SESIÓN CLÍNICA. Anticoagulación oral en Atención Primaria

SESIÓN CLÍNICA. Anticoagulación oral en
Atención Primaria.
Identificación de los puntos críticos del
trabajo en equipo.
Programa MEFEXPERT
Paciente con INR inestable, a pesar del buen
cumplimiento terapéutico
Anamnesis
Varón de 79 años que acude a consulta por palpitaciones desde hace 2
meses. Los episodios han pasado de ser cortos y autolimitados a hacerse
casi continuos, especialmente con el ejercicio. Ha notado que se cansa más
de lo habitual. No refiere dolor torácico, mareo o síncope. Tampoco edemas.
•
•
Antecedentes personales
–
Vive solo, con buena calidad de vida y autonomía para las actividades de vida
diaria. Fumador 20 cig/d.
–
Hipercolesterolemia (1994), hipertensión arterial (2001), diabetes mellitus tipo
2 (2002), artrosis de rodilla (2009). Buen cumplimiento terapéutico.
Tratamiento desde la última visita
–
Medidas generales de estilos de vida saludables.
–
Enalapril-HCTZ 20/12,5mg/día + amlodipino 5 mg/día (por la noche).
–
Simvastatina: 40 mg/día.
–
Metformina (1-0-1).
Exploración clínica
• Buen estado general, ligeramente taquipneico.
• Peso: 68 kg (IMC: 29,1 kg/m2).
• TA (promedio dos medidas): 158/87 mmHg.
• FC: pulso irregular aproximado de 128 lpm.
• Cintura: 95 cm.
• AP: murmullo vesicular conservado. No crepitantes.
• AC: arrítmica. No soplos.
• Abdomen: no organomegalias ni soplos.
• EEII: pulsos pedios positivos, no edemas.
• Neurológico normal.
Exploraciones complementarias
Analítica
• Glucosa basal: 116 mg/dl; HbA1c: 6,9%.
• Colesterol total: 220 mg/dl; cHDL: 57 mg/dl; cLDL: 133mg/dl;
triglicéridos: 148 mg/dl.
• Creatinina: 1,1 mg/dl; Na 140 meq/l; K 4,8 meq/l.
• Resto bioquímica, hematología, TSH y orina: normal.
• eFG (MDRD): > 60 ml/minuto/1,73.
• Microalbuminuria (cociente albúmina/creatinina): 12 mg/g.
Electrocardiograma (ECG)
• FA con RV a 130 lpm.
Fibrilación auricular: presentación clínica
•
Asintomática (hallazgo casual)
•
Síntomas inespecíficos: mareo, nerviosismo, dificultad para dormir,
fatigabilidad, etc.
•
Síntomas relacionados con la FA: palpitaciones, disnea, intolerancia al
ejercicio, dolor torácico, síncope o presíncope, etc.
•
Como urgencia médica asociada a:
–
Insuficiencia cardíaca.
–
Isquemia miocárdica (causa o consecuencia).
–
Insuficiencia respiratoria, tromboembolismo pulmonar (TEP), pericarditis
–
Intoxicación etílica.
–
Ictus o embolismo periférico.
Fuster V. ACC/AHA/ESC. Guidelines on Atrial Fibrillation. Circulation. 2001;2118-50.
Fibrilación auricular: presentación clínica
Estudio FIATE
Lobos-Bejarano JM. Med Clin (Barc). 2013;141:279-86.
Primer episodio de fibrilación
auricular
- Situación hemodinámica estable
- Situación hemodinámica inestable:
- Hipotensión
- Insuficiencia cardíaca
- Angina
- > 48 h de evolución/tiempo incierto
- Taquicardia muy sintomática
- < 48 h de evolución
Atención Primaria:
- Control FC
- Anticoagulación oral
Lobos JM, Barón-Esquivias G.
Fibrilación auricular.
