados
apropiados para la salud en situaciones clínicas especiales, particularmente
en áreas de incertidumbre clínica, con los siguientes objetivos generales:
-
Mejorar los resultados en salud, promoviendo buenas prácticas, con
menor variabilidad en las estrategias diagnósticas y de tratamiento.
Avanzar en la disponibilidad y acceso al conocimiento médico.
Promocionar estrategias coste-efectivas.
Para cumplir estos objetivos, la metodología del desarrollo de las guías
estará basada, en datos revisados críticamente, seleccionados sobre criterios
bien predefinidos, incluyendo solo aquellas evidencias que son válidas,
importantes y aplicables.
Con estos fundamentos ha sido elaborada recientemente una GPC sobre el
nódulo tiroideo y el cáncer diferenciado de tiroides por un grupo de expertos
en estas materias, endocrinólogos, cirujanos y de medicina nuclear, bajo la
dirección de David S. Cooper y el patrocinio de la American Thyroid
Association (ATA), a cuyas recomendaciones, avaladas por el mayor grado
de evidencia disponible en la actualidad, nos acogemos, en su mayor parte,
como grupo asistencial, en el manejo diagnóstico y terapéutico del nódulo
tiroideo, en aras de trabajar en la consecución de los citados objetivos.
Objetivos específicos
-
Definir la secuencia de procedimientos diagnósticos más eficientes en la
identificación de los nódulos tiroideos de alta probabilidad de
malignidad.
-
Establecer las indicaciones terapéuticas más apropiadas en relación a
los resultados de las pruebas diagnósticas recomendadas.
-
Proponer las recomendaciones más adecuadas para el seguimiento de
la patología nodular tiroidea sin indicación quirúrgica.
4
Población diana
Este protocolo clínico pretende servir de guía en la toma de decisiones
diagnósticas y terapéuticas por parte de los especialistas en Endocrinología y
Nutrición de la Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición de
los HH. UU. Virgen del Rocío.
Aplicación del protocolo
Criterios de inclusión de pacientes para aplicación del protocolo
•
•
•
Pacientes que presentan un nódulo o nódulos tiroideos palpables o de
tamaño superior a 1 cm determinado por ecografía u otras técnicas de
imagen.
Se consideran en este protocolo las pacientes gestantes que cumplan el
primer criterio de inclusión.
Se consideran en este protocolo los niños y adolescentes que cumplan el
primer criterio de inclusión.
Criterios de exclusión
•
•
Pacientes con antecedentes de radioterapia de cabeza y/o cuello.
Pacientes con antecedentes familiares de cáncer diferenciado o medular
de tiroides.
En estas situaciones, el riesgo de malignidad es significativamente
superior. Por este motivo, la evaluación del nódulo puede realizarse en
nódulos incidentales inferiores a 1 cm. La decisión terapéutica será
individualizada.
Beneficios esperados
Con la implantación de este protocolo pretendemos disminuir la variabilidad
en la práctica clínica en el manejo de una patología extremadamente
prevalente en nuestro medio. Con ese objetivo, los beneficios directos
esperados se refieren a:
•
Reducción en la realización de pruebas complementarias innecesarias
para lo cual se establecen las pruebas diagnósticas necesarias y
suficientes en la toma de decisiones.
•
Unificación en los criterios de seguimiento de la patología nodular tiroidea
no quirúrgica.
5
METODOLOGÍA DE ELABORACIÓN
En la elaboración de este protocolo, se estableció un grupo de trabajo formado
por especialistas en Endocrinología y Nutrición con el objetivo de responder a
una serie de cuestiones relacionadas con el manejo diagnóstico-terapéutico
del nódulo tiroideo y que consideramos relevantes en la práctica clínica
habitual. Para ello se utilizó la siguiente metodología:
•
•
•
Búsqueda bibliográfica de una guía que cubriera los aspectos diagnósticos
y terapéuticos relacionados con el nódulo tiroideo, considerados de interés.
Evaluación de la calidad de la guía elegida mediante el instrumento
AGREE.
Revisión de la guía original y comparación con nuestra actividad
asistencial, procediendo a la adaptación de las recomendaciones a las
posibilidades de nuestro medio.
