Oposiciones de Enfermería

Manual CTO
Oposiciones
de Enfermería
43
978-84-15461-96-8
Tema
Comunidad Autónoma de Madrid
Conceptos de urgencia y emergencia. Epidemiología
y clasificación de las urgencias.
Problemas e intervenciones en situaciones críticas.
Hipotermia. Deshidratación.
Traslado de los pacientes críticos adultos y pediátricos
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Oposiciones
de Enfermería
43
Tema
Comunidad
Autónoma
de Madrid
Conceptos de urgencia y emergencia. Epidemiología
y clasificación de las urgencias. Problemas e intervenciones
en situaciones críticas. Hipotermia. Deshidratación.
Traslado de los pacientes críticos adultos y pediátricos
Esmeralda Rúa Sanz
Índice
43.1.
DEFINICIÓN DE URGENCIA Y EMERGENCIA
1
43.2.
TRIAJE
2
43.2.1.
43.3.
43.4.
43.6.
2
43.3.1.
3
43.5.1.
43.5.2.
43.5.3.
12
12
13
Valoración del paciente
Manejo del paciente intoxicado
ASISTENCIA URGENTE AL PARTO
14
14
15
17
Etapas del parto
Atención inicial a un parto
Asistencia al periodo expulsivo
Asistencia al alumbramiento
17
17
20
21
ACTUACIÓN EN URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS
22
Medidas para reducir el riesgo
Actuación ante un paciente agitado
Actuación ante un paciente con crisis de ansiedad
HIPOTERMIA
Clasificación de la hipotermia
Valoración de la hipotermia
Manejo de la hipotermia
DESHIDRATACIÓN
43.10.1.
43.10.2.
43.11.
Tipos de shock
Valoración del shock
Actuación en el shock
INTOXICACIONES
43.9.1.
43.9.2.
43.9.3.
43.10.
8
10
10
11
12
43.8.1.
43.8.2.
43.8.3.
43.9.
Clasificación de las quemaduras
Mecanismos de producción
Quemado crítico
Quemaduras eléctricas
8
CUIDADOS EN EL SHOCK
43.7.1.
43.7.2.
43.7.3.
43.7.4.
43.8.
Valoración y tratamiento inicial del traumatizado grave
QUEMADOS
43.6.1.
43.6.2.
43.7.
2
ATENCIÓN INICIAL AL POLITRAUMATIZADO EN URGENCIAS
43.4.1.
43.4.2.
43.4.3.
43.4.4.
43.5.
Tipos de triaje
Clasificación de la deshidratación
Manejo del paciente deshidratado
TRANSPORTE SANITARIO
43.11.1.
43.11.2.
43.11.3.
BIBLIOGRAFÍA
Clasificación del transporte sanitario
Fisiopatología del transporte sanitario
Posiciones de traslado
22
22
23
23
23
24
24
25
25
25
26
26
26
28
28
Conceptos de urgencia y emergencia.
Epidemiología y clasificación de las
urgencias. Problemas e intervenciones
en situaciones críticas. Hipotermia.
Deshidratación. Traslado de los pacientes
críticos adultos y pediátricos
43.1. DEFINICIÓN DE URGENCIA
Y EMERGENCIA
La OMS define urgencia médica como “toda aquella patología cuya evolución es lenta y no necesariamente mortal, pero cuya atención no debe retrasarse
más de 6 h. Aparición fortuita en cualquier lugar de un problema de etiología
diversa y gravedad variable que genera la vivencia de necesidad de atención por
parte del sujeto, de su familia o de quien asuma la responsabilidad.”
También se define urgencia como aquella situación clínica con capacidad para
generar deterioro o peligro para la salud o la vida del paciente y que requiere atención médica inmediata. Esta definición engloba aspectos objetivos (gravedad
y agudeza del proceso) y subjetivos (conciencia de una necesidad inminente
de atención). Estas situaciones serían aquéllas que sin riesgo vital inmediato,
pueden presentarlo en un breve periodo de tiempo si no se diagnostican y
se tratan de forma precoz, y aquellas situaciones sin riesgo vital donde es importante un diagnóstico precoz desde el punto de vista epidemiológico para
evitar la diseminación de una enfermedad en una colectividad.
43
43.1. Definición de urgencia y emergencia
43.2. Triaje
43.3. Atención inicial al politraumatizado
en urgencias
43.4. Quemados
43.5. Cuidados en el shock
43.6. Intoxicaciones
43.7. Asistencia urgente al parto
43.8. Actuación en urgencias psiquiátricas
43.9. Hipotermia
43.10. Deshidratación
43.11. Transporte sanitario
La emergencia se define como toda situación con riesgo vital inminente que
obliga a poner en marcha recursos especiales y que exige un tratamiento inmediato para salvar la vida del enfermo o la función de algún órgano o sistema y en
algunos casos un diagnóstico etiológico con la mayor premura posible.
La atención médica de urgencias y emergencias comprende los siguientes
aspectos:
• La evaluación inicial e inmediata de los pacientes para determinar los
riesgos para su salud y su vida y, en caso de ser necesaria, la clasificación
de los mismos para priorizar la asistencia sanitaria que precisen.
• La realización de los procedimientos diagnósticos precisos y de los procedimientos terapéuticos medicoquirúrgicos necesarios para atender
adecuadamente cada situación de urgencia sanitaria.
• La monitorización, observación y reevaluación de los pacientes cuando
su situación así lo requiera.
• La información y el asesoramiento a los pacientes o, en su caso, acompañantes, sobre la atención prestada y las medidas a adoptar al finalizar
dicha atención.
• El transporte sanitario, asistido o no asistido, según lo requiera la situación clínica de los pacientes.
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43.2. TRIAJE
El triaje es el proceso de clasificación de los pacientes según su
grado de urgencia a su llegada al servicio de urgencias. Así este
proceso permite realizar la valoración clínica preliminar que
sirve para ordenar a los pacientes antes de la valoración diagnóstica y terapéutica, de forma que los pacientes más graves
son tratados los primeros. De esta manera, es posible manejar
adecuadamente y con seguridad los flujos de pacientes cuando la demanda y las necesidades clínicas superan a los recursos.
El proceso de triaje ha de ser realizado por personal con experiencia y juicio clínico, con capacidad para tomar decisiones y
gestionar situaciones difíciles. Tanto desde el punto de vista estructural como funcional, el área de triaje ha de ser la puerta de
entrada del Servicio de Urgencias.
Los objetivos de un sistema de triaje de urgencias y emergencias estructurado son los siguientes:
• Identificar rápidamente a los pacientes en situación de riesgo vital.
• Asegurar la priorización en función del nivel de clasificación.
• Determinar el área de tratamiento adecuado.
• Asegurar la reevaluación de los pacientes que deben esperar.
• Permitir una información fluida sobre el proceso asistencial
a los pacientes y a sus familiares (tratamientos y tiempos
de espera).
• Proporcionar información que permita conocer y comparar
la casuística de los Servicios de Urgencias y Emergencias
(urgencia y complejidad de las patologías que se atienden),
con la finalidad de optimizar recursos y mejorar su gestión.
• Crear un lenguaje común para todos los profesionales que
atienden las urgencias y emergencias, independientemente
del tamaño, estructura o ubicación de los centros asistenciales.
•
•
Triaje avanzado. Contempla la posibilidad, en un triaje
estructurado y con protocolos específicos especialmente elaborados para el personal de enfermería, de realizar,
antes de la visita convencional, determinadas pruebas
complementarias (analíticas y radiologías simples), incluso acciones terapéuticas (vías periféricas, administrar
analgesia, etc.).
Triaje multidisciplinar. Incluye un equipo formado por
médico y enfermera. Se realiza una valoración inicial, por
parte del médico, que incluye pruebas básicas (hemograma, bioquímica y radiología simple) antes de que el paciente entre en la consulta.
Todos estos niveles de triaje permiten determinar el tiempo adecuado entre la llegada del paciente y la atención al
mismo.
El SET se compone de cinco niveles de clasificación, con un
programa informático de gestión del triaje y otro de ayuda a
la decisión clínica en el triaje (PAT). Este sistema reconoce estos
cinco niveles de priorización:
• Nivel I (resucitación, color azul). Se reserva para situaciones
con riesgo vital (PCR o coma).
• Nivel II (emergencia, color rojo). Situaciones de riesgo vital
previsible, cuya resolución depende del tiempo (infarto de
miocardio, fractura de fémur). El tiempo máximo calculado
para ser visitado por un médico es de 2 minutos.
• Nivel III (urgencia, color naranja). Situaciones de urgencia
de potencial riesgo vital (fractura, fiebre alta). El paciente
debe ser atendido en menos de 45 minutos.
• Nivel IV (menos urgente, color verde). Situaciones de menor urgencia, que pueden ser complejas, pero sin riesgo
vital potencial (traumatismos menores, dolor ligero). La
atención puede demorarse hasta 2 h.
• Nivel V (no urgente, color negro). Situaciones no urgentes
que permiten una demora en la atención o que pueden ser
programadas, sin riesgo para el paciente (catarro de vías
respiratorias altas, trámite administrativo).
43.2.1. Tipos de triaje
Las diferentes formas de triaje que existen son las siguientes:
• Triaje estructurado. Se lleva a cabo a partir de escalas válidas, útiles, relevantes y reproducibles. Actualmente existen
cinco sistemas de triaje estructurado:
- ATS (Australasian Triage Scale).
- CTAS (Canadian Triage and Acuity Scale).
- MTS (Manchester Triage Scale).
- ESI (Emergency Severity Index).
- MAT (Model Andorrà de Triatge). Aquí se incluye el Sistema
Español de Triaje (SET) adoptado por la Sociedad Española
de Medicina de Emergencias (SEMES) a partir del MAT.
2
43.3. ATENCIÓN INICIAL
AL POLITRAUMATIZADO
EN URGENCIAS
Por politraumatizado o traumatizado grave se define al herido con lesiones orgánicas múltiples producidas en un mismo
accidente y con repercusión circulatoria y/o ventilatoria, que conlleven riesgo vital. Es necesario realizar el diagnóstico y el trata-
|
Tema 43
miento de estas lesiones por orden de importancia, y conseguir
así la correcta reanimación del enfermo.
A. Permeabilidad de la vía aérea con protección de la columna cervical
Existen cuatro tipos de mecanismos de producción de traumatismos: accidentes de tráfico, laborales, agresiones y accidentes casuales. Las muertes traumáticas siguen una distribución trimodal (Trunkey, 1991). Según el momento de la
muerte, se definen tres periodos de mortalidad traumática:
1. Mortalidad inmediata o in situ (40%): la muerte se produce en los 10 minutos inmediatos al accidente por lesiones
letales irreversibles (lesión cerebral, medular, rotura cardíaca o de grandes vasos).
2. Mortalidad precoz (50%): aquéllas que suceden en las
primeras horas por causas potencialmente evitables tales
como obstrucción de la vía aérea, neumotórax a tensión o
shock hipovolémico. Estas muertes son previsibles y tratables en cualquier punto de la cadena asistencial (atención
extra e intrahospitalaria).
3. Mortalidad tardía (10%): la muerte acontece después de
días o semanas por fracaso multiorgánico o sepsis.
1. Las maniobras de apertura de la vía aérea se realizan
manteniendo la alineación de la columna cervical, con
sujeción manual de la cabeza en posición neutra y colocación de collarín cervical rígido tipo Philadelphia. Se
considera que el politraumatizado presenta lesión cervical hasta que no se demuestre lo contrario con técnicas de
imagen, siendo la sospecha máxima en aquellos traumatizados que muestren bajo nivel de consciencia, traumatismos craneoencefálicos, faciales o por encima de
la clavícula, y en aquellas víctimas que hayan sufrido un
accidente de alto impacto, precipitación o zambullidas
(ahogados).
2. Las maniobras empleadas para ello son la de elevación del
mentón o desplazamiento de la mandíbula hacia delante.
3. Si es necesario, se procederá a la aspiración de secreciones
y a la extracción de cuerpos extraños manualmente o con
pinzas de Magill, colocándose una cánula orofaríngea de
Guedell.
4. En el caso de que se mantenga la obstrucción de la vía aérea, se realiza la punción cricotiroidea o la cricotiroidotomía, siempre manteniendo el control cervical.
5. Si se precisa ventilación mecánica, se procederá a la intubación orotraqueal con adecuada inmovilización cervical.
La mascarilla laríngea puede ser una alternativa a la intubación en algunas circunstancias, pero tiene el riesgo de
desplazamientos, mala posición y no impide posibles regurgitaciones.
43.3.1. Valoración y tratamiento inicial
del traumatizado grave
Para realizar adecuadamente la valoración y el tratamiento
inicial del traumatizado grave, se siguen las recomendaciones
del programa ATLS (Advanced Trauma Life Support), propuestas por el American College of Surgeons en 1978 y universalmente aceptadas debido a su sencillez.
Este protocolo consta de tres periodos: evaluación primaria,
evaluación secundaria y tratamiento definitivo. Existen dos
normas básicas imprescindibles:
• No pasar de un nivel al siguiente sin haber resuelto los problemas detectados.
• Reevaluar continuamente el ABCD del paciente y la efectividad de las medidas aplicadas.
A. Evaluación primaria
Se realiza para detectar lesiones que puedan producir la muerte rápidamente. Se inicia la valoración y el tratamiento a la vez
de aquellas lesiones con riesgo vital, siguiendo la regla mnemotécnica: ABCDE.
A (Airway): permeabilidad de la vía aérea con control cervical.
B (Breathing): asegurar una correcta ventilación y oxigenación.
C (Circulation): control de hemorragias y circulación.
D (Disability): valoración neurológica.
E (Exposure): exposición del paciente evitando la hipotermia.
B. Asegurar una correcta ventilación y oxigenación
1. Se observará si hay traumatismos externos en cuello y tórax,
la frecuencia respiratoria, la eficacia ventilatoria, y si la víctima presenta desviación de la tráquea, ingurgitación yugular,
asimetrías entre ambos hemitórax, integridad de la pared torácica, crepitaciones por fracturas y/o enfisema subcutáneo.
En la Tabla 43.1 se describen las lesiones torácicas que comprometen gravemente la ventilación del paciente y cómo
manejarlas.
2. A la vez que se valoran y tratan estas lesiones, se administra
oxígeno a alto flujo, 90-95%, con mascarilla con bolsa de reservorio a 15 l/min o con bolsa autoinflable (Ambú®) hasta
la intubación orotraqueal (IOT) y ventilación mecánica, si es
necesaria.
3. Monitorizar al paciente con pulsioximetría (SatO2 mayor de
90 mmHg) y capnografía (EtCO2 entre 30-43 mmHg), de
esta forma se obtiene información precoz acerca del grado
de contusión pulmonar. Es necesario también realizar una
gasometría arterial.