Procesos asistenciales compartidos
semFYC-SEC [ semFYC -Edi. 2015]
Urgencias hospitalarias:
Cardiólogo:
- Valoración cardiológica
- Selección del tratamiento definitivo
- Seguimiento de los casos complejos
Atención Primaria:
- Control de la FC
- Anticoagulación oral
- Seguimiento y manejo coordinado
- Estabilización
- Cardioversión, si está indicada
Manejo en cascada de la FA
ECG
FA
12 derivaciones
ANTICOAGULACIÓN
Presentación
EHRA Score
Enfermedades asociadas
Valoración inicial
Valorar el
riesgo
embólico
CONTROL DEL RITMO Y DE LA
FRECUENCIA
TRATAMIENTO DE BASE
Y DE LA ENFERMEDAD
SUBYACENTE
Anticoagulación oral,
aspirina,
no aplicar tratamiento
Tipo de FA
Síntomas
Considerar
remisión
Control de frecuencia
+/- control de ritmo
Antiarrítmicos
Ablación
IECA/ARA-II
Estatinas
Otros
Camm J, et al. 2012 focused update. ESC Guidelines for the AF management . Eur Heart J 2012; 33 (21): 2719-2747
Evaluación clínica
Anamnesis y exploración
•
–
–
–
–
–
Síntomas asociados.
Tipo clínico de fibrilación auricular.
Cronología de los episodios de fibrilación auricular.
Respuesta previa a fármacos
Presencia de enfermedades cardíacas asociadas u otros factores concomitantes
(hipertiroidismo, consumo de alcohol).
Cuestiones relevantes ante un paciente con fibrilación auricular
•
Durante el episodio, ¿cómo siente que es el ritmo cardíaco, regular o irregular?
¿Hay algún factor precipitante, como el ejercicio, una emoción o el alcohol?
¿Los síntomas durante el episodio son moderados o graves? (clasificación EHRA).
¿Los episodios son frecuentes o raros? ¿Son de duración corta o larga?
¿Hay historia clínica de factores de riesgo o de enfermedad cardíaca, cerebral,
vascular o pulmonar?
– ¿Hay hábito de consumo excesivo de alcohol?
– ¿Hay historia familiar de fibrilación auricular?
–
–
–
–
–
Camm J, et al. 2012 focused update. ESC Guidelines for the AF management . Eur Heart J 2012; 33 (21):
2719-2747
Camm AJ et al. Guías de práctica clínica para el manejo de la
fibrilación auricular. 2.ª edición
Puntuación EHRA de los síntomas
relacionados con la FA
Grado EHRA
Explicación
EHRA I
Sin síntomas
EHRA II
Síntomas leves: la actividad diaria normal
no está afectada
EHRA III
Síntomas graves: la actividad diaria normal
está afectada
EHRA IV
Síntomas incapacitantes: se interrumpe la
actividad diaria normal
EHRA: European Heart Rhythm association.
Camm J, et al. 2012 focused update. ESC Guidelines for the AF management . Eur Heart J 2012; 33 (21):
2719-2747
Característica clínica
Juicio clínico
• FA diagnosticada por primera
vez (reciente comienzo)
H
HTA (PAS > 160 mmHg)
A
Creatinia> 2 mg/dl; AST, ALT x 3
S
Ictus (stroke)
1
B
Sangrado (bleeding)
1
L
INR lábil (< 60% TTR)
1
E
Edad > 65 años
1
D
Fármacos (drugs) o alcohol
AINE, AAG, corticoides, ISRS
– Persistente
– EHRA II (síntomas moderados).