La identificación de guías de práctica clínica sobre el tema de estudio se
realizó utilizando el término “thyroid nodule” a través de The Cochrane Library
(http://thecochranelibrary.org)
y
el
metabuscador
Tripdatabase
(http://www.tripdatabase.com). El acceso a las fuentes primarias de
información se realizó a través del sistema MEDLARS (Medical Literature
Analysis
and
Retrieval
System)
a
través
de
PubMed
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov), utilizándose encabezamientos MeSH (Medical
Subjects Headings) del Index Medicus.
Identificamos la guía de práctica clínica sobre nódulo tiroideo y cáncer
diferenciado de tiroides, propuesta por la American Thyroid Association (ATA)
tras la revisión de la literatura pertinente en lengua inglesa desde 1995 a 2005,
que consideramos de alta calidad metodológica y cuyo contenido adaptamos
en el presente protocolo. En las recomendaciones propuestas se incluye la
gradación de la fortaleza de las mismas según el esquema propuesto por la
U.S.Preventive Services Task Force (Tabla 1). Las recomendaciones que se
proponen en este protocolo se han completado en alguna de las cuestiones
analizadas tras la revisión de la guía de práctica clínica propuesta por la
American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici
Endocrinology (AACE/AME) y la revisión de artículos originales recogidos en la
bibliografía adjunta.
Fecha de revisión del protocolo
Está prevista la revisión del protocolo en un plazo de 2 años, desde su
implantación en Enero de 2007.
6
Criterio dominante en la elección diagnóstica-terapéutica
La PAAF constituye el método más preciso y más coste-efectivo, y por tanto la
técnica diagnóstica de elección en la evaluación del nódulo tiroideo
clínicamente relevante.
Indicadores
Para la evaluación del cumplimiento de este protocolo consideramos:
Ítem:
Número de pacientes que presentan un nódulo tiroideo >1 cm a los que se les solicita PAAF
y/o ECO
Número de pacientes que presentan un nódulo tiroideo >1 cm
Indicador: 90 %
7
PROTOCOLO CLÍNICO DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICO
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DE SALUD
Un nódulo tiroideo es una lesión definida dentro de la glándula tiroides que,
bien por palpación o por estudios de imagen, se distingue del parénquima
tiroideo que lo rodea. Los nódulos tiroideos son un problema clínico común.
En estudios epidemiológicos, la prevalencia de los nódulos tiroideos
palpables es de alrededor de un 5% en mujeres, y de un 1% en hombres que
viven en partes del mundo con suficiencia yódica. No obstante, la prevalencia
de la patología tiroidea diagnosticada de forma incidental se ha incrementado
notablemente en los últimos años. Así, por ecografía de alta resolución los
nódulos tiroideos pueden detectarse en el 19-67% de los individuos, con
mayores frecuencias en mujeres y en ancianos y en algunos estudios su
prevalencia alcanza ya la conocida por datos de autopsia en pacientes sin
historia de patología tiroidea, y que asciende al 50% de la población
analizada. Por este motivo, la AACE/AME reconoce que nos encontramos
actualmente ante una “epidemia de nódulos tiroideos” y que la patología
nodular tiroidea constituye un problema de salud relevante en el que se
requiere la definición de estrategias diagnóstico-terapéuticas eficientes.
La importancia clínica de los nódulos tiroideos se deriva de la necesidad de
excluir en ellos el cáncer de tiroides, el más frecuente de los que afectan a
órganos endocrinos, de incidencia creciente y que ocurre en el 5-10% de los
nódulos, dependiendo de la edad, género, historia de exposición a la
radiación, historia familiar y otros factores.
Los nódulos no palpables tienen el mismo riesgo de malignidad que los
palpables, a igualdad de tamaño. No obstante, se acepta que la evaluación
completa (que incluye estudio citológico mediante punción-aspiración con
aguja fina o PAAF) debe realizarse en aquellos nódulos de tamaño superior a
1 cm, debido a que son éstos los potenciales cánceres clínicamente
significativos. Ocasionalmente, los nódulos de tamaño menor a 1 cm pueden
requerir también evaluación mediante PAAF debido a la coexistencia de
antecedentes familiares o personales de alto riesgo para carcinoma de alto
riesgo (historia familiar de cáncer de tiroides o antecedentes personales de
irradiación de cabeza o cuello, irradiación corporal total o exposición a
radiaciones, como tras el accidentes nuclear de Chernobyl) o a la presencia
de hallazgos ecográficos sospechosos. En los pacientes de alto riesgo para
el desarrollo de carcinoma de tiroides, el procedimiento diagnósticoterapéutico será individualizado y no se recoge en el presente protocolo.