3
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DESCRIPCIÓN
TRATAMIENTO
Neumotórax
a tensión
· Paso del aire mediante efecto valvular al espacio · Drenaje inmediato, sin esperar a radiología,
pleural colapsando el pulmón y produciendo
insertando angiocatéter n.º 14 en el 2.º espacio
compromiso hemodinámico
intercostal, en línea medioclavicular conectado
· Se agrava con la ventilación mecánica:
a una válvula de Heimlich
descartarlo antes de aplicarla
· Drenaje posteriormente, mediante tubo
· Insuficiencia respiratoria severa con signos
de tórax en 4.º-5.º espacio intercostal línea axilar
de shock, desviación contralateral de la tráquea,
media, conectado a una unidad de drenaje
asimetría en la ventilación, silencio absoluto
torácico
en la auscultación, hipertimpanismo
a la percusión por enfisema subcutáneo
e ingurgitación yugular (si no hay hipovolemia)
Neumotórax abierto
· Por heridas penetrantes torácicas
· Las alteraciones fisiopatológicas dependen
del tamaño del orificio; si la apertura es 2/3
del diámetro de la tráquea, puede dar origen
a un neumotórax a tensión
· Insuficiencia respiratoria grave con signos
de shock
Tórax inestable
con contusión
pulmonar
· Fracturas costales en dos o más puntos
Oxigenación y analgesia en casos leves
de tres o más costillas contiguas, produciéndose y ventilación mecánica en los graves
inestabilidad de un segmento de la caja
torácica, con movimientos respiratorios
paradójicos
· Contusión pulmonar grave con insuficiencia
respiratoria
Hemotórax masivo
· Acumulación de sangre en el espacio pleural
mayor de 1.500 ml
· Signos de shock con insuficiencia respiratoria;
ausencia de ruidos respiratorios y matidez
a la percusión en el hemitórax afectado
· Ocluir la herida con apósito lubricado
con vaselina fijándolo por tres de sus lados
para permitir la salida de aire durante
la espiración
· Apósito de Asherman con válvula unidireccional
de Heimlich
· Adecuada ventilación y reposición de volumen
· Drenaje mediante tubo torácico en 5.o
espacio intercostal, línea anterior axilar media,
conectado a una unidad de drenaje torácico
Tabla 43.1. Lesiones torácicas que comprometen gravemente la ventilación del paciente
C. Valoración de la circulación y control de la hemorragia
1. Control de hemorragias externas que conlleven compromiso vital mediante compresión directa manual con apósito estéril y elevación del miembro. Si no fuera suficiente
puede colocarse un torniquete, SÓLO si la extremidad es
insalvable.
2. Valoración de la circulación: nivel de consciencia, frecuencia y amplitud del pulso, coloración y temperatura de la
piel, relleno capilar (menos 2 s), presión arterial (PA). Los
pacientes con hemorragia significativa presentan palidez,
frialdad, sudoración, retraso en el relleno capilar distal y
disminución de la presión de pulso. En la Tabla 43.2 (Clasificación del shock según el American College Surgeon) se
contempla la clasificación de las cuatro clases de shock hi-
4
povolémico en función de la pérdida de volemia calculada
según la valoración circulatoria.
3. “Todo paciente politraumatizado con signos de shock tiene
un shock hipovolémico hasta que no se demuestre lo contrario.”
4. Canalización de dos vías venosas periféricas con un catéter
G14 corto en las venas de antebrazos o antecubitales. En
mujeres en edad fértil se realizará un test de embarazo en
sangre (o en orina). Si el acceso venoso periférico es de difícil canalización, se usarán introductores vía venosa central,
de calibre 8,5-10 French o inclusive accesos intraóseos. Se
realiza la extracción de muestras para hematimetría, bioquímica y sangre cruzada.
5. Administración de líquidos intravenosos con soluciones
cristaloides isotónicas. Se recomienda la administración de
|
Clase
I
II
III
Tema 43
IV
Volemia perdida
<15%
750 ml
15-30%
800-1.500 ml
30-40%
1.500-2.000 ml
> 40%
> 2.000 ml
FC
Adulto
< 100
100-120
> 120
> 140
Niño
< 120
120-140
140-160
> 160
Lactante
> 140
140-160
160- 180
> 180
Pulso
Normal
Disminuido
Disminuido
Ausente
TAS
Normal
Normal
Baja
Muy baja
Relleno capilar
Normal
>2s
>2s
Casi indetectable
FR
Adulto
14-20
20-30
30-35
> 35
Niño
20-30
30-40
40-50
> 50 o 
Lactante
30-40
40-50
50-60
> 60 o 
Piel
Normal
Pálida
Pálida
Cetrina
Nivel de consciencia
Alerta
Agitado
Confuso
Somnoliento,
inconsciente
Tabla 43.2. Clasificación del shock, según el American College Surgeon
un bolo de 1.500-2.000 ml de Ringer Lactato, en 15 minutos
aproximadamente, a temperatura entre 37-40 ºC para mantener una PAS de 80-90 mmHg y una diuresis de 50 ml/h
mínimo. Si coexiste el shock hipovolémico con un traumatismo craneoencefálico, se administra suero salino para evitar el edema cerebral. Si no se controla el shock, se alternan
los cristaloides con coloides (hidroxietilalmidón) y/o con
sangre cruzada con el grupo sanguíneo si no es posible con
sangre 0-Rh negativo. Es preciso frenar primero la hemorragia externa o interna (cirugía) antes que el shock, manteniendo una hipotensión permisiva en la resucitación, pues
una reposición agresiva de líquidos favorece el sangrado.
6. Monitorización electrocardiográfica continua.
D. Valoración neurológica
1. El primer objetivo es valorar el nivel de consciencia y si es
necesaria la aplicación de medidas para controlar el edema cerebral. Se evalúa también la necesidad de realizar una
TAC y descartar una urgencia neuroquirúrgica.
2. Se valora la escala de coma de Glasgow (GCS), la simetría, el
tamaño y la reactividad de las pupilas y los signos de lateralización y nivel de lesión medular.
3. Una puntuación en la GCS menor o igual a 8 es un criterio
IOT. Es importante tener en cuenta que cualquier alteración
del nivel de consciencia también puede ser secundaria
a hipoxia o a hipoperfusión, así como a hipoglucemia o a
drogas.
4. Si aparecen signos de hipertensión intracraneal (HPIC), se
deben iniciar las medidas terapéuticas necesarias.
E. Exposición del paciente
Se desviste al paciente para realizar la evaluación secundaria
evitando la hipotermia.
1. Antes de iniciar el reconocimiento secundario, se lleva a
cabo una reevaluación del paciente (ABCD) y se analiza la
efectividad de las medidas que se están aplicando.
2. Se puede proceder a la colocación de los sondajes:
- Sondaje vesical: con sonda de Foley, que permite
controlar la reanimación con líquidos de forma eficaz
mediante la medición de la diuresis horaria y observar
la existencia de hematuria. Está contraindicado si hay
sospecha de rotura uretral (sangre en meato, hematoma en escroto o desplazamiento prostático).
- Sondaje nasogástrico: permite la descompresión del
estómago y previene la aspiración broncopulmonar en
caso de bajo nivel de consciencia. Si hay sospecha de
fractura de base de cráneo (ojos de mapache, signo de
Battle, otorrea, rinorrea), epistaxis o fractura de huesos
propios, el sondaje se realizará por vía orogástrica.
B. Evaluación secundaria
La evaluación secundaria consiste en la exploración física minuciosa y sistemática, desde la cabeza a los pies, por delante y
detrás del paciente, realizando inspección, palpación, percusión
y auscultación. Asimismo, incluye la exploración neurológica
completa, estudios radiológicos (radiografía lateral de columna cervical, anteroposterior de tórax, anteroposterior de pelvis)
y otras pruebas necesarias como las ecografías con la técnica
FAST (Focus Abdominal Sonography for Trauma) o TAC.
5
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Los pasos a seguir en la evaluación secundaria son los siguientes:
1. Anamnesis: se realiza siguiendo la regla mnemotécnica
HISTORIAL: H (Hora del accidente), I (Identificación del
paciente), S (Salud, antecedentes personales, embarazo),
T (Tóxicos, alcohol, drogas o fármacos habituales), O (Origen del accidente), R (Relato, ¿qué ha sucedido?), I (Ingesta,
última comida), A (Alergias medicamentosas), L (Lesional,
mecanismo de producción).
2. Cabeza y cara: se observa si existen contusiones, quemaduras, hematomas en anteojos. Se debe palpar el cuero cabelludo buscando scalp, hundimientos, etc., se reconocen
los huesos faciales por si existen asimetrías. Si el paciente
está consciente, se realizará una valoración somera de la
visión, si lleva lentillas se retirarán (en etapas posteriores
puede ser dificultoso por la aparición de edema), se examinarán los conductos auditivos y las fosas nasales descartando sangrados o pérdida de LCR.
3. Cuello: siempre con control cervical manual realizado por
un ayudante, tras retirada del collarín. Se observará si existe ingurgitación yugular, desviación traqueal, erosiones,
hematomas, heridas abiertas, tiraje, pulsos y soplos carotídeos, y se palpan las apófisis espinosas cervicales comprobando que no haya ninguna que sobresalga o se deprima,
que no haya crepitaciones y que no sean dolorosas. Terminada la exploración se coloca de nuevo el collarín.
4. Tórax: se inspecciona si existen erosiones en banda por el cinturón, marcas del volante o de neumáticos (atropello), heridas
penetrantes, asimetría ventilatoria. Se palparán todas las costillas en cara anterior y posterior y el esternón buscando deformidades, dolor, crepitaciones o enfisema subcutáneo. En la
auscultación se valoran asimetrías ventilatorias, disminución o
ausencia del murmullo vesicular (por contusión pulmonar o
dolor) y los ruidos cardíacos (derrame/taponamiento cardíaco
u otras alteraciones previas del paciente).
5. Abdomen: las lesiones abdominales son potencialmente peligrosas por el riesgo de shock hipovolémico, por lo
que es imprescindible valorar rápidamente la necesidad
quirúrgica o no. Hay que inspeccionar lesiones en la piel o
hematomas, palpar buscando zonas dolorosas o defensa
abdominal, percutir para detectar matidez (hemoperitoneo) o timpanismo (presencia de aire) y auscultar los ruidos
peristálticos. Si hay lesiones por debajo de la quinta costilla,
debe sospecharse sangrado intraabdominal con lesión hepática o esplénica.
- En la mayoría de los casos de traumatismos cerrados la
exploración es anodina y sólo las reevaluaciones continuas, a ser posible llevadas a cabo por el mismo evaluador, ayudan a detectar variaciones a la situación previa.
Hay que sospechar SIEMPRE traumatismo abdominal
ante hipotensión de etiología no clara.
- En los traumatismos abiertos o penetrantes se requiere
realizar rápidamente laparotomía si hay signos de irritación abdominal. Si existe evisceración NO se reintrodu-
6
cen las vísceras en la cavidad abdominal, se cubren con
apósito estéril empapado en suero salino.
6. Pelvis y genitales: la fractura del anillo pelviano origina
sangrados importantes y provoca hipovolemia. La pelvis
debe ser explorada con mucho cuidado, evitando compresiones o separaciones laterales bruscas, ya que se
podría aumentar la inestabilidad de la fractura. Se examinarán los genitales: si hay presencia de sangre en meato,
hematoma escrotal o equimosis perineal, indica lesión
uretral y contraindica el sondaje vesical. Se hará tacto
rectal para detectar la posición de la próstata (el desplazamiento hacia arriba sugiere lesión uretral) y comprobar
la integridad del tono del esfínter anal (si está abolido,
indica lesión medular). En mujeres es necesario realizar
el tacto vaginal.
7. Extremidades: hay que inspeccionar y palpar las extremidades buscando deformidades, hematomas, crepitaciones que
no fueran evidentes, presencia de pulsos distales. Se deben
alinear e inmovilizar las fracturas comprobando los pulsos antes y después de colocar férulas. Las fracturas que afectan a
una articulación no deben manipularse, y su tratamiento será
quirúrgico. Las fracturas abiertas se cubren con apósito estéril. Es necesaria la realización de la profilaxis antitetánica.
8. Exploración de la espalda: se realiza girando al paciente
para colocarle en decúbito lateral en bloque con control
cervical (son necesarias cinco personas para realizar adecuadamente la técnica). Es necesario descartar laceraciones, erosiones, heridas penetrantes, se palparán cuidadosamente las apófisis espinosas buscando dolor espontáneo
o desplazamientos. Se debe realizar puño-percusión de las
fosas renales.
9. Exploración neurológica: se debe valorar el GCS y las pupilas si antes no se ha hecho. Si evalúa la fuerza y la actividad
muscular, los reflejos, y la sensibilidad. En la Tabla 43.3 se
describen los signos de lesión medular. Si se detecta lesión
medular, se administrará metilprednisolona 30 mg/kg/i.v.
en bolo, seguidos a los 45 minutos de perfusión continua
durante 24 h de 5,3 mg/kg/h.
·
·
·
·
·
·
·
·
Insensibilidad en los miembros
Imposibilidad de movilizar brazos o piernas
Hipotensión con bradicardia (shock neurogénico)
Priapismo
Parálisis flácida y arrefléxica
Dilatación gástrica, íleo paralítico
Retención urinaria aguda o incontinencia de vesical
Aparición de shock medular: parálisis flácida arrefléxica,
respiración diafragmática, disfunción autonómica
y priapismo
Tabla 43.3. Signos de lesión medular
|
C. Tratamiento definitivo
del traumatizado grave
El tratamiento definitivo en función del tipo de lesión es el que
se explica a continuación.
A. Traumatismo craneoencefálico (TCE)
Se considera TCE a cualquier lesión en la región craneal y facial
debida a un impacto violento. Para definir su gravedad la clasificación más utilizada es la que se basa en la puntuación de la
escala de coma de Glasgow (GCS). En la Tabla 43.4 se presenta
la puntuación de ésta. Según la puntuación obtenida el paciente presenta un TCE leve si es de 14-15 puntos, un TCE moderado
con 9-13 puntos y un TCE grave si es menor o igual a 8 puntos.
Cuando al TCE se le suma la hipoxia y la hipotensión arterial
tiene siempre peor pronóstico.
En un TCE es necesario valorar la aparición de los signos de hipertensión intracraneal (HTIC). Éstos son cefalea, somnolencia,
vómitos, descenso en la puntuación de GCS de dos o más puntos, pupila unilateral lenta o arreactiva, hemiplejía o hemipare-
ESTÍMULO
Respuesta
ocular
Respuesta
verbal
Hablar al enfermo
(en voz alta si oye mal)
REACCIÓN
Espontánea
B. Traumatismo raquimedular
El traumatismo raquimedular incluye las lesiones de la médula
(LM), sus raíces nerviosas y todas las estructuras que la rodean
y están producidos por compresión axial, flexión, extensión, rotación, lateralización y tracción-separación. Estas lesiones pueden producirse en el impacto inicial (LM primaria) o por desplazamientos óseos o alteraciones inflamatorias o enzimáticas
(LM secundaria).
