el 2.indd - Instituto Nacional de Salud

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ISSN 0122 - 9907
Inf Quinc Epidemiol Nac 2011;16(2):12-22
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
Dirección General de Salud Pública
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
Subdirección de Vigilancia y Control
en Salud Pública
Libertad y Orden
Volumen 16, número 2 - Bogotá, D.C. - 30 de enero de 2011
Contenido
Factores de riesgo asociados a la hemorragia posparto en
la población registrada en el sistema de información perinatal del
distrito de Bogotá, 2009.............................................................................
12
Factores de riesgo asociados a la hemorragia
posparto en la población registrada en el sistema de
información perinatal del distrito de Bogotá, 2009.
Diana Patricia Díaz Jiménez, Brian Gómez Gámez, Luis Carlos Gómez Ortega,
Sandra Lorena González Villareal, Claudia Marcella Huguett Aragón, Iván Darío
Pérez Díaz, Hernán Quijada Bonilla, Maribel Ramírez Rincón, Andrea Yanira
Rodríguez Rodríguez, Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública,
Instituto Nacional de Salud.
Introducción
En el mundo mueren cada año cerca de 600000 mujeres como
consecuencia de complicaciones del embarazo, parto y puerperio
en edades entre los 15 y 49 años, estimándose que de estas
aproximadamente 150.000 mueren por hemorragia posparto (HPP),
representando la principal causa de muerte materna en el mundo,
especialmente en países en vías de desarrollo. Cada 20 minutos
fallece una mujer embarazada en las Américas. (1-5)
En los países en vías de desarrollo, la hemorragia posparto contribuye
a la mortalidad materna, principalmente por la falta de instalaciones
adecuadas para la atención del parto, y un pobre estado de salud
de las madres. De igual forma, se desconocen en gran medida las
técnicas de manejo precisas del tercer periodo del parto a nivel
periférico. (5) La mortalidad materna es considerada un indicador de
disparidad e inequidad social y económica de los países. (6,7)
La hemorragia posparto se considera como la pérdida sanguínea
mayor a 500 ml o un descenso del 10% o más del hematocrito durante
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las primeras horas después del parto. (8,9) Definición que presenta algunos problemas que
dependen de la condición hematológica y volumétrica de la cual se parte, por lo tanto se la
redefine como cualquier pérdida hemática que no puede ser compensada fisiológicamente y
que podría dar lugar a un daño hístico. (10 -11)
La hemorragia posparto se presenta con mayor frecuencia en las pacientes procedentes de
las zonas rurales (71%), en el grupo de edad de 19 a 34 años y en mujeres con antecedente
de 1-3 partos; los indicadores actuales reflejan que la hemorragia posparto (25%) es la
principal causa de mortalidad materna. (12) Sus causas son diversas, y muchas son evitables.
Ocurren en su mayoría en el período posparto inmediato (dentro de las 24 horas del parto) y
se deben a una atonía uterina. Muchas de las causas de la mortalidad materna son fácilmente
previsibles a un costo bajo. (13) La hemorragia posparto puede constituir una urgencia y a la
vez una emergencia, de tal modo que existe el peligro de perder un órgano y, tal vez, la vida.
(14) En la literatura se registran como factores asociados que: 20% de las mujeres pierden
hasta 500 ml, 4% pierden hasta 1000 ml, 30% de la mujeres de nivel socio-económico bajo
padecen anemia, 13% de la mujeres de nivel socio-económico bajo padecen anemia severa.
En la actualidad no existe consenso acerca de la mejor conducta terapéutica para el tercer
periodo del parto (desde el nacimiento hasta salida placentaria). El manejo expectante del
tercer estadio del trabajo de parto permite la expulsión espontánea de la placenta; cuando ello
no ocurre, este tipo de manejo promueve la expulsión por gravedad o mediante la estimulación
de los pezones. El manejo activo incluye la administración de un oxitócico profiláctico antes
de la expulsión de la placenta, así como el pinzado y corte del cordón y la tracción controlada
del mismo. (15)
El objetivo de este estudio es identificar los factores de riesgo asociados a la hemorragia
posparto en gestantes del Distrito de Bogotá con el fin de orientar las acciones para la
prevención de este evento como una de las principales causas obstétricas directas de la
mortalidad materna.