8
CUESTIONES DE RELEVANCIA CLÍNICA
¿Cuál es la evaluación adecuada de los nódulos tiroideos
descubiertos clínica o incidentalmente?
Se requiere una historia clínica y examen físico completos con atención
especial sobre la glándula tiroides y nódulos linfáticos cervicales adyacentes,
recogiendo posibles factores que predicen malignidad: historia de irradiación
sobre el cuello o la cabeza, historia de irradiación corporal total, historia de
cáncer de tiroides en familiares de primer grado, un rápido crecimiento, o
disfonía, parálisis de cuerda vocal, linfadenopatía cervical ipsilateral, y
fijación del nódulo a tejidos vecinos.
¿Qué pruebas de laboratorio y modalidades de imagen están
indicadas?
Con el descubrimiento de un nódulo tiroideo > 1 cm, en cualquiera de sus
diámetros, se obtendrá una TSH sérica (recomendación C). Aún si la TSH
está elevada, es recomendable hacer una PAAF, debido a que la tasa de
malignidad en nódulos es similar en glándulas tiroideas implicadas con
tiroiditis linfocitaria crónica, que en glándulas tiroideas normales. Si es
subnormal, se hará una gammagrafía para documentar la función del nódulo.
Debido a que los nódulos funcionantes rara vez son malignos, si se halla uno
que se corresponde con el nódulo clínico, no será necesaria una evaluación
citológica; sí añadir una determinación de T4l y T3l para evaluar el grado de
hiperfunción y una ecografía tiroidea que nos permitirá valorar la presencia
de un componente quístico en el caso de no mostrar un patrón uniforme de
captación.
La presencia de tiroiditis linfocitaria no modifica la actuación diagnósticoterapéutica inmediata en el paciente que consulta por nódulo tiroideo, y por
ese motivo no se incluye en la valoración inicial del nódulo tiroideo en las dos
GPC revisadas, salvo en los casos de TSH elevada. No obstante, y por
consenso interno, nuestro grupo de trabajo considera recomendable la
determinación de anticuerpos antiperoxidasa (AbTPO) en la evaluación
inicial del nódulo tiroideo, dado que entendemos que el diagnóstico de
tiroiditis linfocitaria crónica confiere un mayor riesgo de desarrollo de
disfunción tiroidea e implica unas recomendaciones de seguimiento
diferentes a las del resto de la población.
La ecografía tiroidea no sustituye al examen físico y no debe utilizarse como
screening si el examen físico es normal, salvo en pacientes de alto riesgo. La
ecografía se hará en todos los pacientes con sospecha clínica de tener uno o
más nódulos tiroideos (recomendación B), en aquellos pacientes que
9
presenten
adenopatía/s
cervical/es
sugestivas
de
malignidad
(recomendación C) y en pacientes de alto riesgo aún con examen físico
normal. La ecografía responderá a las siguientes cuestiones: ¿la
anormalidad palpable corresponde verdaderamente a un nódulo tiroideo?,
¿la parte quística es mayor de un 50% del total?, ¿está el nódulo localizado
posteriormente? Estas dos últimas características descienden la precisión de
la PAAF hecha por palpación. También, pueden encontrarse otros nódulos
que, por su tamaño o apariencia, requieran estudio citológico.
No se recomienda, en la evaluación inicial de los nódulos tiroideos, la
medida rutinaria de tiroglobulina (recomendación F). Excluyendo los casos
sospechosos de carcinoma medular de tiroides familiar y de neoplasia
endocrina múltiple tipo 2 (MEN2) la determinación de calcitonina sérica no
se recomienda en la evaluación rutinaria del nódulo tiroideo (recomendación
D).
¿Cuál es el papel de la PAAF?