EXPLICACIÓN
Los ojos permanecen abiertos
PTO
4
El enfermo abre los ojos pero los vuelve a cerrar
3
A un estímulo doloroso
Después del estímulo, vuelve a cerrar los ojos
2
Ausente
El enfermo no abre los ojos ni hace ningún
movimiento facial
1
Espacio, tiempo y autopsiquismo
5
En alguno de los aspectos mencionados
4
Mezcla las palabras, palabras inteligibles pero
sin relación entre sí
3
Sonidos no articulados (gemidos, balbuceos)
2
· Hablarle; despertarle, Orientado
mediante estímulo
Desorientado
doloroso
Habla desordenada
· Preguntas concretas
· Requerimientos
estándar
· Estímulos dolorosos:
presionar
con los nudillos
sobre el esternón,
presión sobre dedos/
uñas
sia, tríada de Cushing (hipertensión, bradicardia y bradipnea).
Si aparecen es preciso aplicar la medidas antiedema cerebral
con dos escalones terapéuticos:
• Medidas de primer nivel: con drenaje ventricular, hiperventilación moderada (manteniendo la PaCO2 entre 30-35 mmHg)
y la administración de manitol 0,5-1g/kg en 5 minutos.
• Medidas de segundo nivel: con la administración de
barbitúricos (contraindicados si hay hipotensión arterial),
hiperventilación (manteniendo la PaCO2 por debajo de
30-35 mmHg), cirugía inmediata con craniectomía descompresiva y el mantenimiento del paciente en hipotermia controlada.
A la llamada
Sonidos ininteligibles
Respuesta
motora
Tema 43
Sin respuesta
No se emiten sonidos
1
Respuesta positiva
Elevar manos/piernas, sacar la lengua, mostrar
los dientes, etc.
6
Rechazo preciso
Se protege el lugar del dolor con la mano
5
Rechazo impreciso
Retirada de la extremidad (flexión de defensa),
defensa imprecisa con la extremidad
4
Flexión hacia el dolor
(flexión anormal)
Flexión patológica de la extremidad estimulada,
sola o asociada con la flexión de la otra
extremidad (decorticación)
3
Extensión hacia el punto
del dolor
Extensión patológica hacia el lugar del dolor.
(descerebración)
2
No hay reacción, incluso
con dolor
No hay movimientos
1
Tabla 43.4. Escala de coma de Glasgow (GCS)
7
Manual CTO
Oposiciones de Enfermería
La actuación en estos traumatismos se realiza siguiendo el
ABCD:
• En la apertura de la vía aérea es imprescindible mantener la
alineación cervical.
• La ventilación está abolida en lesiones por encima de C4 y
en lesiones entre C5-D12 está afectada por la parálisis de
los músculos respiratorios. Puede aparecer shock neurógeno con bradicardia, hipotensión y piel sonrosada y caliente.
•
En la valoración secundaria se encuentran además retenciones
urinarias por atonía vesical. Aparece tetraplejía en lesiones por
encima de T1 y paraplejía por debajo de ésta. Si existe LM se
administrará metilprednisolona 30 mg/kg/i.v. en bolo y una
perfusión de 5,3 mg/kg/h durante 23 h si el paciente es asistido
en las tres primeras horas (estudio Nascis 3).
•
C. Traumatismo torácico
El traumatismo torácico incluye las lesiones sobre la caja torácica y las estructuras contenidas en ella. Pueden ser penetrantes
(heridas por arma blanca, arma de fuego, asta de toro) o cerrados (golpes o lesiones por aceleración o desaceleración). Las
lesiones más importantes están descritas en la Tabla 43.1; otras
lesiones graves que aparecen son la insuficiencia respiratoria
aguda por contusión pulmonar, el taponamiento cardíaco, la
rotura de grandes vasos, el shock hemorrágico y las arritmias.
La actuación en estos traumatismos consiste en optimizar la
ventilación y tratar el shock hipovolémico.
D. Traumatismo abdominal
Es la lesión que sufre la pared abdominal o su contenido por
impacto directo, por fuerzas de compresión (entre el cinturón
de seguridad y la columna), por aumento de la presión intraabdominal o por fuerzas de cizallamiento (mecanismo de desaceleración). Puede ser traumatismo abdominal cerrado (el
órgano más afectado es el bazo) o penetrante (el órgano más
afectado es el intestino). Las complicaciones más importante
son el shock hemorrágico, la peritonitis, la sepsis y el fracaso
multiorgánico. La actuación consiste en aplicar el tratamiento
del shock así como realizar una laparatomía en aquellos pacientes inestables en los que se han descartado otras causas, en
peritonitis, heridas por arma de fuego y heridas penetrantes,
evisceración de asas y hemorragia digestiva.
Las lesiones abdominales que es posible encontrar según el órgano afectado son las siguientes:
• Bazo: sospechar su rotura cuando existen fracturas costales bajas en el lado izquierdo. Aparece el signo de Kehr que
consiste en dolor en el hombro izquierdo.
• Hígado: aparecen dolor a la palpación y dolor irradiado a
hombro derecho. Pueden aparecer signos de shock hipovolémico.
8
•
•
Vísceras huecas: se sospechan por el mecanismo que ha
producido la lesión. Puede aparecer neumoperitóneo, obstrucción intestinal o sepsis.
Lesiones diafragmáticas: por aumento de presión intraabdominal.
Fractura de pelvis: conllevan en la mayoría de los casos
shock hipovolémico producido por la fractura de los huesos
pelvianos muy vascularizados y por estar asociadas a otras
lesiones viscerales.
Lesiones del aparato genital urinario: aparece hematuria
y están asociadas a lesiones lumbares o pélvicas.
E. Traumatismos de extremidades
Se incluyen en este apartado las fracturas, las luxaciones y las
lesiones de partes blandas (esguinces o heridas). Estos traumatismos pueden estar asociados a hemorragias importantes,
lesiones vasculonerviosas, síndrome compartimental o embolismo graso. Es necesario valorar a nivel distal de la extremidad:
la temperatura, el color, el pulso, la sensibilidad y la movilidad.
43.4. QUEMADOS
Por quemadura se entiende toda lesión causada en los tejidos
por el calor (más de 45 ºC), la electricidad, los cáusticos químicos,
las radiaciones y el frío (que destruye las células al coagular las
proteínas que hay en ellas). Se destruye la capa protectora de
la piel, causando alteraciones fisiopatológicas en otros órganos
según el grado, la extensión y el tipo. Como consecuencia de
esto se producen grandes pérdidas de líquidos y electrolitos
originadas por la masiva destrucción tisular y una hipotermia
severa que agrava más el cuadro.
43.4.1. Clasificación de las quemaduras
La clasificación de las quemaduras se realiza en función de losdistintos aspectos que se explican a continuación.
• Determinación de la profundidad:
- Epidérmica o de primer grado: lesiones eritematosas
no exudativas, poco dolorosas a la presión.
- Dérmicas o de segundo grado:
› Superficiales: lesiones hiperémica exudativas, muy
dolorosas a la presión, con flictenas. Se conservan los
folículos pilosebáceos.
› Profundas: lesiones exudativas, dolorosas a la presión, hiperémicas, sin flictenas, que pueden respetar
o no los folículos pilosos.
|
Tema 43
Figura 43.1. Tipos de quemaduras según la profundidad
-
•
Subdérmicas o de tercer grado:
› Superficiales: destrucción total de tejidos, con necrosis de los mismos; presentan aspecto carbonado
o blanco nacarado.
› Profundas: sobrepasan el espacio subdérmico.
Extensión: para conocer la superficie corporal quemada
(SCQ) se aplica en el adulto la regla de los 9 o de Wallace.
En niños, la cabeza y el cuello suponen el 19% SCQ, y cada
pierna el 13% SCQ. En la Figura 43.2 se muestra la regla
de los 9 o de Wallace, tanto en la parte anterior como en
la posterior del cuerpo. Existe otra regla más fácil de recordar: la palma de la mano del enfermo representa el 1% SCQ.
Utilizando los criterios de Beaux (edad + % SCQ) se puede
obtener el pronóstico del paciente, siendo éste mortal si es
mayor del 100%, con una mortalidad del 50% si es mayor
75% y con buen pronóstico si es menor del 50%.
Figura 43.2. Regla de los 9 o de Wallace en el adulto
9
Manual CTO
Oposiciones de Enfermería
•
Localización: necesitan atención específica para evitar secuelas funcionales o estéticas aquellas lesiones que se localicen en cráneo, cara (ojos, boca y lengua), cuello (sobre
todo si son circunferenciales), axilas, manos y dedos, pies,
área genital y pliegues de flexo-extensión.
43.4.2. Mecanismos de producción
Los mecanismos de producción de las quemaduras son los siguientes:
• Térmicos: por calor (escaldadura, llama o lumbre baja) o
por frío (congelaciones).
• Eléctricos: atmosféricos, industriales o domésticos, y terapéutico-médico.
• Energía radiante: natural (sol) o radiaciones (rayos UVA).
• Químicos: ácidos, álcalis y algunos tipos de gases.
• Explosiones.
43.4.3. Quemado crítico
Se considera a un paciente gran quemado o quemado crítico
cuando:
• Por su extensión: el paciente presenta quemaduras dérmicas de más del 25% SCQ, en el adulto; con más del 20%, si
se trata de un mayor de 60 años o de una mujer gestante, y
con más del 7% en el caso del niño menor de 14 años.
También se trata de aquellos pacientes que presenten patología previa importante.
A. Manejo del quemado crítico
El manejo del quemado crítico es el siguiente:
1. Valoración inicial siguiendo ABCD. Se debe sospechar lesión pulmonar si la quemadura sucedió en ambiente cerrado con humos o sustancias en combustión, presenta alteraciones del estado de consciencia, quemaduras faciales con
pérdida de vellosidades nasales, en cejas o barba, si tiene
ronquera, tos, esputo negro, dolor torácico a la inspiración
y si ha existido explosión.
2. Administración de oxigenoterapia a alto flujo. Se realizará IOT precoz si la víctima presenta signos de inhalación
de humo y quemaduras faciales o en cuello que puedan
comprometer la vía aérea.
3. Canalización de vía venosa periférica en zona no quemada. Extraer muestras sanguíneas para hematimetría, bioquímica, coagulación y sangre cruzada, test de embarazo,
gasometría arterial con medición de la carboxihemoglobina
si ha habido inhalación de humo. Realizar la monitorización
de las constantes: TA, FR, temperatura, FC, SatO2 y ETCO2 y
ECG completo. Se llevará a cabo sondaje vesical con diuresis
horaria.
4. Administración de ringer lactado (RL):
- 500 ml en los primeros 30 minutos.
- Las necesidades para las siguientes 24 h se calculan utilizando la fórmula de Parkland:
4 ml RL x %SCQ x kg peso
En niños se aplica el índice de gravedad de Garces, cuya
fórmula es la siguiente:
(si la SCQ es mayor del 50%, se calcula como si fuera el 50).
(40 - años) + (SCQ de 1º x 2) + (SCQ de 2º x 2) + (SCQ de 3º x 3)
A esta fórmula se le suman 70 puntos si existe afectación de
la vía aérea, 20 puntos más si el niño es menor de 2 años,
si es por descarga eléctrica, si hay lesión previa o si existe
lesión asociada y 10 puntos si las condiciones socioeconómicas son malas.
Si la puntuación de Garces es mayor de 150, la mortalidad
es casi del 100%; si se sitúa por encima de 71, el paciente
necesita ingreso en una unidad específica de quemados; y
si es superior a 41, precisa ingreso hospitalario.
•
•
10
Por su localización, el quemado presenta quemaduras periorales, con afectación de las vías respiratorias y con quemaduras craneales importantes.
Por su etiología: se trata de los quemados eléctricos y los
pacientes que presentan quemaduras de 3.er grado con
más del 10% SCQ.
-
La mitad de la cantidad obtenida con la aplicación de
esta fórmula, se administra en las primeras 8 h y la otra
mitad en las 16 h siguientes. A esta fórmula es necesario
sumarle las pérdidas basales del paciente (aproximadamente 2.000 ml/día).
Se debe mantener una diuresis de 50 ml/h en adultos,
de 25 ml/h en pacientes que presenten nefropatía, cardiopatía o en niños mayores de 2 años y de 1 ml/kg/h
en menores de 2 años. Si la quemadura es de origen
eléctrico, la diuresis debe ser de 100 ml/h en adultos.
5. Controlar el dolor desde el inicio de la reanimación:
- Cloruro mórfico: diluir la ampolla de 10 mg/1ml con 9 ml
de suero salino y administrar 2 ml/min/i.v. Si es necesaria
una perfusión continua, se diluyen 40 mg de morfina en
250 ml de dextrosa 5% y se ponen a un ritmo de 15 ml/h.
- Metamizol magnésico: 2 g/6 h/i.v., si la intensidad del
dolor es menor.
- Se administra sedación con midazolam 0,1 mg/kg/i.v.
|
6. Realizar la relajación muscular, si es necesario, con besilato de cisatracurio 0,1-0,4 mg/kg/i.v. o etomidato 0,1-0,3 mg/
kg/i.v lento. Se recomienda no utilizar bloqueadores neuromusculares despolarizantes por el riesgo de hiperpotasemia posterior.
7. Desnudar al paciente, recortando la ropa en las zonas que
esté adherida. Cuando se proceda al tratamiento local de
las lesiones, bajo analgesia, se retirará el resto de ésta con
técnicas quirúrgicas. Es necesario la elevación de 45º de la
cabecera de la cama del paciente y con los miembros elevados en caso de quemadura.
8. Valorar la extensión y la profundidad de las lesiones,
así como la existencia de otras lesiones asociadas (traumatismos).
9. Mantener al quemado caliente, envolviéndole con manta
térmica y aplicando sistemas de calor. Aplicar compresas húmedas con suero fisiológico para enfriar las lesiones, SÓLO
a nivel local, evitando el enfriamiento general por riesgo de
hipotermia.
10. Si la quemadura afecta al tórax o al cuello e impide los movimientos respiratorios o existe síndrome compartimental
en miembros será necesario la realización de escarotomía.
11. El tratamiento local nunca se iniciará hasta que no esté estabilizado el paciente. Mientras, se cubrirá la quemadura
con gasas estériles, elevando miembros, tronco y cabeza.
12. Otras medidas necesarias son la prevención de las úlceras
por estrés con pantoprazol 40 mg/24 h/i.v. y la administración del toxoide tetánico y la vacuna antitetánica.
B. Manejo local de la quemadura
1. Emplear para el manejo material estéril y equipación de
bata, gorro y guantes estériles.
2. Retirar la ropa quemada y todos los objetos (anillos, pulseras…).
3. Lavar con irrigación de suero fisiológico a temperatura ambiente. Puede utilizarse unido a clorhexidina al agua al 0,5%.
4. Desbridar flictenas rotas o que provoquen mucha tensión
y/o dolor. No se deben extirpar las ampollas de tamaño
menor.
5. Nunca se deben emplear antisépticos colorantes que enmascaren el aspecto de la quemadura, puesto que éstos
hacen imposible valorar posteriormente su profundidad y
extensión.
6. Realizar curas tópicas con:
- Crema de clorhexidina al 0,5%: acción muy eficaz sobre
grampositivos y hongos.