Materiales y métodos
En el presente estudio retrospectivo, analítico, de casos y controles, se utilizaron los datos
del Sistema Informático Perinatal (SIP) entre enero y diciembre de 2009. Los datos fueron
obtenidos del Área de Vigilancia en Salud Pública de la Secretaria Distrital de Salud Bogotá
D.C.
Definición de casos
Los casos fueron definidos como las maternas que en la base de datos del Sistema de
Información Perinatal (SIP) presentaron hemorragia posparto.
Definición de controles
Los controles se definieron como las maternas sin hemorragia posparto en la base de datos
del SIP.
De la población total (36039), se seleccionaron (100% de probabilidad de selección) 85
casos correspondientes al 0,23% del total de registros en el marco muestral de referencia y
se establecieron tres controles por cada caso, mediante un muestreo aleatorio simple (255
controles correspondientes al 0,7% del total de la base).
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Procesamiento y análisis de la información
Inicialmente fue necesario analizar todas las variables consideradas como factores de riesgo
para la hemorragia posparto y se calcularon las distribuciones de frecuencia de las mismas,
se clasificaron dentro de las categorías de factores de riesgo las siguientes:
a) Demográficos: estado civil, edad de la gestante y ocupación.
b) Obstétricos: número de gestaciones.
c) Antecedentes familiares: diabetes, hipertensión, preclampsia, eclampsia, condición médica
grave y otros antecedentes.
d) Morbilidad: presencia de patologías durante el embarazo: preclampsia, eclampsia,
cardiopatía, nefropatía, diabetes, infección urinaria, corioamnionitis, hipertensión arterial,
anemia, ruptura prematura de membranas e infección puerperal.
e) Atención del parto: terminación instrumental del parto, desgarro, ocitócicos (alumbramiento,
prealumbramiento y postalumbramiento) y realización del partograma.
Se realizó el análisis descriptivo univariado y bivariado de la muestra, permitiendo identificar
de acuerdo a su comportamiento, posibles factores de riesgo para la presencia de hemorragia
posparto. En el análisis univariado, además de validar la completitud, se calcularon las
varianzas de cada variable, garantizando que cada desviación estándar sea superior al 0,1.
Se estudió la asociación de la variable dependiente (hemorragia posparto) y las variables
independientes mediante Odds ratios (OR) ajustados por Mantel-Haenszel y se calcularon
intervalos de confianza del 90% (p value < 0,1) para la fuerza de asociación. Dado que se
realizó un emparejamiento por frecuencias, fue necesario emplear las variables de: peso del
recién nacido al nacer, infección urinaria, expulsión placentaria, gestaciones previas y ruptura
prematura de membranas, con el fin de evaluar la confusión y la interacción. (16)
Se realizó el análisis estratificado para las siguientes variables de confusión: peso del recién
nacido, infección urinaria, expulsión placentaria, gestaciones previas y ruptura prematura de
membranas, buscando identificar posibles interacciones de estas covariables con los factores
de riesgo asociados con la hemorragia posparto.
Finalmente, se desarrolló un análisis multivariado de regresión logística, buscando explicar los
factores de riesgo asociados a la hemorragia posparto; algunos de los factores estudiados en
este análisis surgieron como resultado del análisis bivariado (p < 0,1). Los factores potenciales
de riesgo fueron los siguientes:
· Antecedentes familiares de diabetes.
· Preeclampsia en el parto.
· Edad de la gestante (mayores a 35 años).
· Terminación instrumental del parto (forceps y vacuum).
· Ocitócicos en el trabajo de parto.
Para el procesamiento de los datos se utilizaron los programas: Sistema Informático Perinatal
(SIP), Microsoft Excel versión 2003, Epiinfo 3.5.1® y Statistical Package for the Social Sciences
(SPSS) versión 18.
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Resultados
Al analizar las características de la muestra (n:340) se encontró que en relación a las
características socio- demográficas, el 92% de las gestantes presentaron edad entre los 16 y
los 35 años, el 8% restante se distribuye en igual proporción en los grupos de menores de 15
y mayores de 45 años, reportándose como edad mínima 14 años y máxima 45 años.