– Riesgo alto de ictus (CHA2DS2VASc: 4)
– Riesgo bajo de sangrado (HASBLEED: 1)
• HTA
Puntuación
CHADS- VASc
CHF/LVD (< 40%)
1
1o2
1o2
Puntuación
máxima 9
Puntos
Insuficiencia cardíaca congestiva / disfunción
ventricular izquierda (<40%)
1
Hypertension
1
(Hipertensión)
Age > 75 years (Edad > 75 años)
2
Diabetes
1
Stroke / TIA/SE
• DM2
Ictus / ataque isquémico transitorio / embolismo
sistémico
2
• Hipercolesterolemia
Vascular dis. (Enfermedad vascular)
1
• Tabaquismo
Age 65-74 years (Edad 65-74 años)
1
Sex (female) (Sexo [mujer])
1
Valoración del riesgo embólico
Categoría de riesgo
Puntuación
CHA2DS2-VASc
Un factor de riesgo mayor o ≥ 2
factores de riesgo no mayores
≥2
Un factor de riesgo no mayor
(excepto sexo femenino aislado)
1
Sin ningún factor de riesgo
(o sexo femenino aislado)
0
Tratamiento antitrombótico
Anticoagulación oral (ACO)
Anticoagulación oral (ACO)
Sin tratamiento antitrombótico
Control de la frecuencia cardíaca
•
•
•
Objetivo óptimo: 60-80 lpm en reposo, 95-115 en ejercicio
(FC< 100 lpm en reposo es un objetivo aceptable).
Corregir o prevenir la causa desencadenante.
Fármacos para el control de la frecuencia cardíaca:
– Betabloqueantes: control de frecuencia en reposo y en ejercicio. También
indicados en ICC y cardiopatía isquémica (post-AM, angina).
– Calcioantagonistas no dihidropiridínicos (DHP) (diltiazem y verapamilo):
control de la frecuencia en reposo y en ejercicio.
– Digoxina: control de la frecuencia en reposo, no durante el ejercicio
(tratamiento de segunda línea). Utilizar dosis bajas o moderadas.
– Amiodarona (para casos refractarios).
– Combinaciones: betabloqueantes (o calcioantagonistas) con digoxina.
Contraindicación formal: betabloqueadores + calcioantagonistas no DHP.
– Si no se logra control: remitir a cardiología. ¿Triple terapia? ¿Procedimientos
(cardioversión, ablación, etc.)?
Camm J, et al. 2012 focused update. ESC Guidelines for the AF management . Eur Heart J 2012; 33 (21):
2719-2747
Fármacos para el control de la FC
La elección de los fármacos depende del estilo de vida
y de la enfermedad subyacente
Fibrilación auricular
Estilo de vida activo
Estilo de vida inactivo
Enfermedad asociada
Ninguna o
hipertensión
Digitálicos
Betabloqueantes
Diltiazem
Verapamilo
Betabloqueantes
Diltiazem
Verapamilo
Digitálicos
Insuficiencia
cardíaca
Betabloqueantes
Digitálicos
Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
(EPOC)
Verapamilo
Digitálicos
Betabloquentes
cardioselectivos
Camm J, et al. 2012 focused update. ESC Guidelines for the AF management . Eur Heart J 2012; 33 (21):
2719-2747
Tratamiento
• Estilos de vida saludables.
• Se añade bisoprolol (5 mg/día), para control de FC.
• Se inicia anticoagulación con acenocumarol:
– 2 mg/día con control en 4 días hasta estabilizar INR 2-3.
• Pendiente interconsulta con cardiología.
Evolución
• Ecocardiograma
– Contractilidad global y segmentaria
normal.
– Fracción de eyección: 60%.
– HVI concéntrica.
– Dilatación (49 mm) de la AI.
– Alteración de la relajación ventricular.
– Válvulas normales.
• ECG: FA con RV a 60-70 lpm.
• PA: 137/80 mmHg.
• Analítica normal: FGe: 66 ml/min.
• INR 1,9/1,3/1,6/2,2/1,3/3,2/2,9/4,2/2,5
(últimos 6 meses).
– Tiempo en rango terapéutico (TRT):
27%.
– Porcentaje de valores de INR dentro de
rango terapéutico: 25%.
• Preguntado tanto en consulta de
medicina como enfermería, el paciente
asegura un correcto cumplimiento
terapéutico, tanto en lo que se refiere
a los fármacos como a la dieta y los
hábitos de vida, pero sigue fumando.