- Nitrofurazona en base de polietilenglicol 0,2% (Furacin®):
en quemaduras leves. Produce dolor y quemazón. Fotosensibilización. No debe usarse en quemaduras faciales.
- Sulfadiacina argéntica al 1% (Flammazine ®): activa
frente a grampositivos, gramnegativos y hongos. Si se
administra con cerio 2,2% (Flammazine Cerio ®), au-
Tema 43
menta el espectro bacteriano y mejora la penetración.
Es el tratamiento de elección en quemaduras faciales
con cura en exposición.
7.
Tapar las curas con apósitos oclusivos, funcionales. Evitar
poner apósitos o cubrir excesivamente las quemaduras si
tienen que ser valoradas por un Centro de Quemados.
43.4.4. Quemaduras eléctricas
Las quemaduras eléctricas pueden clasificarse en dos grupos:
• Alto voltaje: producidas por una descarga de electricidad
de tipo industrial. Ésta provoca la muerte por destrucción
masiva de los tejidos y por depresión del centro respiratorio
bulbar. Producen lesiones de arco voltaico.
• Bajo voltaje: ocasionadas por una descarga de electricidad
del hogar. Puede causar fibrilación ventricular e inhibición
del centro respiratorio bulbar. Se producen espasmos en
los músculos flexores de la extremidad afectada quedando
el herido “pegado” a la fuente de la corriente.
Las lesiones por electricidad dependen del órgano que está
afectado. Así en función del órgano afectado, las lesiones pueden ser:
• Piel:
- Marcas de corriente de entrada (quemadura amarilla
oscura, deprimida y poco dolorosa) y de salida (suele
ser de forma irregular, elevada, mayor que la anterior y
con aspecto de estallido). Ambas presentan una zona
central isquémica, rodeada de una zona necrótica.
- Lesiones de arco voltaico: causada al saltar la corriente
desde su origen hasta el cuerpo que está cerca a través
del aire. Por cada 10.000 voltios salta entre 2,5 y 3 cm.
- Lesiones térmicas por combustión de la ropa.
•
•
•
•
•
•
Riñón: lesiones por hipovolemia y por miohemoglobina.
Pulmón: fracturas costales y heridas pleurales si el foco de
contacto está en el tórax. La corriente alterna puede producir parálisis tetánica de los músculos respiratorios.
Corazón: fibrilación ventricular si la descarga se produce
en la fase refractaria, sobre la onda T del ECG. Arritmias y
extrasístoles.
SNC: alteración de la consciencia, parálisis en los centros
respiratorios, afasia.
Alteraciones sensoriales: cataratas, vértigo, hipoacusia.
Vasculares: necrosis y agregación plaquetaria con trombosis y rupturas secundarias de las arterias.
El tratamiento de urgencia de una quemadura eléctrica se realiza siguiendo las mismas pautas de manejo que en los quemados térmicos, teniendo en cuenta los siguientes aspectos:
11
Manual CTO
Oposiciones de Enfermería
1. Retirar al herido de la fuente de corriente con material aislante.
2. Realizar maniobras de reanimación aunque la víctima
lleve tiempo en parada cardiorrespiratoria, pues se recuperan frecuentemente sin presentar lesiones cerebrales
posteriores.
3. Llevar a cabo la monitorización cardíaca para controlar
arritmias. En quemaduras eléctricas por bajo voltaje se necesita observación hospitalaria durante 24 h, por el riesgo
de arritmias ventriculares.
4. Realizar la reposición de líquidos en doble cantidad que el
quemado térmico, hasta conseguir una diuresis mayor de
100 ml/h.
5. Identificar posibles lesiones asociadas y tratarlas.
43.5. CUIDADOS EN EL SHOCK
•
•
tral, comunicación interventricular, aneurisma ventricular
o estenosis aórtica) o arrítmicas (fibrilación, taquicardia,
bradicardia).
Shock obstructivo cardíaco: provoca una incapacidad
del ventrículo para llenarse de sangre durante la diástole,
lo que limita el volumen sistólico y el gasto cardíaco (fallo extrínseco). La presión venosa central está aumentada
y los tonos cardíacos disminuidos. Está producido por taponamiento cardíaco, pericarditis obstructiva, aneurisma
aórtico, embolia pulmonar masiva, hipertensión pulmonar
grave, neumotórax a tensión, trombo en prótesis valvulares, coartación de la aorta o presión positiva inspiratoria en
ventilación mecánica.
Shock distributivo: causado por disminución de las resistencias vasculares periféricas. Existen diferentes subgrupos:
séptico, anafiláctico, neurogénico y tóxico.
43.5.2. Valoración del shock
Es una situación de urgencia vital producida por la incapacidad
aguda para mantener una perfusión tisular adecuada por una
mala distribución del flujo sanguíneo y/o una inadecuada utilización del oxígeno por parte de los tejidos.
En la Tabla 43.5 se recogen los criterios diagnósticos para el
shock. Deben estar presentes en un paciente al menos cuatro
de ellos para establecer el diagnóstico de shock.
Se produce una disminución intensa de la circulación que provoca una lesión celular reversible que si se prolonga puede ser
irreversible por muerte de células de órganos vitales.
· Paciente que impresiona de gravedad o presenta un nivel
de consciencia alterado
· Frecuencia cardíaca mayor de 100 lpm
· Frecuencia respiratoria mayor de 22 rpm o PaCO2 menor
de 32 mmHg
· Déficit de bases en gasometría arterial menor de -5 mEq/l
o aumento del lactado mayor de 4 mmol/l
· Diuresis inferior a 0,5 ml/kg/h
· Hipotensión arterial mantenida más de 20 min
43.5.1. Tipos de shock
Los tipos de shock son los siguientes:
• Shock hipovolémico: se produce por la pérdida de líquidos que suponen una disminución de la precarga. Existen
dos clases, una hipovolemia absoluta (por pérdida sanguínea, hidroelectrolítica o plasmática) y una hipovolemia relativa (ascitis, peritonitis y pancreatitis, oclusión intestinal o
compresión de la cava inferior por el útero a término). En la
Tabla 43.2, se observa cómo afecta la pérdida de volumen a
los valores hemodinámicos.
• Shock cardiogénico: se produce un desfallecimiento de
la bomba cardíaca provocado por disminución de la fuerza contráctil del miocardio, con un bajo gasto (fallo intrínseco). Tiene lugar una hipoperfusión con oliguria, palidez,
sudoración, taquicardia y obnubilación; puede aparecer
también dolor torácico, palpitaciones y disnea. La presión venosa central suele estar aumentada. Es posible
encontrar causas miopáticas con reducción de la función
sistólica (IAM, miocardiopatía dilatada o depresión miocárdica en el shock séptico), mecánicas (insuficiencia mi-
12
Tabla 43.5. Criterios diagnósticos del shock
En función de estos criterios diagnósticos, se clasifican como
sigue:
• Shock compensado: se mantiene la perfusión a órganos
vitales. Los signos son los siguientes:
- Ansiedad, palidez, sudoración y frialdad de la piel con
cianosis distal.
- Polipnea con hiperventilación que en las fases iniciales
puede producir una alcalosis respiratoria.
- Taquicardia con más de 100 lpm y pulso filiforme.
- Hipotensión: TAS 90-100 mmHg a veces precedida de
hipertensión. Otro criterio es un descenso de más de
30 mmHg en la TA respecto a valores previos.
- Sed con oliguria con una diuresis menor de 25 ml/h o
500 ml en 24 h.
|
•
•
•
•
Shock descompensado, cuyos signos son:
- Paciente que impresiona de gravedad.
- Agitación y obnubilación.
- Cianosis generalizada con disminución del relleno capilar y piel edematosa.
- Polipnea con frecuencia respiratoria mayor de 22 rpm y
PaCO2 menor de 32 mmHg y disnea.
- Hipotensión grave con una TAS menor de 70 mmHg.
- Taquicardia con FC mayor de 120 lpm, excepto en el
shock cardiogénico por bradiarritmia. Signos de isquemia en el ECG.
- Según el estado de las yugulares, se puede sospechar
un shock hipovolémico o espinal, si éstas están vacías, o
un shock obstructivo si se presentan llenas.
- Oliguria/anuria con diuresis horaria menor de 10 ml o
inferior a 0,5 ml/kg/h.
Shock irreversible: con fallo multiorgánico y muerte de las
células.
Shock séptico: con escalofríos seguidos de fiebre (en ancianos puede aparecer sin fiebre) y rigidez muscular dolorosa.
Shock anafiláctico:
- Calor generalizado y enrojecimiento de la piel.
- Picor, urticaria y angioedema. Picor de ojos y congestión nasal.
- Náuseas, vómitos y calambres intestinales.
- Sibilancias, tos, disnea y edema laríngeo o epiglótico.
43.5.3. Actuación en el shock
Lo primero es necesario averiguar las causas desencadenantes
del shock y empezar lo antes posible el tratamiento de éstas
(hemorragia, arritmia, infección...). El principal objetivo que se
plantea es mantener el flujo de sangre en riñón, hígado, SNC,
pulmones y corazón, con una TA media mayor de 60 mmHg y
una adecuada oxigenación tisular consiguiendo una PaO2 superior a 60 mmHg. Asimismo, es necesario mantener la PVC
entre 8-12 cmH2O y una diuresis por encima de 1ml/kg/h.
RANGO DOSIS
DILUCIÓN
Tema 43
1. Actuación respiratoria:
- Valorar FR, saturación y capnografía continuas, patrón
ventilatorio, cianosis, nivel de consciencia, gasometría
arterial. Auscultación de campos pulmonares.
- Mantener la vía aérea permeable.
- Aportar O2 a alto flujo para conseguir una FiO2 mayor de
90%. Se debe valorar la necesidad de aplicar ventilación
mecánica, invasiva o no.
2. Actuación circulatoria:
- Canalizar dos vías venosas periféricas del mayor calibre
posible y una vía venosa central para medición de PVC
y administración de fármacos.
- Valorar todos los parámetros hemodinámicos, incluidos
monitorización cardíaca y electrocardiograma (incluir
derivaciones derechas).
- Extraer muestras sanguíneas para hemograma completo, estudio de coagulación, pruebas cruzadas, gasometría arterial, bioquímica. Se solicitan marcadores específicos según la sospecha etiológica: CPK, CPKMB y
troponina si es cardiogénico, proteína C reactiva (PCR)
y procalcitonina si es séptico,
- Mantener la volemia: identificar el punto sangrante
con control de la hemorragia y reposición del volumen. Se administran cargas en 30 min con cristaloides
10-20 ml/kg (1.000-1.500 ml) y coloides 5 ml/kg (300500 ml). Si el hematocrito es menor del 30%, es necesaria la transfusión de hemoderivados.
- Administrar fármacos vasoactivos si con la administración de volumen no es insuficiente. Las drogas de
efecto inotrópico positivo se utilizan cuando la causa
del shock es de origen cardiogénico. En la Tabla 43.6
se exponen las dosis y las indicaciones de las drogas
utilizadas.
- Realizar tratamiento con bicarbonato sódico si el pH es
menor de 7,20. Se calcula el volumen de bicarbonato
1M necesario con la fórmula:
0,3 x kg x exceso de base
ACCIONES
EFECTOS ADVERSOS
Dopamina
5-20 g/kg/min
200 mg + 250 ml SSF o DX 5% Mejora la función sistólica Taquicardia
y arritmogenicidad
Noradrenalina
0,05-0,5 g/kg/min
10 mg + 250 ml DX 5%
Mejora GC
Bradicardia,
vasoconstricción renal
Adrenalina
0,05-0,4 g/kg/min
9 mg + 250 ml DX 5%
En shock anafiláctico
Contraindicada
en el shock séptico
Dobutamina
5-20 g/kg/min
250 mg + 250 ml DX 5%
Asociada a dopamina,
si está sola es insuficiente
Vasodilatación periférica
Tabla 43.6. Uso de drogas inotrópicas positivas en el shock
13
Manual CTO
Oposiciones de Enfermería
-
-
reponiendo el 50% en 30 min, y repitiendo la medición
y el cálculo a los 60 min.
En el tratamiento del shock cardiogénico no se debe realizar la sobrecarga de volumen, excepto en el infarto del
ventrículo derecho que cursa con hipotensión severa.
Para el tratamiento del shock séptico es necesaria la
administración de antibioticoterapia según el germen,
y el drenaje del foco de infección. Hay que proceder a
la realización de hemocultivo con extracción de una
muestra por vía percutánea y otra a través de la vía venosa y de urocultivo. Debe administrarse un antibiótico
frente a gérmenes gramnegativos (vancomicina o teicoplanina) y un antibiótico frente a gérmenes grampositivos (cefalosporina de tercera o cuarta generación
más aminoglucósidos).
3. Tratamiento del shock anafiláctico:
- Adrenalina: 0,3-0,5 ml vía subcutánea cada 5-15 min,
con un máximo de tres dosis. En casos muy graves puede
utilizarse la vía intravenosa en bolo directo o en perfusión
continua vigilando la aparición de efectos secundarios. Si
no se dispone de vía venosa, se inicia el tratamiento vía
sublingual o endotraqueal si el paciente está intubado.
- Antihistamínicos: dexclofeniramina (Polaramine®) 5 mg
por vía intravenosa o intramuscular.
- Corticoides: metilprednisolona 125 mg vía intravenosa
seguidos de 40 mg/6 h/i.v. Su efecto empieza a las 3-6 h
después de su administración y se utiliza para prevenir
la reaparición.
4. Otras exploraciones complementarias:
- Radiografía anteroposterior de tórax y simple de abdomen.
- Pruebas dirigidas según la sospecha etiológica: ecocardiograma, TAC, gammagrafía pulmonar.
5. Implantar y mantener sonda vesical con diuresis horaria
y SNG con mantenimiento del paciente en dieta absoluta.
6. Es necesario realizar la profilaxis de úlceras de estrés con
pantoprazol 40 mg/24 h.
43.6. INTOXICACIONES
Las intoxicaciones tienen su origen en la ingesta, inoculación o
inhalación de un gas o de sustancia con propiedades tóxicas que
puede alterar las funciones vitales y poner en peligro la vida del
paciente. Su incidencia hace que sean un problema recurrente e
importante en nuestra sociedad y constituyen una de las urgencias médicas más frecuentes (15%), siendo los tóxicos más habi-
14
tuales los psicofármacos, las drogas de abuso y el alcohol. Pueden estar producidas de manera accidental o voluntaria (60% de
los casos, siendo la de mayor frecuencia la intoxicación etílica).
43.6.1. Valoración del paciente
La valoración del paciente intoxicado se lleva a cabo de la siguiente manera:
1. Anamnesis. Se recogerá información a través del paciente
o de su entorno acerca de:
- Tipo (nombre comercial y principio activo) y cantidad
de sustancia tóxica.
- Tiempo transcurrido desde la exposición y vía de contacto.
- Síntomas presentes antes de acudir al hospital, inicio
y forma de instauración de la clínica. Lugar y forma en
que se encontró al paciente.
