OUT OF THIS WORLD DENTISTRY

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and
Orthodontics
DENTISTA PEDIÁTRICO
Nombre del niño(a):_________________________________________________ Apodo:____________________
(Nombre)
(Apellido Paterno)
Sexo: M_____ F_____ Fecha de nacimiento:____________ Edad:____ Razón por la visita:_________________
Es la primera visita de su niño(a) al dentista?_______ Fecha de su ultimo chequeo dental:____________________
Como fue el comportamiento de su niño(a) en un tratamiento dental?_____________________________________
Hemos visto alguno de sus otros hijos?_______ Nombres:_____________________________________________
Quien le dio la referencia de esta oficina?_______________________________ Su niño(a) es adoptado?________
INFORMACIÓN MEDICA
Su niño(a), esta bajo cuidado medico?______ Razón?__________________ Nombre del Dr.__________________
Su niño(a), esta tomando algún medicamento?______ Que clase?___________________ Razón?______________
Su niño(a), ha sido hospitalizado?_____ Cuando?___________ Causa?__________________________________
Padece su niño(a) de algun trastorno neuropsiquiátrico? ___ADD ___ADHA ___Autimso___Aspegers ___Otro
(especifique):___________________ Estan tomando médicamentos para cualquiera de estas condiciones? ____
Su niño(a), ha tenido historia o dificultad con cualquiera de lo sigiente:
Si
Sida/HIV
__
Alergias
__
Anemia
__
Asma
__
Enfermedad de la Sangre __
Enfermedad de los Huesos __
Lesión Cerebal
__
Células Falciformas
__
Enfermedad Respiratorio __
No
__
__
__
__
__
__
__
__
__
Si
Diabetes
__
Dolor de Oídos
__
Epilepsia/Convulsión __
Gastrointestinal
__
Soplo de Corazón
__
Enfermedad Cardíaca __
Hepatitis A,B o C
__
Problemas de Riñon __
Leucemia
__
No
__ Enfermedad de Hígado
__ Nacimiento Prematuro
__ Enfermedad Respiratorio
__ Fiebre Reumáitca
__ Escarlatina
__ Espina Bífida
__ Cáncer
__ Parálisis Cerebral
__ Tumores
Si
__
__
__
__
__
__
__
__
__
No
__
__
__
__
__
__
__
__
__
Ha tenido su niño(a) una enfermedad grave no mencionadad anteriormente? __Si __No En caso afimativo,
explique:
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INFORMACIÓN DENTAL
Su niño(a) fue alimentado con biberón?____ Hasta que edad?____ Lo amamanto?____ Hasta que edad?______
Su niño(a) tiene hábitos bocales como: Chupar sus dedos?____ Chupón?____ Muerde sus unas?____
Chupa sus labios?____ Respira por la boca?____ Otros Hábitos:________________________________________
Su niño(a), alguna vez ha tenido lesiónes en la boca o dientes?_____ Cuando?______ Explique________________
Su niño(a) se cepilla sus dientes regularmente?____ Le auyda algún adulto?____
Su niño(a) utiliza hilo dental?____ Le ayuda algún adulto?____
Alguno de los padres a sido tratado con ortodoncia (frenillos)?____ Quien?_______________________________
Como cree que su niño(a) se vaya comportar en nuestra oficina?________________________________________
Por favor describa el comportamiento de su niño(a): Extrovertido_____ Callado_____ Caprichoso_____
Ansioso____ Asustado_____ Un niño(a) regular_____
Cómo podemos ayudar para que esta visista sea una positiva experiencia para su niño(a)?
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INFORMACIÓN GENERAL
Esta información es requerida para verificar su situación financiera y su crédito.
Nombre del Padre:__________________________________________ Fecha de Nacimiento:_________________
Estado Civil:__________ *Numero Social:____-_____-___ *Numero de licencia o Identificación:_____________
Domicilio:____________________________________Ciudad________________ Codigo Postal______________
Teléfono: Casa (___)_________________ Celular: (___)__________________ Trabajo: (___)_______________
Nombre del empleador:_______________________________ Domicilio:_________________________________
Cuidad:_________________ Codigo Postal:_________ Correo Electrónico: _______________________________
Nombre de la Madre:_________________________________________ Fecha de Nacimiento:________________
Estado Civil:___________ *Numero Social:____-____-___ *Numero de licencia o Identificación:_____________
Domicilio:____________________________________Ciudad________________ Codigo Postal______________
Teléfono: Casa (___)_________________ Celular: (___)__________________ Trabajo: (___)_______________
Nombre del empleador:_______________________________ Domicilio:_________________________________
Cuidad:_________________ Codigo Postal:__________ Correo Electrónico: _____________________________
Nombre de algún pariente cercano que no vive con usted:________________________ Relation:_______________
Numero de teléfono: Casa (____)__________________ Celular (____)____________________
* LA INFORMACIÓN ES OBLIGATORIA
INFORMACIÓN DE SEGURO DENTAL
Seguro Dental Primario
Nombre del asegurado titular:_______________________________ Numero de Póliza______________________
Nombre de la compañia aseguradora:__________________________________ Teléfono: (___)_______________
Domicilio:_________________________________ Ciudad:_________________ Codigo Postal_______________
Seguro Dental Secundario
Nombre del asegurado titular:_______________________________ Numero de Póliza______________________
Nombre de la compañia aseguradora:__________________________________ Teléfono: (___)_______________
Domicilio:_________________________________ Ciudad:_________________ Codigo Postal_______________
Asignación de beneficios: Autorizo a Out of This World Dentistry para enviar toda la información de este procedimiento dental a
mi compañia de seguro para reclamar el pago correspondiente. Asimismo, autorizo a la mencionado compañia de seguro a pagar todos los
beneficios que me corresponden a Out of This World Dentistry. Entiendo que soy responsable de todos los cargos que no son cubiertos en
esta asignación
COMPROMISO FINANCIERO
Nuestra política financiera establece a recibir el pago total al tiempo de que el tratamiento dental es finalizado. Si esto no es
conveniente para usted, aceptamos el uso de tarjetas de crédito VISA, MASTERCARD y AMERICAN EXPRESS. Si usted
tiene seguro dental, el pago de su participación es requerido al tiemp de su tratamiento. Usted sera responsable del pago total
si su compañia de seguro no cubre estos costos. Un interés annual del 18% (interés compuesto mensual) sera agregado al
saldo deudor pasados 60 dias, este calculo es efectuara desde el inicio.
Cualquier cuenta no pagada en 90 dias, sera procesada por una agencia de cobranzas. Si esta cuenta es procesada por
una agencia de cobranza contratada, acepto pagar todos los costos de abogado, corte, multas, interés y otros costos asociados
hasta un 50% lo cual podría ser calculado y cobrado por cualquier agencia de cobranzas.
Aviso: Cualquier cancelación o reprogramación de cualquier cita requiere 24 horas de anticipación para
evitar un cargo de cancelación. El costo de cancelación de una cita de limpieza es de $25.00 por niño(a), y el
costo de cancelación de una cita de tratamiento es de $50.00 por niño(a).
Firma del responsable:___________________________________________
Fecha_______________________