De acuerdo al estado civil 30,8% de las gestantes atendidas son solteras y 62,5% viven
en unión libre, grupo en el cual se presenta el 60% de los casos de hemorragia posparto;
frente al estado de analfabetismo el 100% saben leer y escribir y el 76,3% de las gestantes
presentan como máximo nivel de estudios secundarios, seguido por un 18,9% que reportan
haber estudiado hasta la primaria.
De acuerdo con el grupo étnico el 82,5% de las gestantes se reconocen como mestizas,
seguidas por el 15,4% que se reconocen como blancas. Frente al tipo de vinculación al
sistema general de seguridad social de salud (SGSSS), el 55,6% de las gestantes pertenecen
al sistema subsidiado y el 40,8% al vinculado.
Para este estudio, las variables sociodemográficas estado civil, alfabetismo, nivel de estudios,
grupo étnico y tipo de vinculación al sistema general de seguridad social de salud (SGSSS)
presentan un comportamiento similar en las maternas que presentaron hemorragia posparto
y las que no presentaron el evento, excepto para la variable edad, donde se encuentra que
en los pacientes en edad de riesgo (<16 años y >35 años) se presentó el 30% de casos de
hemorragia posparto. (gráfico 1)
Gráfico 1. Distribución de casos por grupo de edad según presencia de hemorragia posparto. Bogotá
2009.
% de casos con hemorragia
80
75
70
Si
No
60
40
30
25
20
0
< 15 años y >35 años
Entre 16 y 35 años
Edad
Fuente: Base de datos SIP, 2009
De acuerdo a los antecedentes mórbidos, el 89,3% reporta no haber sido diagnosticado
por diabetes; el 10,1% refiere tener familiares con antecedentes diabéticos, el resultado es
similar para los antecedentes de hipertensión arterial, encontrándose que el 82% no tienen
diagnosticada esta patología, y el 16,8% refiere tener o haber tenido familiares hipertensos.
El 94,4% de las maternas manifestaron no haber tenido preclampsia ni eclampsia en sus
embarazos previos y el 3,8% refiere haber tenido familiares que han presentado este evento
en sus gestaciones. El 99,7% de las gestantes no presenta ninguna condición médica grave.
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El 20% de las gestantes que refirieron tener o haber tenido familiares diabéticos y el 21,2% que
refirieron tener o haber tenido familiares hipertensos, presentaron hemorragia posparto; en
comparación con el 6,7% que presentan antecedentes familiares de diabetes y el 15,3% que
presentan antecedentes de hipertensión y no presentan hemorragia posparto. (Ver Gráfico 2)
Gráfico 2. Antecedentes mórbidos en pacientes con hemorragia posparto, Bogotá, 2009.
100
80
60
40
20
0
Ni personal
ni familiar
Diabetes
Solo personal
Solo familiar
Hipertención
Familiar y
personal
Preeclampsia/eclampsia
Fuente: Base de datos SIP, 2009
Del 100% de los partos analizados, el 75% no presentó hemorragia posparto, el 80,6% tuvo
membranas integras en el momento del parto y el 17,1% presentó ruptura prematura de
membranas. El 65% fue parto espontáneo y el 28,2% estuvo sometido a cesárea.
De acuerdo a la exposición de la placenta, el 97,6% de las gestantes que presentaron
hemorragia tuvieron expulsión incompleta de la placenta y al 28,2% le aplicaron ocitocicos en
el momento del parto.
Con respecto a la terminación del parto, se evidencia una diferencia hipotética en la terminación
instrumentada la cual corresponde al 55% de los casos con hemorragia. (gráfico 3)
Gráfico 3. Casos según tipo de terminación del parto y presencia o no de hemorragia posparto, Bogotá,
2009.
% de casos con hemorragia
120
100
80
60
45
74
76
100
40
20
0
55
26
Cesárea
24
Instrumentada
Espontanea
Tipo de terminación del parto
Fuente: Base de datos SIP, 2009
Aborto
No
Si
17
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El 18,1 de las gestantes tuvieron hijos con bajo peso al nacer, seguido por 80,3% de bebés
con peso normal y solo el 1,6% presentaron nacidos vivos macrosómicos. De las maternas
que presentaron hemorragia posparto, al 23% no les aplicaron ocitócicos en el trabajo de
parto, mientras que el 34% si recibieron este tipo de medicación (gráfico 4).
Gráfico 4. Comportamiento de la hemorragia en el trabajo de parto y medicación con ocitocicos, Bogotá,
2009.