Problemas planteados
1. ¿Quién detecta al paciente mal controlado? ¿Es posible
predecir el mal control de la anticoagulación?
2. ¿Qué riesgos presenta el paciente mal controlado?
3. Criterios para la utilización de ACOD. ¿Qué dicen las guías y
recomendaciones actuales?
4. ¿Qué seguimiento precisa el paciente en tratamiento con
ACOD?
5. ¿Cómo detectamos el incumplimiento terapéutico?
¿Quién detecta al paciente mal
controlado? ¿Es posible predecir el
mal control de la anticoagulación?
Seguimiento de pacientes con tratamiento de acecumarol en la
consulta de Atención Primaria
Paciente anticoagulado estable es derivado con
informe desde la consulta de anticoagulación
a: Revisión de los factores que pueden
influir. Promoción de autocuidados
Médico de familia valora al paciente en consulta programada y completa
protocolo de HCI (con último INR y dosis registrados)
Informa de proceso de seguimiento y le entrega hoja para seguimiento
Comunica a enfermera
Enfermera indica cita programada
Paciente
Médico de
familia
Enfermera
Paciente acude citado para seguimiento
a
Se hace determinación
¿Dentro del rango indicado?
Sí
a
Se comunica resultado
Se registra INR en HCI y en hoja de seguimiento que se devuelve
Se cita para nuevo control
Paciente acude citado para seguimiento
No
a
Valorado por médico de familia
Revisar factores que pueden influir
Ajustar dosis (no necesario si desviación leve
aceptable)
Registra en protocolo en HCI
Generan nueva hoja seguimiento
Indica fecha de próxima determinación
Comunica resultado
Entrega nueva hoja de seguimiento
Cita para control
Factores que afectan la calidad del control anticoagulante en pacientes con
fibrilación auricular tratados con warfarina.Escala SAMe-TT2R2 . CHEST / 144 / 5 / NOVEMBER 2013
Stacros Apostolakis, MD, PhD; Renee M. Sullivan, MD; Brian Olshansky, MD and Gregory; Y. H. Lip, MD
Factores
Factor presente, TTR medio Factor ausente, TTR medio Valor Pa
(DE)
(DE)
Sexo femenino
0,62 (19)
0,66 (18)
,003
0,53 (21)
0,65 (18)
<,0001
0,64 (18)
<,0001
Estatus de minoría
Edad < 50 años
Edad 50-60 años
IMC > 30 kg/m2
Infarto agudo del miocardio
Acrónimo y definición de la escala SAMe-TT2R2
Acrónimo
S
Sexo (femenino)
A
Edad (< 60) años
M
Insuficiencia cardíaca congestiva (antecedentes)
Insuficiencia cardíaca (síntomas)
Enfermedad arterial periférica
Diabetes
Enfermedad pulmonar
Definiciones
Antecedentes médicos*
0,51 (18)
0,60 (18)
0,62 (21)
0,61 (20)
0,61 (20)
e
0,58 (20)
T
Tratamiento (fármacos que puedan
0,60 (22)
interferir, como amiodarona para el
0,61 (19)
control del ritmo cardíaco)
T
Tabaquismo activo (dentro de los 2
0,58 (19)
años)
Tabaquismo activo (en los dos últimos años)
0,61 (18)
Puntos
1
1
1
1
2
≥ 2 puntos se
,004
0,66 (18)
asocia con ,02
0,65 (18)
TRT < 66% ,009
0,65 (18)
0,65 (18)
,009
0,65 (18)
,004
0,65 (18)
,02
0,65 (18)
,02
0,65 (18)
,03
0,65 (18)
<,0001
Estrategia de tratamiento (control del ritmo R
cardiaco Raza (no caucásico)
0,63 (18)
2
0,65 (19)
,02
Betabloqueador
0,66 (17)
8
0,63 (19)
,02
Puntuación máxima
Verapamilo
0,68 (18) diabetes,
0,64 (18)
,048
* Más de dos de las siguientes afecciones: hipertensión,
cardiopatía isquémica / infarto agudo del miocardio,
Amiodarona
0,60 (20)enfermedad
0,65 (18)
,004
arterial periférica, insuficiencia cardíaca congestiva, ictus previo,
enfermedad pulmonar, e insuficiencia hepática
o renal.