La PAAF es el método más preciso y coste-efectivo, y por tanto, de elección,
en la evaluación de los nódulos tiroideos (recomendación A). Los resultados
se dividen en 4 categorías: no diagnóstica, benigna, indeterminada o
sospechosa de neoplasia y maligna:
1. Aspirados no diagnósticos: necesitan repetirse usando guía-eco.
Algunos nódulos, particularmente los quísticos, continúan dando este
tipo de resultados no diagnósticos, precisando una estrecha
observación o extirpación quirúrgica. La cirugía será considerada
fuertemente si el nódulo estudiado que resulta repetidamente no
diagnóstico tras estudio citológico es sólido (recomendación A).
2. Citología benigna: no se requiere de rutina otros estudios
diagnósticos inmediatos o tratamiento (recomendación A).
3. Citología indeterminada o sospechosa: puede recibir otras
denominaciones, como “lesión, proliferación, hiperplasia o neoplasia
folicular”, “neoplasia de células de Hürthle” o “sospecha de carcinoma
papilar o papilar atípico” pudiendo encontrarse hasta en el 15-30% de
los aspirados. Si el informe citológico es de sospecha de carcinoma
papilar, de carcinoma papilar atípico o de neoplasia de células de
Hürthle, se recomienda la lobectomía o una tiroidectomía total
(recomendación A). En los casos de hiperplasia folicular intensa, tumor
folicular o neoplasia folicular puede considerarse la realización de
una gammagrafía, previamente a la indicación de cirugía. Si no se
halla un nódulo autónomo funcionante, concordante, será
considerada la posibilidad de hacer una lobectomía o una
tiroidectomía total (recomendación B). En los casos de hiperplasia
folicular débil o moderada se recomienda seguimiento clínico
10
estrecho y reevaluación mediante PAAF ante la evidencia clínica o
ecográfica de crecimiento, procediendo a la actuación ya descrita de
acuerdo a las recomendaciones anteriores (recomendación C)
4. Citología maligna: Se recomendará entonces la cirugía
(recomendación A).
¿Cuál es el manejo más adecuado del bocio multinodular?
Los pacientes con nódulos tiroideos múltiples tienen el mismo riesgo de
malignidad que los que tienen nódulos solitarios. Se hará una ecografía
diagnóstica para definir los nódulos, teniendo en cuenta que las
características ecográficas son superiores al tamaño del nódulo para
identificar a aquellos que con más probabilidad son malignos; éstas son: la
hipoecogenicidad de un nódulo sólido, la presencia de microcalcificaciones, y
la hipervascularidad intranodular. Así, en presencia de dos o más nódulos
tiroideos de tamaño superior a 1 cm, se aspirarán preferentemente
aquellos con apariencia ecográfica sospechosa (recomendación B).
Si ninguno de los nódulos tiene las características ecográficas citadas, y
éstas son en ellos similares, la probabilidad de malignidad es baja, y es
razonable aspirar en este caso solo los nódulos más grandes
(recomendación C).
Una concentración de TSH baja o normal-baja puede sugerir la presencia de
un nódulo/s autónomos. Se hará entonces una gammagrafía comparándose
directamente con las imágenes ecográficas para determinar la función de
cada nódulo de tamaño superior a 1 cm. La PAAF se considerará solo para
aquellos nódulos iso o no funcionantes, y, entre los cuales,
preferentemente, para los que tienen características ecográficas
sospechosas (recomendación B).
¿Cuál es el mejor método de seguimiento a largo plazo de los
pacientes con nódulos tiroideos?
Los nódulos tiroideos diagnosticados como benignos requieren seguimiento
debido a una baja, pero no despreciable, tasa de falsos negativos de hasta
un 5% con la PAAF. Mientras que los nódulos benignos pueden descender
de tamaño, a menudo crecen, si bien lentamente. El crecimiento de un
nódulo no es, por si mismo, un índice de malignidad, pero sí una indicación
para repetir la biopsia. Para los nódulos con citología benigna, series
recientes informan de una más alta tasa de falsos negativos con la PAAF por
palpación (1-3%), que con la PAAF guiada con eco (0,6%). Debido a que la
precisión del examen físico para determinar el tamaño del nódulo es
11
probablemente inferior a la de la ecografía, se recomienda el examen
ecográfico seriado en el seguimiento de los nódulos tiroideos para detectar
cambios clínicamente significativos en su tamaño. Sin embargo, no hay
consenso en cómo definir el crecimiento de un nódulo, o el umbral en el que
se requerirá rebiopsia. Algunos grupos sugieren un incremento de un 15% en
el volumen del nódulo, mientras que otros recomiendan medir el diámetro
medio del nódulo considerando un incremento del 20%. La tasa de falsos
negativos para los nódulos tiroideos benignos al repetir la PAAF es baja.