% de casos con hemorragia
120
100
80
60
45
74
76
100
40
20
0
No
Si
55
26
Cesárea
24
Instrumentada
Espontanea
Aborto
Tipo de terminación del parto
Fuente: Base de datos SIP, 2009
Resultados del análisis bivariado
El análisis descriptivo inicial sugirió la construcción de tablas cruzadas o de contingencia para
establecer la fuerza de asociación entre los factores de riesgo hipotéticos y la hemorragia
posparto de las maternas estudiadas, la siguiente tabla muestra los odds ratios crudos (OR)
calculados, su intervalo del 90% de confianza y el p valor para cada uno de ellos.
Tabla 1. Análisis cruzado de contingencia de algunas variables y la hemorragia posparto, Bogotá, 2009.
OR
IC 90%
Valor P
Ocitócicos en alumbramiento
Variable
2,70
0,79 – 9,26
0,11
Ocitócicos intraparto
1,74
0,98 – 3,07
0,056
Preclampsia parto
3,11
0,87 – 11,03
0,079
Terminación en cesárea
1,08
0,63 – 1,86
0,78
Terminación instrumental
3,80
1,13 – 12,78
0,031
Antecedentes de diabetes familiar
3,47
1,68 – 7,16
0,001
Edad de la gestante
3,14
0,99 – 10,01
0,053
Base de datos SIP, 2009
En este análisis la terminación instrumental del parto (fórceps y vacuum) y los antecedente
familiares de diabetes son los factores de riesgo significativos estadísticamente al 95% de
confianza (p value < 0.05), sin embargo, los demás factores no se alejan demasiado de una
significancia estadística alta por ejemplo del 90%. Por tal motivo, todos los factores estudiados
bivariadamente serán tenidos en cuenta en el análisis multivariado de regresión logística
buscando ajustar su fuerza de asociación con el evento de interés, por otras variables que
pueden causar un grado importante de confusión.
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Análisis estratificado
Se determinó que las variables “Peso del recién nacido, Infección urinaria, Expulsión
placentaria, Gestaciones previas y Ruptura prematura de membranas” confunden el efecto
causado por los factores de exposición estudiados sobre la hemorragia posparto.
la ruptura prematura de membrana es una variable de confusión en la posible asociación
entre la administración de ocitócicos durante el trabajo de parto y la hemorragia posparto de
la materna, se construyeron los Odds ratios brutos (OR=1,763 No ruptura) y (OR=0,5 Ruptura)
evidenciando que entre los estratos existen diferencias aparentes, por tanto, se realizó la
prueba de Ji al cuadrado para comprobar si hay interacción entre la administración de los
ocitócicos y la ruptura de membrana temprana (Valor p>0,05), se concluye así, que con un
95% de confianza se rechaza la interacción entre las dos covariables.
Modelo de regresión logística multivariado:
Con el objeto de producir estimaciones ajustadas de los Odds ratios, por las variables de
confusión definidas (control del sesgo de confusión), se estimó un modelo de regresión
logística multivariado.
El modelo de regresión logística multivariado realizado, sugiere cinco factores de riesgo que
se asocian significativamente con la presentación de hemorragias posparto o covariables
significativas.
Tabla 8. Factores de riesgo asociados con la hemorragia posparto o covariables significativas en el
modelo de regresión logística multivariada.
Valor
de p
Exp
(B)
1
0,00027
1
0,03207
3,352
1
0,669
3,050
0,640
5,045
0,173
79,967
Variables
B
S-E-
Wald
Antecedente de Diabetes
1,382
0,379
13,279
Edad Gestacional
1,313
0,613
4,595
Ocitócitos TP
0,557
0,304
Preeclampsia Parto
1,169
Terminación instrumental
1,437
Constant
-1,544
df
I C 90%
Menor
Mayor
3,962
2,134
7,430
3,719
1,357
10,190
0,06711
1,745
1,058
2,877
1
0,08074
3,218
1,070
9,678
1
0,02470
4,209
1,469
12,060
1
0,00000
0,214
Fuente: Base de datos SIP, 2009
Conclusiones
El modelo de regresión logística realizado, sugiere cinco factores de riesgo que se asocian
significativamente con la presentación de hemorragias posparto; con base en los distintos
factores se puede afirmar lo siguiente:
Por cada 10 maternas que presentan hemorragia posparto y no tiene antecedentes familiares
de diabetes, se presentan 40 maternas con hemorragia posparto y antecedentes de diabetes
en su familia; así mismo, por cada 10 maternas mayores de 15 años y menores de 35 que
presentan hemorragia posparto, se presentan 37 maternas menores de 15 años o mayores
de 35 con hemorragia posparto.