Más de dos comorbilidadesb
0,61
(19)
0,66 (18)
<,0001
SAMe-TT2R2 = sexo femenino, edad < 60 años, antecedentes médicos
Más de una comorbilidadb
0,63 (19)que puedan
0,66 (18)
,008
(más de dos comorbilidades), tratamiento (fármacos
interferir, como amiodarona para el control del ritmo cardíaco),
a Valores P para prueba t de Student para muestras independientes.
tabaquismo activo (multiplicado por dos), raza (multiplicado por
b Más de dos de las siguientes afecciones: hipertensión, diabetes, cardiopatía isquémica / infarto agudo del miocardio, enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardiaca
dos).
congestiva, ictus previo, enfermedad pulmonar, e insuficiencia hepática o renal.
Grado de control del tratamiento anticoagulante oral
Estudio CHRONOS-TAO
Proporción de pacientes controlados
según el TRT (Rosendaal)
INR 2-3
78,4 (78,1-78,7)
TRT > 55%
71,4 (71,0-71,8) TRT
> 50%
TRT > 60%
63,3 (62,9-63,7)
TRT > 65%
53,7 (53,3-54,2)
INR: cociente internacional normalizado; TRT: tiempo
en rango terapéutico.
Datos expresados como porcentaje (intervalo de
confianza del 95%).
N = 49.312 pacientes FANV (262 centros de
salud). Pacientes con acenocumarol.
Alonso Roca R, et al. Med Clin (Barc). 2014.
Estudio ANFAGAL
Conclusiones: Más del 40% ( 41.5% tenían
< 60% de los controles en rango y el 42.7
% tenían un TRT <65%) de los pacientes
anticoagulados no alcanzan el mínimo
tiempo en rango terapéutico para
beneficiarse de este tratamiento.
Las variables que influyen en el peor control
son la enfermedad renal y el alto riesgo de
hemorragia cerebral. Ambos métodos de
estimación son comparables.
La prevalencia de mal control de la anticoagulación
fue del 47,3%. El tiempo medio en rango terapéutico
fue de 63,8 ± 25,9%.
Se asociaron independientemente con mal control de
la anticoagulación: la insuficiencia renal, la toma
habitual de antiinflamatorios no esteroideos , el
tratamiento con antiagregantes y no recibir
antagonistas del receptor de la angiotensina II
¿Qué riesgos presenta el paciente
mal controlado?
Rango terapéutico de la anticoagulación
20
Valor del INR en el momento del ictus o hemorragia intracraneal en
pacientes con fibrilación auricular.
Estrecha ventana terapéutica
15
Ictus isquémico
Hemorragia intracraneal
10
Rango terapéutico
de INR
5
1
1,0
Hylek, NEJM 2005
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
Cociente internacional normalizado
7,0
8,0
Tasa de acontecimientos (%)
Estudios en el mundo real
Registro Garfield. Datos de la cohorte 1
3,5
4
3
3,5
3
2,5
2,5
2
2
1,5
1,5
1
1
0,5
0,5
0
0
Ictus/ES
Sin AVK (n = 4.247)
Kakkar y cols., 2013
Episodio de
hemorragia
mayor
Muerte
Ictus/ES
Episodio de
hemorragia mayor
AVK (TRT > 60%) (n = 2.009)
Con AVK (n = 5.724)
Antivitamina K (AVK)
Tiempo en rango terapéutico (TRT)
Embolismo sistémico (ES)
AVK (TRT < 60%) (n = 2.657)
AVK desconocido (n = 1.058)
Muerte
Criterios para la utilización de ACOD.
