ACTUALIZACION DE HISTORIA MÉDICA Nombre del paciente: _______________________________________ Fecha: ___________________ Dirección: ___________________________________ Ciudad: __________ Estado: ____ Código: __________ Teléfono: ___________________ ___________________ HISTORIA MÉDICA Actualmente, el paciente está bajo cualquier cuidado médico? Si o No Explique por qué: ____________________________________________________________________________________ Nombre del Medico: ________________________________________ Dirección: _____________________________________________ Teléfono: __________________ *El paciente ha sido hospitalizado/a o ha tenido alguna cirugía mayor? Si o No Por favor explique: ____________________________________________________________________________ *El paciente toma medicina o está bajo algún tratamiento médico? Si o No Por favor explique: _________________________________________________________________________________ *Tiene alguna alergia el paciente a cualquier medicamento o substancia? Si o No Aspirina Penicilina Látex Tintes Comidas Metales o Acrílicos Otro: ______________ *Algún miembro de la familia, incluyendo a su hijo o hija alguna vez ha tenido un problema con la anestesia general? Si o No Por favor Explique: ______________________________________ *Son los antibióticos necesarios para el trabajo dental debido a un soplo en el corazón, defecto en el corazón, algún prótesis o otra razón medica? Si o No Por favor Explique: _______________________ El paciente tiene o ha tenido alguno de los siguientes: __Sida/HIV __Anemia __Asthma __Autismo __Defectos de nacimiento __Enfermedad de sangre __Problemas con los huesos o coyonturas __Lesion cerebral __Moretones con facilidad __Cancer __ Parálisis Cerebral __Chemoterapia __Abuso Infatil __Andriod cronica o problema de anginas __Paladar Hendido __Convulsiones __Retraso en desarrollo __Adicción a las drogas __Soplo en el corazon __Trastorno emocional __Hemophillia __Sangrado execisvo __Hepatitis __Nausea exesiva __Hipertension __Desmayo o mareo __ADD/Hiperactividad __Fuegos __Problemas de rinon __Problemas de __Leukemia crecimiento __Incapacidad __Cirugia de Mental corazon __Problemas __Dolores de Cabeza Ortopedicos Si marco "si", porfavor explique:_________________________________________________ __Cuidado Psyciatrico __Anemia de celulas falciformes __Tuberculosis __Tumores __Otro: Reviewed By: ___________________ Date:_______________ Póliza de Cancelación y Aseguranza Estimado Paciente: Entendemos que hay razones legítimas para cancelar una cita. Sin embargo, debido a la demanda de los doctores de ABC Dental y Happy Smiles, todas las cancelaciones deben permitir un tiempo adecuado para ofrecer esa cita a otro paciente. Que esta noticia le sirva de advertencia que si falla de darnos aviso de cancelación con tiempo suficiente, 24 horas de aviso, habrá un cobro de $25 facturado a su cuenta que su seguranza no pagara y usted será responsable de pagar. Usted es responsable por la cantidad en total. Los pacientes con Medicaid que eligen cancelar su cita sin avisar con 24 horas, arriesgan que el estado termine su cobertura. El estado los detiene responsables para que ustedes vayan a sus citas. Tenemos obligación de notificar al estado cuando falte a la cita y el estado puede cancelar su cobertura a cualquier momento. INFORMACION DE ASEGURANZA: El seguro médico es un contrato entre usted y su compañía de seguro. Nosotros mandaremos la cuenta a su compañía de seguros como una cortesía a usted. Aunque estimamos lo que su póliza puede pagar, es la compañía de seguros que hace la determinación final de sus beneficios. Usted se compromete a pagar cualquier porción de los cargos no cubiertos por el seguro. Yo autorizo que el pago por mi compañía de seguro dental sea directamente a ABC Dental o/y a Happy Smiles. Asimismo, autorizo la divulgación de cualquier información dental necesaria para procesar todas las reclamaciones dentales. Yo entiendo que soy responsable de todos los gastos de tratamiento dental, mío o de mi familia, independientemente de la cobertura del seguro. Yo entiendo que si no cumplo con obligación financiera, mi cuenta será enviada a colecciones para recuperar la deuda. En adición de mi balance, 35% del balance debido será asesado como una cuota/costo de colecciones. Nombre del paciente: ___________________________________________________________ Número de seguro social del paciente:______________________________________________ Número de teléfono para confirmar citas: _____________________________________________ Firma del paciente: ___________________________________________________________