Al analizar la utilización de oxitócicas intraparto se observa que por cada 10 maternas a las
que no se le administraron ocitócicos durante el trabajo de parto y presentaron hemorragia
posparto, se presentan 17 maternas con hemorragia posparto a las que se les había
administrado ocitócicos intraparto.
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Por cada 10 gestantes con hemorragia posparto sin antecedentes de preeclampsia, se
presentan 32 gestantes con preeclampsia en el parto y hemorragia posparto.
Finalmente, se observo que por cada 10 gestantes con hemorragia posparto que no habían
sido manipuladas mediante instrumentos como fórceps y vacuum en el parto, se observaron
42 gestantes que desencadenaron hemorragia posparto y habían terminado su gestación a
través de manipulación instrumental.
Este análisis identifica diferentes factores de riesgo asociados a la presentación de hemorragia
posparto, de la siguiente manera:
· Factores de riesgo biológico: - Edad de la gestante (Menores de 15 años)
· Factores hereditarios: - Antecedentes familiares de diabetes
· Factores relacionados con la calidad en la atención del parto - Preeclampsia en el parto
· Terapia con ocitócicos durante el trabajo de parto - Instrumentación del parto (Vacuum y
fórceps).
Discusión
Frente a la identificación de los factores de riesgo asociados a la hemorragia posparto podría
mencionarse que son potencialmente prevenibles; donde el riesgo inducido por la edad de
la materna se puede minimizar a través de la introducción de métodos de regulación de la
fecundidad y oportunidades de educación, así como los antecedentes familiares de diabetes
con una adecuada detección del riesgo obstétrico en los controles prenatales y la preclampsia
en el parto, la medicación con ocitócicos y la instrumentación en el parto se pueden minimizar
mejorando los procesos que garanticen la calidad del parto.
En la literatura se reporta la anemia como factor de riesgo para la presencia de hemorragia
posparto, sin embargo en el estudio no se evidencia la asociación, posiblemente por un
subregistro en el diagnóstico del evento o la no toma de hematocrito en el proceso de atención,
dado que la frecuencia absoluta en la muestra es muy baja.
Adicionalmente es recomendable estudiar otros factores de riesgo biológicos, de riesgo
hereditario y de riesgo en la calidad de la atención del parto, que no se contemplaron en
este estudio, como las discrasias sanguíneas, la toma de hematocrito para el diagnostico de
anemia, síndromes metabólicos, entre otras; utilizando así, el análisis factorial o del análisis
de componentes principales para definir claramente cuál de los grandes grupos de riesgo es
mayor, al analizar su asociación con la hemorragia posparto.
Una limitación importante de la mayoría de los estudios publicados es que basaron sus
estudios en la estimación visual de la pérdida de sangre registrada en las historias clínicas
para identificar la hemorragia posparto, un método que se ha demostrado tiene una inexactitud
considerable. También es importante tener en cuenta que en nuestra región (América Latina y
el Caribe) se han publicado pocos estudios observacionales sobre el tema. (10)
Diversos estudios consideran como factor de riesgo para la hemorragia posparto, la
preeclampsia, (17, 18) sin embargo, en nuestro estudio no se encontró asociación con este
factor de riesgo.
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La edad temprana en el parto y la hemorragia posparto están definidas como factores de riesgo
para la mortalidad materna. Nuestro estudio se enfocó en observar la hemorragia posparto
como la variable desenlace, la edad temprana fue un factor de riesgo estadísticamente
significativo para la presentación de hemorragias, este resultado coincide con estudios previos
realizados en el departamento de Antioquia en donde se encontró que la mayoría de mujeres
que murieron por hemorragias obstétricas eran jóvenes. (17,18)
La corioamnionitis, madres multíparas, atonía uterina y los partos de bebés macrosómicos,
en este estudio no se presentaron como un factor de riesgo, sin embargo se encuentran
reportados en la literatura asociada a hemorragia posparto. (18,19)
Recomendaciones
Se sugiere ampliar la información relacionada con la presencia de hemorragia posparto en
términos de revisar la asociación a puerperio inmediato y momento quirúrgico, conociendo
que la presencia en las primeras 24 horas sugiere discrasia sanguínea, de igual manera se
sugiere ampliar la información en términos de duración de aplicación continua o por dos vías
de ocitocina, suministro médico o no con este fármaco.
Se hace necesario indagar acerca de la prevalencia de desórdenes sanguíneos, síndrome
metabólico y antecedentes familiares de hemorragias como factores asociados a la presencia
de hemorragia posparto.
Se recomienda el desarrollo de guías clínicas para la atención del parto y prevención de
hemorragias posparto.
Teniendo en cuenta que la presencia de hemorragia posparto se da en cada ESE alrededor del
95%, se sugiere incluir en el instrumento de captura información que amplíe el comportamiento
de los factores de riesgo asociados a la presencia de este evento.
Para futuras investigaciones sobre la hemorragia posparto, es recomendable inicialmente
clasificar en el instrumento de medición los diferentes tipos de hemorragias presentes, con
el fin de estudiar los otros factores de riesgo que puedan explicar de manera objetiva los
niveles de hemorragias presentes en el posparto. También se sugiere realizar una revisión de
la calidad de la información recolectada en el instrumento a través de la verificación con otras
fuentes de información que permitan establecer los niveles de concordancia y coherencia de
los datos.
Se recomienda estudiar otros factores de riesgo biológicos, de riesgo hereditario y de riesgo
en la calidad de la atención del parto, que posiblemente no se estén contemplando en este
instrumento, como son las discrasias sanguíneas, la toma de hematocrito para el diagnostico
de anemia, síndromes metabólicos, entre otras; utilizando así, el análisis factorial o del análisis
de componentes principales para definir claramente cuál de los grandes grupos de riesgo es
mayor al analizar su asociación con la hemorragia posparto.
Igualmente es necesario realizar este tipo de estudios en otros departamentos del país,
ya que, dadas las condiciones socioeconómicas de la población objeto de nuestro estudio
pueden variar significativamente en otros lugares del país.
Conflicto de intereses
Ninguno de los autores declara conflictos de interés para la publicación de este manuscrito.
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l Informe Quincenal Epidemiológico Nacional, IQEN, es una publicación quincenal de la Dirección General
E
de Salud Pública del Ministerio de la Protección Social y de la Subdirección de Vigilancia y Control en Salud
Pública del Instituto Nacional de Salud.
Los datos y análisis son provisionales y pueden estar sujetos a cambio. Las contribuciones no institucionales,
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Los editores del IQEN agradecen, de antemano, el envío de sus contribuciones al boletín a través de los
epidemiólogos locales o de las direcciones distritales y departamentales de salud, al Grupo de Vigilancia
en Salud Pública del Ministerio de la Protección Social, teléfonos 3305000, extensiones 1400, 1414 y fax
3305050, a la Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud, al
teléfono 2207700, extensiones 1115, 1389, 1432, 1402, 1377, 1405, al Grupo de Epidemiología Aplicada
extensiones 1382 ó 1486, fax, 2207700 extensión 1399.
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mencionando la fuente.
Cita sugerida: Rojas DP, Informe del evento dengue hasta el periodo epídemiológico doce del año 2010
Inf Quinc Epidem Nac 2011;16(1):1-10.
Mauricio Santamaría Salamanca
Ministro de la Protección Social
Juan Gonzalo López Casas
Director General, INS
Lenis Enrique Urquijo Velásquez
Dirección General en Salud Pública Danik de los Ángeles Valera Antequera
Subdiretora(e) de Vigilancia y Control
en Salud Pública
Comité Editorial
Oscar E. Pacheco García
Pilar Zambrano
Sara García
Patricia Salas
Maritza González
Edición y corrección de estilo
Máncel Martínez Ramos
Apoyo logístico
Gabriel F. Perdomo R.
Diagramación
Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública, INS
Ministerio de la Protección Social
Carrera 13 No. 32-76
Bogotá, D.C., Colombia
Instituto Nacional de Salud
Avenida calle 26 No. 51-20
Bogotá, D.C., Colombia