Los nódulos benignos fácilmente palpables no requieren monitorización
ecográfica, pero los pacientes serán seguidos clínicamente a intervalos de 618 meses. Para el resto de los nódulos tiroideos benignos, después de la
PAAF inicial, se recomiendan exámenes ecográficos seriados cada 6-18
meses. Si el tamaño del nódulo es estable pueden prolongarse estos
intervalos (recomendación B). El seguimiento posterior en estos casos se
adaptará a las recomendaciones propuestas por el grupo de implantación del
Proceso Disfunción Tiroidea en el Área Hospitalaria Virgen del Rocío. Si hay
evidencia del crecimiento del nódulo, sea por palpación o por el estudio
ecográfico, se debe repetir la PAAF, preferiblemente con guía-eco
(recomendación B).
¿Cuál es el papel de la terapia médica para los nódulos tiroideos
benignos?
La evidencia de múltiples ensayos controlados y de tres metaanálisis
sugieren que la hormona tiroidea en dosis que suprimen la TSH sérica a
niveles subnormales pueden resultar en un descenso en el tamaño del
nódulo en regiones con ingesta de yodo baja “borderline”. Los datos en
poblaciones con suficiencia yódica son menos convincentes. No obstante,
existen limitaciones en la interpretación de los resultados, debido a la
heterogeneidad en el diseño y en los resultados obtenidos en los diferentes
estudios. Por otro lado, los efectos secundarios de la terapia supresora con
levotiroxina a largo plazo no han sido evaluados, pero por extrapolación de
los efectos deletéreos del hipertiroidismo subclínico se asume un mayor
riesgo cardiovascular y de desmineralización ósea, al menos en la población
adulta de mayor edad.
El panel no recomienda la supresión rutinaria de los nódulos tiroideos
benignos (recomendación F).
Los pacientes con nódulos que crecen, benignos después de repetir la
biopsia, serán seguidos o enviados a cirugía en base a síntomas y
preocupación clínica (recomendación C). No hay datos sobre el uso de
levotiroxina en esta subpoblación de pacientes (recomendación I).
12
¿Cómo se manejan los nódulos tiroideos en niños?
Los nódulos tiroideos ocurren menos frecuentemente en niños que en
adultos, alrededor de un 2% -nódulos palpables-, con una incidencia anual
de 7 nuevos casos por cada 1000 niños. Algunos estudios han mostrado una
frecuencia de malignidad más alta en niños que en adultos, del orden del 1520%; mientras que otros han presentado datos que sugieren una frecuencia
similar. La PAAF es una prueba sensible y específica en el diagnóstico de los
nódulos tiroideos en la infancia.
El manejo diagnóstico y terapéutico de uno o más nódulos tiroideos en
el niño es el mismo que lo referido en el adulto: evaluación clínica, TSH,
ecografía, PAAF. (recomendación A).
¿Cómo se manejan los nódulos tiroideos en las pacientes
embarazadas?
Por la falta de estudios poblacionales no hay certeza sobre una mayor
prevalencia de cáncer de tiroides en el nódulo tiroideo descubierto en la
mujer embarazada con respecto a la no embarazada. La evaluación es la
misma, con la excepción de la contraindicación de la gammagrafía tiroidea.
Para mujeres embarazadas eutiroideas e hipotiroideas con nódulos
tiroideos, se hará una PAAF cuando ésta esté indicada de acuerdo a las
recomendaciones previas. Para mujeres con una TSH suprimida que
persiste después del primer trimestre, la PAAF puede ser diferida hasta
después del embarazo cuando puede hacerse una gammagrafía para
evaluar la función del nódulo (recomendación A).
Si la citología es consistente con cáncer de tiroides, se recomendará la
cirugía. Sin embargo, no hay consenso sobre si la cirugía debería hacerse
durante el embarazo o después del parto. Para minimizar el riesgo de
pérdida fetal, la cirugía debe practicarse antes de la 24ª semana de
gestación. El cáncer de tiroides descubierto durante el embarazo no tiene
una conducta más agresiva que el diagnosticado en un grupo de similar edad
de mujeres no embarazadas. En un estudio retrospectivo de mujeres
embarazadas con cáncer diferenciado de tiroides los autores no encuentran
diferencias en la tasa de recurrencia ni de supervivencia entre mujeres
operadas durante o después de su embarazo. Además, datos retrospectivos
sugieren que el retraso del tratamiento de menos de un año desde el
descubrimiento del cáncer de tiroides no afecta adversamente el resultado
del paciente.