¿Qué dicen las guías y
recomendaciones actuales?
Recomendaciones para la prevención de
tromboembolismo en FANV
Sociedad Europea de Cardiología
Cuando un paciente con FA para el que se recomienda ACO no puede utilizar un AVK con
ajuste de dosis (INR 2-3) debido a problemas para mantener la ACO terapéutica, efectos
secundarios con los AVK o imposibilidad de acudir a la monitorización y el control del
INR, se recomienda un ACOD: un inhibidor directo de la trombina (dabigatrán) o un
inhibidor oral del factor Xa (p. ej., rivaroxabán, apixabán (clase I, nivel B).
American College of Cardiology/American Heart Association y Heart Rhythm A.
En los pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV) en los que no se puedan
mantener los niveles terapéuticos con AVK, se recomienda utilizar un inhibidor directo de
la trombina o un inhibidor oral del factor Xa (clase I, nivel de evidencia C).
Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):54.e1-e24.
AHA-ACC Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;doi:10.1016/j.jacc.2014.03.022).
Situaciones en las que los antivitamina K
continúan siendo la opción terapéutica
recomendada en el marco del SNS
• Pacientes ya en tratamiento con AVK y con buen control de
INR.
• Nuevos pacientes con FANV en los que esté indicada la
ACO.
• FA con afectación valvular, definida con estenosis mitral u
otra valvulopatía significativa que requiera tratamiento
específico programado o ya efectuado (prótesis,
Informe de posicionamiento terapéutico UT/V4/23122013
valvuloplastia).
Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la
prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular
Fecha de publicación 23 de diciembre de 2013
Criterios para el uso de los ACOD
1.
Presencia de FANV con indicación de tratamiento anticoagulante.
2.
Ausencia de contraindicaciones generales para ACO.
3.
Presencia de al menos una de las situaciones clínicas que se detallan en las
secciones correspondientes.
4.
Ausencia de contraindicaciones específicas para los ACOD.
5.
Capacidad para entender el riesgo/beneficio de la ACO y/o con atención
familiar/social que lo entienda.
6.
Historia de buen cumplimiento terapéutico previo que permita intuir de
forma razonable la buena adaptación a las instrucciones del nuevo
tratamiento.
7.
Posibilidad fiable de seguimiento periódico de los controles que sean
necesarios (clínicos, seguimiento de la función renal).
Informe de posicionamiento terapéutico UT/V4/23122013
Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la
prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular
Fecha de publicación 23 de diciembre de 2013
Situaciones de FANV en las que los ACOD pueden
presentar un mayor beneficio en comparación con los
AVK y se justifica su elección en el marco del SNS
Situaciones clínicas
• Pacientes con hipersensibilidad conocida o con contraindicación específica al uso de
acenocumarol o de warfarina.
• Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC).
• Pacientes con ictus isquémico que presenten criterios clínicos y de neuroimagen de alto
riesgo de HIC (HAS-BLED ≥ 3, junto con leucoaraiosis grado III-IV o microsangrados
corticales multiples).
• Pacientes en tratamiento con AVK que sufren episodios tromboembólicos arteriales graves,
a pesar de un buen control del INR.
Situaciones relacionadas con el control del INR
• Pacientes que han iniciado tratamiento con AVK en los que no es posible mantener un
control del INR dentro de rango (2-3), a pesar de un buen cumplimiento terapéutico.
• Imposibilidad de acceso al control del INR convencional.
Informe de posicionamiento terapéutico UT/V4/23122013
Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la prevención del ictus y la embolia sistémica
en pacientes con fibrilación auricular no valvular.Fecha de publicación 23 de diciembre de 2013
Situaciones de FANV en las que los ACOD pueden
presentar un mayor beneficio en comparación con los
AVK y se justifica su elección en el marco del SNS
Situaciones relacionadas con el control del INR :
• Pacientes que han iniciado tratamiento con AVK en los que no es posible
mantener un control del INR dentro del rango (2-3), a pesar de un buen
cumplimiento terapéutico.