- Antecedentes médicos y psiquiátricos del intoxicado.
- Circunstancias a determinar: accidente (niños), intención suicida, error de dosificación, accidente industrial,
actividad lúdica (drogas de abuso, alcohol).
2. Exploración física: que ayuda a valorar la agresividad del
tratamiento inicial y la posible evolución del intoxicado. Se
sigue siempre la valoración del ABCD, en la que el profesional de enfermería debe centrarse en:
- Estado cardiopulmonar: buscar arritmias o signos de
edema agudo de pulmón.
- Estado neurológico: nivel de consciencia, focalidad
neurológica y el tamaño y la reactividad pupilar.
- Aspecto general: exploración de la cavidad bucal (en
busca de restos tóxicos y/o lesiones cáusticas), color
de la piel (rojo cereza en intoxicación por monóxido de
carbono o achocolatada en metahemoglobinizantes
como la benzocaína, la naftalina o el azul de metileno),
olor del aliento (a limpieza en tetracloruro de carbono o
a almendras amargas en cianuro), la posible existencia
de pinchazos, etc.
- En la Tabla 43.7 se encuentran reflejados los principales
síndromes toxicológicos que se presentan en las intoxicaciones agudas.
3. Sospechar intoxicación, además de cuando lo afirme el paciente o testigos, cuando el primero presente:
- Afectación multisistémica de causa desconocida.
- Cambios inexplicables en el estado mental.
- En pacientes psiquiátricos con síntomas no relacionados con su enfermedad o que se descompensen bruscamente.
- En traumatismos con mala evolución sin otra causa que
lo justifique.
|
SÍNDROMES
MANIFESTACIONES
Tema 43
TÓXICOS
Anticolinérgico
Atropina, alcaloides, belladona,
Sequedad de piel y mucosas, midriasis,
taquicardia, hipertermia, distensión abdominal, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos,
fenotiacinas, antiparkinsonianos
urgencia miccional y retención, delirio
y alucinaciones, coma, exantema cutáneo
Colinérgico
Sialorrea, secreciones bronquiales, diaforesis,
broncoespasmo, debilidad muscular, diarrea,
incontinencia urinaria, miosis, bradicardia
Organofosforados, carbamatos, amanita
muscaria, nicotina, pilocarpina
Opioide
Depresión SNC, apnea/bradipnea, miosis
puntiforme, hipotensión
Heroína, morfina, codeína, metadona, fentanilo,
oxicondona
Simpaticomimético
Excitación, HTA, taquicardia y arritmias,
hipertermia, midriasis, convulsiones, temblor,
hiperreflexia, acidosis metabólica
Anfetaminas, cocaína, cafeína, efedrina,
teofilina, fenciclidina
Serotoninérgico
Mioclonías, temblor, hiperreflexia, clonus
(contracciones musculares repetitivas
y rítmicas) espontáneo, agitación, diaforesis,
rigidez muscular, hipertermia
Fluoxetina, paroxetina, citalopram, IMAO,
valproato, meperidina, ondansetrón,
metoclopramida, dextrometorfano, éxtasis
(MSD), LSD, hierba de San Juan, ginseng, litio
Tricíclico
Midriasis, coma, convulsiones, hipotensión,
arritmias cardíacas y prolongación de QRS
Antidepresivos tricíclicos
Salicílico
Agitación o letargia, sudoración, tinnitus
(pitidos en los oídos), alcalosis respiratoria
precoz y acidosis metabólica tardía
Salicilatos
Tabla 43.7. Principales síndromes toxicológicos
-
En jóvenes con dolor torácico, arritmias graves o paro
cardíaco inexplicado.
En aquellos pacientes que tengan acidosis metabólica
o alteración hepática de etiología desconocida o alteraciones analíticas inexplicables (función hepática, renal,
hidroelectrolítica o metabólica).
4. Pruebas complementarias:
- Inmediatamente: glucemia capilar con tira reactiva,
monitorización cardíaca y ECG, sobre todo en intoxicación por antidepresivos tricíclicos, antiarrítmicos,
antagonistas del calcio, fármacos que prolonguen el
intervalo Q-T, medición de la tensión arterial, de la pulsioximetría y la capnografía, y gasometría arterial.
- Analítica sanguínea con hematimetría y bioquímica: en intoxicaciones concretas, solicitar perfil hepático
(paracetamol) o de coagulación (fármacos anticoagulantes, salicilatos o raticidas dicumarínicos).
- Toma de muestras de líquidos, sangre y orina cuando existan implicaciones médico-legales. Es necesario
tramitar el parte judicial.
- Determinación de tóxicos en orina: permite la determinación de benzodiacepinas, barbitúricos, cannabis, cocaína, opiáceos, antidepresivos tricíclicos y anfetaminas.
- Pruebas de imagen: radiografía AP y lateral de tórax
en casos de intoxicación por gases irritantes, ingesta de
derivados del petróleo o sospecha de broncoaspiración
y Rx simple de abdomen en la ingesta de tóxicos opacos (pilas, sospecha de transporte de drogas ilegales
en el interior del organismo) y valorar TAC craneal en
pacientes en coma. Se realizará endoscopia en la ingestión de sustancias corrosivas.
43.6.2. Manejo del paciente intoxicado
Depende del estado general del paciente y del tóxico implicado,
pero siempre estará basado en cuatro pilares fundamentales:
1. Realizar evaluación inicial y medidas de soporte vital:
estas medidas en ningún caso deben ser retrasadas por la
búsqueda de un diagnóstico específico de intoxicación. Se
realizarán siguiendo el ABCD, asegurando la permeabilidad
de la vía aérea, la ventilación pulmonar y la oxigenación
con oxigenoterapia, canalizando una vía venosa periférica
y manteniendo la perfusión tisular con perfusión de volumen o drogas vasoactivas según el estado hemodinámico.
Se tratan arritmias y convulsiones (diazepam) si éstas aparecen. Si el paciente presenta coma de origen desconocido,
se administrará sistemáticamente por vía: glucosa, naloxona, flumazenil y tiamina.
2. Prevenir la absorción del tóxico: se llevará a cabo dependiendo de la vía de entrada del tóxico:
15
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Oposiciones de Enfermería
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-
-
Vía parenteral: aplicar frío local o torniquete proximal
a la zona de inoculación.
Vía respiratoria: separar de la atmósfera tóxica y administrar O2 a alta concentración.
Vía conjuntival u oftálmica: realizar irrigación del ojo
con suero fisiológico o agua durante 20-30 min. No se
utiliza ningún tipo de neutralización.
Vía cutánea: retirar ropas impregnadas guardándolas
en un envase hermético y lavar la zona afectada con
abundante agua y jabón.
Vía digestiva: es la vía de entrada más frecuente del
tóxico. En esta vía la prevención de entrada del tóxico
se hará de la siguiente forma:
› Vaciado gástrico: debe de realizarse si la ingesta
ha sido inferior a 3 h.
· Inducción al vómito: administrar 15-30 ml de jarabe de ipecacuana con 250 ml de agua, que puede repetirse a los 20-25 min hasta en dos ocasiones si no es efectivo. Está contraindicado cuando
existe bajo nivel de consciencia, si aparece riesgo
de convulsiones, si existen enfermedades neurológicas o faríngeas, así como en mujeres embarazadas, niños menores de 6 meses, en situaciones de diatesis hemorrágica, shock de cualquier
etiología y ante intoxicaciones por derivados del
petróleo, cáusticos o cianuro.
· Lavado gástrico: preferentemente por vía oral,
con una sonda de Salem de grueso calibre (3034 F) para permitir el paso de comprimidos enteros. Se coloca al paciente en decúbito lateral
izquierdo en posición de Trendelemburg. Se
introducen 250 ml de agua o suero fisiológico
a temperatura ambiente, repitiendo los lavados
hasta conseguir líquido claro sin restos; la dosis máxima a utilizar será de 3.000 ml. Las contraindicaciones de uso que presenta el lavado
gástrico son el bajo nivel de consciencia sin aislamiento previo de la vía aérea, la intoxicación
por cáusticos o derivados del petróleo o cuando
existen lesiones esofágicas.
›
16
Administración de carbón activado (CA): es un
agente absorbente de la mayoría de los tóxicos.
Se administra directamente por vía oral o a través
de sonda, tras haber vaciado el estómago, con una
dosis de 0,5-1g/kg peso (50-100 g) disueltos en
aproximadamente 250 ml de agua. Posteriormente
al empleo de CA, es conveniente administrar catárticos (como sorbitol o sulfato de magnesio) pues
evitan el estreñimiento y disminuyen el tiempo de
contacto del tóxico con el intestino. El CA no puede
absorber sales de litio y de hierro, etanol, metanol,
etilenglicol y cáusticos.
3. Contrarrestar la acción tóxica: se realiza mediante la administración de:
- Antagonistas: fármacos que se oponen a la acción del
tóxico.
› Específico: actúa sobre el mismo receptor que el
tóxico compitiendo por él; prevalece el que se encuentre en mayor cantidad (en la intoxicación con
opiáceos se administra naloxona).
› Inespecífico: produce una acción contraria a la del
tóxico (en la intoxicación por anticolinérgicos se
aplica fisostigmina).
-
Antídotos: se oponen a la acción de tóxico inactivándolo o impidiendo su unión a los receptores (anticuerpos antidigoxina). En la Tabla 43.8 se presentan los más
habituales.
TÓXICO
ANTÍDOTO
Amanita phaloides
Nitrito sódico
Antagonistas del calcio
Calcio
Anticolinérgicos
Fisostigmina
Antidepresivos tricíclicos
Bicarbonato
Arsénico
Dimecaprol
Benzodiacepinas
Flumazenil
-bloqueantes
Glucagón
Cianuro
·
·
·
·
Cumarínicos
Vitamina K
Digital
Anticuerpos específicos
Etilenglicol, metanol
· Etanol absoluto
· Fomepizol
Heparina
Protamina
Hidrocarburos
N-acetilcisteína
Hierro
Desferroxamina
Insecticidas organofosforados
Atropina
Insulina y ADO
Glucosa
Isoniacida
Piridoxina
Metahemoglobinizantes
Azul de metileno
Monóxido de carbono
Oxígeno
Neurolépticos
Biperideno
Opiáceos
Naloxona
Paracetamol
N-acetilcisteína
Plomo, mercurio, arsénico
Dimercaprol
Veneno de víbora
Suero antiofidio
Tabla 43.8. Antídotos y antagonistas
Nitrito sódico
Nitrito de amilo
Tiosulfato sódico
Hidroxicabalamina
|
4. Favorecer la eliminación del tóxico absorbido: según la
vía de eliminación de éste:
- Eliminación pulmonar: administrar O2 a alto flujo en
intoxicación por disolventes y otros productos volátiles
(alcohol).
- Eliminación hepática: para acelerar el metabolismo
sólo en caso del paracetamol con la N-acetilcisteína y
del etilenglicol con el etanol.
- Eliminación renal con diuresis forzada para conseguir
3-5 ml/kg/h.
› DF alcalina: intoxicación por barbitúricos, salicilatos, metotrexato y flúor. La pauta a pasar en 4 h es
de 500 ml de bicarbonato 1/6 M en “Y” con 500 ml
de suero glucosado al 5% + 20 mEq ClK, en perfusión continua. Repetir este ciclo cada 4 h hasta la
mejoría clínica o el descenso significativo de la concentración plasmática del tóxico.
› DF neutra: intoxicación por litio, Paraquat®, talio y
Amanita phaloides. Pauta a pasar en 2 h: 500 ml de
suero glucosalino + 10 mEq ClK. Proseguir hasta la
mejoría clínica o el descenso significativo de la concentración plasmática del tóxico.
› DF ácida: intoxicación por quinidina, quinina, anfetaminas y bromuro. Está cada vez más en desuso.
› Depuración extrarrenal: hemodiálisis, hemoperfusión, plasmaféresis y exanguinotransfusión.
-
Eliminación extrarrenal: con técnicas de hemodiálisis,
hemoperfusión, plasmaféresis o exanguinotransfusión.
Se realiza en aquellas intoxicaciones que no responden
a las medidas de soporte general o si el órgano de excreción del tóxico está deteriorado. Está indicada en
aquellas intoxicaciones con dosis plasmáticas potencialmente letales, cuando se presenta toxicidad tardía
irreversible y ante la inexistencia de un antídoto eficaz.
La diálisis está específicamente indicada en intoxicaciones por fenobarbital, salicilatos, etilenglicol y metanol.
43.7. ASISTENCIA URGENTE
AL PARTO
Tema 43
Se considera que un parto es normal cuando se produce espontáneamente entre las 37-42 semanas de gestación, el feto
pesa entre 2.500-4.000 g, el recién nacido tiene buena vitalidad
y se adapta de forma adecuada a la vida extrauterina y se produce una expulsión completa de la placenta.
Una vez iniciadas las contracciones uterinas regulares se pueden distinguir tres fases del parto: el periodo de dilatación, el
periodo expulsivo y el alumbramiento o expulsión de la placenta y anexos ovulares. La duración de estos periodos varía de
una mujer a otra según la edad, el número de partos previos, la
intensidad de las contracciones uterinas, la existencia de bolsa
amniótica, al tamaño fetal, etc.
43.7.1. Etapas del parto
Las fases del parto son las siguientes:
1. Fase latente del parto: la mujer no está todavía de parto.
Es el periodo comprendido entre el comienzo del trabajo
de parto y los 3-4 cm de dilatación, caracterizada por una
dilatación cervical lenta. En nulíparas dura unas 8 h (máximo 20 h) y en multíparas alrededor de 5 h (máximo 14 h).
2. Fase activa del parto: la dilatación cervical es más rápida a
partir de los 3-4 cm. En nulíparas se produce la dilatación a
1,2-5 cm/h y en multíparas a 1,5-10 cm/h.
3. Periodo expulsivo: este periodo se inicia con la dilatación
completa y finaliza con la expulsión fetal. Se caracteriza por
el descenso de la presentación fetal a través de la pelvis
materna. En esta fase se produce aumento del sangrado
genital, deseo materno de empujar con cada contracción,
sensación de presión en el recto acompañada de deseo de
defecar y comienzo de náuseas y vómitos. La duración normal de un periodo expulsivo es entre 50 minutos a 2 h en
nulíparas (máximo 3 h) y de 20 minutos en las multíparas
(máximo de 2 h).
4. Periodo alumbramiento: comprende desde el nacimiento
del feto a la salida de la placenta y de las membranas. Tiene
una duración de 15-30 minutos.
43.7.2. Atención inicial a un parto
A. Valoración fetal
El parto es el mecanismo por el que, una vez completado el desarrollo del nuevo ser, se produce la expulsión del feto desde el
claustro materno al exterior en un tiempo relativamente breve.
La forma más frecuente y menos traumática de parto es en presentación cefálica, es decir la parte que se exterioriza en primer
lugar corresponde a la cabeza, y de vértice (por salir el vértice u
occipucio en primer término por la vulva).
•
Estática fetal: se utilizan los términos de actitud, situación,
presentación y posición para describir la disposición espacial del feto en el interior del útero y la relación de ésta con
la pelvis materna.