13
Un nódulo con citología maligna descubierto en el embarazo precoz
debe ser monitorizado ecográficamente, y si ha crecido
sustancialmente para la 24ª semana de gestación será operada en ese
momento. Sin embargo, si permaneciera estable a mitad de la gestación
o si el diagnóstico se hace en la 2ª mitad de la gestación, la cirugía
podría llevarse a cabo después del parto (recomendación C).
14
APLICABILIDAD
BARRERAS ORGANIZATIVAS
Se ha considerado la participación y coordinación necesarias con los
Servicios de Medicina Nuclear, Anatomía Patológica y Radiología, para la
implantación del mismo. Así, la realización de la PAAF guiada por ecografía
que proponemos cuenta con el soporte administrativo y funcional para
solicitarla y se realiza ya a petición de los facultativos del centro. Para agilizar
el proceso diagnóstico en los casos de hiper o hipotiroidismo detectados a
raíz de la solicitud de TSH en la evaluación inicial del nódulo tiroideo,
contamos con la determinación automática de tiroxina libre (T4l) y
triyodotironina (T3l) desde el Servicio de Bioquímica, en los casos de TSH
alterada, no conocida previamente.
Por otro lado, la disponibilidad de citas en nuestras consultas permite
garantizar el seguimiento periódico que proponemos para la patología
nodular sin indicación quirúrgica.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Todos los pacientes remitidos a PAAF, serán adecuadamente informados de
los riesgos y potenciales beneficios y firmarán el consentimiento informado
(Anexo) previamente a la realización de la misma.
PLAN DE IMPLANTACIÓN
1. Diseminación: Se contempla la diseminación pasiva del protocolo
clínico que presentamos a través del correo electrónico a todos los
facultativos de la Unidad, así como la presentación del mismo en
sesiones formativas (sesiones clínicas).
2. Evaluación: cada 3-6 meses se procederá a la evaluación del
cumplimiento del ítem propuesto.
3. Retroalimentación: Se procederá a informar a los profesionales del
cumplimiento de la actuación clínica propuesta y conocida a través del
punto anterior, de forma semestral.
15
16
TABLA 1. Gradación de la fortaleza de las recomendaciones
propuestas basadas en la evidencia disponible
A
B
C
D
E
F
I
Recomendación fuerte basada en evidencia fuerte por la que se
concluye que la intervención mejora resultados importantes en salud.
La evidencia incluye resultados consistentes derivados de estudios
bien diseñados en población representativa que directamente valoran
el resultado en salud que se evalúa
Recomendación basada en evidencia aceptable por la que se
concluye que la intervención mejora resultados importantes en salud.
La evidencia es suficiente para determinar resultados favorables en
salud, pero la fortaleza de la evidencia está limitada por el número,
calidad o consistencia de los estudios individuales, o se deriva de
forma indirecta de los estudios analizados
.
Recomendación basada en opinión de expertos
Recomendación en contra basada en opinión de expertos
Recomendación en contra basada en evidencia aceptable por la que
se concluye que la intervención no mejora resultados importantes en
salud o que el daño supera los beneficios. La evidencia es suficiente
para determinar resultados no favorables en salud, pero la fortaleza de
la evidencia está limitada por el número, calidad o consistencia de los
estudios individuales, o se deriva de forma indirecta de los estudios
analizados.
Recomendación fuerte en contra basada en evidencia fuerte por la
que se concluye que la intervención no mejora resultados importantes
en salud o que el daño supera los beneficios. La evidencia incluye
resultados consistentes derivados de estudios bien diseñados en
población representativa que directamente valoran el resultado en
salud que se evalúa
Recomendación ni a favor ni en contra. La evidencia es insuficiente
para concluir una recomendación a favor o en contra de la intervención.
La evidencia disponible no permite conocer si la intervención mejora el
resultado en salud, la evidencia es de pobre calidad o la evidencia es
conflictiva. El balance riesgo-beneficio no puede determinarse.