Se considerará que el control del INR es inadecuado cuando el porcentaje de tiempo en rango
terapéutico (TRT) sea < 65%, calculado por el método de Rosendaal.
En los casos en los que este método no esté disponible, se considerará que el control del INR
es inadecuado cuando el porcentaje de valores de INR dentro de rango terapéutico sea <
60%.
En cualquiera de los supuestos, el período de valoración es de al menos los últimos 6 meses,
excluyendo los INR del primer mes (en caso de ajuste inicial de dosis) o de períodos de cambio
.Informe de posicionamiento terapéutico UT/V4/23122013
Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la
prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular
Fecha de publicación 23 de diciembre de 2013
Situaciones generales en las que el tratamiento
anticoagulante (con AVK o con ACOD) está
contraindicado o es inconveniente
•
Pacientes que no colaboren y no estén bajo supervisión (deterioro
cognitivo, alcohólicos, trastornos psiquiátricos, no supervisados).
•
Embarazo.
•
Hemorragia aguda (al menos durante las 2 primeras semanas.
•
Intervenciones quirúrgicas recientes o previstas en el sistema nervioso
central (SNC).
•
HTA grave y/o no controlada.
•
Alteraciones de la hemostasia, adquiridas o hereditarias, con riesgo
grave de hemorragia.
Informe de posicionamiento terapéutico UT/V4/23122013
Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la
prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular.
Fecha de publicación 23 de diciembre de 2013
¿Cómo detectamos el incumplimiento
terapéutico?
Adherencia al tratamiento
Estudio observacional en pacientes con FANV en
tratamiento para HTA y DM.
Una toma al día incrementa el cumplimiento un 26%
•Definición: lograr una toma de decisiones
participada, en la que el paciente toma su decisión
tras el conocimiento de la enfermedad, las
n=8256
n=2441
diferentes opciones terapéuticas y la adaptación a
su vida cotidiana.
•Consecuencias del incumplimiento: incremento
de costes sanitarios, ineficacia del tratamiento, etc.
•Prevalencia del cumplimiento:
– 50% en enfermedades cardiovasculares.
– 78% en TAO en pacientes con FA.
– Se modifica por el número de comprimidos al
día (ver gráfica).
1. Laliberte F. Adv Ther. 2012;29(8):675-90.
Meses desde la iniciación de la terapia
Prevalencia de incumplimiento en
pacientes con FANV. Estudio CUMRIVAFA
Estudio observacional, prospectivo, nacional, multicéntrico (90 centros) de Atención
Primaria. Se han incluido 407 pacientes con FANV tratados con rivaroxabán. La
duración del estudio para cada paciente es de 12 meses.1
Se muestra el cumplimiento medio global con rivaroxabán que fue del 89,9% tras un
año de tratamiento (n =120 pacientes).
10,1; 10%
Edad: 70,8 ± (18,1)
89,9; 90%
1. Márquez E, et al. 2015;32:109-12.
Cumplimiento
Incumplimiento
Incumplimiento terapéutico
Formas de incumplimiento
•
•
•
•
•
•
•
•
Falta de toma de un fármaco por un paciente.
No llevarse la prescripción médica tras la
consulta.
No retirar el fármaco de la farmacia.
No volver a la consulta para retirar nuevas
recetas.
No tomar la dosis diariamente.
No tomar la dosis recomendada.
No tomar la medicación a las horas indicadas.
Cambiar la medicación por otros
medicamentos.
Patrones de incumplimiento
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Incumplimiento parcial.
Vacaciones farmacológicas.
Efecto de bata blanca.
Causas de incumplimiento
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Olvido.
Desidia.
Temor a los efectos secundarios.
Desconocimiento de la enfermedad.
Mejoría clínica.
Dosificaciones y horarios complicados.
Coste de los medicamentos.
Ausencia de sintomatología.
Tardanza en el inicio de efectos terapéuticos
(genera desconfianza en su médico).