- Actitud: relación que guardan entre sí las distintas partes del cuerpo fetal. La actitud más frecuente es la de
17
Manual CTO
Oposiciones de Enfermería
-
-
-
•
18
flexión completa del cuerpo (cabeza flexionada sobre el
tórax, espalda convexa, muslos flexionados sobre abdomen y piernas flexionadas sobre muslos, los brazos están flexionados en contacto con cara anterior del tórax).
Situación: relación entre el eje longitudinal de la madre y el feto.
› Longitudinal: si ambos coinciden.
› Transversa: si son perpendiculares.
› Oblicua: cuando el ángulo entre la madre y el feto es
agudo. Suele ser transitorio porque el feto rota o a
cefálica o a transversa.
Presentación: es la parte del feto que entra primero en
la pelvis materna.
› Cefálica o de vértice: es la más frecuente. Todas las
presentaciones cefálicas se dan siempre en situación longitudinal. Según la relación entre la cabeza
y el tronco fetal existen distintos tipos de presentación cefálica: occipucio (cabeza completamente
flexionada) y sincipucio (ligera deflexión de la cabeza).
› Cara y frente: si el mentón está colocado en posterior hace inviable el parto vía vaginal.
› Podálica: nalgas simples, nalgas y pies, pies, rodillas.
› Tronco o transversa.
Posición: relación que existe entre el dorso del feto y la
pared del abdomen materno.
Exploración fetal:
- Inspección del abdomen: si el tamaño del útero se
proyecta hacia arriba y hacia abajo, hace pensar en una
situación longitudinal y si se dirige de izquierda a derecha, hay que sospechar una situación transversa.
- Palpación abdominal: mediante las maniobras de
Leopold se valora la posición fetal a través de la palpación externa del abdomen materno. Se debe colocar a
la paciente en decúbito supino con el abdomen descubierto y las rodillas ligeramente flexionadas. Las maniobras se harán entre contracciones. En las tres primeras
maniobras el personal de enfermería se situará de cara
a la mujer, y en la última al contrario (Figura 43.3).
› Primera maniobra de Leopold: se palpa la parte
alta del abdomen materno con ambas manos. Con
esto se ha de averiguar qué parte del feto está situada en el fondo uterino (cabeza o glúteos). La cabeza
fetal se palpa firme, dura, redonda y se mueve independientemente del tronco. Los glúteos se palpan
más blandos, irregulares, con pequeñas prominencias óseas y se mueven a la vez que el tronco.
› Segunda maniobra de Leopold: sirve para determinar la colocación del dorso fetal (derecha o
izquierda) con respecto el eje materno. Se palpa el
›
›
•
abdomen empleando las palmas. La mano derecha
debe estar quieta y con la izquierda se explora el
lado derecho del útero. A continuación, se deja fija
la izquierda y con la derecha se palpa el abdomen.
El dorso se debe notar como una superficie suave
y firme.
Tercera maniobra de Leopold: se emplea para
determinar qué parte fetal se encuentra sobre el
estrecho pélvico superior (presentación fetal). Hay
que sujetar la porción inferior del abdomen materno, justo por encima de la sínfisis del pubis, entre el
pulgar y los dedos de la mano derecha. Cuando la
presentación fetal es la cabeza y aún no está encajada, es posible moverla suavemente con un movimiento de vaivén.
Cuarta maniobra de Leopold: es la más difícil de
llevar a cabo y se realiza mirando hacia los pies de la
paciente. Esta maniobra permite localizar la frente
fetal. Hay que desplazar suavemente los dedos de
ambas manos hacia abajo por los lados del útero
en dirección al pubis. La frente está situada sobre el
lado en el que muestre más resistencia al descenso
de los dedos hacia el pubis.
Valoración inicial del estado fetal mediante un registro
cardiotocográfico externo o interno (frecuencia cardíaca
fetal y dinámica uterina) durante 30 minutos. Lo normal es
encontrar durante la dilatación alrededor de 3-5 contracciones uterinas cada 10 minutos. La monitorización fetal
se puede realizar con dos tipos de métodos: clínicos intermitentes (estetoscopio de Pinard o mediante ultrasonidos
con Sonicaid) y electrónicos continuos externos o internos
(cardiotocografía).
B. Exploración vaginal
A través del test de Bishop se determinan las condiciones del
cuello uterino. En la primípara el borramiento del cuello o acortamiento del conducto cervical es previo al inicio de la dilatación.
En las multíparas el borramiento y la dilatación son simultáneas.
• Borramiento: el conducto cervical se reblandece, adelgaza
y acorta. Se valora durante el trabajo de parto en porcentaje (0% si no hay borramiento y 100% si el cuello está completamente borrado).
• Dilatación: el orificio cervical externo se abre y se distiende, llegando a la dilatación máxima cuando alcanza los
10 cm. Los criterios de normalidad en la evolución y progreso de dilatación cervical los definió Friedman con una
velocidad de dilatación cervical igual o superior a 1,2 cm/h
en primigestas y 1,5 cm/h en multigestas.
En la Tabla 43.9 se describen los cinco parámetros para determinar las condiciones del cuello uterino y su resultado orien-
|
Tema 43
Figura 43.3 Maniobras de Leopold
tará acerca de si el parto esta iniciándose o está en un estado
avanzado (a mayor puntuación, más avanzado está el parto).
Las exploraciones vaginales se realizan en el comienzo del parto, cada 2-4 h en la fase latente y cada hora en la fase activa,
además de hacerlas con la rotura de membranas para descartar
un prolapso de cordón y si disminuye la FC fetal.
C. Evaluación inicial de la paciente
Lo primero que hay que determinar es si realmente la mujer
está de parto y en qué fase se encuentra. Para ello, hay que realizar la anamnesis y la exploración física general.
•
Anamnesis:
- Antecedentes médicos de interés y posibles tratamientos farmacológicos.
- Antecedentes obstétricos: edad materna, duración de
los embarazos, problemas durante los mismos, tipos de
partos anteriores (eutócico, distócico, ventosas, fórceps,
cesárea), complicaciones durante el parto, abortos previos, prematuridad, retraso en el crecimiento fetal, malformaciones fetales.
- Embarazo actual: fecha de la última regla (FUR), fecha probable del parto que se calcula con la fórmula
de Nagêle sumando 7 días más un año y restando 3
meses a la FUR y se expresa en semanas completas
PUNTUACIÓN
DILATACIÓN (cm)
0
1
2
3
0
1-2
3-4
>4
BORRAMIENTO (%)
0-30
40-50
60-70
> 80
CONSISTENCIA
Dura
Media
Blanda
–
Posterior
Media
Anterior
–
SES
I
II
III
POSICIÓN
ALTURA DE LA PRESENTACIÓN
Tabla 43.9. Test de Bishop
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Oposiciones de Enfermería
más los días que correspondan, edad gestacional,
problemas durante el embarazo (HTA, edemas, diabetes gestacional).
•
•
Valoración del estado general de la paciente:
- Valoración de las constantes (TA, FC, FR, temperatura,
SatO2). Las FC y FR pueden aumentar con la ansiedad
y el esfuerzo, pero la temperatura se mantiene normal,
por lo que una elevación de ésta sugiere infección materna. Cuando la FC sea mayor de 110 lpm o la FR mayor
de 25 rpm, hay que descartar que no exista hemorragia,
deshidratación o proceso infeccioso.
- Valoración del estado del trabajo de parto: momento en que se iniciaron las contracciones, momento en
que se hicieron regulares, frecuencia, intensidad de las
mismas.
- Hora de la última ingesta.
Exploración física:
- Exploración del abdomen materno con las maniobras de Leopold, valorar las contracciones (frecuencia,
duración, intensidad). En algunos casos será necesaria
la realización de una ecografía.
- Exploración vaginal: se realizará un tacto vaginal
utilizando los dedos índice y medio, con guantes estériles y en condiciones de máxima asepsia posible,
siempre que no haya habido un sangrado anormal
previo o esté diagnosticada de placenta previa. Para
ello se coloca a la mujer en posición ginecológica y se
valoran las características del cérvix, la presentación
fetal, el estado de las membranas. Al sacar el dedo de
guante, se debe valorar si sale manchado de sangre,
las características del moco, del líquido amniótico y el
olor que presenta.
Durante todo el parto es preciso mantener el control hemodinámico materno. La paciente deberá intentar orinar por sí misma para vaciar la vejiga; si no lo consigue se le hará un sondaje
vesical con sonda rígida. Es necesario canalizar una vía venosa
periférica (catéter n.º 16-18) para la administración de fluidoterapia intravenosa (la hidratación favorece el trabajo de parto,
reduce el periodo de dilatación y se precisa menor cantidad de
oxitocina y de fármacos).
Una vez que ha comenzado el parto, se recomienda no ingerir
ni sólidos ni líquidos vía oral. Para hidratarla se le administrará
suero glucosado al 5% o suero salino fisiológico a un ritmo de
aproximadamente 100 ml/h. Se realizará limpieza del periné
con compresas y suero salino fisiológico con un antiséptico
(está contraindicada la utilización de povidona yodada). El lavado se hará antes y después de cada exploración vaginal, micción o defecación.
Por medio del tacto vaginal se valorará el estado de la bolsa
amniótica. Si la bolsa está íntegra al comenzar el expulsivo, es
necesario proceder a romperla (amniorrexis artificial). Para ello
se realiza un tacto vaginal para identificar a través del cuello
cervical el polo inferior de la bolsa y se introduce a través de la
vagina, con la mano no utilizada para hacer el tacto, una lanceta con punta cortante específica para desgarrar membranas;
se recomienda hacer la rotura cuando la mujer no tenga una
contracción para disminuir el riesgo de prolapso de cordón. Al
salir el líquido amniótico se comprueba el color y la cantidad
del mismo; comprobar que no existe prolapso de cordón. Está
contraindicada la amniorrexis artificial en mujeres con hepatitis
B activa, hepatitis C o infección por VIH, para evitar la transmisión vertical.
La situación que exige una asistencia urgente será aquélla en
la que la mujer se encuentre en el periodo expulsivo. Durante
este periodo el feto debe completar el descenso, la rotación y el
amoldamiento de la cabeza al canal del parto. Las fuerzas que
participan en él son las contracciones uterinas y las contracciones voluntarias de los músculos abdominales maternos que
intentan expulsar el contenido uterino.
Con la dilatación y el borramiento cervical la mujer siente la necesidad de empujar. Hay que asegurarse de que el cuello está
borrado y dilatado completamente antes de permitirla empezar a empujar para así evitar desgarros importantes, y es recomendable no hacerlo hasta que la cabeza fetal haya descendido. Los pujos deben coincidir siempre con las contracciones
uterinas. La mejor manera de realizar los pujos es con una maniobra de Valsalva al comenzar la contracción, aumentando la
presión abdominal, haciendo una inspiración profunda y manteniéndo el aire todo el tiempo posible durante la contracción.
Puede hacer varios pujos en una misma contracción. Cuando
no haya contracciones uterinas la mujer dejará de pujar y hará
respiraciones suaves.
Es necesario colocar a la paciente en la cama en posición ginecológica (decúbito supino con las rodillas en flexión ligera y las
piernas separadas, elevando la cabecera de la cama 45-60°, lo
que ayuda en los esfuerzos del expulsivo). El personal sanitario
que vaya a intervenir en el parto empleará guantes estériles,
mascarilla, gorro y calzas, así como ropa estéril.
La expulsión fetal en un parto con presentación cefálica no
debe superar los 60 minutos en primíparas y los 30 en multíparas. El periné empieza a abombarse y a aplanarse al descender
la cabeza fetal y presionarlo, y se produce generalmente una
hemorragia algo mayor que las ocurridas hasta entonces. La
cabeza fetal desciende con cada contracción y retrocede lige-
43.7.3. Asistencia al periodo expulsivo
20
|
ramente entre ellas. Comienzan a separarse los labios bulbares
y se adelgaza aún más el periné, visualizándose el cuero cabelludo fetal en el introito vaginal.
Hay que proteger, con la mano izquierda envuelta en una compresa, la parte inferior del periné (ano y esfínter anal) para evitar desgarros y que la cabeza se desprenda bruscamente. Es en
este momento cuando se realizará la episiotomía para facilitar
la salida del feto y evitar desgarros, previa administración de un
anestésico local. SÓLO se realizará si es necesaria en caso de
presentar la madre un periné poco elástico, muy corto (menos
4-6 cm de distancia ano-pubiana) o una vagina poco elástica o
presentar el feto prematuridad, macrosomía, presentación de
nalgas o partos instrumentales.
En cuanto asoma la cabeza (por lo general con la cara hacia
abajo) se colocará una mano con los dedos extendidos sobre el vértice para facilitar su extensión normal y así evitar
que salga bruscamente y con la otra mano cubierta con una
compresa estéril se sujeta la barbilla. Cuando la cabeza esté
coronanda se le dirá a la madre que no empuje y realice respiraciones rápidamente por la nariz como si estuviera jadeando
(Figura 43.4).
Tema 43
ción hacia abajo se libera primero el hombro anterior (arriba).
Una vez que ha salido el hombro anterior se hace una tracción
suave hacia arriba para liberar el hombro posterior (que está
abajo). El resto del cuerpo sale sin necesidad de hacer ninguna maniobra especial. Debe evitarse la colocación de los dedos
en la axila y es necesario traccionar sólo en la dirección del eje
principal del niño, ya que si se tracciona de forma oblicua, se
puede producir una flexión de la nuca y una posible lesión del
plexo braquial.
Tras la expulsión completa del feto se procede a cortar el cordón, 1-2 minutos después. Se mantiene al recién nacido a nivel
de la vulva materna, se colocan dos pinzas a 10 cm del ombligo
del recién nacido y se corta entre ambas. Posteriormente se coloca una pinza de cordón a 2 cm del abdomen fetal y se corta
el resto.
Si todo ha ido bien, se colocará el bebé sobre el abdomen materno durante unos segundos para que pueda existir ya un primer contacto físico entre madre-hijo. A continuación, se dejará
a la madre por un momento y nos dedicaremos al recién nacido
para realizar la valoración de éste.
43.7.4. Asistencia al alumbramiento
El alumbramiento se inicia con la expulsión del feto y finaliza con la expulsión de la placenta y las membranas del saco
amniótico. Durante el alumbramiento se produce el desprendimiento de la placenta. Su duración máxima se estima en 30
minutos con una pérdida de sangre inferior a 500 ml (pérdidas
de 500-1.000 ml se toleran bien). Durante este periodo se pueden producir complicaciones graves para la madre tales como
hemorragia, inversión uterina (muy rara), inestabilidad hemodinámica y atonía uterina.
Figura 43.4. Parto vaginal en presentación cefálica
Al salir la cabeza fetal ésta se sitúa con la cara mirando al ano
materno y rota rápidamente hacia uno de los muslos maternos,
por lo que la cabeza adopta una posición transversa. Para evitar
que el niño aspire secreciones se limpia la nariz y la boca con
una compresa o bien, con un aspirador blando, eliminando las
secreciones que tenga en la boca.
A continuación, se explora el cuello para ver si el cordón umbilical está alrededor de éste. Si hay una o varias vueltas de cordón
laxas, se intenta reducir pasando el cordón por encima de la
cabeza. Si están a tensión, se pinzan en dos puntos cercanos y
se corta entre ellos para liberar el cuello. Después se sitúan las
manos a ambos lados de la cabeza del niño y con suave trac-
Una vez que se ha cortado el cordón umbilical, se realiza un
tacto vaginal para comprobar si el cordón está enrollado en
el interior de la vagina, tirando cuidadosamente de él si es así.
Mediante una palpación suave se comprueba la situación del
fondo uterino que debe estar a 1-2 cm por encima del ombligo.
Es necesario vigilar la aparición de los signos clásicos de desprendimiento placentario que son los siguientes:
• Expulsión súbita de sangre oscura por la vagina que procede del hematoma retroplacentario.
• La mujer puede referir contracciones dolorosas y sensación
de peso en la vagina.
• Cambios en la forma, tamaño y consistencia del útero.
• Alargamiento del cordón umbilical desde la vagina (va descendiendo la pinza que se utilizó para el pinzamiento del
cordón).
21
Manual CTO
Oposiciones de Enfermería
A partir de aquí la mujer volverá a pujar como lo hacía en
el expulsivo y se realiza un masaje suave sobre el fondo del
útero para estimular las contracciones uterinas (globo de
seguridad). Cuando haya una contracción, con una mano se
empuja suavemente el fondo del útero hacia abajo y con la
otra mano se tracciona muy suave del cordón (maniobra de
Brandt-Andrews). Nunca se tirará bruscamente del cordón
porque se puede romper, se puede producir una inversión
uterina o una hemorragia importante. Se deja de traccionar
cuando la placenta está en la vulva y se deja que vaya cayendo por su propio peso. Una vez recogida se la gira para
que las membranas se enrollen sobre sí mismas (maniobra
de Dublin).
Es importante realizar una revisión de la placenta y del cordón. Sobre una superficie plana extender la placenta y las
membranas una vez extraídas para comprobar que están
completas y ver si hay alguna alteración en ellas. Se inspecciona la superficie fetal placentaria que es lisa, comprobando la inserción del cordón (central, marginal) y se sigue la
trayectoria de los vasos hacia la periferia para identificar
cualquier desgarro vascular (indica la existencia de un lóbulo
accesorio). Después se da la vuelta y se inspecciona la superficie materna placentaria que es rugosa, limpiando la superficie de coágulos y comprobando que no faltan fragmentos
de los cotiledones ni hay zonas de desprendimientos. Se inspecciona el cordón umbilical comprobando los vasos (dos
arterias y una vena), la longitud del cordón (54- 61 cm) y la
existencia de nudos.
Una vez expulsada la placenta y sus membranas se palpará el
fondo uterino para comprobar que está por debajo del ombligo y que se encuentra contraído. Será necesario repetir la toma
de constantes y administrar oxitocina a razón de 10 U en 500 ml
de suero glucosado al 5% a pasar a 10 ml/min desde que sale la
placenta y durante las primeras dos horas postparto, para reducir las pérdidas sanguíneas.
43.8. ACTUACIÓN EN URGENCIAS
PSIQUIÁTRICAS
presentan alucinaciones auditivas (a veces visuales), con ideación delirante de perjuicio (a sí mismos o a una tercera persona)
o megalomanía. También presentan alteraciones de la afectividad (disforia o euforia), hostilidad o agresividad. Muestran un
discurso verborreico, en tono elevado, disgregado y con fuga
de ideas.
La valoración de estos pacientes se realiza mediante la entrevista. En ella es necesario dirigirse al paciente con respeto y por su
nombre, empezando por abordar aspectos no conflictivos. Se
debe emplear un tono de voz suave, tranquilo y nunca elevarlo
aunque el paciente lo haga, sin responder a provocaciones directas o indirectas hacia nosotros.
43.8.1. Medidas para reducir el riesgo
Ante un paciente agitado y/o violento se deben tomar las
necesarias medidas de seguridad. Estos pacientes presentan una actitud en constante movimiento, realizando actos
bruscos, repetitivos y ausentes de intencionalidad, que son
injustificados y violentos, y pueden ser destructivos tanto
para él mismo como para su entorno. Los signos que indican una violencia inminente son: habla grave, amenazante
o vulgar con signos no verbales en cara o cuerpo de elevada
tensión muscular, deambular continuo y golpes repetidos en
los muebles.
Las medidas para reducir el riesgo son las siguientes:
• No entrevistar a un paciente potencialmente agresivo en
presencia de objetos que puedan ser utilizados como armas (ceniceros, tijeras, lápices...).
• La entrevista se debe realizar en una sala con amplitud suficiente y al menos una vía de salida abierta y rápida.
• Realizar la entrevista acompañados.
• No obligar a permanecer inmóvil al paciente.
• Valorar la influencia positiva o negativa de la presencia de
familiares.
• Apartar a sujetos desestabilizadores: familiares, cuerpo de seguridad uniformado (se les pedirá que queden
fuera de la vista del paciente pero cercanos en caso de
necesidad).
43.8.2. Actuación ante un paciente agitado
Una urgencia psiquiátrica es aquélla en la que un paciente presenta una alteración de la conducta, del pensamiento, de la
percepción, del humor o de la relación social, y en la que puede
ser peligrosa su actitud para él o los que le rodean. Será toda
situación de conflicto psiquiátrico o psicosocial que a criterio
del paciente, su familia o su entorno requiera una atención
inmediata. En estos pacientes la conciencia está conservada y
22
El tratamiento de estos pacientes se plantea de tres maneras
diferentes:
• Contención verbal: mediante el empleo de la entrevista.
• Contención mecánica con la sujeción. Se realiza para evitar
lesiones, impedir la manipulación de medidas terapéuticas
|
•
(vías, sondas) o evitar el riesgo de fuga en pacientes con
ingreso forzoso. Se utilizan sistemas de correas de tela, fibra o cuero que sujetan la cintura y miembros del enfermo.
Se usarán cuando la medicación no puede administrarse o
ésta no cause el efecto deseado. Es importante explicar claramente al enfermo, dentro de lo posible, la razón de esta
medida. Es necesario mantener a la persona con sujeción
mecánica bajo observación constante para evitar lesiones
y cubrir todas sus necesidades, tomando las medidas precisas para garantizar su comodidad y seguridad.
Contención farmacológica con la sedación:
- Agitación psiquiátrica leve/moderada: lorazepam
2-5 mg v.o.
- Agitación psiquiátrica grave: haloperidol 5 mg/i.m.
y repetir cada 30-45 min. Pueden aparecer crisis convulsivas o síntomas extrapiramidales (distonías agudas, laringoespasmo), por lo que es necesario añadir
5 mg de biperideno (Akineton®). Se combina con benzodiacepinas (10 mg de diazepam) de elección en el
delirium tremens, en el síndrome de abstinencia a benzodiacepinas u opiáceos, en cuadros convulsivos y en
intoxicaciones por estimulantes (cocaína, anfetaminas, etc.). Puede combinarse también con neurolépticos sedativos (levopromacina 25 mg i.m. (Sinogan®),
clorpromacina 25 mg i.m. (Largactil®)); éstos producen
hipotensión.
43.8.3. Actuación ante un paciente
con crisis de ansiedad
La crisis de ansiedad es un estado de activación del sistema
nervioso central por el que el organismo se prepara para una
situación extraordinaria de miedo y malestar intensos. La sensación subjetiva es de tensión o excitación y puede acompañarse de activación vegetativa.
Suelen alcanzar su máxima expresión en los primeros 10 minutos, con una duración aproximada de unos 30 minutos. Es más
frecuente entre las mujeres y en grupos socioeconómicos más
bajos, aumentando su incidencia con la edad.
En la valoración física, el paciente está tembloroso, inquieto,
con sacudidas musculares, a veces con mialgias y cefaleas,
con tensión muscular facial, con tendencia a ensanchar las
hendiduras palpebrales y dilatar las pupilas. Se acompaña de
síntomas somáticos como palpitaciones, dolores precordiales, hiperventilación, sensación de ahogo, debilidad, sudoración profusa, náuseas y vómitos, diarrea, micción imperiosa,
parestesias, escalofríos. La sudoración aparece con la distribución típica de origen emocional (palmas de las manos,
frente y axilas).
Tema 43
Estos pacientes requieren una actitud tranquila y que transmita seguridad. Si aparece la hiperventilación, se le animará a
controlar su respiración y si no es posible, se utilizará una bolsa
como reservorio de CO2 hasta que cedan los síntomas. Se administra también alprazolam 0,5-1 mg, o lorazepam 1 mg s.l.;
repetir a los 10-15 minutos si no cede.
43.9. HIPOTERMIA
La hipotermia se define como la situación clínica que se produce cuando la temperatura interna (rectal, esofágica, timpánica
o vaginal) es menor de 35 ºC. Para registrarla se requiere un termómetro de bajo registro.
RECUERDA
El hipotálamo es el encargado de mantener la temperatura del cuerpo en torno a 36-37 ºC.
El frío es el agente etiológico que causa la hipotermia; su acción
depende de su intensidad, del tiempo de exposición, del viento
y de la humedad.
El frío en un primer estadio provoca vasodilatación, a lo que el
organismo responde rápidamente con vasoconstricción capilar y arterial para disminuir estas pérdidas de calor.
En este punto es cuando se activan los mecanismos de producción de calor y se origina el escalofrío y la tiritona, que produce un descenso en el aporte de oxígeno a los tejidos por falta de riego. Si el frío persiste, aparece isquemia generalizada
con anoxia tisular y como consecuencia acidosis metabólica e
hiperpotasemia.
Así pues, el escalofrío es el principal mecanismo productor del
calor, aunque también existen otros mecanismos como son la
termogénesis tiroidea, la bomba ATPasa de las membranas corporales, el aumento del metabolismo celular por efecto de la
noradrenalina y de la estimulación simpática.
Los factores predisponentes de la hipotermia son la exposición
atmosférica prolongada o la inmersión, la disminución en la
producción de calor en ciertas patologías como en el hipotiroidismo, la hipoglucemia, la malnutrición o la inmovilidad, y
la alteración de la termorregulación a nivel hipotalámico (por
trauma, hipoxia, tumor o ACVA) o la inducida por drogas (alcohol, barbitúricos, antidepresivos tricíclicos).
23
Manual CTO
Oposiciones de Enfermería
43.9.1. Clasificación de la hipotermia
Existen dos formas de hipotermia:
• Rápida o crioplesia, ocasionada por inmersión en agua
fría o helada y que puede ser causa de muerte inmediata.
• Lenta, que empieza con un enfriamiento progresivo.
- Con una temperatura interna de 34-35 ºC, la piel está
pálida, fría y seca. Aparecen los escalofríos y la tiritona.
- Por debajo de 34 ºC, el paciente presenta amnesia, disartria, calambres musculares y convulsiones. En el
electrocardiograma se observa bradicardia sinusal con
inversión de la onda T y QT ancho.
- A los 32 ºC, existe rigidez muscular, disnea, disminución del nivel de consciencia, y electrocardiográficamente aparece la onda J de Osborn en el complejo QRS
(Figura 43.5).
Figura 43.5. Onda J de Osborn
-
-
Con menos de 30 ºC, el paciente presenta fibrilación auricular, tensión arterial menor de 50 mmHg y bradipnea
con hipoventilación.
Por debajo de los 29 ºC, desaparecen los escalofríos.
A los 28 ºC, se instaura el coma y la congestión pulmonar. El paciente entra en fibrilación ventricular y parada
cardiorrespitoria.
43.9.2. Valoración de la hipotermia
Se comienza con una valoración inicial siguiendo el ABCD. Se
debe comprobar la temperatura central, siendo la esofágica la
más exacta y la medición timpánica la más práctica.
Es necesaria la realización de una historia clínica en la que se
incluyan todos los datos referentes a la exposición al frío o a la
inmersión, así como los factores predisponentes que presente
el paciente.
24
Al realizar la analítica sanguínea, se debe incluir en la petición
un análisis sistemático de sangre (el hematocrito se incrementa
un 2% por cada grado que disminuya la temperatura), coagulación (se detectan signos de coagulación intravascular diseminada) y bioquímica (incluir CPK para descartar rabdomiólisis,
amilasa para descartar pancreatitis y hormonas tiroideas para
descartar el mixedema). Se debe obtener también una gasometría arterial: por cada grado de disminución de temperatura
a partir de los 37 ºC, el pH aumenta en 0,015, la PCO2 disminuye
un 5 % y la PO2 un 7%.
Se realiza una radiografía de tórax para descartar infección pulmonar, edema o aspiración broncopulmonar.
43.9.3. Manejo de la hipotermia
1. Retirar las ropas húmedas y aislar del ambiente frío a la vez
que se inician las maniobras de reanimación. La hipotermia disminuye el consumo de oxígeno cerebral, por tanto,
en caso de parada cardiorrespiratoria hay que empezar
maniobras de resucitación cardiopulmonar aunque no se
encuentre dentro de los tiempos establecidos en las recomendaciones.
2. Asegurar una correcta ventilación y oxigenación.
3. Canalizar una vía venosa periférica y realizar la extracción
sanguínea. Se inicia la reposición de fluidos con cristaloides
sin lactato. Se deben evitar los fármacos vasoactivos y antiarrítmicos hasta que el paciente no esté recalentado.
4. Realizar maniobras de recalentamiento:
- Recalentamiento externo pasivo, si el paciente está
consciente y es capaz de generar calor. Consiste en aumentar la temperatura ambiental hasta 21 ºC, administrar líquidos calientes vía oral y aplicar mantas de tela o
aluminimizadas para conservar el calor. Se deben cubrir
la cabeza, las manos y los pies con algodón y colocar
una mascarilla sobre boca y nariz para disminuir las pérdidas de calor por la respiración. Se eleva la temperatura 0,1-0,7 °C por hora.
- Recalentamiento activo, en el caso de que el paciente
presente inestabilidad hemodinámica, hipotermia moderada o grave, encefalopatía de Wernicke, alteraciones
endocrinas o sección medular.
› Recalentamiento externo activo, para elevar la
temperatura 1-2,5 °C/h. Se realiza aplicando calor
externo con colchones, mantas eléctricas u objetos
calientes (teniendo en cuenta el riesgo de quemaduras) o con inmersión en baño caliente con antiséptico (agua entre 20 y 40 ºC durante 30 min). Vigilar
continuamente TA y FC para evitar la vasodilatación
periférica y el consiguiente shock hipovolémico.
› Recalentamiento interno activo, para ello se
calientan los líquidos que se administran por vía
|
intravenosa a una temperatura entre 37 y 40 ºC,
aplicando aire humidificado y caliente o realizando
técnicas de circulación extracorpórea o hemodiálisis, con lo que se eleva 1-1,5 °C/h la temperatura.
Se utiliza en casos de hipotermia grave con parada
cardiorrespiratoria sin traumatismo.
