Smiles of Tomorrow

Smiles of Tomorrow
Mobile Dentistry
Smiles of Tomorrow muy pronto en su escuela! El programa de Dentista Móvil incluye un examen completo, limpieza, tratamiento de fluoro y selladores si es necesario. El PROGRAMA NO INCLUYE INJECCIONES, AGUJAS O TALADRO. Todos los estudiantes recibirán un reporte dental y una bolsa de sorpresas. Estudiantes que requieran tratamiento adicional van a recibir un referido oficial. Información del Estudiante Nombre de escuela Numero de clase/profesor Grado Nombre legal del estudiante Fecha de nacimiento Sexo Dirección del estudiante Cuidad, Estado Código postal  Teléfono del estudiante Medicaid/AllKids # Información del Seguro Dental Marque esta casilla si no existe un seguro dental. Nombre del subscrito Fecha de nacimiento Relación a estudiante Nombre del seguro dental Numero de grupo Teléfono de seguro ID/SSN # (tapa del tarjeta) Numero del empleado Teléfono del empleado Información Medica Por favor indique si el estudiante ha tenido alguna de estas condiciones medicas: Fiebre reumática Enfermedad del corazón Asma Epilepsia Diabetes Hepatitis Soplo del corazón Alergia a látex ¿Otras condiciones medicas? ¿Tiene alergias a medicinas? ¿Que medicinas toma? Consentimiento/Autorización-­‐ Firma Requerida Yo soy el padre con la tutela guardián legal de el menor y autorizo que el/ella reciba el tratamiento descrito anteriormente durante este ano escolar. Yo autorizo a la enfermera o representante de la escuela que tengan acceso a los récords dentales y resultados. Yo autorizo que Smiles of Tomorrow Mobil Dentistry cobre en representación de mi hijo/hija y que use Medicaid/All Kids para propósitos de fractura. Yo eximo de toda responsabilidad a todos funcionarios y empleados de Smiles of Tomorrow. Yo estoy consciente que los dentistas licenciados, asistentes de los dentistas, higienista proveerán servicios profesionales. También estoy consciente que he recibido la información de practica de privacidad. Por favor, firme aquí Fecha Teléfono: (773) 426-­7198 Fax: (708) 895-­2161 E-­mail: [email protected] Web: www.smilesoftomorrow.com