Adaptada de U.S. Preventive Services Task Force, Agency for Healthcare
Research and Quality.
17
BIBLIOGRAFÍA
Management Guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated
thyroid cancer. The American Thyroid Association Taskforce. Thyroid
2006;16 (2), 1-33
Medical Guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of
thyroid nodules. American Association of Clinical Endocrinologists and
Associazione Medici Endocrinology (AACE/AME). Endocr Pract 2006;12:63102
Elisei R, Botticci V, Luchetti F, et al. Impact of routine measurement of serum
calcitonin on the diagnosis and outcome of medullary thyroid cancer:
experience in 10,864 patients with nodular thyroid disease. J Clin Endocrinol
Metab 2004;89:163-8
Constante G, Meringolo D, Durante E, et al. Predictive value of serum
calcitonin levels for preoperative diagnosis of medullary thyroid carcinoma in
a cohort of 5817 consecutive patients with thyroid nodules. J Clin Endocrinol
Metab 2006;21. Acceso on-line, pendiente de paginación.
Castro MR, Caraballo PJ, Morris J. Effectiveness of thyroid hormona
suppressive therapy in benign solitary thyroid nodules: a meta-analysis. J Clin
Endocrinol Metab 2002;87:4154
U.S. Preventive Services Task Force Ratings: Strength of recommendations
and quality of evidence. Guide to Clinical Preventive Services, 3rd ed.,
Periodic Updates, 2000-2003. Agency for Healthcare Research and Quality,
Rockville, MD.
18
ANEXO
AUTORIZACIÓN PARA PRACTICAR PUNCIÓN-ASPIRACIÓN
El procedimiento diagnóstico denominado PAAF (punción aspirado con aguja
fina) o PAB (punción aspirado biopsia), consiste en la obtención de material
para diagnóstico, sean células o materiales diversos extracelulares, mediante
una punción con aguja fina con o sin ayuda de técnicas de imagen. A
continuación el material obtenido se extiende y tiñe por diversos métodos con
la finalidad de ser observado al microscopio y emitir un diagnóstico.
Se trata de una técnica con escasas complicaciones que son en la mayoría
de las ocasiones leves, como pueden ser hematomas o dolor pasajero, u
ocasionalmente infección. No precisa anestesia ni local ni general y es bien
tolerada por el paciente. Sin embargo en ciertas localizaciones como puede
ser el cuello u otros órganos internos, puede tener alguna complicación
molesta, como pueden ser caídas tensionales en punciones del cuello en
pacientes con tensión arterial inestable o elevada, ronquera pasajera,
hemorragias, hematomas, etc.
El/la
paciente
D/Dº..........................................................................................................
manifiesta que ha comprendido perfectamente en qué consiste esta técnica,
y de sus complicaciones y CON TOTAL LIBERTAD AUTORIZA al Equipo de
Patología del Hospital “Virgen del Rocío” de Sevilla a la realización de la
misma y asume cuantas complicaciones pudieran derivarse de su ejecución.
Además, afirma que no está bajo tratamiento con anticoagulantes, tipo
Sintrom o semejantes.
Sevilla, a
de
de 200
19
20
NÓDULO TIROIDEO >1 CM
HISTORIA CLÍNICA, EXAMEN FÍSICO
TSH, AbTPO
TSH ALTA: T4L
TSH NORMAL
TSH FRENADA
T4L, T3L
ECOGRAFÍA
GAMMAGRAFIA-Tc99
Nódulo
autónomo
(Caliente)
Nódulo no
autónomo
No>50% componente
quístico/no posterior
>50% componente
quístico/posterior
Cirugía/
radioyodo
TSH
elevada
RESULTADOS
Insuficiente
Maligno
Repetir PAAF con
guía ecográfica
Indeterminado
Alta sospecha
de carcinoma
Evaluación
hipotiroidismo
Benigno
No
Seguimiento
Considerar
gammagrafía
Insuficiente
Seguimiento
estrecho o cirugía
No nódulos o < 1cm
PAAF con guía
ecográfica
PAAF con o sin guía
ecográfica
Tto con
antitiroideos
Otro nódulo >1 cm
Cirugía
No
Nódulo
caliente
Sí
TSH
normal
PAAF no
indicada