Duda del paciente ante un diagnóstico.
Ausencia de buena comunicación con el
paciente.
«Tono emocional negativo» en la interacción
con el paciente.
Métodos para medir el cumplimiento terapéutico
Métodos directos
• Determinación del fármaco en sangre, orina, (digoxina).
Métodos indirectos
• Juicio del profesional sanitario.
• Valoración de asistencia a citas programadas.
• Valoración de la eficacia terapéutica alcanzada.
• Valoración de los efectos secundarios de los medicamentos.
• Recuento de comprimidos.
• Cumplimiento autocomunicado:
– Entrevista clínica.
– Test de Morinsky-Green.
– Test de Batalla.
¿Qué método utilizar? Combinaciones
• Priorizar a pacientes que no acuden a citas o no alcanzan los objetivos
terapéuticos previstos.
¿Qué seguimiento precisa el paciente
en tratamiento con ACOD?
Antes del inicio del tratamiento con
ACOD, ¿qué debemos hacer en AP?
•
Informe clínico donde figura la indicación (FANV y factores de riesgo embólicos). Función
renal: filtrado glomerular o aclaramiento de creatinina estimado.
•
Analítica reciente: hemograma y bioquímica completa. Pruebas de coagulación.
•
Comprobar ausencia de contraindicaciones formales para la ACO.
•
Evaluar posibles interacciones.
•
Evaluar riesgo de sangrado mediante HAS-BLED.
•
Advertencias al paciente sobre el tratamiento anticoagulante, mejor por escrito (qué hacer
si hay un sangrado menor o mayor, heridas, traumatismos, etc.).
•
Importancia de la óptima adherencia al tratamiento.
•
Tarjeta del paciente donde se indique dosis, pauta y próximas visitas
•
Qué hacer si se presentan efectos adversos. Qué hacer si se olvida una dosis.
•
Precaución /evitar acido acetilsalicílico (AAS), antinflamatorios no esteroideos (AINE)
•
Gastroprotección (IBP) en pacientes susceptibles (mayores, crónicos, polifarmacia, etc.).
Seguimiento del paciente con ACOD
ABCDEF check-list para la monitorización de los ACOD
A
Valoración de la Adherencia y Asesoramiento
B
Valoración del riesgo de sangrado (Bleeding)
C
Aclaramiento de Creatinina (para las decisiones sobre dosis)
D
Valoración de las interacciones farmacológicas (Drugs)
E
Exploración (sobre todo TA y riesgo de caídas)
F
Valoración Final y seguimiento
Gladstone DJ et al. Ann Intern Med 2015
Seguimiento coordinado entre el médicos
y enfermería en Atención Primaria
Revisión en la consulta de enfermería
• A los 7-14 días del inicio y a los 30 días.
• Cada 2 meses, durante el primer año.
• Después, cada 3 meses (individualizar
según adherencia, edad, comorbilidad,
medicación).
Revisión en la consulta médica
• Al mes (puede ser conjunta con
enfermería).
• A los 3, 6 y 12 meses (con enfermería).
• Continuar según protocolo de crónicos.
• Siempre que se considere en la consulta
de enfermería.
Contenido de las visitas
• Adherencia al tratamiento (Morinsky).
• Posibles efectos adversos (dispepsia,
sangrado de cualquier localización).
• Control de PA y de la FC.
• Control de función renal y hepática (a
los 6 meses y a los 12 meses).
• Sintomatología en relación con la
arritmia.
• Educación/información al paciente y
la familia.
• Refuerzo positivo (optimizar
adherencia).
Evolución del caso
• Una toma diaria. Supone una ventaja en el cumplimiento terapéutico
en pacientes polimedicados.
El paciente continuó con visitas programadas en consulta de
enfermería y medicina. Se mantuvo el buen cumplimiento
terapéutico.
L.ES.NPM.07.2015.0257-30.07.2015
Se decidió sustituir acenocumarol por rivaroxabán 20 mg/día
por: