Ponencias siguientes aspectos: la vida media de los diferentes

Ponencias
rio incrementar levemente los niveles de los factores para restaurar
concentraciones compatibles con una hemostasia eficaz. Por tanto, la
infusión de PFC tiene poco efecto en valores de INR levemente prolongados y se requerirían grandes volúmenes de plasma para corregir INR
supraterapéuticos12. Por este motivo habitualmente solo se consigue,
en estos casos, una corrección parcial. Además, la infusión rápida de
grandes volúmenes es difícil, sobre todo en pacientes mayores con
problemas cardiovasculares e insuficiencia renal. Cuando se utiliza
en pacientes con complicaciones hemorrágicas graves debe administrarse también vitamina K ya que la vida media del FVII exógeno es
aproximadamente de 7 horas y el factor IX tiene un gran volumen de
distribución. Si no se administra vitamina K los niveles de los factores
VII y IX volverán a declinar12. Otras potenciales desventajas del PFC
son: el tiempo empleado en su descongelación, la necesidad de utilizar plasma ABO compatible, el riesgo de reacciones transfusionales
(alérgicas, TRALI, hemólisis) y la transmisión de patógenos virales.
Los CCP son derivados plasmáticos que se empezaron a utilizar
hace más de 30 años para la reversión del efecto de los AVK. La ACCP
sugiere como tratamiento de elección para revertir los AVK los CCP
de 4 factores (grado de recomendación 2C)13. Este bajo grado de evidencia refleja la heterogeneidad y limitación de las publicaciones disponibles en gran medida debidas al empleo de diferentes concentrados
y al contenido de factores en ellos. La composición de los preparados
durante muchos años ha sido confusa, lo que dificulta todavía más la
compresión de los resultados obtenidos. Actualmente se diferencian
dos tipos de concentrados: los denominados como “3 factores”, más
conocidos como concentrados de factor IX, que carecen de factor VII
(contienen factores II, IX y X), y los conocidos como “4 factores”, que
contienen los 6 factores vitamina K dependientes inactivados (factores
II, VII, IX, X y las proteínas C y S). Dado que los CCP con “3 factores”
no contienen factor VII, que es el factor más severamente deplecionado
en pacientes que reciben AVK, estos preparados no son adecuados para
revertir el efecto anticoagulante12. En muchos de los trabajos disponibles, cuando se utilizaban preparados con “3 factores” se infundía
simultáneamente plasma para mejorar su eficacia. Los CCP con “4
factores” y su composición disponibles en nuestro país se muestran
en la Tabla 3. Además de los factores vitamina K dependientes presentes de forma inactiva contienen trazas de antitrombina y heparina
que reducen su potencial trombogénico. Otro factor de confusión en
la evidencia disponible es que en la mayoría de las publicaciones se
utiliza warfarina, cuya vida media es significativamente más larga que
siguientes aspectos: la vida media de los diferentes agentes (9 horas
para el acenocumarol, 36-42 horas para la warfarina y 90 horas para
el fenprocumon), el INR y la dosis semanal que recibe el paciente8.
La actuación más frecuente en la práctica diaria es la corrección de
INR supraterapéuticos en pacientes asintomáticos. La American College
of Chest Physicians (ACCP)9 se manifiesta en contra del uso de fitonadiona
para revertir el efecto anticoagulante de la warfarina en pacientes asintomáticos, basándose en los resultados de un estudio aleatorizado controlado
en el que no se observaron diferencias en el número de complicaciones
hemorrágicas en pacientes con INR comprendidos ente 4,5 y 10 y tratados
con vitamina K o placebo10. En estos casos se debe suspender el AVK hasta
que el INR decline y continuar con una dosis menor. Cuando el INR es >10
se sugiere administrar 2-2,5 mg por vía oral de fitonadiona. Con las dosis
bajas de vitamina K no se observa refractariedad a los AVK.
En pacientes con hemorragias, sea el INR excesivo o no, la administración de vitamina K es crucial para revertir el efecto anticoagulante de
los AVK. Dosis de 5-10 mg oral o i.v. están indicadas en esta situación. Si
se administra i.v., el INR empieza a disminuir a las 2 horas consiguiéndose su normalización a las 12-16 horas, mientras que si se utiliza la vía oral
la completa normalización se obtiene a las 24 horas. La vía subcutánea es
la menos eficaz y no debería utilizarse en estos casos. En pacientes quirúrgicos, sobre todo si se espera restaurar pronto la anticoagulación, debe
tenerse en cuenta que las dosis de 5-10 mg pueden producir refractariedad
e incrementan la necesidad y duración de las terapias puente11 (Tabla 2).
En hemorragias graves que comprometan la vida, o ante intervenciones urgentes, la corrección del INR es obligatoria y puede conseguirse inmediatamente mediante la reposición de los factores de la
coagulación deficitarios con productos de acción rápida (PFC y CCP)
combinados con la administración de vitamina K de acción lenta8.
El PFC se obtiene de la sangre humana y contiene todos los factores presentes en el plasma, por lo cual ha sido utilizado durante años
para revertir el efecto de los AVK. La dosis se calcula teniendo en
cuenta el peso del paciente y se expresa en volumen o número de unidades del producto. Cada unidad de PFC contiene aproximadamente
200-250 mL. Las dosis habituales son 10-20 mL/kg que producen un
incremento del 20-30% de los niveles de factores plasmáticos8. En la
práctica clínica se infunden habitualmente dosis fijas de 2 unidades,
aunque esta dosis puede ser inadecuada para pacientes con sobrepeso.
Los rangos de anticoagulación estándar (INR 2,3) se corresponden con un estrecho margen en la concentración de los factores de la
coagulación (20-30% aproximadamente), por lo que solo es necesa-
Tabla 3. Concentrados de complejo protrombínico: proporción de factores procoagulantes y anticoagulantes
FII UI/mL (UI*)
Beriplex
®
Octaplex
®
Prothromplex®
FVII UI/mL (UI*)
FIX UI/mL (UI*)
FX UI/mL (UI*)
20-48 (400-960)
10-25 (200-500)
20-31 (400-620)
22-60 (440-1.200)
14-38 (280-760)
9-24 (180-480)
25 (500)
18-30 (300-600)
30 (600)
25 (500)
30 (600)
30 (600)
Proteína C UI/mL (UI*)
Proteína S UI/mL (UI*)
Antitrombina UI/mL
Heparina (UI/mL)
Beriplex®
15-45 (300-900)
13-26 (200-520)
0,2-1,5
Octaplex®
13-31 (260-620)
12-32 (240-640)
NFT
0,2-0,5 UI/UFIX
>20
NFT
0,75-1,5
0,5UI/UFIX
Prothromplex®
NFT, no especificado en ficha técnica; UI*, unidades internacionales por vial resuspendido.
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