Hemorragia postparto: incidencia, factores de riesgo y tratamiento

Resumen: M-106
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E
Comunicaciones Científicas y Tecnológicas 2005
Hemorragia postparto:
incidencia, factores de riesgo y tratamiento
Rivero, Mabel I. - Avanza, María J. - Alegre, María C.
Feu, María C. - Valsecia, Mabel - Schaab, Andrea - Figueras, Albert
Hospital Angela Llano.
Ayacucho 3288 – 3400 – Corrientes – Argentina
Email: [email protected] / 03783-436982
INTRODUCCIÓN
La hemorragia posparto es la pérdida sanguínea mayor a 500ml o un descenso del 10% o más del hematocrito durante
las primeras horas después del parto. (1,2) Esta definición presenta algunos problemas que dependen de la condición
hematológica y volumétrica de la cual se parte, por lo que se la redefine como cualquier pérdida hemática que no puede
ser compensada fisiológicamente y que podría dar lugar a un daño hístico. (3)
La hemorragia posparto es la principal causa de muerte materna en el mundo (17-40%), principalmente en países en vías
de desarrollo o subdesarrollados. La Organización Mundial de la Salud estima aproximadamente 500.000 muertes
maternas anuales, 50% debidas a hemorragias posparto y deja complicaciones secundarias en más de 20 millones de
mujeres anualmente. (4, 5, 6) En nuestro país representa una incidencia del 13% y es la segunda causa de mortalidad
materna y primera de causa obstétrica directa en países en vías de desarrollo. (3, 7, 8)
Actualmente no existe consenso acerca de la mejor conducta terapéutica par el tercer periodo del parto (desde el
nacimiento hasta salida placentaria). (4) El manejo expectante del tercer estadio del trabajo de parto permite la
expulsión espontánea de la placenta; cuando ello no ocurre, este tipo de manejo promueve la expulsión por gravedad o
mediante la estimulación de los pezones. El manejo activo incluye la administración de un oxitócico profiláctico antes
de la expulsión de la placenta, así como el pinzado y corte del cordón y la tracción controlada del mismo. (9)
Sus causas son diversas, y muchas evitables. La mayoría de los casos ocurren en el período postparto inmediato (dentro
de las 24 horas del parto) y se deben a una atonía uterina. Muchas de las causas de la mortalidad materna son fácilmente
previsibles a un costo bajo. (10)
La prevención de la hemorragia posparto así como la identificación de factores de riesgo y su manejo fueron motivo de
múltiples estudios de investigación, criterios de medicina basados en la evidencia, revisiones bibliográficas mientras que
aún no existe consenso sobre las distintas maniobras y fármacos adecuados para utilizarse ante una complicación como
es la hemorragia puerperal, lo que lleva en muchos casos al uso irracional de medicamentos. (8, 11, 3).
La hemorragia posparto es una circunstancia que puede constituir una urgencia y a la vez una emergencia de modo tal
que atendiéndonos a la definición estricta de estos hechos existe el peligro de perder un órgano y, tal vez, la vida. (3)
Los objetivos del presente trabajo fueron: 1-Evaluar la incidencia, factores de riesgo (F de R) y evolución de la
hemorragia posparto (HPP) en un medio hospitalario; y 2-Analizar el manejo de la hemorragia puerperal.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, prospectivo, multidisciplinario y descriptivo sobre el manejo del parto y puerperio
inmediato durante los meses de enero y febrero del año 2005. Se incluyeron 109 pacientes atendidas en la maternidad
del Hospital Angela I de Llano de Corrientes. Las muestras se distribuyeron en dos grupos: -Grupo 1: diariamente se
identificaron todas las historias clínicas que cumplían con los criterios de inclusión y se llenó la correspondiente hoja de
recolección de datos sobre la base de las historias clínicas, hoja de tratamiento, enfermería e informe de alta; -Grupo 2:
se localizaron aquellas pacientes que en el día anterior habían presentado hemorragia puerperal y cumplían con los
criterios de inclusión y se llenó la correspondiente hoja de recolección de datos sobre la base de las historias clínicas,
hoja de tratamiento, enfermería e informe de alta.
Criterios de inclusión: Grupo 1: Toda las mujeres atendidas en el hospital por parto; Grupo 2: Todas las mujeres
ingresadas en la sala de tocoginecología con hemorragia puerperal, definida como pérdida hemática igual o superior a
500 ml en el transcurso de las dos horas seguidas al parto. Pacientes que requieren administración de sangre o
concentrado de hematíes en el trascurso de 2 horas seguidas al parto. Fueron excluidas las pacientes sometidas a cesárea
abdominal en ambos grupos.
El estudio fue presentado y aprobado por el servicio de Tocoginecología del Hospital Ángela I de Llano y por el
Departamento de Docencia e Investigación y del Comité de Ética del Hospital. El estudio no contemplaba una entrevista
directa de la mujer atendida, solo la revisión de su historia clínica. La base de datos no incluyó ninguna variable que
permitiera la identificación de la mujer ni del médico que la atendió.
La hoja de recolección de datos incluyó cinco bloques de información, que se encontraban detallados en un manual de
codificación que era entregado a monitores entrenados para la recolección de los siguientes datos: Datos generales de la
mujer, procedencia, fecha y lugar; Antecedentes Gineco-obstétricos, incluidos los medicamentos tomados durante el
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embarazo, enfermedades concomitantes y factores de riesgo para hemorragia puerperal; Información sobre la atención
del parto; Manejo de la hemorragia puerperal en caso de que se presente; y Asistente al parto.
