informacion de aseguranza

Nobre del Paciente: _____________________________________ # de Seguro Social_____-_____-_____
Fecha de Nacimiento_______-_______-______ Como se entero de nosotros?______________________
Direccion: ___________________________Ciudad:_______________Estado:_____Codigo:___________
# de Casa: (___) ________________ #de Celular: (___) __________________
# de Trabajo(___)_________________
⃝ Masculino
⃝ Femenino
TIENE SU HIJO/A UNA HISTORIA DE LOS SIGUIENTE? (Para nino solamente)
⃝ Tomar en tetera/pecho
⃝ Se chupa el dedo
⃝ Chupon
⃝ Rechina los dientes
Historia Medica
Nombre de medico:___________________________________Tel:_______________________________
El Paciente esta tomando algun tipo de medicamento? SI/NO Que Medicamento?__________________
El paciente es alergico/a a algun tipo de medicamento o substancia?
⃝ Aspirina ⃝ Penicilina ⃝ Latex ⃝ Comidas ⃝ Metales/Acrilicos ⃝ Otro:
___________________________
ANEMIA
S/N
DESMAYO/ MAREOS
S/N
PROTESIS / CLAVOS COYENTURA
Y/N
ASMA/PROBLEMAS
RESPORATORIOS
S/N
HEPATITIS
S/N
EMFERMEDAD DE HIGADO
Y/N
AUTISMO
ARTRITIS
S/N
S/N
SOPLO DEL CORAZON
ENFERMEDAD DE RINON
S/N
S/N
USO DE TABACO
EMBARAZO
Y/N
Y/N
ADHD/ADD
S/N
LEUCEMIA
S/N
ULCERA
Y/N
DEFECTOS DE NACIMIENTO
SANGRAMIENTO/ PROBLEMAS
DE COAGULACION
ADENOIDEO CRONICO/
PROBLEMAS ANGINALES
SIDA/ VIH
S/N
S/N
ANEMIA DEL CELULO DE HOZ
TUBERCULOSIS
S/N
S/N
DIABETES
PROBLEMAS DE LENGUAJE/OIDO
Y/N
S/N
S/N
DEABILIDADES O
NECECIDADEZ ESPECIALS
CONSUMO DE DROGAS O
ALCOHOL
S/N
CONVULSIONES/ ATAQUES
Y/N
S/N
COMPLICACIONES ANESTESICAS
ANTERIORES
S/N
¿HOSPITALIZACIÓN EN LOS
ULTIMOS 5 ANOS?
S/N
S/N
Si marco “si”, a alguna pregunta, favor de explicar:____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Firma de Paciente/guardian_________________________________________Fecha:_______________
Madre/Gurdian: ___________________________
__________________________________
Fecha de Nacimiento___________________ # de Seguro Social: _________-_______-________
Direccion:______________________________________________________________________
Ciudad: ______________________________Estado ______Codigo Postal:_________________
Email:_________________________________________________________________________
# Casa: (___) _____________ # Celular: (___) _______________# Trabajo: (___)____________
Padre/Gurdian: ___________________________
__________________________________
Fecha de Nacimiento___________________ # de Seguro Social: _________-_______-________
Direccion:______________________________________________________________________
Ciudad: ______________________________Estado ______Codigo Postal:_________________
Email:_________________________________________________________________________
# Casa: (___) _____________ # Celular: (___) _______________# Trabajo: (___)____________
___________________________________________________________________
Firma del Paciente/Guardian
Fecha
Póliza de Cancelación y Aseguranza
Estimado padre/madre o guardián:
Entendemos que hay razones legítimas para cancelar una cita. Sin embargo,
debido a la demanda de los doctores de ABC Dental y/o Happy Smiles, todas las
cancelaciones deben permitir un tiempo adecuado para ofrecer esa cita a otro
paciente. Que esta noticia le sirva de advertencia que si falla de darnos aviso de
cancelación con tiempo suficiente, 24 horas de aviso, habrá un cobro de $25
facturado a su cuenta que su seguranza no pagara y usted será responsable de
pagar. Usted es responsable por la cantidad en total.
Los pacientes con Medicaid que eligen cancelar su cita sin avisar con 24 horas,
arriesgan que el estado termine su cobertura. El estado los detiene responsables
para que ustedes vayan a sus citas. Tenemos obligación de notificar al estado
cuando falte a la cita y el estado puede cancelar su cobertura a cualquier
momento.
INFORMACION DE ASEGURANZA:
El seguro médico es un contrato entre usted y su compañía de seguro. Nosotros
mandaremos la cuenta a su compañía de seguros como una cortesía a usted.
Aunque estimamos lo que su póliza puede pagar, es la compañía de seguros
que hace la determinación final de sus beneficios. Usted se compromete a pagar
cualquier porción de los cargos no cubiertos por el seguro.
Yo autorizo que el pago por mi compañía de seguro dental sea directamente a
ABC Dental y/o Happy Smiles. Asimismo, autorizo la divulgación de cualquier
información dental necesaria para procesar todas las reclamaciones dentales.
Yo entiendo que soy responsable de todos los gastos de tratamiento dental, mío
o de mi familia, independientemente de la cobertura del seguro. Yo entiendo que
si no cumplo con obligación financiera, mi cuenta será enviada a colecciones
para recuperar la deuda. En adición de mi balance, 35% del balance debido será
asesado como una cuota/costo de colecciones.
Nombre del niño o niña: ___________________________________________________________
Número de seguro social del niño o niña:______________________________________________
Número de teléfono para confirmar citas: _____________________________________________
Firma de padre o madre: ___________________________________________________________