43.10. DESHIDRATACIÓN
La deshidratación se produce cuando el balance hídrico de
un paciente es negativo y está desplazado hacia la pérdida de
agua. Se acompaña de alteraciones electrolíticas, especialmente de sodio y potasio. Esta depleción hidrosalina combinada de
agua y sodio es más frecuente que la de cualquiera de ellos por
separado.
Los grupos de riesgo en la deshidratación son:
• Embarazadas: por la presencia de vómitos frecuentes y el
aumento del volumen sanguíneo.
• Lactantes: todavía tienen los riñones inmaduros con déficit de hormona antidiurética con lo que excretan gran cantidad de orina; además presentan tasa corporal más elevada, lo que supone una mayor pérdida de agua. No pueden
expresar cuándo tienen sed.
• Ancianos: tienen disminución del mecanismo de la sed,
presentan menor cantidad total de agua en el cuerpo. Hay
un grupo de ancianos que beben poco intencionadamente
por padecer incontinencia urinaria.
• Deportistas: por un aumento importante de la sudoración
con una mala hidratación.
En la exploración se van a encontrar desde pacientes asintomáticos hasta aquéllos que presentan alteraciones graves del
nivel de consciencia y fracaso multiorgánico. Hay que detectar
disminución de la hidratación cutánea mediante el signo del
pliegue, observar la presencia de hipotensión arterial en bipe-
% PÉRDIDA DE AGUA
CORPORAL
Tema 43
destación (leve) o en decúbito en casos graves con disminución
de PVC. En la Tabla 44.10 se describen los síntomas que presenta un paciente en función de la cantidad de agua perdida.
La deshidratación puede tener causas extrarrenales, por pérdidas digestivas, o renales por diuréticos o neuropatía en insuficiencia suprarrenal.
43.10.1. Clasificación de la deshidratación
Según la depleción hidrosalina se puede clasificar la deshidratación en los siguientes tipos:
• Deshidratación isotónica: la pérdida de agua es similar a
la de solutos. Hay una disminución de volumen, pero sin
cambios de composición.
• Deshidratación hipertónica: la pérdida de agua libre es
mayor que la de solutos.
• Deshidratación hipotónica: en la que se pierde más sodio
que agua.
43.10.2. Manejo del paciente deshidratado
1. Valoración y actuación siguiendo el ABCD.
2. Canalización de la vía venosa periférica. Obtención de muestras sanguíneas para hematimetría, bioquímica, gasometría
arterial (casos graves) y muestras de orina para bioquímica.
3. El tratamiento a administrar dependerá del tipo depleción
que presente el paciente:
- Depleción leve con tolerancia oral: ingesta 3.000 ml/v.o.
en 24 h de agua y electrolitos, mediante preparados de
suero oral, limonada alcalina o bebidas isotónicas.
- Depleción moderada/grave: administración de suero
salino fisiológico 500-1.000 ml/h durante las 2 primeras
horas. Posteriormente SSF 3.000 ml/24 h, según el estado
cardiovascular previo y la presión venosa central. Requiere controles horarios de PVC, diuresis y TA. Es necesaria
la corrección de las alteraciones electrolíticas detectadas.
SÍNTOMAS
1-2%
Sed intensa, pérdida de apetito, malestar, fatiga, debilidad, cefalea
3-5%
Boca seca, náuseas, oliguria, paresias, somnolencia, inestabilidad emocional
6-8%
Aumento de Ta, FC y FR, mareos, disnea, disartria, cianosis, disminución del nivel de consciencia
9-11%
Espasmos musculares, delirios, fallo renal, disminución del volumen sanguíneo y de la TA
> 11%
Muerte por fallo renal y/o por incapacidad del volumen sanguíneo reducido para mantener
una perfusión adecuada
Tabla 43.10. Deshidratación según la pérdida de peso/agua
25
Manual CTO
Oposiciones de Enfermería
el vehículo. Aparecen fuerzas de inercia proporcionales a
su masa y de sentido contrario a los desplazamientos del
vehículo. Estos cambios bruscos van a ser detectados por
los sensores propioceptivos y barorreceptores corporales
que desencadenan respuestas correctoras directamente
proporcionales a la intensidad, duración y dirección de la
aceleración.
43.11. TRANSPORTE SANITARIO
Se considera transporte sanitario aquél que se realiza para el
desplazamiento de personas enfermas, accidentadas o que por
otra razón sanitaria deban ser trasladadas en vehículos especialmente acondicionados al efecto, y que son calificados como ambulancias. Así queda definido en el Reglamento de la Ley de
Ordenación de los transportes terrestres, aprobado por el Real
Decreto 1.211/ 1990, de 28 de septiembre.
En una ambulancia, con la camilla situada en el eje de la
marcha y el paciente colocado con la cabeza en la parte anterior, tendrán mayor trascendencia las aceleraciones (positivas o negativas) en sentido longitudinal que las transversas (curvas).
43.11.1. Clasificación del transporte
sanitario
El transporte sanitario se clasifica atendiendo a los siguientes
aspectos:
• Según el medio: terrestre, aéreo, marítimo.
• Según la capacidad: individual o colectivo.
• Según la categoría: unidades no asistenciales (traslado sin
riesgo de desestabilización) y unidades asistenciales (para
pacientes que necesiten asistencia durante el mismo).
• Según la dotación de personal sanitario y de material:
medicalizable o medicalizado.
• Según el objetivo: primario (su función es la de desplazar
recursos humanos y materiales al lugar del incidente, rescatar, reanimar y estabilizar al enfermo in situ, posteriormente
trasladar bajo la oportuna asistencia al centro médico más
adecuado) o interhospitalario (traslado asistido de pacientes desde un hospital a otro de mayores recursos, con fines
terapéuticos, diagnósticos u organizativos).
Las aceleraciones positivas, por arranque brusco o cambios en la marcha, tienden a producir desplazamiento de
la masa sanguínea hacia la parte inferior del cuerpo, pudiendo provocar hipotensión, taquicardia y cambios en el
ECG (en el segmento ST y alargamiento de la onda P). Las
aceleraciones negativas, por frenazos bruscos o colisiones
frontales, desplazan la masa sanguínea hacia la cabeza, pudiendo ocasionar aumento de la TA, de la PVC y de la presión intracraneal, y bradicardia refleja que puede llegar a
parada cardíaca por asistolia.
•
43.11.2. Fisiopatología del transporte
sanitario
En el transporte terrestre, dentro de las vibraciones acústicas, el mayor problema lo presenta la sirena. Ésta produce
ansiedad, descargas vegetativas e incluso crisis en pacientes
psicóticos, siendo mucho más acusado cuando se producen
cambios continuos en los tonos y ritmos de la misma.
La fisiopatología del transporte sanitario se va a estudiar teniendo en cuenta la clasificación según el medio.
A. Transporte sanitario terrestre
El transporte sanitario terrestre se realiza con ambulancia. Tanto el paciente como la ambulancia están sometidos a distintos
elementos desestabilizadores, que son los que se explican a
continuación.
• Aceleración/desaceleración: los elementos que viajan en
el interior de un vehículo, que se mueve con una velocidad
no constante, están sometidos a los efectos de la gravedad
y de la aceleración lineal o angular a la que se desplace
26
Vibraciones: constituyen una forma de energía convertible en fuerza mecánica, presión o calor. Pueden ser mecánicas (conducidas por contacto directo en forma de choques
repetidos) y acústicas (conducidas por un medio elástico).
Los órganos son sensibles a aquellas vibraciones mecánicas
que oscilan entre 3 y 20 Hz, siendo las más nocivas las que
se encuentran entre 4 y 12 Hz por inducir fenómenos de
resonancia en órganos internos, pudiendo incluso producir
roturas microvasculares, lo que aumenta el riesgo de hemorragia en pacientes traumatizados graves y en los casos
de shock (Figura 43.6).
•
Temperatura: la temperatura alta o baja del compartimento asistencial puede influir de forma negativa tanto sobre
el paciente, como en la medicación almacenada en la ambulancia y en las baterías de los monitores (las de níquelcadmio se descargan a baja temperatura).
B. Transporte sanitario aéreo
El principal medio de transporte sanitario aéreo es el helicóptero (con cabina no presurizada), seguido del avión comercial
|
Tema 43
Figura 43.6. Alteración de los diferentes órganos según las vibraciones
(cabina presurizada) para vuelos de mayor distancia. Este transporte se caracteriza por la rapidez, pero tiene un elevado coste.
La elección del medio aéreo viene condicionada por el acceso a
la zona (helipuertos, aeropuertos o zonas abiertas de toma de
tierra), la distancia a recorrer, las condiciones meteorológicas,
las limitaciones técnicas de las aeronaves y la disponibilidad del
medio.
Los elementos desestabilizadores en el transporte sanitario aéreo son los siguientes:
1. Aceleración/desaceleración: las aceleraciones lineales en
el transporte aéreo son menores que en el terrestre, influyendo de la misma forma en el paciente aunque con menor
intensidad. No sucede así con las verticales y angulares, que
van a tener una mayor intensidad, si bien van a ser menos
frecuentes.
2. Vibraciones: son menos nocivas que en el caso de los medios terrestres. Las vibraciones de los helicópteros oscilan
entre los 12 y 18 Hz, que no se encuentran dentro de las
biológicamente peligrosas. En los aviones son superiores.
Sin embargo, el grado de ruido es un factor importante
puesto que en los helicópteros se sitúa alrededor de los
80-93 dB. Con esa intensidad de sonido se producen alteraciones en el sueño (a partir de valores superiores a
70 dB) y vasoconstricción en los recién nacidos, además
de fatiga auditiva e interferencia en las comunicaciones,
tanto entre el personal como con el paciente. Otras consecuencias son la imposibilidad de auscultación con medios
tradicionales, la falta de escucha de las alertas sonoras y
de las posibles fugas aéreas en pacientes conectados a
ventilación mecánica.
3. Cambios de altitud: en los helicópteros este aspecto no
va a ser muy importante, porque su altura de vuelo oscila
entre los 500-2.500 m según la orografía del terreno, pero
sí es un aspecto que presenta gran transcendencia cuando
se trata de recorridos de larga distancia y si se usan para el
transporte sanitario aviones no presurizados.
Las variables a tener en cuenta con los cambios de altitud
son la disponibilidad de oxígeno y los cambios de volumen, además de la temperatura y la humedad. Los mecanismos fisiológicos para compensar estos parámetros son
fundamentalmente el aumento del gasto cardíaco y la hiperventilación, lo que en ocasiones puede llevar al paciente a una espiral de desestabilización. Otro factor importante es la expansión de los gases en cavidades cerradas, que
se produce por el descenso de la presión atmosférica por
la altura.
En el transporte aéreo medicalizado se pueden producir
problemas a dos niveles diferentes:
- Cambios volumétricos en el organismo que afectan
a varios sistemas:
› Lesiones del sistema nervioso central: se produce aumento de la presión intracraneal, pudiendo
presentarse ante un traumatismo craneo encefálico, un descenso del nivel de consciencia, en la puntuación de la escala de Glasgow, que se recupera al
bajar de altura de vuelo.
› Lesiones torácicas: agravamiento de los neumotórax por aumento de su volumen (pueden aumentar
hasta un 30%), por lo que deben tratarse con anterioridad al transporte. No es infrecuente la rotura de
bullas. Se intensifican los edemas e incluso puede
aparecer edema agudo de pulmón a grandes alturas.
› Lesiones abdominales: pueden ocasionar dolor
abdominal, compromiso respiratorio por fijación
diafragmática e incluso rotura gástrica, diafragmá-
27
Manual CTO
Oposiciones de Enfermería
›
-
tica o intestinal. Aumenta el riesgo de emesis por
incremento de la presión abdominal por lo que
siempre es necesario la colocación de una sonda
nasogástrica abierta a bolsa.
Otras lesiones: las hemorragias intraparinquematosas se acentúan. Aumentan las presiones intraoculares, de senos y de oídos.
Evitar el transporte aéreo en pacientes a los que se les
ha realizado exploraciones con gas (mínimo 15 días).
Sobre el equipo técnico también se producen cambios de presión:
› Sistemas de neumotaponamiento de sondajes:
los manguitos de tubos endotraqueales, al aumentar su presión, pueden provocar lesiones traqueales,
por lo que deben desinflarse parcialmente después
del ascenso (o hincharse con suero salino estéril) y
reinflarse en el descenso.
› Disminución de la consistencia de los sistemas
de inmovilización de vacío y aumento de los
neumáticos (férulas infladas con aire), por lo que
será necesario desinflarlas en la subida comprobando siempre pulsos, y reinflarlas en el descenso.
› Sistemas de perfusión: las velocidades de flujo con
frascos i.v. rígidos aumentan por la expansión del aire
contenido dentro, por lo que es recomendable el uso
de frascos de plástico o de bombas de perfusión.
› Balas de oxígeno o aire comprimido: es necesario
vigilar las sobrepresiones en las botellas. En la ventilación mecánica es preciso corregir la FiO2, en función de la altura para mantener una PaO2 constante.
› Los vendajes de yeso de menos de 72 h tienen que
ser bivalvos para aliviar la presión.
4. Temperatura y humedad: se produce un descenso progresivo de la temperatura de 2 ºC por cada 300 m de altura. El grado de humedad es menor en las alturas y está
agravado por el empleo de aire seco forzado desde el exterior a la cabina para mantener la presión. La reducción de
la humedad aumenta las pérdidas por evaporación, por lo
que habrá que modificar el aporte de volumen. Durante el
traslado deben aplicarse apósitos oculares húmedos o lágrimas artificiales en pacientes inconscientes.
Según la patología que presente el paciente se le debe colocar en
la posición más adecuada. Las más habituales son las siguientes:
1. Decúbito supino con tronco semiincorporado: es la posición de aquellos pacientes que no presentan complicaciones así como para los quemados.
2. Decúbito supino con cabeza y tronco alineados: para pacientes politraumatizados o en los que presentan patología
de médula espinal.
3. Posición de Trendelemburg: cuando se está ante una situación de hipotensión o shock hipovolémico.
4. Posición de anti-Trendelemburg: para pacientes que presentan sospecha de hipertensión intracraneal.
5. Posición lateral de seguridad: para los pacientes que
muestren bajo nivel de consciencia sin aislar la vía aérea.
6. Posición de Fowler: en pacientes con insuficiencia respiratoria o edema agudo de pulmón.
7. Decúbito lateral izquierdo: en mujeres embarazadas en el
tercer trimestre de gestación.
8. Posición genupectoral: en presencia de prolapso de cordón.
BIBLIOGRAFÍA
 Calvo Manuel E, Río Gallegos F, Corral Torres E. Guía práctica de
urgencias y emergencias. 1.ª ed. Editorial Aymon. Boadilla del
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La colocación del paciente en la ambulancia se hará siempre
con la camilla en la misma dirección del eje de la marcha. El
paciente está situado con la cabeza en la parte anterior de la
camilla y siempre durante su traslado debe estar sujeto a la misma mediante sujeciones de seguridad.
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