Los datos fueron procesados utilizando el sistema estadístico SPSS 10 y se realizó un análisis estadístico descriptivo de
frecuencia para la diferentes variables que se expresaron en términos de impacto clínico y de salud pública.
DISCUSIÓN DE RESULTADOS
La edad media de la población fue 25±7 años, gestas 3,3±3,9, con 4,6±1,9 controles prenatales (64,2% en centros de
atención primaria). Se identificaron 8 casos (7,3%) de HPP (Tabla 1). La frecuencia de factores de riesgo durante el
embarazo fue: primigestas 32%, RPM 16%, edad extrema <18 o >35 años 16%, gran multípara 15% y anemia 14,7%.
Pacientes
1
2
3
4
5
6
7
8
Tabla 1: Casos de HPP
Medidas
Medidas no
farmacológicas
farmacológicas
Desgarro Cefalotina-Ibuprofeno- Reparación
Sangre-Sol Salina
Desgarro CefalotinaReparaciónRestos
IbuprofenoLegrado
Occitocina-Sangre
Restos
Cefalotina-Occitocina- Legrado
Sol Salina
Hipotonía Occitocina
Masaje uterino
Hipotonía Occitocina- Sol Salina Masaje uterino
Desgarro Cefalotina-Occitocina- Reparación
Sangre-Sol Salina
Desgarro Cefalotina-Ibuprofeno- ReparaciónRestos
Occitocina-Sangre
Legrado
Hipotonía OccitocinaMasaje uterino
Ergonovina
Causas
Egreso
Viva
Viva
Viva
Viva
Viva
Viva
Viva
Viva
Se presentaron enfermedades concomitantes en 16,6%, predominando la infección urinaria en 7,3%; vulvovaginitis en
5,6%; hipertensión arterial en 2,8%; obesidad en 2,9%; diabetes y asma en 0,9%. El 47,7% utilizó medicación durante el
embarazo, y específicamente sulfato ferroso 34,4%.
Durante el período intraparto, se identificaron factores de riesgo en 53 pacientes (49%), predominando la inducción con
Occitocina en 20,2%; episiotomía en 18,3%, rotura prematura de membrana en 5,5%; uso de sulfato de magnesio 1,8%;
parto prolongado 0,9%; cesárea previa 0,9% y agotamiento por trabajo de parto prolongado 0,9%.
El manejo activo del tercer período del trabajo de parto fue incompleto, utilizándose oxitocina en 100% y tracción en
96,3%.
Las causas de HPP fueron: hipotonía uterina 37,5%, retención de restos 37,5% y desgarro cervical 25%. La medicación
utilizada para HPP fue oxitocina 75% y cefalotina 62,5%; se realizó además, masaje uterino 37,5%, legrado 37,5% y
reparación del desgarro 25%.
Los partos fueron atendidos por residentes inferiores y en las hemorragias posparto intervinieron en 100% residentes
superiores supervisados en un 50% por médicos especialistas.
El único factor asociado fue la anemia, con 25% de hemorragia posparto comparado con 4,3% en aquellas sin anemia
(p=0,016). La estadía hospitalaria fue mayor en casos con hemorragia posparto (1,6±0,6 vs 2,12±0,6, p=0,027).
Este trabajo demostró que el manejo activo del tercer periodo del parto y la utilización de oxitocina antes de la
expulsión de la placenta fueron superiores a la conducta expectante en cuanto a mayor eficacia para la prevención de la
hemorragia posparto. Esto concuerda con la demostración que el uso profiláctico de oxitocina disminuye el riesgo de
hemorragia posparto de 18% a 6%. (12,14,16,19,24). Hasta la actualidad se efectuaron tres estudios con adecuada
calidad metodológica comparando estas dos intervenciones. El análisis de los mismos provee evidencia suficiente sobre
la reducción de las complicaciones del tercer periodo del parto. Sin embargo, cabe destacar que fueron realizados en
países donde el manejo activo es una práctica habitual. (17, 20)
El resultado de la prevalencia de hemorragia posparto fue bajo presentándose solo en 8 pacientes, a pesar de los
múltiples factores de riesgo. La mortalidad debida a esta condición no fue evaluada por el pequeño tamaño de la
muestra. La tasa de incidencia de hemorragia puerperal fue del 7,3% en la maternidad. No hubo una causa principal ya
que la hipotonía uterina y la retención placentaria tienen el mismo porcentaje. Pero es de destacar que el principal factor
de riesgo fue la anemia. La administración de oxitocina parece ser ventajoso, especialmente en mujeres con riesgo
incrementado de hemorragia posparto o en mujeres con anemia severa. (22, 23) La duración de la hospitalización fue
mayor en pacientes con hemorragia puerperal, pero esto se debe a que muchas de estas complicaciones se diagnostican
precozmente durante la estadía hospitalaria de la puérpera, lo que conlleva a una terapéutica más efectiva. (18)
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Desde el punto de vista clínico, el manejo activo debería realizarse rutinariamente en las maternidades donde
actualmente se practica, y se impone como necesario efectuar estudios en nuestro país para confirmar su eficacia y
modificar conductas terapéuticas ampliamente arraigadas. Desde ya que esto tendría un gran impacto poblacional
debido a que la hemorragia post-parto es la principal causa de muerte materna en nuestro medio. (4)
CONCLUSIÓN
La prevalencia de hemorragia posparto fue baja. A pesar de una elevada frecuencia de factores de riesgo, sólo la anemia
se asoció a HPP. El manejo no fue sistematizado, dependiendo de la causa. La HPP se relacionó con una estadía
hospitalaria más prolongada.
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